Influenza e Resfriado

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DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 
AULA TEÓRICA 5- INFLUENZA E RESFRIADO. 
1. CASO CLÍNICO: Antônia Maria, 74 anos, moradora de uma casa de repouso, foi parar na UBS 
com uma queixa de congestão nasal, espirros, coriza, e lacrimejamento ocular, tosses esparsas, 
sem febre, ou outras queixas, possui HAS. Refere que foi vacinada contra gripe a 1 mês. Exame 
físico: sem alterações. Diante dessa história, qual é o possível diagnóstico dessa paciente? A- é um 
resfriado comum. 
Temos que saber diferenciar GRIPE de RESFRIADO: a gripe é uma infecção viral do trato respiratório, 
tanto inferior como superior, já o resfriado só acomete trato respiratório superior. O agente etiológico principal 
da gripe é o vírus Influenza, e no resfriado o principal é o Rinovírus (sendo que outros vírus podem causar 
tanto gripe como resfriado). 
A gripe se manifesta na forma de sintomas sistêmicos como febre, cansaço, fadiga, cefaleia intensa e dor 
muscular, e o resfriado comum aparece como sintomas de trato respiratório superior (coriza, espirro, coceira 
no nariz, garganta hiperemiada. 
A gripe tem o início súbito, e de rápida progressão, durando aproximadamente de 7-14 dias, e o resfriado 
de 3-7 dias (no máximo). Complicações graves podem ocorrer no caso da gripe, resfriados geralmente não 
costumam evoluir para complicações, e quando evoluem são leves. A complicação mais comum da gripe é a 
pneumonia, e o resfriado pode evoluir para uma rinossinusite. 
Lembrar que secreção muco purulenta não é sinômino de infecção bacteriana, pois esse aspecto no 
escarro pode ser decorrente também de degradação neutrofílica que também ocorre em infecções virais. Por 
isso, nem toda tosse com esse tipo de escarro precisa ser tratada com ATB. 
2. NASOFARINGITE VIRAL ou RESFRIADO COMUM: Doença de VASuperiores, cujo principal agente 
etiológico é o Rinovírus (família picornavirídeos), que possui mais de 100 sorotipos, sendo os mais 
conhecidos por causar doença em pessoas o sorotipo A, B. Já o sorotipo C é mais conhecido por causar 
exacerbação da asma. O período de incubação deles é de apenas 2 dias. 
Outros vírus também relacionados ao resfriado são: Parainfluenza (1,2,3) e o Sincicial Respiratório (agente 
intimamente relacionado a Bronquiolite em menores de 8 meses). 
Sintomas: coriza, rinorreia, obstrução nasal (mais comuns)- a coriza ocorre devido ao aparecimento da 
resposta inflamatória neutrofílica associado ao aumento da permeabilidade vascular local. O rinovírus não 
destrói a barreia epitelial das VA, ele só coloniza o local e não faz destruição celular, diferente do vírus 
sincicial respiratório e o influenza. 
O resfriado pode evoluir para tosse aguda, subaguda ou crônica (evitar sempre os antitussígenos, pois 
eles não resolvem as origens do problema, só maquiam o sintoma). Lembrar também que para tratar 
rinossinusite (principal complicação do resfriado) só usamos ATB quando esse quadro piora muito. 
Tratamento: é conservador e sintomático. 
Para crianças os principais medicamentos usados (corticoide oral/ inalatório, codeína, anti-histamínicos), 
possuem efeito reduzido, sendo o mais importante para as crianças realizar a inalação para que ela possa 
expelir a secreção. Sulfato de zinco reduz o tempo de doença, melhor até que a vitamina C, e pode ser usado 
tanto para adulto como para crianças (melhor efeito). 
