Aula 3 (4)

Prévia do material em texto

Por Yan Slaviero Augusto
Anatomia
Aula 3
Cerebelo
O cerebelo é uma grande massa encefálica,
formada por dois hemisférios, unidos ao centro pelo
vérmis do cerebelo e pelo lobo �óculonodular.
Anatomicamente, o cerebelo é dividido em três
lobos: lobo anterior, posterior e �óculonodular. Existem
duas �ssuras que realizam essa divisão, a �ssura primária,
que divide o lobo anterior e posterior, e a �ssura
póstero-lateral que separa o lobo �óculonodular do lobo
posterior.
Importantes estruturas do cerebelo são as
tonsilas ou amígdalas cerebelares, localizadas na porção
inferomedial do cerebelo, e que se projetam sobre a face
dorsal do bulbo. E por que essa importância? Em situações
de hipertensão intracraniana, pode ocorrer a herniação
dessas tonsilas em direção ao forame magno, e
consequentemente ocorre a compressão do bulbo. Essa
compressão pode levar a morte, pois no bulbo temos
importantes centros, como por exemplo, o centro
respiratório.
O cerebelo é separado do cérebro por um folheto da dura
máter, o tentório do cerebelo, que faz uma divisão em
região supratentorial e infratentorial. Outro folheto da
dura máter é a foice do cerebelo, que divide parcialmente
os hemisférios cerebelares.
Vascularização
A vascularização do cerebelo se dá por três
artérias: a artéria cerebelar superior, que é ramo da
artéria basilar; a artéria cerebelar posteroinferior, ramo
da artéria vertebral; e a artéria cerebelar anteroinferior,
que também é ramo da artéria vertebral.
Massa cinzenta
O cerebelo, assim como o cérebro, possui
externamente a substância cinzenta, que forma o córtex
do cerebelo, e internamente a substância branca. Nessa
substância branca, existem núcleos cerebelares, que são
formados por substância cinzenta, como o núcleo
denteado, o principal deles, o núcleo emboliforme, núcleo
globoso e núcleo fastigial.
1
Período 3- Módulo 2 - Anatomia aula 3 por Yan Slaviero Augusto
Ele também pode ser dividido de acordo com o tempo de
origem de suas partes, que é a divisão �logenética. De
acordo com tal divisão, o córtex cerebelar pode ser
dividido em arquicerebelo, paleocerebelo e neocerebelo. O
arquicerebelo é o mais antigo e é representado pelo lobo
�óculonodular. Ele faz conexões com os núcleos
vestibulares do tronco encefálico, por meio do núcleo
fastigial, que também faz parte do arquicerebelo. O
paleocerebelo, é composto pelo vérmis, inferior e
superior, e pelos núcleos emboliforme e globoso. Por �m,
a porção mais recente do cerebelo: o neocerebelo é
formado pela maior parte do córtex cerebelar e pelo
núcleo denteado, estando envolvido em conexões com o
córtex cerebral, pré-motor e motor.
Funções do Cerebelo
Agora que já falamos sobre a anatomia, divisões e
histologia do cerebelo, vamos falar sobre sua função.
Nesse momento será importante que você se
lembre da divisão �logenética que já conversamos
anteriormente. A divisão das funções cerebelares está
muito relacionada à divisão �logenética.
O cerebelo sempre foi visto relacionado às
funções motoras, e sim, ele está relacionado à estas.
Porém, estudos recentes vêm mostrando que vai muito
além disso, pois o cerebelo está relacionado também à
funções cognitivas, emocionais, comportamentais,
afetivas, sociais e linguísticas.
O arquicerebelo (lobo �óculonodular) atua
modulando inconscientemente o controle motor do
equilíbrio, e isso ocorre de forma instantânea. Se
relaciona com movimentos oculares e orientação
macroscópica no espaço. O núcleo fastigial possui um
importante papel, pois auxilia na conexão com os núcleos
vestibulares.
O paleocerebelo (vérmis cerebelar), por sua vez,
está relacionado à modulação do movimento pela
propriocepção inconsciente (lembrando que propriocepção
é a noção de posição segmentar e do grau de estiramento
e tensão muscular). O vérmis possui grandes relações
com as vias medulares espinais, recebendo assim sinais da
propriocepção inconsciente por meio dos feixes
espinocerebelares, que ao fazerem sinapse no
paleocerebelo, são enviadas �bras aos núcleos
emboliforme e globoso. Nessa via, o núcleo rubro, que
está localizado no mesencéfalo, também atua. O
paleocerebelo está envolvido nas funções de postura,
tônus muscular, controle dos músculos axiais e
locomoção.
