NEUROLOGIA T6 - EPILEPSIAS

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NEUROLOGIA TEÓRICA -> AULAS EM DIAS DE PANDEMIA 
TEMA: EPILEPSIAS 
PROF.: Tereza Cristina AULA 03 14/04/2020 
 
 
 
INTRODUÇÃO: As epilepsias (existem muitos tipos) representam um grupo de condições resultantes de um distúrbio 
neurológico que acarreta em uma tendência crônica a ter crises (1 ou +) epilépticas recorrentes, não 
provocadas (pacientes com hipoglicemia podem cursar com crises epiléticas, mas não de origem cerebral). 
 
DEFINIÇÕES: Crise epiléptica é "uma ocorrência transitória de sinais (visíveis na consulta) e / ou sintomas (aquilo 
somente sentido pelo paciente como sentir cheiros aleatórios) decorrentes de uma atividade neuronal anormal 
excessiva ou síncrona no cérebro". 
 
EPIDEMIOLOGIA: incidência e prevalência elevada. 
 Incidência nos EUA: 30 a 50 casos por 100.000 pessoas-ano 
 Prevalência nos EUA: 5 a 8 casos por 1000 pessoas 
 No Brasil estima-se que atinja 1,8% da população geral. 
 
FATORES DE RISCO PARA EPILEPSIA: São identificados em apenas um terço dos pacientes adultos. 
 Traumatismo craniano: 
o 500 vezes > com história de um ferimento militar na cabeça 
o 30 vezes > por um traumatismo craniano grave civil 
 Infecções cerebrais: neurocisticercose, AIDS. 
o 20 vezes > 
 Acidente vascular cerebral 
o 20 vezes > 
 Doença de Alzheimer 
o 10 vezes > chance de ter crises epiléticas. 
Na América Latina, o fator de risco mais frequentemente identificado é a infecção do cérebro. Em áreas endêmicas, 
neurocisticercose responde por cerca de 10% de todos os novos casos diagnosticados de epilepsia (inclui o Brasil). 
 
Simplified scheme indicating that seizure generation results from 
increased excitation (E), decreased inhibition (I), or both. Examples of 
intracellular recordings from normal and epileptic neurons: 
É necessário que os fatores excitatórios e inibitórios de grupos celulares 
do cérebro estejam em desequilíbrio. 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES EPILÉPTICAS: ILAE -2017 
Baseia-se em 3 características-chave: onde as crises começam no cérebro; o nível de consciência durante uma crise 
e outras características das crises epilépticas. 
 Crises epilépticas generalizadas: 
o Anteriormente chamadas generalizadas primárias, 
o Envolvem redes em ambos os lados do cérebro no início (2 hemisférios cerebrais envolvidos). 
 Afetam rapidamente extensas redes neuronais em ambos os hemisférios cerebrais, e os seus sinais e 
sintomas são consistentes com envolvimento substancial de ambos os hemisférios cerebrais. 
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As crises epiléticas generalizadas podem ser divididas em motoras e não motoras (ausência): 
 
 Crises epilépticas focais: 
o Chamadas anteriormente parciais; 
o Começam numa área ou rede de células de um lado do cérebro. A descarga pode ficar nesse 
ponto inicial, ou ir se alastrando pelo cerebro. 
 
As crises epiléticas focais podem ser divididas em focal consciente e as de consciência comprometida(parcial 
complexa): Ambas podendo começar com sintomas motores ou não motores, assim como as crises generalizadas. 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico diferencial de crises focais com comprometimento da consciência e de crises de ausência: 
 
Com que idade começou essa crise? Foi durante a infância, as 
crises de ausência começam e acabam rapidamente (desligou-
voltou), com recuperação imediata. Automatismos: movimentos 
elaborados como piscar, puxar a roupa, balançar a mão. 
 
 
 
 
 
RESUMINDO o tópico onde as crises 
começam no cérebro: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mioclônica: abalos rápidos que fazem 
diagnóstico diferencial com distúrbios de 
movimentos. 
Tônico-clonica: aquelas que a população 
conhece. 
As crises de ausência são frequentemente 
encontradas nas crianças, o quadro principal é 
o desligamento do paciente. 
 
