Gasometria arterial e Ventilação Mecânica

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REVISÃO – PROVA SANTA CASA
FISIOTERAPIA EM UTI
Profª. Elisiane Tonon Marques
FISIOTERAPIA EM UTI
GASOMETRIA ARTERIAL
pH Normal
7,35 a 7,45
ACIDOSE ALCALOSE
Abaixo Acima
FISIOTERAPIA EM UTI
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO
Sistema Respiratório Sistema Renal
PULMÕES RINS
CO2 HCO3
COMPONENTE ÁCIDO COMPONENTE BÁSICOpH 7,35 – 7,45
Normal
Equilíbrio
• 1º PASSO
Avaliar o pH: para determinar se está presente uma acidose
ou alcalose.
pH → ↓ 7,35 (ACIDOSE)
pH → ↑ 7,45 (ALCALOSE)
FISIOTERAPIA EM UTI
AVALIAÇÃO DA GASOMETRIA ARTERIAL
• 2º PASSO
Avaliar o PaCO2: para determinar se o componente
respiratório é o responsável pela alteração do pH.
AVALIAÇÃO DA GASOMETRIA ARTERIAL
FISIOTERAPIA EM UTI
HIPOVENTILAÇÃO ↑PaCO2 ↓pH
ACIDOSE 
RESPIRATÓRIA
HIPERVENTILAÇÃO ↓PaCO2 ↑pH
ALCALOSE 
RESPIRATÓRIA
VALOR NORMAL
PaCO2 = 35 a 45 mmHg
• Acidose respiratória: ↓pH e ↑PaCO2
Causas: fatores que levam a hipoventilação (ex. depressão do SNC, doenças
neuromusculares, alterações das propriedades elásticas e resistivas do pulmão e
caixa torácica).
O rim tenta compensar a queda do pH retendo HCO3
-.
• Alcalose respiratória: ↑pH e ↓PaCO2
Causas: fatores que levam a hiperventilação (ex. exercícios físicos, alterações
neurológicas, ventilação mecânica excessiva, bacteremia, febre elevada).
O rim tenta compensar eliminando HCO3
-.
FISIOTERAPIA EM UTI
• 3º PASSO
Avaliar o HCO3
-: para determinar se o componente
metabólico é o responsável pela alteração do pH.
FISIOTERAPIA EM UTI
AVALIAÇÃO DA GASOMETRIA ARTERIAL
↑HCO3
-
↓pH
ACIDOSE 
METABÓLICA
↓HCO3
-
↑pH
ALCALOSE 
METABÓLICA
VALOR NORMAL
HCO3
- = 22 a 26 mEq/L
• Acidose metabólica: ↓pH e ↓HCO3
-
Causas: insuficiência renal, diarreia (perda de base), cetoacidose diabética.
O pulmão tenta compensar eliminando CO2 (hiperventila).
• Alcalose metabólica: ↑pH e ↑HCO3
-
Causas: ingestão aumentada de bases (sódio), uso excessivo de diuréticos.
O pulmão tenta compensar retendo CO2 (hipoventila).