Por �m, o neocerebelo (parte do córtex
cerebelar) atua ajustando os movimentos voluntários por
meio de integração com o córtex cerebral pré motor
(área 6) e motor (área 4). O núcleo denteado também atua
no processo. Há nessa integração a formação de um
grande circuito que é o circuito córtico – ponto – cerebelo
– tálamo – cortical. O neocerebelo também atua por meio
de um circuito conhecido como Triângulo de Mo�aret,
circuito esse que envolve cerebelo – núcleo rubro – núcleo
olivar – cerebelo.
A função mais conhecida do cerebelo é o ajuste �no dos
movimentos, por meio da harmonia entre os músculos
agonistas (ativos em determinado movimento) e músculos
antagonistas (que estão inativos em determinado
movimento). Essas funções motoras estão relacionadas,
por exemplo, à manutenção do corpo numa linha média, ao
equilíbrio, à marcha, à coordenação motora, entre outras.
E como dito, o cerebelo atua em outras áreas
além da área motora. Estudos mostram que o cerebelo
tenta manter uma homeostase, amortecendo as
oscilações, tanto em processos motores quanto em
2
Período 3- Módulo 2 - Anatomia aula 3 por Yan Slaviero Augusto
processos cognitivos. E esse papel em processos
cognitivos relaciona-se até mesmo com condições como o
autismo, esquizofrenia, depressão e dislexia.
Exame cerebelar
Os testes de equilíbrio estão relacionados à manutenção
do equilíbrio e coordenação do corpo. Para isso, avalia-se
a postura e a marcha. Desde o momento que o paciente
entra no consultório começa o seu exame, por meio da
ectoscopia. A postura é a maneira na qual o indivíduo
permanece de pé, enquanto a marcha é o ato de caminhar.
Ambas necessitam de inúmeros mecanismos para serem
realizadas, como propriocepção, força e tônus muscular,
função vestibular, cerebelo, e gânglios da base.
Para testar a postura, pede-se que o paciente �que de pé,
com os pés juntos, e assim, avalia-se se ocorrerá alguma
oscilação. Para realizar o teste de forma ainda mais
rigorosa, primeiro avalie a postura com os olhos abertos e
depois peça que ele feche os olhos. Nos distúrbios
cerebelares, nota-se que o paciente aumenta a sua base
de sustentação, �cando com os pés afastados um do outro,
e ocorre oscilação que é indiferente com os olhos abertos
ou fechados. Se o dano cerebelar for no vérmis, essa
oscilação ocorre para frente, para trás ou para qualquer
lado. Já em um dano de um dos hemisférios cerebelares,
essa oscilação ocorre para o lado afetado, ou seja, a
manifestação é ipsilateral à lesão, ou ainda se pedir que o
paciente �que sobre um pé de cada vez, ele é incapaz de
manter o equilíbrio sobre o pé ipsilateral a lesão.
Na avaliação da marcha primeiramente deve-se atentar a
largura da base. Muitas vezes, pacientes com disfunção
cerebelar aumentam a largura da base
compensatoriamente, a �m de melhorar o equilíbrio.
Normalmente, a largura da base é de menos que 5 cm, ou
seja, a distância entre os maléolos mediais durante a fase
da passada é menor que 5 cm, e valores acima disso podem
indicar alguma alteração do equilíbrio e/ou da marcha. Em
seguida, peça ao paciente que caminhe normalmente em
linha reta. Depois disso, solicite que ele ande em linha
reta, mas dessa vez em “�la indiana”, de forma que o
hálux do pé posterior toque o calcanhar do pé anterior.
Depois, peça ainda que ele ande em linha reta, mas na
ponta dos pés. E por �m, peça ao paciente que salte na
ponta dos pés, parado no local. Nos distúrbios cerebelares
será possível observar que a marcha atáxica, presente na
síndrome cerebelar, será oscilante e instável; o paciente
não consegue �car em pé parado; há uma grande
di�culdade em fazer curvas; e a base é alargada.
Existem também os testes não relacionados ao equilíbrio.
Estão relacionados a movimentos intencionais, de
extremidades, e coordenação.