Manifestações clínicas das crises focais: 
-Motora: mov. mais elaborados. Às vezes somente começa 
uma piloerreção. 
-Sensitiva: Somatossensitiva; Auditiva; Gustativa; 
Vertiginosa; Visual. Aqui o paciente relata que sentiu que a 
crise iria começar, ou seja, crise focal consciente. 
-Autonômica 
-Emocional 
-Cognitiva 
-Parada comportamental: seguida de uma parada do que 
estava fazendo, voltando com a atividade normalmente 
após alguns segundos. 
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Classificação das crises epilépticas- de focal para generalizada => 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO INICIAL APÓS UMA ÚNICA CRISE EPILÉPTICA: PESQUISA JUNTO COM O ACOMPANHANTE. 
 Determinar se uma crise epiléptica ocorreu realmente, ou se o paciente experimentou algum outro evento 
transitório; 
 Procurar evidências de início focal; 
 Procurar evidências de disfunção subjacente do SNC; 
 Procurar evidências de distúrbios sistêmicos ou metabólicos que possam ter precipitado a crise epiléptica; 
 Tentar classificar a crise epiléptica e a condição do paciente; 
 Determinar que estudos diagnósticos fossem apropriados; 
 Determinar se a terapia medicamentosa deve ser instituída e, em caso afirmativo, com que agente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1: Diagnóstico diferencial de alteração 
súbita da consciência. Teve sinais pré-sincopais? 
Que situação predispôs essa crise? 
Figura 3: Diagnóstico diferencial de movimentos 
convulsivos generalizados: O termo convulsivo 
não diz que o paciente teve uma crise epilética, diz 
que ele teve um caso de abalos musculares. 
Figura 4: Diagnóstico diferencial de sinais e 
sintomas focais paroxísticos. 
Figura 5: Diagnóstico diferencial de 
episódios de queda súbita 
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DIFERENÇAS ENTRE SÍNCOPE E CRISES EPILÉPTICAS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIFERENÇAS ENTRE CRISES EPILÉPTICAS E PSEUDOCRISES: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAUSAS COMUNS DE CRISES SINTOMÁTICAS AGUDAS (PROVOCADAS): 
 Metabólica: 
o Hipernatremia, hiponatremia, hipocalcemia, hipóxia, hipoglicemia, hiperglicemia não cetótica 
hiperosmolar, insuficiência renal. 
 Induzida por drogas: 
o Teofilina, meperidina, antidepressivos tricíclicos, efedra, gingko, fenotiazinas, quinolonas, β-
lactâmicos, isoniazida, anti-histamínicos, ciclosporina, tacrolimus, interferons, cocaína, anfetaminas, 
lítio. 
 Retirada de Drogas: 
o Álcool, benzodiazepínicos, barbitúricos. 
 Endócrinas: 
o Hipertireoidismo, hipotireoidismo periparto. 
 Outras condições sistêmicas 
o Crise falciforme, encefalopatia hipertensiva, lupus eritematoso sistêmico, poliarterite, eclâmpsia, 
febre alta. 
 Doenças do Sistema Nervoso Central: 
o Trauma, hemorragia, acidente vascular cerebral intracerebral, encefalite, abscesso, meningite 
bacteriana. 
 
 
 