FISIOTERAPIA EM UTI
FISIOTERAPIA EM UTI
VALORES NORMAIS - GASOMETRIA ARTERIAL
pH = 7,35 a 7,45
PaCO2 = 35 a 45 mmHg
HCO3
- = 22 a 26 mEq/L
Be = 2,0 a – 2,0 (3,0 a – 3,0)
PaO2 = 80 a 100 mmHg
SatO2 = 95 a 100%
FISIOTERAPIA EM UTI
UNIFESP/2018
FISIOTERAPIA EM UTI
pH = 7,49
PaCO2 = 25 mmHg
HCO3
- = 17 mEq/L
Be = – 6,0 mEq/L
PaO2 = 55 mmHg
FISIOTERAPIA EM UTI
• FR > 35 ipm
• PaO2 (com aporte de O2) < 60 mmHg 
• PaCO2 > 55 mmHg
• Aumento do trabalho respiratório
• Relação PaO2/FiO2 < 200 mmHg
Principais indicações da IOT e VM
FISIOTERAPIA EM UTI
• Parâmetros ventilatórios ajustáveis durante a ventilação mecânica
• Volume corrente
• Fração inspirada de oxigênio
• Pausa inspiratória
• Frequência respiratória
• Relação inspiração : expiração
• Fluxo inspiratório
• Sensibilidade
• Pressão expiratória final positiva
FISIOTERAPIA EM UTI
• VOLUME CORRENTE
Quantidade de ar que é oferecida ao paciente durante cada ciclo respiratório
É ajustada em modos ventilatórios como a Ventilação Controlada a Volume (VCV)
VC adequado = 6mL/Kg a 8mL/Kg de peso ideal (aceitável até 12mL/Kg)
Peso Ideal:
- Cálculo de acordo com a faixa de peso ideal do IMC (18,5 a 24,9): centro da faixa
de peso ideal – 21,75
Peso ideal = 21,75 x altura em metros x altura em metros
• FLUXO INSPIRATÓRIO
Nos modos controlados (ex. VCV) em que o fluxo não é “livre” recomenda-se um
pico de fluxo inspiratório de entre 40 a 60 L/min
Pico de fluxo inspiratório - determinará a velocidade com que o VC será ofertado
FISIOTERAPIA EM UTI
• FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO (FiO2)
Objetivo principal: evitar hipoxemia
É recomendável que se inicie a ventilação mecânica com FiO2 de 100%
Após 30 minutos deve-se reduzir progressivamente esse valor a concentrações
mais seguras, objetivando uma FiO2 < 0,4
Esses ajustes serão guiados pela gasometria arterial e/ou oximetria de pulso
O ideal é manter uma PaO2 ≥ 60 mmHg e uma SaO2 ≥ 90%
• PAUSA INSPIRATÓRIA
Serve para que o gás injetado no pulmão se espalhe de maneira homogênea e
pode ser determinada em unidade de tempo (segundos)
FISIOTERAPIA EM UTI
• FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
Deve ser ajustada de acordo com o paciente
Em geral, recomenda-se a frequência respiratória de 12 a 16 irpm
• RELAÇÃO INSPIRAÇÃO : EXPIRAÇÃO
A relação I:E durante respiração espontânea normal é de 1:1,5 a 1:2 com
tempo inspiratório 0,8 a 1,2 segundos
Pacientes com obstrução do fluxo expiratório e hiperinsuflação recomenda-se
uma relação I:E < 1:3 a fim de aumentar o tempo expiratório
Pacientes hipoxêmicos relações I:E mais próximas de 1:1 aumentam o tempo
de troca alvéolo-capilar, promovendo, consequentemente, melhora na oxigenação
FISIOTERAPIA EM UTI
• SENSIBILIDADE
Traduz o esforço despendido pelo paciente para disparar uma nova inspiração
assistida pelo ventilador
O ventilador pode ser sensível ao nível de pressão (cmH2O) ou a fluxo (L/mim)
Sistema de disparo por pressão (maioria dos ventiladores) – recomendado
valor de -0,5 a -2,0 cmH2O
Sistema de disparo a fluxo (1 a 3 L/mim) – ventiladores mais novos
Durante os modos assistidos de ventilação, a sensibilidade do ventilador deve
ser finamente ajustada, pois o ventilador pode autociclar se estiver muito sensível, ou
requerer pressões muito negativas se a sensibilidade for demasiadamente alta
FISIOTERAPIA EM UTI
• PRESSÃO EXPIRATÓRIA FINAL POSITIVA (PEEP)
PEEP - pressão acima da pressão atmosférica aplicada no final da expiração
Deve ser associada a qualquer modo ventilatório
Valor recomendado mais próximo do fisiológico = 3 a 5 cmH2O
Objetivos – variam de acordo com o tipo de insuficiência respiratória
apresentada pelo paciente:
- Insuficiência respiratória hipoxêmica: Usa-se PEEP mais elevadas