O extrato de Pelargonium Sidoides é um fitoterápico, que foi pesquisado e descobriram que é um 
antivírico, antibacteriano, diminui a secreção, diminui a intensidade dos sintomas a partir do 2º dia, e reduz 
então a duração da doença (pode ser tomado de 2 a 3 vezes ao dia, sendo usado até 3 dias após o 
desaparecimento dos sintomas). 
Para os adultos podemos usar: a Pseudoefedrina (faz vasoconstrição da mucosa nasal) só pode ser usada 
num evento mais agudo, pois quando é usada de forma crônica ela pode provocar uma vasoconstrição inicial 
e uma vasodilatação posterior (resulta em obstrução nasal crônica, percebida principalmente em pacientes 
que fazem uso crônico desse medicamento). Vitamina C tem efeito modesto. AINES podem ser usado para 
diminuir os sintomas. E a Echinacea Purpurea foi muito utilizada na última década, mas não tem uma eficácia 
tão boa como a pelargonium sidoides. 
João Pedro Chagas�
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Na prática fornecemos sintomáticos como antitérmicos (paracetamol, ibuprofeno), anti-inflamatórios 
(ibuprofeno 600mg que é a dose anti-inflamatória desse medicamento, diclofenaco, nimesulida) associado à 
inalação e hidratação abundante. 
DONA ANTÔNIA RETORNOU.... refere febre, tosse e dor nas articulações, nega dispneia, e refere que a 
15 dias teve um resfriado. Exame físico: Sem alterações. Lab: nada chama muita atenção, radiografia de 
tórax: sem alterações. Qual é o possível diagnóstico dessa paciente: síndrome gripal. 
3. GRIPE E O VÍRUS INFLUENZA: é um vírus dividido em alguns subtipos: A, B, C, D. É um vírus 
envelopado, e acima do envelope ele apresenta proteínas H e N, e abaixo desse envelope tem uma cápsula 
(capsídeo) que guarda o material genético do vírus (RNA). 
O vírus A e B tem no seu envelope as proteínas H e N, sendo que o vírus A apresenta 18 tipos da proteína 
H e 11 tipos da proteína N, então eu posso ter, dependendo do tipo, um vírus H1N11, ou H2N3, e assim 
sucessivamente (as variações dessas proteínas acontecem mais comumente no vírus A, no vírus B é mais 
incomum). O vírus C eu só tenho o H, e no vírus D eu não sei por que ele é pouco conhecido. 
É no vírus A que eu encontro as maiores mutações e modificações, pois ele utiliza as aves (gaivotas e 
patos, principalmente, já que são migratórias) como reservatório natural, e como essas aves voam por aí, 
sazonalmente, elas disseminam o vírus por todo mundo e todas as espécies (mamíferos inclusive). 
O vírus B só está nos humanos por isso o compartilhamento é menor, o vírus C também é encontrados em 
humanos mas quase não é capaz de causar doenças no humano pois sofre menos mutação, e o vírus D 
habita principalmente em gados e porcos, mas não sabemos se eles podem infectar ou causar doenças em 
humanos. 
A proteína H (Hemaglutinina) é responsável pela entrada do vírus na célula humana, e a N 
(neuraminidase) permite a liberação de novos vírus = as duas proteínas tem extrema importância no 
tratamento. 
Foi através do compartilhamento de genes entre diferente animais que o vírus A da influenza tornou-se o 
vírus que é hoje, mas isso acontece todo ano, e por isso a vacina deve ser reaplicada todo ano, pois as 
mudanças virais são extremamente dinâmicas a cada estação 
Transmissão: pessoa - pessoa por meio de tosse, espirro (gotículas), através do contato com secreções 
respiratórias, fluidos corporais, fômites, superfícies contaminadas (ônibus, mesa). Esse vírus pode sobreviver 
por até 48h na superfície em que foi anexada, se não houver limpeza adequada. 
Período de transmissão da doença: pode ser transmitida até 1 dia antes de começar a manifestação dos 
sintomas (pois a replicação viral inicial um dia antes dos sintomas) ou até 7 dias após o período de sintomas. 
