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↬ Pâncrea� ↫ Introdução: ● Glândula anexa da digestão; ● Glândula mista: endócrina e exócrina; ○ exócrina: suco pancreático (amilase, lipase, nucleases, tripsinogênio e quimiotripsinogênio); ○ endócrina: insulina, glucagon e somatostatina. Anatomia: ● Órgão retroperitoneal: está no espaço anatômico atrás da cavidade abdominal; ○ A cauda é intraperitoneal (é envolvido pelo peritônio); ● Localizado atrás do estômago e à frente da veia cava inferior, das veias mesentéricas e da coluna; ● Situado ao nível das vértebras L1 e L2; ● Dividido em quatro partes anatômicas: ○ Cabeça; ○ Colo; ○ Corpo; ○ Cauda; ● A cabeça está acoplada ao duodeno no lado direito; ○ o processo uncinado é uma projeção em C na parte inferior da cabeça do pâncreas; ○ em casos de câncer na cabeça do pâncreas, geralmente retira-se parte do duodeno pois estão acoplados; ● A sua cauda está acoplada ao baço no lado esquerdo e situa-se anteriormente ao rim esquerdo; ○ O ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) começa na cauda do pâncreas e vai em direção à cabeça, aonde irá se unir com o ducto colédoco, o qual transporta bile do fígado até o duodeno, para formar a ampola hepatopancreática (ampola de Vater) que se abre na papila maior localizada na parte descendente do duodeno; ○ O ducto pancreático acessório (ducto de Santorini) que se abre na papila menor do duodeno e em geral tem conexões com o ducto pancreático principal; Vascularização: ● Artérias principais: ○ gastroduodenal: no sulco entre a cabeça do pâncreas e o duodeno; ○ esplênica: deriva diretamente do tronco celíaco; ● Aorta abdominal → Tronco celíaco + Artéria mesentérica superior + Artéria mesentérica inferior; ● Tronco celíaco → artéria esplênica + artéria hepática comum + artéria gástrica esquerda; ● Artéria esplênica → artéria pancreática dorsal + artéria pancreática magna + artéria da cauda do pâncreas + artérias gástricas curtas + artéria gastro-omental esquerda; ● Artéria hepática comum → artéria hepática própria + artéria gastroduodenal + artéria gástrica direita; ● Artéria gastroduodenal → artérias pancreaticoduodenais superiores (anterior e posterior); ● Artéria mesentérica superior → artérias pancreaticoduodenais inferiores (anterior e posterior); ● A vascularização do pâncreas provém principalmente dos ramos da artéria esplênica. Até 10 ramos muito curtos irrigam o corpo e a cauda do pâncreas. ○ através das pancreáticas dorsal, caudal e magna; ● As artérias pancreaticoduodenais são responsáveis pela irrigação da cabeça do pâncreas. ● Problemas na artéria gastroduodenal sangram muito - úlcera na primeira porção do duodeno sangra muito pois afeta essa artéria; ● Problemas na cauda do pâncreas ou na artéria esplênica, muitas vezes tem que tirar o baço também por causa da ligação anatômica; CIRCULAÇÃO VENOSA: ● A veia mesentérica superior é intraperitoneal (protegida pelo peritônio); ● Todas as veias do pâncreas drenam o sangue para o sistema porta que vai até o fígado, onde será filtrado e volta para o coração pela veia cava; Histologia: ● Glândula mista: ○ Secreção endócrina: insulina e glucagon (2%) - Ilhotas de Langerhans; ○ Secreção exócrina: suco pancreático (98%) - Ácinos serosos; ■ Liberado no duodeno através dos ductos pancreáticos principais e acessórios. ● Ilhotas de Langerhans: aspecto cordonal (as células formam cordões anastomosados, entremeados por capilares sanguíneos); ○ Células Alfa (25%): secretam glucagon; ○ Células Beta (60%): secretam insulina e amilina; ○ Células Delta (10%): secretam somatostatina; ○ Células PP (5%): secretam o polipeptídeo pancreático. ● Interação hormonal: ○ Insulina inibe glucagon; ○ Amilina inibe insulina; ○ Somatostatina inibe insulina e glucagon. Fisiologia: ● Insulina + Glucagon; ↣ Insulina: ● Características gerais da insulina: ○ Proteína pequena, importante para o controle da glicemia no organismo; ○ Formada por duas cadeias de aminoácidos: alfa e beta ou A e B; ■ São conectadas por meio de ligações dissulfeto; ■ Quando essas cadeias se separam, a atividade funcional da molécula desaparece; ■ Cadeia α: 21 aminoácidos; ■ Cadeia β: 30 aminoácidos; ● Síntese da Insulina: ○ Local: células beta pancreáticas; ○ Etapas: 1. Tradução do RNAm pelos ribossomos do retículo endoplasmático; 2. Formação da pré-proinsulina; 3. A pré-proinsulina é então clivada no retículo endoplasmático; 4. Formação da proinsulina (consiste em 3 cadeias de peptídeos A,B,C e ainda não possui atividade insulínica); 5. A maior parte da proinsulina é clivada no complexo de golgi para formar a insulina; 6. Formação da insulina, composta pelas cadeias A e B, liberando o peptídeo C. ○ O peptídeo C não tem atividade insulínica, porém ele se liga à estrutura de membrana (no receptor acoplado à proteína G) e promove a ativação de pelo menos dois sistemas: sódio potássio ATPase e óxido nítrico sintetase endotelial; ○ A medida dos níveis de peptídeo C por radioimunoensaio pode ser usada nos pacientes diabéticos tratados com insulina para medir a quantidade de insulina natural que ainda está sendo produzida; ○ Pacientes com diabetes tipo I, incapazes de produzir insulina, têm normalmente níveis diminuídos de peptídeo C; ● Meia vida da insulina: 6min; ● Com exceção da insulina que se liga aos receptores das células alvo, o restante é degradado pela enzima insulinase em cerca de 15min; ● Para que a insulina seja liberada pelas células𝛽 é preciso de um estímulo: ○ Glicemia alta: feedback negativo, aumenta insulina para que ela faça com que a glicose entre na célula e sua concentração sanguínea diminua; ○ Presença de aminoácidos: potencializam o estímulo da glicose sobre a insulina; ○ Hormônios gastrointestinais: secretina, gastrina e colecistocinina, peptídeos insulinotrópicos que potencializam o estímulo da glicose sobre a insulina; ○ Diabetogênicos ou hormônios hiperglicemiantes: aumentam a quantidade de glicose circulante (hormônio do crescimento, cortisol, adrenalina e noradrenalina); ○ Ação do sistema nervoso autônomo parassimpático: estimula a secreção da insulina - "fuga"; ○ Incretinas: hormônios produzidos pelo tubo gastrointestinal (quando o alimento ainda está no estômago). Se ligam às células β (podendo regenerá-las) e potencializam a liberação de insulina frente ao aumento da glicose; ■ GLP1: peptídeo semelhante ao glucagon 1; ■ GIP: polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose; ■ Obs.: injeções que imitam a ação do GLP1 aumentam a saciedade do diabético e são muito usadas no tratamento da DM tipo 2; ● Efeitos da insulina: ○ Lipogênico: síntese e armazenamento de lipídios; ○ Proteinogênico: síntese de proteínas; ○ Glicogênico: síntese de glicogênio; ○ Inibir a gliconeogênese no fígado; ○ Transportar glicose para dentro da célula; ● Receptores celulares de insulina: desencadeiam a entrada de glicose na célula através da insulina; 1. Para começar a exercer seus efeitos sobre as células alvo, a insulina, se liga e ativa um receptor protéico de membrana, que causa os efeitos subsequentes; 2. A insulina se acopla às subunidades alfa do lado externo da célula; 3. Isso desencadeia a auto-fosforilação de porções das subunidades betas; 4. Essa