Leishmaniose: Conceito, Etiologia e Ciclo Biológico

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CONCEITO E ETIOLOGIA: 
 Leishmaniose é uma doença transmitida pelo 
mosquito-palha ou birigui (Lutzomyia longipalpis) 
que, ao picar, introduz na circulação do hospedeiro 
o protozoário responsável pelo tipo da doença. 
 A transmissão do parasita ocorre, principalmente, 
através da picada do mosquito fêmea infectado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Outros mecanismos devem ser considerados em 
condições especiais: 
 Uso de drogas injetáveis: compartilhamento 
de seringas e agulhas contaminadas. 
 Transfusão sanguínea: Embora seja pouco 
conhecida a real situação deste tipo de 
transmissão em todo o mundo, sete casos 
foram descritos na literatura, incluindo quatro 
crianças que receberam múltiplas transfusões e 
três crianças que receberam sangue de um 
único doador. Este processo de transmissão 
requer que o parasito esteja presente no 
sangue periférico do doador, e sobreviva ao 
processo de estocagem no banco de sangue. 
 Outros mecanismos: Transmissão congênita 
e acidentes de laboratório já foram relatados; 
no entanto, são raros e não representam 
nenhuma relevância epidemiológica. 
CICLO BIOLÓGICO: 
 Ciclo heteroxênico: apresenta hospedeiro 
definitivo e intermediário. 
 O parasita apresenta apenas duas formas 
evolutivas: Amastigota (intracelular e sem 
movimentos) e Promastigota (extracelular e 
flagelada). 
 A leishmaniose é transmitida pela picada de 
flebotomíneas infectadas. Ao se alimentarem de 
sangue, as flebotomíneas injetam promastigotas 
metacíclicos (o estágio infeccioso). 
 As promastigotas são fagocitadas pelos macrófagos 
e outras células mononucleares fagocíticas. 
 Nessas células, as promastigotas se transformam 
em amastigotas (o estágio tecidual). 
 As amastigotas se multiplicam por divisão simples 
e infectam outras células fagocíticas 
mononucleares. 
 Ao se alimentarem do sangue de um hospedeiro 
infectado, as flebotomíneas são infectadas pela 
ingestão de macrófagos infectados por 
amastigotas. 
 No intestino médio das flebotomíneas, os 
amastigotas se transformam em promastigotas, se 
multiplicam se desenvolvem. 
 O ciclo se reinicia. 
 
 No hospedeiro vertebrado, as formas amastígotas 
de L. Chagasi são encontradas parasitando células 
do sistema mononuclear fagocitário (SMF), 
principalmente macrófagos. No homem, localizam-
se em órgãos linfoides, como medula óssea, baço, 
fígado e linfonodos, que podem ser encontrados 
densamente parasitados. O parasitismo pode 
 Leishmaniose 
1 Ana Luísa Prates Cardoso 
envolver outros órgãos e tecidos, como os rins, 
placas de Peyr no intestino, pulmões e a pele. 
Raramente, as amastígotas podem ser encontradas 
no sangue, no interior de leucócitos, íris, placenta e 
timo. 
Leishmaniose Visceral 
ETIOLOGIA: 
 A leishmaniose visceral é causada, em todo o 
mundo, por parasitos do complexo L. donovani que 
inclui três espécies de Leishmania: 
 Leishmania (Leishmania) donovani; 
 Leishmania (Leishmania) infantum; 
 Leishmania (Leishmania) chagas. 
 Nas Américas, Leishmania (Leishmania) 
chagasi é a espécie responsável pelas formas 
clínicas da leishmaniose visceral. 
EPIDEMIOLOGIA: 
 Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a 
doença é responsável pela morte de milhares de 
pessoas em todo o mundo, principalmente crianças 
e compreende uma das sete endemias mundiais de 
prioridade absoluta da OMS. 
 Notificada por 27 países do continente americano 
e 67 países nos continentes do Velho Mundo – 
Europa, África e Ásia, onde existem cerca de 360 
milhões de pessoas expostas ao risco. 
 Cerca de 90% dos casos mundiais estão 
concentrados na Índia, Bangladesh, Nepal, Sudão e 
Brasil. 
 A OMS estima que ocorram 500.000 novos casos 
por ano em todo o mundo. No Brasil, dados do 
Ministério da Saúde relatam a ocorrência média de 
3.100 casos novos por ano, 54% deles em crianças 
menores de 10 anos. 