O período de incubação é de 1-4 dias. 
Esse vírus pode manifestar diferentes espectros de clínicas: síndrome gripal, síndrome respiratória aguda 
grave e outras. 
Sintomas da síndrome gripal: febre súbita (acima de 37,5º), tosse ou dor de garganta, que pode está 
acompanhado de outras manifestações como mialgia, fadiga, artralgia, vômitos, cefaleia, porém nem sempre 
todos estarão presentes. 
Evolução: geralmente é benigna, na maioria das pessoas. A febre tem que terminar entre o 2º e o 3º dia, se 
persistir, prestar atenção. Mas a tosse e a fadiga podem persistir até depois do quadro gripal (14-20 dias). 
Grupos de risco com maior probabilidade de manifestação grave da doença: são os idosos, pacientes com 
doenças crônicas (DM, IRC, ICC), gestantes e puérperas (apesar da boa resposta a vacina),e lactentes 
(menores de 2 anos- resposta ruim a vacina). 
CONSIDERANDO O QUADRO CLÍNICO E OS EXAMES, QUAL SERIA A MELHOR CONDUTA PARA 
DONA ANTÔNIA? Damos sintomáticos e Oseltamivir (Tamiflu). Diante de uma síndrome gripal, tenho que 
perguntar pra mim, esse paciente faz parte do grupo de risco ou sinais de piora do estado clínico, essa 
paciente nossa tinha 74 anos, por isso prescrevemos também o Oseltamivir, e fazemos outros exames para 
buscar possíveis sinais de gravidade, e reavaliamos ela depois de 48h. 
Resumindo: na síndrome gripal- paciente sem fator de risco e sem piora clínica, mas mora com pessoas 
que tem fatores de risco (imunossuprimidos em geral), é importante tratar, pra justamente encurtar o tempo 
de doença e a transmissão viral. 
OSELTAMIVIR (disponível no sus) : prescrição para adultos- 75mg desse medicamento, um comprimido, 
de 12 em 12h, por 5 dias. Devemos alertar o paciente sobre sinais de alerta e não pedimos nenhum exame 
pra confirmar diagnóstico não, só fazemos isso em pacientes mais graves. 
DONA ANTÔNIA VOLTA APÓS 48H, DIZ QUE FEZ TUDO DIREITO, MAS QUE AGORA PASSOU A TER 
DISPNEIA, ASSOCIADO A PICOS FEBRIS, E TOSSE POUCO PRODUTIVA. Exame físico: torporosa, com 
cianose de extremidades, MV+ com crepitações no lobo inferior direito, FR= 34, SatO2= 90%, T= 38º, PA= 
110/60 mmHg, FC= 124 bpm. Radiografia de tórax: hipotransparência no lobo inferior, de acometimento mais 
intersticial (alveolar), Em 48h apenas, ela evoluiu para esse quadro mais grave, e isso é bem comum de 
acontecer não somente em pacientes idosos. Leucócitos, linfócitos, bastões tornaram-se elevados, sódio 
diminuiu. 
Devemos lembrar que o vírus da influenza faz destruição da barreira epitelial, por isso ele é bastante 
agressivo, e por isso também que seu quadro evolui rapidamente. 
Agora qual é a melhor conduta pra essa paciente? Internamos ela na UTI, com monitorização total, 
oxigênio, mantém o Oseltamivir e associa um ATB. 
Antes essa paciente tinha somente uma síndrome gripal, mas agora ela apresenta sinais de alerta na 
clínica e no exame físico, no caso dela não ocorreu, mas ainda poderia ter exacerbação da doença de base, o 
que caracterizaria uma Síndrome respiratória aguda grave. 
