Sangramentos Ginecológicos Benignos

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SANGRAMENTOS GINECOLÓGICOS BENIGNOS 
 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL: 
• Classificar: 
• Disfuncional: Diagnóstico de exclusão (descontrole do eixo) 
• Orgânico: causa orgânica 
• Dividir por faixa etária: 
• Neonatal: privação do estrogênio materno 
• Infância: corpo estranho / infecção (banho de assento e mudança de hábitos) / trauma / excluir: abuso 
sexual e neoplasias (sarcoma de vagina ou bothroide / tumor de ovário) 
• Adolescência: disfuncional (extremos => ciclo irregular) / sangramentos da gestação / excluir: IST, 
SOP, coagulopatia (PTI* e dWB => ciclo regular) 
• Adulta: disfuncional / sangramento na gestação / excluir: neoplasias, IST 
• Perimenopausa = Anovulação 
• Pós-menopausa: atrofia / terapia hormonal / excluir: câncer de endométrio 
• Investigação = 1º exame é o especular!!! 
• Pós-coito: cervicite / CA de colo / lesão vaginal 
• Menacme: sexualmente ativa sem contraceptivo eficaz (gravidez = BHCG) 
• Medicamento: escape do contraceptivo / TH na pós-menopausa 
• Intrauterino: avaliar USGTV: 
• Endométrio suspeito após menopausa: >4-5mm sem TH ou >8mm com TH = Avaliação endometrial + 
Biópsia (Padrão-ouro é a Histeroscopia) 
 
Disfuncional: 
• Excluídas causas orgânicas 
• Especialmente nos extremos da vida reprodutiva 
• Geralmente de pequena quantidade 
• Deve responder a hormônio (dose alta de estrogênio) 
• Tratamento: 
• Intenso = ACO (com 30mcg de estrogênio) 8/8h por 7-10 dias e após 7 dias de pausa usar 1x/dia 
• Leve a moderado = AINES, ACO 1x/dia ou progesterona 
 
Pólipo: 
• Cervical = Sinusorragia 
• Endometrial = Maioria assintomáticos 
• Diagnóstico = USG e Histeroscopia 
• Tratamento = Polipectomia histeroscópica (mesmo no pólipo cervical) 
 
Miomatose uterina: 
• Maioria assintomáticos 
• FR: raça negra, HF, álcool, menarca precoce, nuliparidade, HAS e idade reprodutiva 
• ACO diminui a incidência 
• Classificação: 
• Subseroso = pode comprimir quando muito grande 
• Intramural (maioria assintomático) / Submucoso = podem sangrar 
 
 
• Diagnóstico: USG = Nódulo hipoecoico (o melhor exame é a RM) 
• Tratamento: 
• Assintomático = Não tratar!!! 
• Sintomática = Avaliar desejo reprodutivo e intensidade do sangramento: 
• Leve a moderado pequeno = Clínico (remédio não trata mioma!!! —> danazol, análogo GnRH, 
gestrinona, antagonista GnRH e inibidores da aromatase) 
• Intenso e nulípara = Miomectomia 
• Intenso e multípara = Histerectomia / Se somente submucoso = miomectomia histeroscópica 
• Análogo de GnRH para diminuir o tumor e anemia antes de operar (3-6 meses) 
• Embolização = Se múltiplos miomas volumosos NÃO pediculados / Cuidar em nulípara (insuficiência 
ovariana) —> preferir em multípara que quer ter mais filhos 
• Degeneração: 
• Mais comum = Hialina 
• Gravidez = Rubra ou Necrobiose asséptica ou Vermelha (pode causar abdome agudo) 
• Câncer = Sarcomatosa (mioma que cresce após a menopausa = operar mesmo que assintomática!!!) 
 