FISIOPATOLOGIA: 
Imunidade: 
 Estudos realizados em modelos murinos 
demonstraram que, na modulação da resposta 
imune, macrófagos parasitados e outras células 
apresentadoras de antígeno (APC) apresentam 
antígenos de Leishmania aos linfócitos T do tipo 
CD4+. 
 Estes linfócitos são estimulados a produzir 
interleucinas (IL) e dependendo do perfil 
estimulado, ocorre o desenvolvimento de duas 
subpopulações de linfócito TH (T helper). TH do 
tipo 1 (TH1) secreta grande quantidade de TNF-y 
associado a produção de citocinas pró 
inflamatórias, enquanto TH do tipo 2 (TH2) produz 
grande quantidade de IL-4 associada citocinas 
promotoras da produção de anticorpos produzidos 
por linfócitos B. 
 Também foi caracterizado nesse modelo que a 
resposta TH 1 está associada à capacidade do 
hospedeiro em controlar a infecção e a resposta 
TH2, mais correlacionada com o processo 
progressivo da doença. 
 A indução preferencial das células TH1 ou TH2 
depende de alguns fatores, como a dose 
infectante, o mecanismo de apresentação pela 
APC, a via de inoculação e o padrão genético do 
hospedeiro. Algumas das citocinas produzidas pela 
resposta do tipo THl ou TH2 possuem caráter 
regulador, favorecendo ou inibindo a expansão 
celular de um ou outro grupo. 
 A leishmaniose visceral é caracterizada pela 
incapacidade do macrófago em destruir as 
amastígotas. 
 Nos doentes, tem sido observada a produção de 
níveis elevados de IL-10. O aumento de IL- 10 em 
sinergismo com IL-4 parece ser fundamental na 
progressão da doença, desde que ambas são 
capazes de inibir: a ativação de macrófagos pelo 
INF-y produzido pelas células TCD4+; a transcrição 
do TNF-a; e a produção de H2O2. 
 A produção de anticorpos, principalmente IgG, é 
muito elevada. Entretanto, como a ativação de 
Linfócitos B é policlonal, a maioria das 
imunoglobulinas são inespecíficas. 
 A presença de anticorpos específicos contra 
Leishmania é importante, principalmente para o 
diagnóstico. 
 Esses eventos perpetuam a infecção, tomando a 
doença progressiva e eventualmente letal, se não 
controlada. O curso da infecção é dependente, 
ainda, da capacidade do hospedeiro em 
estabelecer uma resposta imune mediada por 
2 Ana Luísa Prates Cardoso 
2 
Ana Luísa Prates Cardoso 2 
 
células. Indivíduos assintomáticos ou pós-
tratamento apresentam resposta celular do tipo 
hipersensibilidade tardia positiva para antígenos 
do parasito. 
PATOGENIA: 
 A L. chagasi é um parasito de células do SMF, 
principalmente do baço, fígado, linfonodo e 
medula óssea. Entretanto, no curso da infecção 
outros órgãos e tecidos podem ser afetados, como 
intestino, sangue, pulmões, rins e pele. Nas fases 
mais avançadas da doença são raros os órgãos 
onde não se encontra o parasito. 
 A pele é a porta de entrada para a infecção. 
 A inoculação das formas infectantes é 
acompanhada da saliva do inseto vetor, que é rica 
em substâncias com atividade inflamatória. Esta 
atividade é muito importante para o aumento de 
células fagocitárias neste local e crucial para a 
instalação da infecção. 
 Alguns indivíduos podem desenvolver uma lesão 
nodular local, principalmente nas infecções por 
Leishmania donovani. Quando ocorre, o sinal de 
porta de entrada é transitório, e representado por 
reação inflamatória que determina a formação de 
um nódulo, o leishmanioma. 
 No entanto, na infecção por Leishmania chagasi, o 
local da inoculação dos parasitos normalmente 
passa despercebido. O processo pode evoluir para 
a cura espontânea ou, a partir da pele, ocorrer a 
migração dos parasitos, principalmente para os 
linfonodos, seguida da migração para as vísceras. 
 Nas vísceras, os parasitos induzem uma infiltração 
focal ou difusa de macrófagos não-parasitados, 
além de infiltrado de linfócitos e células 
plasmáticas, com focos de plasmacitogênese. 
 As alterações mais particulares são descritas nos 
tecidos esplênico, hepático, sanguíneo, pulmonar e 
renal. 
 A via de disseminação de Leishmaniapode ser a 
hematogênica e/ou linfática. 
 L. chagasi raramente tem sido encontrada no 
sangue periférico humano de indivíduos 
considerados imunocompetentes; no entanto, em 
cães ou raposas este achado é frequente. 