A Síndrome respiratória aguda grave pode ser causada não somente pelo vírus influenza (mais 
importante pois leva a uma evolução grave), mas também pelo sincicial respiratório, adenovírus, coronavírus, 
parainfluenza e outros. Ela mostra uma complicação da síndrome gripal, ou seja, o paciente pode ter edema 
de pulmão, ou outros quadros clínicos. Não existe um padrão fixo para os achados na radiografia na 
síndrome respiratória grave, pode ser unilateral ou bilateral, tem vários tipos de evolução, por isso temos que 
ficar atentos aos possíveis achados. 
Outras complicações: persistência ou aumento da febre por mais de 3 dias, sinusite, otite, desidratação, 
piora da doença crônica de base, pneumonite por influenza ou secundária a uma infecção bacteriana ( o vírus 
acaba favorecendo a entrada de outra bactérias devido a lesão epitelial que ele mesmo causou), miosites 
(paciente vai referir muita dor no corpo), alteração do nível de consciência (encefalites), e exacerbação de 
sintomas do TGI (principalmente em crianças). 
A influenza pode então piorar a parte respiratória levando a pneumonia ou edema agudo de pulmão ou 
SARA ou também levar a outras alterações sistêmicas. 
A síndrome respiratória aguda grave é uma doença de notificação compulsória, e ainda devemos solicitar 
um swab de orofaringe e nasofaringe, permanece com a prescrição do Oseltamivir, faz exames de 
acompanhamento, esse paciente será internado (enfermaria ou UTI? Depende dos sinais e sintomas). 
Achados laboratoriais da SRAG: pedimos um hemograma, que possivelmente virá ou com leucocitose 
ou leucopenia, se tiver uma infecção bacteriana associada, os neutrofilos vão subir também, TGO E TGP 
aumentam por conta do acometimento sistêmico provocado pelo vírus, plaquetopenia, aumento do CPK (Se 
houve tropismo para musculatura), DHL (enzima que indica destruição celular), PCR pode estar elevado 
também. 
Como chegamos a um diagnóstico, através de exames laboratoriais? Temos o teste rápido, porém não é 
disponível na maioria dos nossos hospitais, a sensibilidade desse teste varia muito (20-70%), e a 
especificidade (90%) é boa. Ou seja, se der positivo, a pessoa tem mesmo influenza, mas se der negativo 
não dá pra afastar o diagnóstico. Sem contar que o custo desse exame é muito caro. No Brasil não é 
disponível. 
O que temos aqui no Brasil é o PCR (S=99%), porém a coleta deve ser feita até 3º dia por que é o período 
de maior replicação viral (mas a replicação dura até o 7º dia de infecção, sim, mas com o passar do tempo a 
especificidade do exame vai diminuindo). O tipo de amostra colhida é material respiratório (swab). 
O swab de nasofaringe é um cotonete comprido que colhe as secreções da orofaringe e nasofaringe. Todo 
o material vai para o laboratório e depois de 7 dias temos o resultado. 
PROVA: AÍ A PACIENTE FOI PARA O HOSPITAL (UTI), E LÁ, QUE TIPO DE PRECAUÇÃO DEVEMOS 
TOMAR COM ESSA PACIENTE? Precaução de gotículas (uma gotícula pode viajar 1-1,5m) e pode ser 
também por aerossóis. Tá, mas gotículas (máscara cirúrgica + quarto privativo/coorte + lavar as mãos com 
álcool ou água e sabão (se tiver sujeira visível) antes e após examinar o paciente) é o preconizado mesmo, já 
que a principal forma de transmissão do vírus influenza é por gotículas, mas e por que temos que usar a 
precaução de aerossóis também? Por que seu eu tiver que entubar esse paciente, fazer aspiração de VA ou 
broncoscopia, eu vou precisar a máscara N-95 (bico de pato, a máscara da tuberculose) por que no momento 
que eu faço qualquer um desses procedimentos eu posso deixar criar alguma situação de transmissão com 
aerossóis, facilitando a aspiração e infecção de quem aspirou. 