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CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS: 
 Níveis de diagnóstico: 
o Tipo de crise epiléptica: 
 Focal 
 Generalizada 
 Desconhecida 
o Tipo de epilepsia: varia de acordo com o tipo de crise do paciente. 
 Focal 
 Generalizada 
 Combinada generalizada e focal 
 Desconhecida: mãe que acorda com barulho do filho, mas não viu como começou. Só a 
evolução da doença vai dizer qual tipo de crise que é; 
o Síndrome epiléptica: Conjunto de características que incorporam tipos de crises, EEG e 
características de imagem que tendem a ocorrer em conjunto. 
 Epilepsias Generalizadas Idiopáticas (NÃO TEM LESAO CEREBRAL ASSOCIADA): 
 Epilepsia ausência da infância/juvenil: bom prognóstico. =>EEG: uma ponta, uma 
onda, repetindo a cada 3-4 Hz. Trata bem, e controla o caso. 
 Epilepsia Mioclônica Juvenil: crise ao despertar com abalos mioclônicos, responde 
muito bem ao acido valpróico, mas vai ter que tratar para o resto da vida. =>EEG: 
padrão poli-ponta generalizada. 
 Crises epilépticas generalizadas tônico-clônicas isoladas; 
 Epilepsias focais autolimitadas: são crises comuns na infância, trata em um período e torna-
se curada. 
 Epilepsia benigna com pontas centrotemporais. Etiologia: VITAMINS! 
o Genética: 
 Síndrome de epilepsia neonatal familiar benigna, a maioria das famílias tem mutações de um 
dos genes do canal de potássio, KCNQ2 ou KCNQ3. 
o Estrutural: Esclerose Mesial Temporal, abcessos cerebrais e tumores cerebrais (fazer RNM para 
descobrir, esse exame é o padrão ouro); 
o Infecciosa: 
 Neurocisticercose, tuberculose, HIV, malária cerebral, panencefalite esclerosante subaguda, 
toxoplasmose cerebral e infecções congénitas tais como o vírus Zika e o citomegalovírus. 
o Metabólica: 
 Porfiria, uremia, aminoacidopatias ou crises epilépticas dependentes de piridoxina. 
o Imunes: bastante discutidas na atualidade 
 Encefalite do receptor anti-NMDA (N-metil-D-aspartato) e a encefalite anti-LGI1 
o Causa desconhecida; 
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Exemplos de processos fisiopatológicos envolvidos na 
epilepsia: 
 
DIAGNÓSTICO: O diagnóstico básico de crises epilépticas é estabelecido pela história clínica e EEG. Estudos de 
imagens, EEG, e laboratório são geralmente necessários para determinar: 
 O tipo de epilepsia 
 A síndrome epiléptica 
 O local de origem de crises focais 
Três elementos essenciais da anamnese: 
1. O contexto clínico, incluindo a história médica e familiar, e das circunstâncias em que ocorreu o episódio. 
2. Presença de gatilhos ou fatores específicos provocando. 
3. A descrição clínica detalhada do evento: 
o Qual é o primeiro sintoma ou sinal (presença e tipo de aura, evidência de crise focal no início)? 
o Como é a evolução após o início (o que acontece durante a crise propriamente dita, quais são os 
sinais ou sintomas, quanto tempo ela dura)? 
o Como a crise acaba (de forma gradual ou abrupta)? 
o Existem déficits neurológicos após o término de crise? 
 
 
 
INVESTIGAÇÃO: 
 EEG: 
o Ambulatorial (de rotina) 
o Vídeo EEG (situações de quadro de difícil 
diagnóstico): tipo a monitorização cardíaca. 
 Testes laboratoriais: hemograma de rotina 
(hemograma, glicose, eletrólitos) 
 Punção lombar: em pacientes com suspeita de meningite 
 Estudos de imagem: 
o Tomografia computadorizada do crânio: No quadro agudo é fundamental para descartar lesões 
estruturais. 
o Ressonância Magnética do Encéfalo (padrão ouro para possíveis diagnósticos diferenciais, so não 
faz esse exame se não tiver disponível): Protocolo de epilepsia cerebral deve ser realizado em todos 
os pacientes com crises recorrentes. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
 Distúrbios vasculares e perfusão cerebral 
o Enxaqueca, síncope, crise isquêmico transitório, a amnésia global transitória, arritmia / hipoperfusão 
 Distúrbios psiquiátricos: 
o Crises não epilépticas psicogênicas, transtorno do pânico, transtorno dissociativo. 
 Distúrbios do Movimento: 
o Tiques, distonia paroxística, paroxística coreoatetose, ataxia paroxística. 
 Distúrbios do Sono: 
o Terror noturno, sonambulismo, mioclonias do sono, narcolepsia / cataplexia, Rapid Eye sono 
intrusões movimento. 
 Distúrbios metabólicos: 
o “delirium tremens,” hipoglicemia, drogas alucinógenas. 
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 Outras condições: 
o Vertigem paroxística, enxaqueca com dor abdominal e vômitos recorrentes cíclicos. 
 