A PEEP é usada como artificio para recrutar os alvéolos preenchidos por líquidos
ou colabados com a intenção de melhorar a relação ventilação-perfusão (V/Q)
- Insuficiência respiratória hipercápnica: Usa-se PEEP mais baixas
A pressão positiva durante a expiração pode ocorrer mesmo quando uma PEEP
não é utilizada (auto-PEEP ou PEEP intrínseca). Pode ser combatida por meio do
aumento do tempo expiratório
FISIOTERAPIA EM UTI
• Efeitos benéficos: 
- Aumento da capacidade residual funcional (CRF)
- Recrutamento de alvéolos (não ventilados) 
- Redução do shunt pulmonar
- Melhora da oxigenação (PaO2)
- Reversão da atelectasia
- Melhora da mecânica do sistema respiratório
- Diminuição da dispneia
- Previne colapso/mantém expansão
- Redistribuição do líquido extravascular
Efeitos da PEEP
FISIOTERAPIA EM UTI
• Efeitos indesejáveis: 
- Aumento da pressão intratorácica
- Diminuição do débito cardíaco
- Diminuição de enchimento de ambos os ventrículos
- Diminuição do retorno venoso
- Aumento da frequência cardíaca
- Aumento da pressão intracraniana (PIC)
- Diminuição da perfusão do miocárdio
- Barotrauma pulmonar 
Efeitos da PEEP
FISIOTERAPIA EM UTI
• Tipos de ciclos
- Controlados
- Assisto-controlada
- Assistida (espontânea)
• Tipo de controle
VCV PCV SIMV/PS
Modalidades ventilatórias convencionais
Iniciados
Controlados
Finalizados
FISIOTERAPIA EM UTI
• Característica básica – fase inspiratória é encerrada quando um volume corrente
predeterminado é atingido
• Controlada a volume
• VC = 6 a 8 mL/Kg – aceitável até 12 mL/Kg (peso ideal)
• Parâmetros ajustáveis
- Fluxo inspiratório (40 a 60 L/min)
- Pausa inspiratória (0,3 a 0,85)
- FR = 10 a 24 ipm
- PEEP e FiO2 : de acordo com a necessidade do paciente
• Pressão de pico nas vias aéreas é
Ventilação Controlada a Volume (VCV)
VARIÁVEL
FISIOTERAPIA EM UTI
Ventilação Controlada
a Volume (VCV)
FISIOTERAPIA EM UTI
• Fase inspiratória é terminada por um nível de pressão pré-determinado
• Quanto de pressão utilizar ?
Depende da Complacência e Resistência do sistema respiratório do paciente
• Parâmetros ajustáveis
- FR = 10 a 24 ipm
- Tempo inspiratório (0,8 a 1,2 s)
- PEEP
- FiO2
• VC e Fluxo inspiratório são
Ventilação Controlada a Pressão (PCV)
De acordo com anecessidade do 
paciente
VARIÁVEIS
FISIOTERAPIA EM UTI
Ventilação Controlada
a Pressão (PCV)
FISIOTERAPIA EM UTI
• Característica básica - Interposição de ciclos espontâneos com ciclos assistido-
controlados
• Proporciona a sincronia entre o paciente e o respirador
• Esforço inspiratório do paciente
• Pressão de Suporte: níveis pré-determinados de pressão positiva e constante na
via aérea aplicada na fase inspiratória com o objetivo de diminuir o trabalho
respiratório do paciente e garantir um desmame mais seguro
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV/PS)
FISIOTERAPIA EM UTI
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV/PS)
FISIOTERAPIA EM UTI
• É considerado o modo preferencial durante a ventilação assistida ou espontânea
• Seu uso deve ser iniciado o mais precocemente possível, conforme quadro clínico
do paciente – utilizado para desmame da VM
• Modo de disparo (pressão ou fluxo) – EXCLUSIVAMENTE PELO PACIENTE
• Caracteriza-se por pressão limitada durante toda a fase inspiratória, sendo CICLADO
quando o FLUXO INSPIRATÓRIO cai, geralmente, a 25% do Pico de Fluxo Inspiratório
• Necessita de mecanismos de proteção em relação à possibilidade de apneia
(respiração de backup)
Ventilação com pressão de suporte (PSV)
FISIOTERAPIA EM UTI
VM em determinadas patologias
• VM na SDRA: VC baixos (4 a 6mL/Kg) e PEEP alta; limitar pressão platô (até
30cmH2O) ou casos graves até 40 cmH2O.
• VM na IRA hipoxêmica: PEEP mais elevadas; relação I:E próximas de 1:1.
• VM na IRA hipercápnica: PEEP mais baixas, aumento do tempo expiratório.