 A patogenia da doença é determinada por 
múltiplos fatores que envolvem os hospedeiros, os 
parasitos, além de fatores genéticos determinantes 
da susceptibilidade para a infecção e para a cura, o 
estado imunológico e nutricional do indivíduo. 
Alterações Esplênicas: 
 Esplenomegalia é o achado mais importante e 
frequente no calazar. 
 Na fase inicial da doença, a esplenomegalia pode 
não ocorrer ou ser pouco acentuada, mas na 
doença estabelecida e crônica toma-se uma 
característica invariável. 
 Ao corte, o órgão apresenta superfície vermelha 
amarronzada e o tecido friável e congesto. 
 Podem ser identificadas áreas de infarto. 
 A cápsula é espessa e mostra áreas de inflamação. 
 Ocorre hiperplasia e hipertrofia das células do 
SMF, os macrófagos e as células plasmáticas 
podem ser observados densamente parasitados, 
na polpa branca e vermelha. Na polpa branca, no 
entanto, o parasitismo é menos frequente e há 
diminuição da população de células em áreas T 
dependentes. 
Alterações Hepáticas: 
 Hepatomegalia é outra característica marcante no 
calazar. O órgão mantém consistência firme e 
ocasionalmente mostra congestão passiva. 
 Ocorre hiperplasia e hipertrofia das células de 
Kupffer, em geral densamente parasitadas. 
 É frequente a presença de infiltrado difuso de 
células, plasmáticas e linfócitos, intraparenquimal. 
 Podem ser observadas fibrose septal e portal, leve 
ou moderada, ao longo do infiltrado inflamatório. 
A deposição de material hialino, PAS positivo, no 
espaço de Disse é um achado comum e associado a 
espessamento reticular e áreas de fibrose 
intralobular (fibrose de Rogers). 
 Estas alterações contribuem possivelmente para a 
grave desproteinemia que ocorre em pacientes 
com calazar. 
 Os baixos níveis de albumina associados a fatores 
vasculares locais podem levar a formação de 
edema dos membros inferiores. 
3 Ana Luísa Prates Cardoso 
Ana Luísa Prates Cardoso 3 
Alterações no Tecido Hemapotoiético: 
 A medula óssea é em geral encontrada com 
hiperplasia e densamente parasitada. A 
eritropoese e granulopoese são normais no início 
do processo infeccioso. 
 Durante as fases mais adiantadas da infecção, 
ocorre desregulação da hamatopoese, 
caracterizada pela diminuição da produção celular, 
com reflexo no quadro hematológico em períodos 
sucessivos: Hiperplasia no setor histiocitário; 
Hipoplasia no setor formador de sangue e, por fim; 
Aplasia. 
Alterações Renais: 
 A principal alteração que ocorre nos rins está 
relacionada com a presença de imunocomplexos 
circulantes. 
 Em muitos casos ocorre glomerolonefrite 
proliferativa e nefrite intersticial. 
 Estudos a microscopia eletrônica e 
imunofluorescência revelam o espessamento da 
membrana basal e proliferação das células 
mesangiais como achados mais frequentes. 
 A deposição de imunocomplexos, além do 
complemento e fibrinogênio, na matriz mesangial 
determina um quadro de glomerulonefrite 
mesangioproliferativa. 
 Em decorrência das lesões renais, ocorrem 
distúrbios de sua função. 
 As formas amastígotas de Leishmania são 
raramente visualizadas, mesmo com a utilização de 
colorações mais específicas. 
 A perda de albumina na urina - albuminúria – 
ocorre em cerca de 50% dos pacientes no Brasil, e 
elevados níveis de creatinina, ureia e hematúria 
são vistos nos casos terminais. Após tratamento 
eficaz, estas alterações são revertidas à função 
normal. 
Alterações do Linfonodos: 
 Os linfonodos encontram-se frequentemente 
aumentados. 
 Ocorre reatividade nos centros germinativos dos 
folículos linfoides, reflexo do aumento na 
celularidade perifolicular. 
 Na zona paracortical há depleção de células T e 
presença de plasmócitos e macrófagos parasitados. 
A presença destes plasmócitos explica em parte a 
hipergamaglobulinemia presente durante a 
infecção. 
Alterações Pulmonares: 
 Nos pulmões ocorre, com relativa frequência, 
pneumonite intersticial com o espessamento dos 
septos pulmonares, devido a tumefação endotelial 
e proliferação das células septais, as vezes com 
fibrose septal, e de linfócitos e células plasmáticas. 
 As amastígotas são raras ou ausentes no pulmão. 