TRATAMENTO: 
Critérios para o Início do Tratamento com DAE: Quando iniciar o tratamento? Quando o diagnsóstico estiver correto. 
o O diagnóstico de epilepsia deve ser firme 
o O risco de recidiva deve ser suficiente 
o O tipo de crise deve ser identificado 
o Necessidade de aderência ao tratamento 
o Paciente deve ser consultado 
o Expectativas do paciente devem contar 
 
 A primeira crise não provocada com avaliação de imagem, EEG e laboratorial normal => não requer 
tratamento!. 
 As crises recorrentes e crises com estudos anormais => requerem tratamento, dependendo da etiologia. 
O sucesso do tratamento depende da escolha correta das drogas antiepilépticas com base no tipo (parcial x 
generalizada no início) e etiologia das convulsões, no sexo do paciente e comorbidades. 
 O sucesso do tratamento depende da escolha correta das drogas antiepilépticas com base: 
o No tipo da crise: 
 Parcial 
 Generalizada 
o Etiologia das crises; 
o No sexo do paciente; Mulheres em idade reprodutiva – cuidado com o acido valpróico (teratogênico). 
o Na presença de comorbidades. 
 
O ácido valpróico deve ser evitado em meninas e mulheres com idade fértil, devido ao risco de teratogenicidade. 
 Todas as mulheres em idade fértil tomam drogas antiepilépticas devem receber suplementação de ácido 
fólico (1-4 mg / dia) para a prevenção de defeitos do tubo neural. 
 
MECANISMO DE AÇÃO DAS DROGAS NEUROEPILÉTICAS: 
 
 
 
 
Quando não funcionar com um, escolhe nessa tabela 
um outro que atue em outro local do cérebro. 
 
 
 
 
Principais medicações utilizadas para o tratamento das epilepsias atualmente disponíveis no Brasil, dose 
média diária e as principais indicações: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Medicações antiepilépticas que devem ser consideradas e 
evitadas em algumas circunstâncias especiais: tem que pensar 
em unir efeitos da medicação antiepilética para outras possíveis 
comorbidades do paciente (topiramato= enxaqueca e epilepsia) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REPRESENTANTES: 
 
ESPECTRO DE AÇÃO das Drogas Antiepilépticas comumente utilizadas: 
 
EFEITOS COLATERAIS: Osteopenia e osteoporose; 
- Fenitoína= Hiperplasia de gengiva, orientar escovação mais 
vigorosa de dentes e gengivas. 
- Lamotrigina= droga boa, mas complica com Steven-Jonhson, tem 
que iniciar com dose baixa (25mg). 
VANTAGENS DA MONOTERAPIA: 70-80% de controle; Poucos 
efeitos colaterais (incluindo teratogenicidade); Sem interação 
medicamentosa potencial; Melhor adesão ao tratamento; Custo; 
 
EDUCAÇÃO DA FAMÍLIA E DO PACIENTE: 
 Pacientes com epilepsia podem ter uma vida normal. 
 O objetivo do tratamento é manter o paciente sem crises e sem efeitos colaterais dos medicamentos; 
o O que fazer na crise? 
 Permanecer calmo e confortar o paciente 
 Auxiliar o paciente a adotar a posição deitada e colocá–lo em posição lateral. 
 Retirar óculos. 
 Proteger a cabeça com um objeto macio como um travesseiro ou roupa dobrada. 
 Afastar cuidadosamente para longe dos perigos o paciente que estiver consciente, porém 
confuso. 
 Permanecer com o paciente até que ele esteja desperto e alerta. 
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o O que você não deve fazer? 
 Colocar qualquer objeto na boca do paciente. 
 Tentar restringir a pessoa durante a crise. 
 
PREVENÇÃO DE EPILEPSIA: 
 Cuidados pré-natais 
 Vacinações 
 Saneamento básico 
 Cuidados com higiene alimentar 
 Tratamento de fatores de risco para doença vascular cerebral 
 Educação de trânsito