• VM na DPOC: VC baixo de 6 a 8 mL/kg, a fim de se reduzir ao máximo o tempo
inspiratório (TI) e prolongar a expiração; aumento do tempo expiratório; relação I:E
inferior a 1:3 (isto é, 1:4, 1:5, etc.); PEEP baixa; fluxos altos.
FISIOTERAPIA EM UTI
• Critérios para iniciar desmame da VM
- Controle do evento que motivou a VM
- Estímulo respiratório presente
- Estabilidade hemodinâmica (sem drogas vasoativas) 
- Glasgow ≥ 12 (pacientes neurológicos > 8)
- pH 7,35 a 7,45 com PaCO2 < 55 mmHg
- PaO2 > 60 para FiO2 ≤ 0,4
- PaO2/FiO2 > 200
- PEEP ≤ 8 cmH2O
- FR < 35 ipm
- Controle eletrolítico adequado
- Sem sedação e/ou bloqueadores neuromusculares
- Afebril, tosse efetiva, sem novas imagens radiológicas
- Ausência de intervenção cirúrgica próxima
FISIOTERAPIA EM UTI
• SIMV/PS (Redução progressiva da FR (5 a 8 ipm) e PS (7cmH2O))
• Tubo T (ventilação espontânea)
- Tolerância de 30 minutos em ventilação espontânea, prolonga-se este
período por 120 minutos (2 horas), monitorando FR, SpO2 e FC
- Ausência de agitação, sudorese, rebaixamento do nível de
consciência, respiração paradoxal ou instabilidade hemodinâmica -
EXTUBAÇÃO
- Sinais de fadiga respiratória – cessar desmame e propiciar repouso
muscular por meio do suporte ventilatório por 24 horas
Tipos de Desmame
FISIOTERAPIA EM UTI
• Sinais de fadiga muscular
- Ansiedade
- Sudorese
- Agitação
- Cianose (queda na saturação de O2)
- Uso de musculatura acessória (tiragem)
- Respiração paradoxal
- Descompensação hemodinâmica
- Taquicardia ou bradicardia
- Hipotensão ou hipertensão
- Rebaixamento do nível de consciência
Desmame da ventilação mecânica 
FISIOTERAPIA EM UTI
CASO CLÍNICO 1
T.F.M., masculino, 59 anos, 96 Kg, 1,88 de altura, apresentou um episodio de síncope e
alteração da consciência enquanto trabalhava. Foi socorrido imediatamente e ao ser
avaliado no hospital, de acordo com os sinais clínicos, foi feito o diagnóstico de AVE.
Paciente hipertenso (PA: 190/100 mmHg), diabético e tabagista. Apresenta histórico de
HAS e antecedentes familiares de AVE. Na avaliação inicial, ainda no pronto socorro,
apresentou Glasgow 7; FR = 10 irpm; FC = 120 bpm; T = 37,8 °C; SpO2 = 80% ; PaCO2 = 55
mmHg; e com importantes sinais de desconforto respiratório. Foi admitido na UTI em
estado grave, necessitando de IOT e VMI. O modo selecionado foi ventilação com
pressão controlada (PCV) e ajustado os seguintes parâmetros: FR = 20 irpm, PEEP = 5
cmH2O, pressão controlada a 18 cmH2O fazendo um VC de 580 mL e com FiO2 de 100%.
AP: MV+ c/ estertores crepitantes em bases bilateralmente. Foram solicitados exames
laboratoriais, raio-x de tórax, TC de crânio e gasometria arterial, cujo resultado foi pH =
7,49, PaCO2= 28 mmHg, HCO3 = 23 mEq/L, Be = +2,0, PaO2 = 91 mmHg, SatO2 = 96% .
FISIOTERAPIA EM UTI
a) De acordo com os dados gasométricos qual distúrbio do equilíbrio
ácido-básico este paciente apresenta?
pH = 7,49
PaCO2= 28
HCO3 = 23
Be = +2,0
PaO2 = 91
SatO2 = 96%
FISIOTERAPIA EM UTI
b) Quais parâmetros ventilatórios você deve alterar para reverter o desequilíbrio ácido-
básico do paciente do caso clínico acima?
c) Parâmetros ventilatórios iniciais: FR = 20 irpm, PEEP = 5 cmH2O, modo PCV, pressão
controlada a 18 cmH2O fazendo um VC de 580 mL e com FiO2 de 100%. De acordo com
os parâmetros ajustados inicialmente e levando em consideração o cálculo do peso ideal,
você acha que o VC apresentado pelo paciente está adequado? Explique por quê.
d) Se você acha que o VC apresentado pelo paciente não está adequado qual parâmetro
do ventilador mecânico você mudaria para fazer esse ajuste?