 Estudos mostraram a associação entre a 
pneumonite intersticial e a presença de material 
antigênico de Leishmania nos septos alveolares, 
através de técnicas de detecção de antígenos do 
parasito pelo método imunoenzimático 
peroxidase-antiperoxidase (PAP). 
Alterações no Aparelho Digestivo: 
 Há, com frequência, excessiva proliferação de 
células do SMF, especialmente no jejuno e íleo, 
com presença de amastígotas. 
 Ocorre edema e alongamento das vilosidades, sem 
ocorrência de alterações na arquitetura da mucosa 
e dos vasos linfáticos. 
QUADRO CLÍNICO: 
 A doença pode ter desenvolvimento abrupto ou 
gradual. 
 Os sinais sistêmicos típicos estão associados à 
febre intermitente, palidez de mucosas, 
esplenomegalia associada ou não a hepatomegalia, 
e progressivo emagrecimento com 
enfraquecimento geral do hospedeiro. 
 A tosse não-produtiva, a diarréia e a dor abdominal 
são queixas frequentes na fase aguda da infecção. 
 Progressivamente, no curso da doença, o paciente 
pode apresentar anemia epistaxes, hemorragia 
gengival, edema, ictencia e ascite. 
 A anorexia e a desnutrição aumentam a debilidade 
do paciente. Nestes pacientes, o óbito pode ser 
decorrente do parasitismo, porém geralmente é 
4 Ana Luísa Prates Cardoso 
determinado pelas hemorragias e infecções 
intercorrentes. 
 As hemorragias digestivas e a icterícia são sempre 
indicadoras de gravidade. 
 É possível atribuir diversas formas clínicas, 
variando de uma forma silenciosa assintomática, 
forma aguda e forma crônica. 
Forma Assintomática: 
 Os indivíduos podem desenvolver sintomatologias 
pouco específicas que se manifestam por febre 
baixa recorrente, tosse seca, diarréia, sudorese, 
prostração e apresentar cura espontânea ou 
manter o parasito, sem nenhuma evolução clínica 
por toda a vida. 
 Acredita-se que esta represente a maior parcela da 
população infectada em área endêmica. 
Forma Aguda: 
 Corresponde ao período inicial da doença. 
 Observam-se febre alta, palidez de mucosas e 
hepatoesplenomegalia discretas. 
 A evolução em geral não ultrapassa dois meses. 
 Muitas vezes o paciente apresenta tosse e diarréia. 
 O parasitismo é mais frequente no fígado e no 
baço e em menor número na medula. 
Forma Crônica: 
 Caracterizada por febre irregular e associada ao 
continuo agravamento dos sintomas. 
 O emagrecimento é progressivo e conduz o 
paciente para desnutrição protéico-calórica, 
caquexia acentuada, mesmo com apetite 
preservado. 
 A hepatoesplenomegalia, associada à ascite 
determinam o aumento do abdome. 
 É comum edema generalizado, dispneia, cefaleia, 
dores musculares, perturbações digestivas, 
epistaxes e retardo da puberdade. 
DIAGNÓSTICO: 
 Baseia-se nos sinais e sintomas clínicos, em 
parâmetros epidemiológicos e na grande produção 
de anticorpos. Entretanto, a confirmação do 
diagnóstico ainda é realizada pelo encontro do 
parasito em amostras biológicas de tecidos do 
paciente. 
 Diagnóstico Clínico: baseia-se nos sinais e sintomas 
apresentados pelos pacientes associados à história 
de residência em área endêmica. 
 Diagnóstico Laboratorial: pesquisa do parasito. 
 Métodos Imunológicos: 
 Teste de Montenegro; 
 Reaçáo de Imunofluorescência Indireta 
(RIFI); 
 Ensaio Imunoenzimático (ELISA); 
 Reação de Fixação do Complemento (RFC); 
 Teste Rápido Imunocromatobáfico (TRALD; 
RICH). 
TRATAMENTO: 
 Específico: 
 Antimoniato de N-metil glucamina 
(Glucantime):distribuição gratuita e controlada 
pela rede de saúde pública. 
o O Ministério da Saúde indica como 
primeira escolha para o tratamento da 
doença. 
o O Ministério da Saúde recomenda a dose 
de 20mg de Sb5+kg/dia, por via endovenosa 
ou intramuscular, durante 20 dias e, no 
máximo, por 40 dias. 
o Caso refratário: o desoxicolato de sódio de 
anfotericina B e suas formulações 
lipossomais, as pentamidinas e os 
imunomoduladores são as drogas 
indicadas, com a recomendação de uso sob 
regime hospitalar. 
o Grávidas, cardíacos e crianças RN: 
anfotericina B. 