Para avaliação da presença de dismetriae até mesmo de
dissinergia, existem alguns testes. O primeiro teste é o
conhecido Teste do Index – Nariz. O teste é bem simples,
e pode ser feito tanto com o paciente sentado, deitado ou
em pé. O paciente deve estender o braço, e tocar na ponta
do nariz, inicialmente lentamente e vai aumentando
progressivamente a velocidade do movimento. Também
pode-se realizar o Teste Index – Nariz – Index, onde o
paciente deve encostar o dedo indicador no dedo do
examinador, depois no nariz e depois novamente do dedo
do examinador, e durante o teste, o examinador pode ir
movendo o dedo. Nota-se que na síndrome cerebelar, a
medida que o dedo aproxima do alvo há aumento do
tremor, grosseiro e irregular. Ocorre também di�culdade
de coordenação, oscilações do movimento, não
conseguindo assim executar o movimento. Na presença de
dismetria, o paciente pode parar o movimento antes de
chegar ao alvo, e após uma pausa, terminar o movimento
lentamente mas sem �rmeza, ou pode ultrapassar o alvo
com velocidade e força excessiva. Se houver dissinergia, a
execução do ato não possui harmonia e uniformidade.
3
Período 3- Módulo 2 - Anatomia aula 3 por Yan Slaviero Augusto
Outro exame utilizado na avaliação da dismetria, mas
dessa vez nos membros inferiores, é o Teste Calcanhar –
Joelho – Tíbia, onde o paciente deve colocar o calcanhar de
um dos pés sobre o joelho do lado oposto, e empurrar a
ponta do calcanhar ao longo da tíbia numa linha reta até
chegar ao hálux, e então retornar até o joelho. O paciente
com disfunção cerebelar pode elevar o pé além do
necessário, ou �exionar demais o joelho, e todo o
movimento ao longo da canela é instável e espasmódico.
Outra função que é avaliada no exame físico é a
capacidade de realizar movimentos alternados, a
diadococinesia. Um teste realizado é pedir para que o
paciente alternadamente faça a pronação e supinação do
punho, batendo alternadamente com a palma e o dorso na
coxa. Progressivamente deve-se aumentar a velocidade do
movimento. Também pode solicitar que ele toque a ponta
dos dedos na ponta do polegar. E ainda, pode-se pedir que
o paciente abra e feche as mãos. Todos esses testes
envolvem ação de músculos agonistas e antagonistas, e
deve-se atentar para frequência, ritmo, precisão e
uniformidade dos movimentos. Quando o paciente tem
uma síndrome cerebelar pode ter di�culdade na realização
dos movimentos, e isso é conhecido como
disdiadococinesia.
Para avaliar o fenômeno do rebote pode-se usar o Teste
de rebote de Holmes (Stewart – Homes), em que o
paciente �ca com o braço aduzido no ombro e �exionado
no cotovelo, com o antebraço supinado e o punho cerrado.
O examinador puxa o punho e o paciente deve resistir a
tração. E então, o examinador subitamente solta o punho.
Em um paciente normal, ele consegue controlar o
movimento de �exão súbito do cotovelo. Porém, um
paciente com disfunção cerebelar não consegue realizar o
movimento de parada, então o punho em uma velocidade e
força considerável, é arremessado ao ombro ou a face.
Por isso, é importante que quando for realizar o teste, a
mão livre do examinador deve ser colada entre o punho e a
face do paciente, como um anteparo.
E, uma vez que o cerebelo também está envolvido no
tônus muscular, este deve ser testado. Primeira parte
consiste na inspeção dos contornos musculares devendo
ser veri�cada a existência de achatamentos musculares.
Em seguida, deve-se realizar a palpação dos grupos
musculares, avaliando a consistência muscular. Por �m,
realizar a movimentação passiva iniciando nas
articulações distais. Durante a movimentação devem ser
avaliadas a passividade (avaliar se existe resistência ou se
a passividade está aumentada) e a extensibilidade (avaliar
se há exagero na extensão da �bra muscular). Nesta
etapa, avalia-se também o balanço passivo que consiste
na avaliação da amplitude do movimento das articulações
do paciente. Nos distúrbios cerebelares, é comum
encontrar a hipotonia, e com isso, durante o exame será
possível observar achatamento das massas musculares,
consistência muscular reduzida, a passividade e a
extensibilidade estão aumentadas, e a amplitude dos
movimentos encontra-se aumentada.
Síndrome Cerebelar
Indivíduos com disfunção cerebelar apresentam
uma série de manifestações clínicas, que compõem a
ataxia cerebelar. Mas que manifestações são essas?
Muitas já comentamos anteriormente ao falarmos do
exame físico.
Como vimos, o cerebelo realiza o ajuste �no dos
movimentos, e está envolvido na manutenção da postura,
movimentos oculares, marcha e etc. Assim, quando ocorre
uma lesão cerebelar, e estando essas funções
comprometidas, desenvolve-se a síndrome cerebelar.