 ALGORITMO: 
QUAL SERIA O MELHOR ESQUEMA TERAPÊUTICO PARA DONA ANTÔNIA? qual ATB devo usar? 
Devemos usar a Ceftriaxona associado a Azitromicina (para cobrir tanto microorganismos típicos e atípicos). 
Paciente idoso pode tomar a vacina pneumocócica 23v pelo sus, depois de 1 ano, faz a pneumocócica 
10v, e repete a 23v depois de 5 anos. Os pacientes que são vacinados geralmente não ficam doente pelo 
pneumococo, mas podem ser infectados com outros como o Haemophilus Influenzae, Moraxella catarralis. 
Devemos lembrar que os idosos fazem muita pneumonia por microorganismos atípicos (por isso usa 
azitromicina). E quantos dias são necessários para tratar com ATB? 5 dias, e 3 dias de azitromicina. Você 
pode às vezes estender o tratamento mas isso depende do status imunológico do paciente. 
A PACIENTE ESTÁ EM VENTILAÇÃO MECÂNICA, E AGORA, MANTÉM O OSELTAMIVIR QUE É VIA 
ORAL? mantém sim, mas dilui o medicamento e passa por SNG (não perco a efetividade da medicação). 
O vírus sempre tem o mesmo comportamento, com envelope e proteínas fundamentais para se aderir à 
células de outro ser vivo já que é um ser intracelular obrigatório. A proteína H do influenza se liga ao ácido 
Siálico e então entra na célula humana, e para que ele possa liberar o seu material genético para o 
citoplasma da célula humana, eu preciso acidificar o endossomo, criando um canal (que foi fornecido por 
outra proteína chamada de M2) que permite a passagem de H+ ao endossomo do vírus, acidificando o meio, 
permitindo que o RNA viral saia e comece a replicação viral, para que seja empacotado pelo ribossomo, para 
ser liberado novamente para fora da célula. Mas para que saia da célula, a proteína N precisa liberar o novo 
vírus para o corpo, para que o novo vírus possa infectar novas células. 
Temos atualmente 5 principias antivirais: 
1. Oseltamivir: uso oral, age no final da replicação viral, não permite que a neuraminidase libere o novo 
vírus. Assim a replicação viral é contida. Está disponível como comprimido ou xarope, tem uma boa 
biodisponibilidade, e não perde eficácia setiver que ser administrada através da SNG. É uma pró-droga e 
por isso precisa ser ativada pelo fígado e tem eliminação renal (tem que fazer o reajuste de dose). A 
morbidade/mortalidade é menor, mesmo se o esquema terapêutico iniciou em até 48h. Em pacientes com 
vômitos, tem que reaplicar uma dose 1h após o episódio de vômito. O tempo de tratamento pode ser 
estendido se o paciente for imunossuprimido ou graves ou em Vmecanica (podemos fazer de 7 a 10 dias). 
2. Zanamivir: uso inalatório (2 inalações de 5mg a cada 12h por 5 dias), não pode ser usado em paciente 
com VMecânica (pois entope o ventilador)age no final da replicação viral, não permite que a 
neuraminidase libere o novo vírus. Assim a replicação viral é contida. Está indicado para liberação gratuita 
em casos de intolerância do TGI e resistência ao Oseltamivir. Está contraindicado em crianças menores 
de 5 anos ou em casos de quimioprofilaxia ou em pacientes com doença DÇ respiratória crônica (por 
causa do broncoespasmo severo que a medicação pode causar). 
3. Peramivir: não temos no Brasil. Age no final da replicação viral, não permite que a neuraminidase 
libere o novo vírus. Assim a replicação viral é contida. 