 Imunoterapia: rHIFN-γ (interferon-gama 
recombinante humano). 
 Inespecífico: tratamento sintomatológico. 
PROFILAXIA: 
 Conjunto de medidas recomendados pela OMS: 
 Diagnóstico precoce e tratamento dos 
doentes; 
 Programas de vigilância epidemiológica; 
 Manutenção; 
 Eliminação dos cães com sorologia positiva; 
 Controle vetorial. 
 
5 Ana Luísa Prates Cardoso 
 
Leishmaniose Tegumentar Americana 
CONCEITO E ETIOLOGIA: 
 É uma doença de evolução crônica que acomete a 
pele e as mucosas do nariz, da boca, da faringe e 
da laringe. 
 A leishmaniose tegumentar americana é uma 
doença causada por parasitos do gênero 
Leishmania Ross. 
 Além das características ligadas ao hospedeiro, 
fatores relacionados com a espécie parasitária 
concorrem para a gênese das diferentes formas 
clínicas da doença. 
 Parasitas do subgênero Viannia: 
 Leishmania (Viannia) braziliensis: é o agente 
da leishmaniose cutaneomucosa. Representa a 
forma mais grave da moléstia, que acomete 
com frequência as mucosas. A espécie 
parasitária ocorre no Brasil, além de Paraguai, 
Argentina, Bolívia, Peru, Colômbia, Venezuela, 
Guatemala, Nicarágua, Panamá e Honduras. No 
Brasil, ocorre na maioria dos estados, tanto em 
áreas florestais inexploradas como em regiões 
de colonização antiga, onde acomete também 
os animais domésticos. 
 Leishmania (Viannia) guyanensis: sua 
distribuição é restrita a norte do Brasil, Guiana, 
Suriname, Guiana Francesa e Colômbia. Causa, 
com frequência, lesões cutâneas múltiplas em 
pessoas que têm contato com as florestas. 
 Leishmania (Viannia) lainsoni: tem 
distribuição relativamente ampla na Amazônia, 
tendo sido identificada inicialmente no estado 
do Pará, onde foi isolada de animais silvestres 
(Agouti paca) e também de pessoas. 
Recentemente, o parasita foi encontrado 
também em Rondônia, bem como na Bolívia e 
no Peru. 
 Leishmania (Viannia) shawi: foi isolada de 
animais silvestres (macacos, preguiças e 
procionídeos) na Amazônia; tem sido 
encontrada também em humanos, no estado do 
Pará. 
 Parasitas do subgênero Leishmania: 
 Leishmania (Leishmania) amazonensis: tem 
distribuição ampla, principalmente nas florestas 
tropicais da região Amazônica. Ocorre no Brasil, 
Bolívia, Colômbia, Equador, Venezuela, Guiana 
Francesa e Suriname. No Brasil, tem sido 
registrada também nas regiões Nordeste, 
Centro-Oeste, Sudeste e, recentemente, no Sul. 
EPIDEMIOLOGIA: 
 A leishmaniose tegumentar é uma zoonose 
considerada autóctone do continente americano, 
mantida na natureza por animais silvestres, com a 
participação secundária de animais domésticos. 
 O homem doente, considerado hospedeiro 
acidental do parasita, não teria importância na 
manutenção do ciclo. 
 Dos dois milhões de casos novos de leishmanioses 
que são estimados anualmente, apenas 600 mil são 
oficialmente declarados. 
 A notificação obrigatória ocorre apenas em 32 dos 
88 países onde as leishmanioses são prevalentes, 
dos 88 países onde a doença ocorre, 76 são países 
subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. 
 Está inclusa entre as 6 doenças mais importantes 
do mundo. 
 Predomina em regiões de clima quente e úmido, 
geralmente abaixo de 800 metros de altitude. 
 Pelo menos 14 espécies de Leishmania causam a 
leishmaniose tegumentar no homem. 
 Ocorre em áreas onde se processam 
desmatamentos para colonização de novas terras, 
construção de estradas e instalação de frentes de 
trabalho para garimpo, mineração, extração de 
madeira e carvão vegetal. 
 Estão igualmente expostos os indígenas habitantes 
de regiões endêmicas, além de pessoas que 
trabalham sob as matas nas plantações de cacau, 
na extração do látex da seringueira e na coleta de 
chicle. 
 Constituem também atividades de risco o 
treinamento militar nas selvas, as expedições 
científicas e as incursões de caçadores em áreas 
florestais. 