DISMENORREIA SECUNDÁRIA: 
• Progressiva (≠ primária) 
• Adenomiose: 
• Tecido endometrial no miométrio 
• Clínica: 
• SUA + Dismenorreia secundária 
• Aumento do volume uterino 
• Diagnóstico: 
• USG (miométrio heterogêneo) e ressonância (zona juncional mioendometrial >12mm) 
• Sinal de Dionisi na HSG 
• Definitivo (Padrão-ouro) = Histopatológico 
• Tratamento: 
• Definitivo = Histerectomia 
• Opções = DIU progesterona / Ablação de endométrio (prole constituída + risco cirúrgico proibitivo) 
• Endometriose: 
• Tecido endometrial fora do útero 
• Não tem SUA!!! 
• Localização mais comum = Ovariana (pode evoluir p/ endometrioma) 
• Não existe correlação direta entre a extensão da doença e a intensidade da dor 
• Fatores de risco: 
• Menacme longo / Primiparidade tardia / Nuliparidade / História familiar / Branca / Malformações 
uterinas / Excesso de café e álcool 
• Diagnóstico: 
• Clínico (sugestiva = iniciar tratamento): 
• História clínica = Dismenorreia 2ª + Dispareunia + Infertilidade (algumas são assintomáticas) 
• Exame físico (examinar durante o período menstrual) = Nódulo ao toque vaginal ou retal / Útero 
fixo, doloroso e massa anexial 
• USG = Endometrioma / USG com preparo intestinal = Endometriose 
• Ressonância = Limitação: implante pequeno (não é necessária para o diagnóstico) 
 
 
• Definitivo (Padrão-ouro) = Laparoscopia: 
• Atividade das lesões: vermelha -> preta -> branca 
• Tratamento: 
• Dor: Inicialmente clínico = ACO / Progesterona (sem pausa) / Análogo do GnRH / Inibidores da 
aromatase 
• Endometrioma = Melhor é cistectomia (retirar a capsula) 
• Infertilidade: Clínico não resolve —> Mínima ou leve = Laparoscopia / Severa = FIV 
• CA-125 = Seguimento pós-tratamento / entre 1-3 dias 
*Teorias = refluxo, metaplasia celômica, disseminação linfatica, deficiencia imunológica e iatrogênica 
 
ANTICONCEPÇÃO: 
• Comportamentais: 
• Tabelinha / Curva térmica / Muco cervical 
• Devem ser desencorajados 
• Cálculo de período fértil: 
• Avaliar os 6 últimos ciclos (devem ser regulares) 
• Ciclo mais curto - 18 / Ciclo mais longo - 11 
• Barreira: 
• Condom e diafragma = Alta taxa de falha 
• Condom: proteção para DSTs (proteção parcial para HPV e Herpes) 
• Categorias da OMS: 
• 1 - Pode usar 
• 2 - Pode usar com cautela 
• 3 - Contraindicação relativa 
• 4 - Contraindicação absoluta 
• DIU: 
• Mecanismo de ação: 
• Cobre = Duração 10 anos / Ação irritativa, inflamatória e espermicida / Evitar se dismenorreia e alto 
fluxo 
• Progesterona = Duração 5 anos / Atrofia de endométrio e torna muco hostil 
• Não são anovulatórios (ectópica)!!! 
• Contraindicação: 
• Alterações intrauterinas: suspeita de gravidez / distorção da cavidade (mioma submucoso) / SUA 
inexplicado / CA ginecológico (endométrio e colo de útero; mama atual se de progesterona) / infecção 
• Entre 48h e 4 semanas de pós-parto 
• Minipílula (progesterona): 
• Mecanismo de ação: Ação local = Altera muco cervical e atrofia endométrio 
• Não é de alta eficácia 
• Ideal = amamentando ou peri-menopausa 
• Cerazette não é minipílula = Anovulação em 95% dos casos!!! 
• Contraindicação: 
• Categoria 3: 
• Gravidez 
• Tumor hepático 
• HAS grave 
 