Uma das manifestações, e muito importante, é a
dissinergia ou decomposição dos movimentos. Com o
dé�cit da função cerebelar na harmonia do movimento,
controlando os músculos agonistas e antagonistas do
4
Período 3- Módulo 2 - Anatomia aula 3 por Yan Slaviero Augusto
movimento, ocorre a dissinergia que é a perda da
harmonia do movimento. Assim, o movimento se
decompõe em diversas partes e sua execução também é
desarmoniosa podendo ocorrer de forma espasmódica,
errática, desorganizada e desajeitada.
Outra manifestação é a dismetria que é a
di�culdade de parar o movimento em determinado ponto,
assim pode ultrapassar o alvo (hipermetria) ou não
alcança-lo (hipometria). O indivíduo tem di�culdade em
calcular a distância entre dois pontos, além da di�culdade
de realizar um movimento em linha reta.
Ocorre também a disartria, que é a alteração da
fala. Essa alteração pode ser lenta, atáxica, pastosa,
arrastada, espasmódica ou explosiva. Uma alteração bem
característica é a disatria escandida ou fala escandida, que
é uma fala arrastada.
Outra manifestação comum é a disdiadococinesia
que consiste na incapacidade ou di�culdade na realização
de movimentos alternados, como movimento de pronação
e supinação dos dois punhos simultaneamente. Isso porque
na disfunção cerebelar um ato não pode ser
imediatamente seguido por outro diametralmente oposto.
O tremor também é comum. O do tipo intencional
aparece na execução de um movimento, ou seja, não há
tremor durante o repouso. Nota-se esse tremor quando o
paciente estende a mão a um alvo, e assim surgem
movimentos espasmódicos para frente e para trás.
Também pode ser notado quando se estende os membros,
mesmo sem direcioná-los a um alvo.
Outra manifestação é a hipotonia muscular ou
�acidez muscular, havendo redução da resistência para o
movimento passivo.
Os re�exos tendinosos tornam-se pendulares
devido à hipotonia muscular e pela ausência de parada
normal da resposta re�exa.
O paciente pode apresentar o fenômeno do
rebote, não sendo capaz de parar um movimento
rapidamente, pois os movimentos de parada envolvem a
contração dos antagonistas após uma carga ou força
removida inesperadamente durante uma forte contração
do agonista.
Ocorre também instabilidade postural e a marcha
é uma marcha atáxica conhecida também como marcha do
tipo ebriosa, com tendência a desviar-se para o lado
afetado. Na marcha atáxica ocorre o alargamento da base,
oscilação e cambaleio da marcha.
Como o cerebelo está relacionado a movimentos
oculares, outra manifestação da disfunção cerebelar é o
nistagmo. O paciente com nistagmo não consegue manter
o olhar excêntrico e acaba desviando repetidamente o
olhar lateralmente. Essa manifestação geralmente está
relacionada a lesões das vias vestibulocerebelares.
As manifestações também podem relacionar-se a
área cerebelar acometida. Quando ocorre acometimento
do lobo �oculonodular (arquicerebelo) nota-se o nistagmo
e anormalidades dos movimentos extraoculares. Quando
há acometimento do verme (paleocerebelo) percebe-se
ataxia de marcha. E quando há acometimento dos
hemisférios cerebelares (neocerebelo) ocorre uma ataxia
apendicular. E por �m, se acometer todo o cerebelo
(pancerebelar) observa-se todas essas manifestações
anteriormente citadas.
Duas síndromes cerebelares são bem descritas: Síndrome
da Linha média e Síndrome Hemisférica.
A síndrome da linha média possui como principaiscausas a degeneração cerebelar alcoólica e o
meduloblastoma. É ocasionada pelo acometimento do
vérmis cerebelar. Afeta principalmente as funções
relacionadas a linha média, como caminhar e manter a
coordenação da cabeça e do tronco. O paciente apresenta
ataxia de marcha (pode oscilar e cambalear, para
qualquer lado), com base ampliada, di�culdade em andar
em �la indiana e di�culdade de realizar curvas. A ataxia de
tronco conta com di�culdade em manter uma postura
ereta. Em relação a cabeça, pode ocorrer movimentos
anteroposteriores (Sim – Sim). Pode ocorrer também
nistagmo, e a disartria é comum.