 Os flebotomíneos são insetos de hábitos 
preferencialmente noturnos, de modo que o risco 
 
6 Ana Luísa Prates Cardoso 
maior de transmissão surge a partir do crepúsculo 
vespertino. 
 Não existem, nas Américas, dados seguros para se 
avaliar o número de pessoas atingidas pela doença. 
No Brasil, as estatísticas oficiais têm registrado 
pelo menos 35 mil novos casos por ano, número 
este que não traduz a realidade, devido às 
deficiências no sistema de notificação das doenças 
transmissíveis. Além disso, a assistência médica 
precária nas zonas rurais faz com que muitos 
doentes deixem que o mal se cure 
espontaneamente, passando sem registro. 
FISIOPATOLOGIA: 
Imunidade: 
 Uma resposta celular e humoral contra o parasito é 
desenvolvida pelo sistema imune do homem. 
Sendo caracterizados dois padrões de resposta Th1 
e Th2. O macrófago apresenta os antígenos aos 
linfócitos T CD4+, que podem ser subdivididos em 
pelo menos duas subpopulações: Th1 e Th2. 
 A resistência do hospedeiro está associada à 
ativação seletiva e diferenciação de células 
efetoras T helper CD4+ (Th1), as quais secretam 
um padrão de citocinas específicas, IL-2, INF-y, IL-
12 e TNF-a, conhecidos como citocinas pré-
inflamatórias. Por outro lado, a suscetibilidade a 
infecção está relacionada com a resposta de 
células CD4+ (Th2), que secretam citocinas 
específicas do tipo IL4, IL-5, IL-6, IL-10, TGF-p, 
dentre outras. 
 
 Na forma cutânea localizada observa-se uma 
correção com a resposta do tipo Th1, 
histologicamente caracterizada como um processo 
granulomatoso tipo tuberculóide, com proliferação 
linfocitária e plasmocitária marcada por ausência 
ou escassez de parasitos. 
 
 A imunidade celular é facilmente detectada, mas, 
ao contrário do que ocorre nas formas auto-
resolutivas, a doença progride, podendo evoluir 
para a forma cutaneomucosa, a qual apresenta 
expressão simultânea de citocinas Th1 e Th2, ou 
seja, um padrão Th0. 
 A leishmaniose cutâneo-difusa está correlacionada 
com a resposta do tipo Th2, na qual existe uma 
infiltração dérmica de macrófagos, habitualmente 
vacuolizados, repletos de amastigotas e com 
escassez de linfócitos, caracterizando um padrão 
de suscetibilidade em humanos. 
 A resposta imune humoral está normalmente 
presente em todas as manifestações clínicas de 
LTA. Os níveis de anticorpos observados nos casos 
de leishmaniose difusa são elevados. Nos casos de 
leishmaniose cutâneo e cutâneo mucosa, os níveis 
de anticorpos são baixos ou discretamente 
aumentados quando ocorre acometimento de 
mucosa. 
PATOGENIA: 
Evolução: 
 O período que corresponde ao tempo decorrido 
entre a picada do inseto e o aparecimento de lesão 
inicial, varia entre duas semanas e três meses. 
 As lesões iniciais são semelhantes, 
independentemente da espécie do parasito. Esta 
forma inicial pode regredir espontaneamente após 
um breve curso abortivo, pode permanecer 
estacionária ou evoluir para um nódulo dérmico 
chamado "histiocitoma", localizado sempre no sítio 
da picada do vetor infectado. 
 O "histiocitoma" desenvolve-se em 
diferentes ritmos, dependendo da espécie de 
Leishmania envolvida. 
 Estágios iniciais da infecção, histologicamente a 
lesão é caracterizada pela hipertrofia do extrato 
córneo e da papila, com acúmulo de histiócitos nos 
quais o parasito se multiplica. Gradualmente 
forma-se um infiltrado celular circundando a lesão, 
consistindoprincipalmente em pequenos e 
7 Ana Luísa Prates Cardoso 
grandes linfócitos, entre os quais alguns 
plasmócitos. Como resultado, forma-se no local 
uma reação inflamatória do tipo tuberculóide. 
Ocorre necrose resultando na desintegração da 
epiderme e da membrana basal que culmina com a 
formação de uma lesão úlcero-crostosa. 
 Após a perda da crosta, observa-se uma pequena 
úlcera com bordas ligeiramente salientes e fundo 
recoberto por exsudato seroso ou seropurulento. A 
lesão progride, desenvolvendo-se em uma típica 
úlcera leishmaniótica. 