auto fosforilação das subunidades beta do receptor ativa uma tirosina cinase, que leva a fosforilação de diversas outras enzimas, inclusive das IRS (substratos do receptor de insulina); 5. Com isso, vesículas transportadoras de glicose (GLUT) são translocadas para a membrana celular e fundem-se com ela; 6. Com o GLUT já presente na membrana plasmática, a glicose entra na célula através dele. ● Transportadores de glicose: ○ GLUT 1 e 3: sistema nervoso central - insulino independente; ○ GLUT 2: células beta-pancreáticas (sensor de glicose no sangue), rins, mucosa intestinal e hepatócitos; ■ ação: ajuda a glicose a entrar na célula𝛽 → fosforilação da glicose → gera ATP → fecha os canais de K⁺ → abre os canais de Ca²⁺ → vesículas com insulina saem da célula; ■ insulino independente; ○ GLUT 4: músculos esqueléticoe cardíaco e tecido adiposo; ■ insulina se liga à região 𝛼 da célula → fosforilação → vesícula de GLUT 4 vai até a membrana → glicose entra na célula; ■ insulino dependente; ● Como a glicose estimula a secreção de insulina: 1. As células beta possuem GLUT 2, que permite o influxo de glicose; 2. Uma vez nas células, a glicose é fosforilada pela glicoquinase em glicose-6-fosfato; 3. A glicose-6-fosfato é oxidada para formar ATP; 4. Os canais de potássio sensíveis a ATP são inibidos. 5. O fechamento dos canais de potássio despolariza a membrana; 6. Isso faz com que os canais de cálcio dependentes de voltagem sejam abertos. 7. É produzido, então, o influxo de cálcio que estimula a fusão das vesículas que contém insulina com a membrana celular; 8. A secreção da insulina ocorre por meio de exocitose; ● Medicamentos hipoglicemiantes: ○ A classe das sulfonilureias atua fechando esses canais de potássio e, consequentemente, ajudando na secreção da insulina; ○ A classe das biguanidas aumenta a captação periférica da glicose pelas células, diminuem a glicogenólise e gliconeogênese no fígado, diminuem a absorção da glicose pelo intestino e reduzem o apetite do indivíduo diabético; ↣ Glucagon: ● Insulina X glucagon: ○ Insulina: hormônio que guarda - ação lipogênica e proteogênica, inibe a gliconeogênese, guarda glicogênio e diminui a glicemia; ○ Glucagon: hormônio que libera - ação lipolítica e proteolítica, estimula a gliconeogênese, quebra glicogênio e aumenta a glicemia; ● Características gerais do glucagon: ○ É o hormônio secretado pelo pâncreas antagônico à insulina (tem efeitos contrários à ação da insulina); ○ Produzido e secretado pelas células alfa pancreáticas; ○ É composto por uma cadeia de 29 aminoácidos; ● Estímulos de secreção do glucagon: ○ Diminuição da glicemia; ■ Inanição (jejum prolongado): gliconeogênese hepática (perda de massa magra); ■ Choque hipoglicêmico: hipotálamo manda estímulo para a medula supra renal → libera epinefrina (possui ação hiperglicemiante) → libera glicose no sangue (hiperglicemiante); ○ Presença de aminoácidos: especialmente na gliconeogênese pós refeição altamente protéica; ○ Ação do sistema nervoso autônomo simpático; ○ Exercícios físicos: pode estar relacionado com o aumento de aminoácidos circulantes; ● Efeitos no organismo: ○ Hiperglicemiante; ○ Gliconeogênese: síntese de glicose através de outras substâncias não comuns (ex.: aminoácidos); ○ Glicogenólise: quebra de glicogênio; ○ Lipólise: quebra de gordura; ○ Proteólise: quebra de proteínas; Correlações clínicas: ● Diabetes: ○ Diabetes Mellitus tipo I: ■ Paciente não produz insulina; ■ Causas: ● Autoimune (lesões nas células beta do pâncreas) - DM1A; ● Causa desconhecida (idiopática) - DM1B; ● Diabetes autoimune latente do adulto - DMLADA; ○ Diabetes Mellitus tipo 2: ■ Aumento da resistência do tecido-alvo à insulina; ■ Causa: acredita-se que a resistência à insulina esteja relacionada com anormalidades nas vias de sinalização dos receptores; ■ Estudos sugerem que em indivíduos obesos podem existir menos receptores de insulina no músculo esquelético, fígado e tecido adiposo; ○ Obs.: no paciente diabético, após uma refeição, o glucagon aumenta ao invés de diminuir pois não há a insulina para realizar o feedback negativo; ○ Obs.2: o paciente diabético tem uma reação inflamatória mais exacerbada pois o sistema imune age mais lentamente; ○ Sintomas: ■ Polidipsia; ■ Poliúria; ■ Polifagia; ■ Perda de peso; ■ Glicosúria: presença de glicose na urina; ■ Má cicatrização; ■ Desidratação: níveis altos de glicose sanguínea podem levar a desidratação, por aumento da pressão osmótica e pela poliúria; ○ Complicações: ■ Nefropatia diabética; ■ Retinopatia diabética; ■ Polineuropatia diabética; ■ Miocardiopatia diabética; ■ Pé diabético (perda da sensibilidade do pé); ● Importância do exercício físico: ○ O músculo usa ATP → aumenta a concentração de AMP → isso estimula a abertura dos canais de glicose para a célula; ○ Aumenta a produção de glicogênio, assim, diminuindo a glicemia; ○ Diminui as proteínas intracelulares e, assim, aumenta a sensibilidade dos tecidos; ● Whipple: ○ Cirurgia que tira o pâncreas e o duodeno (que está ligado), podendo tirar a vesícula também, dependendo do estado; ○ Se ficar parte do corpo ou a cauda - é telescopado essa parte dentro do intestino para manter a função exócrina; ● É um órgão maciço e não flexível, por isso mais propenso a lesões quando há um impacto nessa região abdominal; ○ Ex.: queda de bicicleta; ● Irritação peritoneal: quando o sangue e as enzimas saem para o peritônio; ● Fratura em L2 é preciso considerar uma lesão no pâncreas; ● Neoplasia na cabeça do pâncreas: obstrução biliar - junção do ducto pancreático e do ducto colédoco que desembocam na segunda porção do duodeno; ○ Causa icterícia: aumento da bilirrubina na corrente sanguínea; ● A vesícula aumenta de tamanho em casos de tumor na cabeça do pâncreas pois a bile não chega no duodeno - vesícula palpável e indolor (por ser um processo lento); ● Hiperinsulinismo: ○ Há alguns tumores derivados das Ilhotas de Langherans, como adenomas, que provocam uma grande produção de insulina, fato que pode levar à hipoglicemia; ○ Bastante prejudicial para o cérebro, pois o mesmo depende da glicose como fonte de energia. Assim, nesses casos pode haver o comprometimento da atividade neuronal, com alucinações, nervosismo, convulsões, e à medida que a glicose cai, as convulsões cessam e o indivíduo entra em coma hiperglicêmico; ○ Um coma diabético (por falta de insulina) difere-se de um coma hiperglicêmico pela presença do hálito cetônico e da respiração rápida e profunda, que não estão presentes no coma hiperglicêmico; ● Ecoendoscopia: uma ultrassonografia feita pelo endoscópio, trazendo uma visão através do estômago; ● Dor: ○ Plexo celíaco: enervação do pâncreas; ○ Quando há uma inflamação ou lesão interna, há inicialmente uma dor referida na coluna; ○ Em pacientes oncológicos, quando o tumor chega no plexo celíaco há a opção de realizar a alcoolização (um procedimento para inativar o plexo celíaco ao matar suas células, acabando, assim, com a dor do paciente); ○ Dor em barra: dor que aparece com uma lesão do pâncreas, vai da parte direita/medial do abdômen em direção ao lado esquerdo, possui sensação de um formato de barra e se irradia para as costas;
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