5
Período 3- Módulo 2 - Anatomia aula 3 por Yan Slaviero Augusto
Já a síndrome hemisférica pode ser causada por
astrocitoma cerebelar, esclerose múltipla e acidente
vascular cerebral. No caso da síndrome hemisférica, as
manifestações são relacionadas ao esqueleto apendicular
e são unilaterais e ipsilaterais a lesão. Ocorre alteração
principalmente nos movimentos das extremidades distais,
e com maior frequência em braços e mãos o que pernas e
pés, e nos movimentos �nos. É caracterizada pela
presença de dismetria, dissinergia, disdiadococinesia, e
hipotonia. Nistagmo também é comum. Alterações da
postura e da marcha não são tão exuberantes, mas podem
ocorrer leves oscilações e queda para o lado da lesão.
Pode ocorrer também a disfunção cerebelar
difusa, ocasionada por síndromes de ataxia
espinocerebelar hereditárias, drogas como a fentoína,
toxinas e degeneração cerebelar paraneoplásica. Ocorrem
manifestações tanto da síndrome da linha média quanto da
síndrome hemisférica.
Giros e sulco cerebrais
Giros
Sulcos
Lobo frontal
No lobo frontal, existem 3 sulcos principais: pré
central, frontal superior e o frontal inferior. Entre o
sulco central e sulco pré central, está o giro pré central,
onde se localiza a principal área motora do cérebro.
Além desse importante giro, o lobo frontal possui
os giros frontal superior, frontal médio e frontal
inferior. O giro frontal inferior do hemisfério cerebral
esquerdo é denominado giro de Broca, e aí se localiza, na
maior parte das pessoas, uma das áreas de linguagem do
cérebro. Além disso, o giro frontal inferior pode ser
dividido em três partes: orbital, triangular e opercular.
Lobo temporal
No lobo temporal, existem dois sulcos principais:
temporal superior e temporal inferior. Neste lobo,
evidencia-se a área da audição localizada no giro temporal
transverso anterior, que é a porção posterior do giro
temporal superior, visível afastando-se os lábios do sulco
lateral.
Os giros existentes no lobo temporal são giro
temporal superior, giro temporal médio, giro temporal
inferior e giros temporais transversos.
Lobo parietal
O lobo parietal possui 2 sulcos principais: pós
central e intraparietal. Além disso, possui 3 giros:
pós-central, supramarginal e angular. O giro pós central
�ca entre os sulcos central e pós-central, onde se localiza
uma das mais importantes áreas sensitivas do córtex, a
área somestésica.
Lobo occipital
O lobo occipital se localiza na face dorsolateral
do cérebro, ocupando uma área pequena. Apresenta giros
e sulcos irregulares. Este lobo cerebral é o de menor
crescimento durante o desenvolvimento, por isso �ca
6
Período 3- Módulo 2 - Anatomia aula 3 por Yan Slaviero Augusto
recoberto pelos lobos vizinhos (frontal, temporal e
parietal). Apresenta alguns sulcos e giros, dentre eles:
sulco circular da ínsula, sulco central da ínsula, giros
curtos e giro longo da ínsula.
Músculo da base
1) Núcleo caudado;
2) Núcleo lentiforme (dividido em duas porções o
globo pálido e o putame);
3) Claustro;
Os núcleos caudado e lentiforme formam o corpo
estriado (relacionado com o planejamento motor,
apresentando conexões com o mesencéfalo e o
diencéfalo).
Núcleo caudado: em forma de arco, se relaciona
com o ventrículo lateral. Sua porção anterior é dilatada
constituindo a cabeça do núcleo caudado (relaciona-se
lateralmente com o ventrículo lateral). Posteriormente, o
núcleo caudado se continua, mais estreito, com o corpo
(localizado próximo ao assoalho do ventrículo lateral),
terminando em uma porção bastante a�lada, denominada
de cauda (localizada próxima ao corno temporal do
ventrículo lateral).
Núcleo lentiforme: formado medialmente pelo
globo pálido e, lateralmente pelo putâmen. O globo pálido
é separado do núcleo caudado e tálamo pela cápsula
interna. Funcionalmente, o corpo estriado é dividido em:
estriado (formado pelo núcleo caudado e putame), e o
pálido (constituído pelo globo pálido). A maior parte das
�bras parte do estriado para o pálido. Deste último,
partem �bras eferentes do corpo estriado.
Claustro (do latim claustrum – barreira): é uma
�na lâmina de substância cinzenta, localizada entre as
cápsulas externa e extrema.
Músculos centrais
● Denteado (posterior): Verme do córtex
● Fastigial (ouvido): �oco medular
● Globoso (lobo anterior): interpósito
● Emboliforme (lobo anterior): mesma função que
do globoso
7
Período 3- Módulo 2 - Anatomia aula 3 por Yan Slaviero Augusto
8