CONDUTA DO AVC ISQUÊMICO NA EMERGÊNCIA

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CONDUTA DO AVC ISQUÊMICO NA EMERGÊNCIA 
 
O AVC isquêmico é um dos principais eventos cardiovasculares encontrados na emergência, 
sendo que as causas cerebrovasculares são a segunda maior causa de morte no mundo e a primeira 
no Brasil. 1 
Como já citado anteriormente “tempo é cérebro”, nesse sentido, ao abordar um paciente com esse 
quadro na emergência a principal função do profissional médico é impedir que a área de penumbra 
do acidente vascular evolua para uma área de infarto tecidual. Nesse sentido, a primeira coisa que 
deve ser feita em pacientes com déficit neurológico é aplicar o mnemônico MOVE, que 
compreende o processo de monitorizar o paciente, medindo sua pressão arterial, coletar sua FC e 
FR. Utilizar oxigenioterapia, com o objetivo de manter a saturação > 94%. Realizar venóclise, 
obtendo um acesso periférico com jelco 18. E por fim, realizar exames, como glicemia capilar, 
hemograma, TP, TTPa, B-hCG em mulheres em idade fértil, realizar também ECG e 
principalmente uma TC de crânio. A glicemia capilar deve ser medida em todos os pacientes com 
déficit neurológico agudo, pois a hipoglicemia é o principal diagnóstico diferencial de AVCi, e 
pode ser facilmente revertida. 1 
Após a realização dos exames, o próximo passo é a realização de um exame físico direcionado ao 
paciente, tendo como base os critérios de ABCDE. Durante esse processo é de extrema 
importância calcular o NIHSS (NIH Stroke Scale) do paciente, essa escala avalia 11 itens do 
exame neurológico, no qual pode-se pontuar entre 0 e 42 pontos; quanto maior a pontuação nessa 
escala, maior será a gravidade do AVCi e consequentemente pior o prognóstico. 2 
 
Fonte: The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). 
Além disso, é importante colher juntamente ao exame físico, uma história clínica sucinta do 
paciente, buscando abordar possíveis fatores de risco, uso de medicamentos (principalmente 
anticoagulantes), comorbidades prévias e buscar determinar o horário de início dos sintomas. Para 
determinar o horário de início do déficit neurológico seria mais fácil e rápido se o paciente falasse 
exatamente o momento que começou, porém, quase sempre isso não é possível, por esse motivo 
o acompanhante deve informar a equipe médica qual foi a última vez que o paciente foi visto 
bem. Nos casos em que o paciente acordou apresentando um déficit neurológico a equipe deve 
considerar o momento em que o mesmo foi dormir, esse quadro é denominado de Wake-up stroke. 
A determinação do horário de início dos sintomas é importante porque se esse horário for menor 
que 4,5h o paciente pode ser candidato a realização de trombólise. 2 
A respeito da TC de crânio, é considerada o principal exame em casos de AVC, ela deve ser 
realizada sempre sem contraste, pois seu principal objetivo não é identificar a isquemia, mas sim 
excluir a presença de sangramentos intracranianos, por esse motivo deve ser realizada sem 
contraste. A partir da realização da TC de crânio a conduta será definida. Existem alguns sinais 
que facilitam a diferenciação entre isquemia ou hemorragia, por exemplo, o sinal da artéria 
carótida média hiperdensa, que demonstra que houve oclusão do fluxo; a visualização de edema 
extenso, multilobar, envolvendo mais que 1/3 do território cerebral também é outra achado 
importante, pois ele contraindica realização de trombólise, pelo risco de transformação em quadro 
hemorrágico. A TC deve ser realizada em até 20 minutos após a entrada no hospital e interpretada 
em até 45 minutos, de acordo com os novos guidelines. 3 
A respeito do manejo do controle pressórico dos pacientes, é importante ressaltar que é algo 
delicado, não deve-se abaixar muito a PA, pois ela é fundamental para garantir a pressão de 
perfusão cerebral adequada; se essa pressão arterial é mantida muito baixo, a área de penumbra 
do AVCi deixa de ser irrigada, se transformando consequentemente mais rápido em uma área de 
infarto. Para definir o limite pressórico devemos avaliar se o paciente é candidato ou não à 
trombólise; paciente candidatos à trombólise devem manter a PA menor que 180x110mmHg e 
paciente são candidatos à trombólise devem manter a PA menor que 220x120mmHg. Para manter 
o controle dessa PA são utilizados preferencialmente alguns anti-hipertensivos citados na tabela 
abaixo, e é de extrema importância que o paciente permaneça monitorizado com o objetivo de 
não diminuir muito a PA. 4 
Fonte: Fluxos e condutas da medicina interna, 2017. 
 
Sobre o tratamento, a terapia reperfusional com Alteplase (rTPa) é considerada o ponto chave 
para o manejo do AVC isquêmico. Para avaliar se o paciente é candidato e não possui nenhuma 
contraindicação a ser trombolisado, os principais pontos a serem determinados são a quanto tempo 
o déficit neurológico teve início; em casos de início de sintomas menor que 4,5 horas (idealmente 
menor que 3 horas) o paciente será candidato ao uso de trombólise. Idade maior que 18 anos e TC 
de crânio sem sinais de sangramento reafirmam o usa dessa terapia. 3 
Os critérios de exclusão para uso de trombólise estão citados na tabela abaixo: 
 
 
Fonte: Medicina de emergência, abordagem prática, 2017. 
 
Pacientes que não são candidatos a trombólise devem fazer uso de Antitrombóticos, 
Anticoagulantes ou Estatina. 4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
1. Oliveira, C. Q. Souza, C. M. M. Moura, C. G. G. Yellowbook: Fluxos e condutas da 
medicina interna. SANAR, 1ª ed, 2017. 
2. Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio 
Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. 11. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2017. 
3. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A 
Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American 
Stroke Association; 2018. 
4. Martins H S, Santos R, Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª 
edição. Barueri, SP: Manole, 2016.