FISIOTERAPIA EM UTI
Paciente de 30 anos chega à Emergência do HU em estado de coma, apenas
respondendo aos estímulos dolorosos. Sua respiração é superficial e com frequência
normal. Familiares encontraram próximo a ela diversas caixas de tranquilizantes vazias.
Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2= 80mmHg; HCO3= 23 mEq/L; BE= -1,2.
a) Qual o distúrbio ácido-básico apresentado, seu mecanismo e a causa mais provável?
pH= 7,20
PaCO2= 80
HCO3= 23
BE= -1,2
FISIOTERAPIA EM UTI
CASO CLÍNICO 2
Após 24 horas de tratamento no CTI, a paciente do caso clínico 2 ainda se encontra
torporosa e submetida a ventilação artificial. Gasometria arterial: pH= 7,52; PaCO2= 26
mmHg; HCO3= 25,6 mEq/L; BE= +1,2.
b) Qual o distúrbio ácido-básico apresentado, seu mecanismo e a causa mais provável?
pH= 7,52
PaCO2= 26
HCO3= 25,6
BE= +1,2
FISIOTERAPIA EM UTI
CASO CLÍNICO 2
João, 30 anos, sofreu um acidente automobilístico com traumatismo crânio encefálico
grave, deu entrada na UTI em coma, com via aérea artificial e foi colocado em
ventilação mecânica, sob sedação plena. Foi colhida uma primeira hemogasometria com
o seguinte resultado: pH = 7,48; PaO₂ = 98; PCO₂ = 28; HCO3 = 24; SatO₂ = 96%. Com
esse resultado, o fisioterapeuta fez ajustes na ventilação mecânica e após 40 minutos, a
HGA foi repetida e apresentou como resultado: pH = 7,44; PaO₂ = 97; PCO₂ = 36; HCO3 =
24; SatO₂ = 96%. Provavelmente, os ajustes feitos pelo fisioterapeuta foram:
A - Diminuiu a PEEP e/ou a FiO₂
B - Aumentou a frequência respiratória e/ou o volume corrente
C - Diminuiu a frequência respiratória e aumentou o volume corrente
D - Diminuiu a frequência respiratória e/ou o volume corrente
E - Aumentou a PEEP e/ou a FiO₂
CASO CLÍNICO 3
FISIOTERAPIA EM UTI
pH = 7,48 pH = 7,44
PCO₂ = 28 PCO₂ = 36
HCO3 = 24 HCO3 = 24
PaO₂ = 98 PaO₂ = 97
SatO₂ = 96% SatO₂ = 96%
FISIOTERAPIA EM UTI
J.F.M., 30 anos, sofreu um acidente automobilístico com traumatismo crânio encefálico grave,
deu entrada na UTI em coma, com via aérea artificial e foi colocado em ventilação mecânica, sob
sedação plena, com os seguintes parâmetros ventilatórios: modo ventilatório PCV com pressão
inspiratória de 16 cmH2O, fazendo um volume corrente de 470 mL; tempo inspiratório = 0,8 s; FR
= 14 rpm; PEEP = 5 cmH2O; FiO2 = 100% e SpO2 = 98%. Dois dias após internação paciente
apresentou como complicação uma atelectasia importante em hemitórax direito, levando a uma
redução da expansibilidade, som maciço na percussão, aumento da FR e FC e evidente aumento
do trabalho respiratório. AP: MV ↓↓↓ em HTD.
Diante da ausculta pulmonar apresentada pelo paciente e do quadro clínico desenvolvido nos
dois últimos dias qual o principal objetivo da fisioterapia? Utilizando apenas os parâmetros do
ventilador mecânico qual conduta você realizariapara otimizar a ventilação deste paciente?
CASO CLÍNICO 4
FISIOTERAPIA EM UTI