 Trata-se de uma úlcera de configuração circular, 
bordos altos (em moldura), cujo fundo é granuloso, 
de cor vermelha intensa, recoberto por exsudato 
seroso ou seropurulento, dependendo da presença 
de infecções secundárias. 
 Simultaneamente, ou em seguida ao aparecimento 
da lesão inicial, pode ocorrer disseminação linfática 
ou hematogênica, produzindo metástases cutânea, 
subcutânea ou mucosa. 
QUADRO CLÍNICO: 
 A doença manifesta-se inicialmente na pele, onde 
as formas promastigotas foram inoculadas pela 
picada do flebotomíneo. 
 Dependendo da resposta imune do hospedeiro e 
da espécie infectante, a doença pode ficar limitada 
ao local da inoculação do parasita ou atingir novos 
sítios na pele e nas mucosas do nariz, da orofaringe 
e da laringe. 
 De acordo com a localização das lesões, 
distinguemse, portanto, três formas clínicas da 
moléstia: a forma cutânea localizada; a cutânea 
disseminada ou cutâneo-mucosa; e a forma 
mucosa. 
Forma Cutânea Localizada: 
 Na pele, a manifestação mais comum é a úlcera, 
observada em pelo menos 85% dos pacientes; nos 
demais casos, observam-se lesões verrucosas, 
vegetantes, papulares, nodulares, tuberosas, ou 
em placas infiltradas. 
 A úlcera característica da leishmaniose apresenta 
contorno circular, com borda elevada. É pouco 
exsudativa, sem tendência a sangramento 
espontâneo, e mostra um fundo granuloso, de 
coloração vermelha, ou então amarelada, quando 
há deposição de fibrina. 
 Pacientes raramente se queixam de dor intensa. 
 O infiltrado de células na margem da úlcera 
confere à pele coloração avermelhada. 
 Na maioria das vezes, não há sinais de flogose, tais 
como edema e calor, observados em lesões 
bacterianas. É comum, no entanto, a colonização 
da superfície ulcerada por bactérias e leveduras, 
conferindo à lesão um aspecto exsudativo ou 
purulento, além de torná-la mais dolorosa. 
 O doente apresenta geralmente uma ou poucas 
lesões iniciais, consequentes da inoculação do 
parasita pelo inseto vetores e do índice de infecção 
natural deles. 
 No início da doença, é comum a presença de 
linfangite e linfadenite regionais, especialmente 
quando as lesões se localizam na face ou nos 
membros superiores. Alguns doentes relatam 
aumento do gânglio antes do aparecimento da 
lesão cutânea. Os gânglios reacionais tendem a 
regredir após 2 a 3 meses, à medida que a lesão 
primária tende a se estabilizar em tamanho; 
eventualmente, o gânglio evolui para ulceração, 
acusando a presença local do parasita. Em raros 
casos, a disseminação da L. (V.) braziliensis por via 
linfática dá origem a múltiplas lesões secundárias, 
alinhadas em direção centrípeta, simulando 
esporotricose. 
 De modo geral, os pacientes com leishmaniose 
cutânea localizada apresentam adequada 
imunidade celular e fraca imunidade humoral. 
 Quando a modulação da resposta imune é 
inadequada, os pacientes podem apresentar a 
forma evolutiva denominada leishmaniose cutânea 
disseminada, associada à reação negativa ao teste 
de Montenegro. 
 
 
 
8 Ana Luísa Prates Cardoso 
Forma Cutânea Disseminada: 
 Lesões múltiplas de pele, em diferentes estágios de 
evolução, sugerindo a disseminação do parasita 
por via sanguínea. Na maioria das vezes, as lesões 
cutâneas estão associadas ao comprometimento 
das mucosas, daí também a denominação forma 
cutâneo-mucosa. 
 O processo de disseminação ocorre, geralmente, 
nos três primeiros meses de doença, com lesões 
distribuídas principalmente na face e nos membros 
superiores. 
 Ulcerações rasas, simulando impetigo e ectima, 
porém com a base endurada, além de lesões 
papulares e tuberosas. 
 A histopatologia das lesões cutâneas mostra um 
infiltrado nodular de linfócitos e células 
plasmáticas na derme, com raros macrófagos e 
parasita. 
Forma Mucosa: 
 As lesões de mucosas instalam-se de preferência 
nas vias aéreas superiores, acometendo as 
estruturas mais resfriadas pela passagem do ar 
inspirado, especialmente o septo nasal. 