 
• AVE / TVP / TEP aguda 
• Categoria 4 = CA de mama atual 
• Aleitamento <6 semanas pós-parto: minipílula e implante é categoria 2 = Pode fazer (injetável é 
categoria 3) **se não estiver em aleitamento = pode fazer os três 
• Injetável trimestral / Implante subdérmico (progesterona): 
• Mecanismo de ação: Altera muco, endométrio e anovulação 
• Efeito minerolocorticoide intenso = Retenção hídrica 
• Contraindicações = Minipílula 
• Combinados: 
• ACO / Anel vaginal / Adesivo / Injeção mensal 
• Mecanismos de ação: Anovulação*, alteram muco cervical, endométrio e motilidade tubária 
• Estrogênio inibe FSH / Progesterona inibe LH 
• Contraindicações: 
• Categoria 4 (Absolutas): 
• Aleitamento <6 semanas pós-parto 
• CA de mama atual / Fumo (≥15 cigarros) após 35 anos 
• IAM, TVP, TEP e AVE atual ou prévio 
• Enxaqueca com aura 
• Emergencial: 
• Altera ovulação (não gera anovulação) e atrofia de endométrio 
• Levonorgestrel 1cp 1,5mg dose única 
• É o progestágeno menos trombogênico (os + são *desogestrel* e ciproterona) 
**Anticonvulsivantes diminuem a eficácia das pílulas orais 
**Rifampicina diminui eficácia da pílula (restante dos ATB não) 
• Laqueadura tubária / Vasectomia: 
• > 25 anos OU ≥ 2 filhos 
• Capacidade civil plena quando ≥ 2 filhos 
• Fora do parto (>42 dias) / Consentimento do casal > 60 dias entre a vontade e cirurgia 
• 1º apresentar todos os métodos contraceptivos 
• Pode fazer na cesárea = Cesárea de repetição / Alto risco (que já seria submetida à cesárea) 
 
 
CLIMATÉRIO: 
• Definição: Primeiros indícios de falha ovariana até os 65 anos (senilidade) 
• Perimenopausa = Aumento do FSH e estradil / Pós-menopausa = Queda do estradiol e diminuição do 
FSH e LH após 3 anos 
• Osteoporose = Bifosfonados / FR: idade, branca, magra, café, álcool,tabagismo, HF, sedentarismo, 
ooforectomia bilateral, FOP, hiperpara, IR, drogas (heparina, anticonvulsionantes, MTX, litio, corticoides) 
• Menopausa (≠): 
• Interrupção definitiva da ovulação 
• Diagnóstico é clínico = sintomas típicos e >12 meses sem menstruar 
• Pedir laboratório se: < 40 anos / típico FSH > 40 (FOP) 
• Outros exames importantes: 
• Glicemia, lipidograma, colpocitologia, MMG, SOF (>50 anos), DMO (>65 anos ou risco) 
• Indicações de terapia hormonal: 
• Fogachos (sintomas vasomotores) = indicação primária (+ comum) 
• Iniciar o mais cedo possível se for iniciar por indicação apropriada (pode diminuir DCV na mulher 
saudável)!!! 
• Qual terapia escolher: 
• Com útero = Sempre E+P 
• Sem útero = Apenas E (exceto: HT por endometriose —> E+P porque reativa os focos) 
• Qual via escolher: 
• Estrogênio: 
• Oral: Colesterol alto (por LDL) = Comprimido) 
• Parenteral (adesivo, gel): Patologia = Parenteral (DM, HAS, fumo, risco de trombose, 
hipertrigliceridemia, doenças hepáticas) 
• Contraindicações absolutas: 
• CA mama (ou precursoras) ou endométrio 
• Sangramento vaginal indeterminado 
• AVE, IAM, TEP e TVP 
• Doença hepática descompensada 
• Porfiria 
• Opções não hormonais: 
• Paroxetina 
• Venlafaxina 
• Clonidina 
• Riscos: 
• CA de mama 
• AVE, IAM e tromboembolismo 
• TH combinada diminuiu a incidencia de CCR e osteoporose (fratura de bacia) 
*Menopausa tardia > 55 anos