Esses três tem o mesmo tipo de ação (são inibidores da neuraminidase- proteína N) 
4. Baloxavir: medicamento novo que mexe com o genoma do vírus. Interfere na replicação viral, 
bloqueando esse processo, fazendo com que o vírus não se multiplique. Uso oral e de única dose, e temos a 
mesma resposta do Oseltamivir que tratamos por 5 dias. Não temos no Brasil ainda, mas deve chegar em 
breve. Foi aprovado para pacientes acima de 12 anos com prescrição em até 48h do início da infecção. Deve 
ser evitado o uso concomitante com outras vitaminas, para não correr o risco de baixar a eficácia do 
medicamento e até agora não é preciso ajustar dose para pacientes renais (mas isso ainda tem que ser 
estudado com mais cuidado). 
5. Mantadina: usado também em pacientes com Parkinson. Foi a primeira a ser utilizada para o 
tratamento da influenza. Ela age na proteína M2, que atua na acidificação do endossomo, fechando o canal 
que levaria o próton para acidificar o endossomo. Porém, no início, percebemos que só tinha ação contra o 
vírus A, e não contra o B e hoje já existe bastante resistência para com esse medicamento, por isso não é 
mais usada hoje. 
A PACIENTE TINHA O H3N2, E APÓS DUAS SEMANAS ELA VOLTA PARA O LAR QUE MORAVA. A 
COMPANHEIRA DE QUARTO DA DONA ANTÔNIA, NÃO TINHA RECEBIDO A VACINA, E AGORA, O QUE 
RECOMENDAMOS PARA ESSA COLEGA DE QUARTO? Não fazer profilaxia (Oseltamivir) e orientar a 
vacinação a colega de quarto. 
A quimioprofilaxia é recomendada: no período, no qual a última exposição a pessoa com exposição pelo 
vírus foi menor que 48h. No caso dessa senhora, já fazia 2 semanas, então a colega de quarto não ia precisar 
da profilaxia. 
As principais indicações de quimioprofilaxia são: 
- pessoas com riscos elevados de complicações que não são vacinadas ou vacinadas a menos de 2 
semanas ( se a pessoa é vacinada não recomendamos a quimioprofilaxia); 
- crianças menores de 9 anos, com comorbidades e com o esquema de vacinação incompleta ou com 
menos de 2 semanas da 2ª dose; 
- Pessoas com graves deficiências imunológicas. Ou outros fatores que possam interferir na vacinação. 
- Profissionais de laboratórios/ da saúde não vacinados ou vacinados por menos de 14 dias. 
- Residentes de locais de risco ou fechados ou em instituições de longa duração. 
RESUMO DA QUIMIOPROFILAXIA: se for um pessoa saudável, só faço a quimioprofilaxia se a 
pessoa não fez a vacina, se tem vacina não faz. Se for um imunossuprimido, mesmo que vacinada, 
faço a quimioprofilaxia até 48h . 
Mas quem é a pessoa exposta? É aquela que teve contato com caso suspeito ou confirmado por influenza, 
e a exposição deve ser tipo 4h juntos num quarto fechado com menos de 1m de distância, não é só falar oi 
que já pega. 
Os antivirais para quimioprofilaxia apresentam 70-90% de efetividade na prevenção de influenza. 
Lembrar então: o ambiente deve estar sempre ventilado, com álcool 70 sempre as mãos, máscara para o 
paciente, o atestado para o doente vai até 24h após o término da febre (5 dias), para crianças e 
imunossuprimidos damos 7 dias de afastamento. 
MEDIDAS DE PREVENÇÃO: 
- Higienização das mãos; 
- Utilização de lenços descartáveis; 
- Tosse com etiqueta. 
VACINA: todo ano tem, pois a vacina tem um período de imunização de 6 a 10 meses, não é vitalícia. Tem 
que revacinar todo ano. As vacinas mudam de acordo com a mutação viral daquele ano, os vírus que 
aparecem no ano anterior é analisada para que os tipos mais comuns sejam separados para fazer a vacina 
do próximo ano. Após 2 ou 3 semanas da vacinação que a imunidade comece a ser produzida, por isso a 
campanha de vacinação abre 3 meses antes do início do inverno.