 Evolução arrastada, tendo como manifestações 
mais comuns desconforto, ardência, obstrução 
nasal, aumento de secreção, formação de crostas 
escuras e sangramento aos pequenos 
traumatismos. 
 Na fase inicial, o exame local evidencia apenas 
eritema e erosão superficial na mucosa do septo 
anterior, que pode estar desviado para o lado 
oposto ao da lesão. 
 O aspecto que caracteriza a fase inicial da doença é 
a presença local de processo infiltrativo, causando 
tumefação e rugosidades na mucosa. 
 A evolução da doença nas mucosas assume 
características variadas, configurando um espectro 
de formas clínicas, ora com predomínio do caráter 
ulcerativo e mutilante, ora com aumento de 
volume das partes moles, eritema e ulcerações 
superficiais, mas sem destruição importante. 
 Na boca, na orofaringe e na laringe, as lesões 
geralmente assumem caráter proliferativo. É 
comum a presença, no palato, de um coxim 
saliente, com superfície irregular, contrastando 
com a mucosa normal e acentuando o sulco 
natural mediopalatal. A úvula e os pilares 
amigdalianos aumentam de volume e apresentam 
eritema, rugosidades e ulcerações superficiais, às 
vezes cobertas por placas de monilíase; com o 
tempo, podem sofrer deformidades ou destruição 
total. 
 O comprometimento da faringe e da laringe pode 
ser muito intenso, a ponto de causar distúrbios na 
deglutição, dificuldade respiratória, rouquidão ou 
mesmo afonia. Lesões na língua, nas gengivas e na 
mucosa jugal são raras, aparecendo, geralmente, 
na forma cutâneo-mucosa disseminada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Forma Difusa: 
 Um aspecto peculiar da leishmaniose tegumentar é 
a forma denominada difusa ou hansenoide, 
causada por parasitas do subgênero Leishmania. 
 No Brasil, a L. (L.) amazonenses tem sido a única 
espécie responsável por essa forma da doença. 
 Caracteriza-se pela presença de nódulos isolados 
ou agrupados, máculas, pápulas e placas 
infiltradas. 
 Inicialmente localizadas, aos poucos se disseminam 
por todo o corpo; mostram limites imprecisos, que 
se confundem com a pele normal, lembrando a 
hanseníase virchowiana. 
9 Ana Luísa Prates Cardoso 
 As lesões predominam nas extremidades e no 
segmento cefálico, geralmente se limitando à pele. 
O comprometimento das mucosas ocorre 
tardiamente, associado à presença de lesões 
antigas na face, sugerindo a disseminação por 
contiguidade. 
 Atrofia da epiderme e a presença, no derma, de 
granulomas bem constituídos, onde predominam 
macrófagos com citoplasma vacuolizado, repletos 
de parasitas; linfócitos e células plasmáticas 
raramente são observados. 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
 Diagnóstico clínico: baseia-se na característica da 
lesão que o paciente apresenta, associado a 
anamnese, na qual os dados epidemiológicos são 
de grande importância. 
 Pesquisa do parasito: 
 Exame direto de esfregaços corados; 
 Exame histopatológico; 
 Cultura; 
 PCR. 
 Métodos Imunológicos: 
 Teste de Montenegro. 
 Reação de Imunofluorescência Indireta 
(RIFI); 
TRATAMENTO: 
 Específico: 
 Antimoniato de N-metil glucamina 
(Glucantime): distribuição gratuita e controlada 
pela rede de saúde pública. 
o O Ministério da Saúde indica como 
primeira escolha para o tratamento da 
doença. 
o O Ministério da Saúde recomendaa dose 
de 20mg de Sb5+kg/dia, por via endovenosa 
ou intramuscular, durante 20 dias e, no 
máximo, por 40 dias. 
o Caso refratário: o desoxicolato de sódio de 
anfotericina B e suas formulações 
lipossomais, as pentamidinas e os 
imunomoduladores são as drogas 
indicadas, com a recomendação de uso sob 
regime hospitalar. 
o É contra-indicada a administração da 
anfotericina B em cardiopatas, 
hepatopatas e, especialmente, nefropatas 
o Grávidas, cardíacos e crianças RN: 
anfotericina B. 
 
PROFILAXIA: 
 Proteção individual, com a utilização de repelentes 
e utilização de mosquiteiros de malha fina. 
 Recomenda-se a construção das casas a uma 
distância mínima de 500m da mata, devido à baixa 
capacidade de voo dos flebotomíneo. 
 A solução ideal para o controle da leishmaniose 
tegumentar, particularmente no Brasil, é a 
produção de uma vacina. 
10 Ana Luísa Prates Cardoso