LINFOMAS - HEMATOLOGIA

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Hematologia – FMBM Pamela Barbieri –T23 
Prof. Dr. Geraldo Cunha 
 
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INTRODUÇÃO: 
Neoplasias de origem linfoide, caracterizada pela heterogenicidade do comportamento biológico (agressividade). 
Caracterizada pela proliferação de células neoplásicas em diferentes fases de maturação da linhagem linfoide. 
Pode acometer diferentes órgãos linfoides. 
Apresentação clínica mais comum: LINFONODOMEGALIA. 
Dividida em 2 grandes grupos: 
 LINFOMAS DE HODGKIN 
 LINFOMAS NÃO HODGKIN 
Principais regiões linfonodais: 
 
Popliteal, inguinal/femoral, ilíaca, mesentérica, paraórtica, 
esplênica, epitroclear, hilar, mediastinal, axilar, 
infraclavicular, cervical (anterior, posterior), anel de 
Waldeyer. Pode ser uma região isolada ou combinação de 
regiões. Quanto mais cadeias acometidas, mais 
disseminada a doença. 
 
 
 
→QUADRO CLÍNICO: 
Só consegue ver e palpar cadeias externas: popliteal, inguinal, epitroclear, axilar, 
cervicais. As demais não são visíveis. Dependendo do volume da esplenomegalia, pode ser palpável. Por isso 
importância dos exames de imagem. 
Mediastinal, com deslocamento da 
traqueia. 
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Sintomatologia: associada a extensão da doença e compressão adjacente. 
→CLASSIFICAÇÃO DE LUGANO: 
DIAGNÓSTICO: 
Anatomopatológico: 
Biópsia: exérese de gânglio acometido. 
Geralmente o maior gânglio palpável. 
Gânglios intrabdominais/intratorácicos: 
Toracoscopia/laparoscopia. 
OBS: grande maioria dos pacientes não tem alteração no hemograma. 
Lembrando que a maioria das linfonodomegalias são reacionais a infecções, ou seja, ter linfonodomegalia não é 
sinônimo de linfoma! 
Para suspeitar de linfoma, essa linfonodomegalia deve ser progressiva e persistente (não havendo regressão, sinais 
de inflamação). 
DIAGNÓSTICO INICIAL: Biópsia excisional é recomendada. 
PAAF é inadequado para diagnóstico inicial (alta taxa de falso-negativo). 
Core biópsia (punção por agulha grossa) pode ser indicada quando a excisão não é possível. 
ESTADIAMENTO: 
 Auxilia na seleção da abordagem terapêutica. 
 Define prognóstico. 
 Reconhecimento de todas as áreas acometidas. 
 Reavaliação ao final do tratamento (doença pode estacionar, regredir ou progredir). 
 Comparação de resultados. 
 Exames radiológicos: 
 CT CERVICAL + TÓRAX + ABDOME TOTAL → SUS 
 PET SCAN (TC com contraste radioativa do corpo todo, que delimita todas as cadeias acometidas – difícil fazer no 
SUS). 
 Biópsias: gânglio linfático → diagnóstico. 
 MO → estadiamento (avalia se houve infiltração na medula. O pet scan consegue detectar, mas se não 
houver pet scan, necessário fazer biópsia de medula). 
 Biópsias de MO – LH: padrão infiltrativo multifocal e não difuso. 
 Estadiamento SEM pet scan: realizar biópsia de medula óssea, se: sintomas B/citopenias. 
 
ESTADIAMENTO CLÍNICO (LUGANO): 
SÍTIO LINFONODAL ANORMAL: LDi > 1,5cm. 
SÍTIO EXTRANODAL ANORMAL: presente e consistente com linfoma. 
TAMANHO DO FÍGADO: não tem definição numérica. É baseada na interpretação da TC. 
TAMANHO DO BAÇO: esplenomegalia > 13cm verticalmente (craniocaudal). 
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Divisão dos linfomas em: localizado x disseminado. 
ESTÁGIOS: 
 
LIMITADA: 
 Acometimento de 1 cadeia ganglionar ou 1 órgão linfoide: estágio 1. 
 Acometimento de 2 ou mais cadeias ganglionares do mesmo lado diafragma: estágio 2. (Ou só acima ou só 
abaixo) 
 
DISSEMINADA: 
 Acometimento de 2 ou mais cadeias acima e abaixo do diafragma: estágio 3. 
 Acometimento de extranodal (difuso, acima e abaixo do diafragma e fora dos gânglios/OL): estágio 4. 
 
 
 
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ESTÁGIO 1-4 
 A- ASSINTOMÁTICO. 
 B- PELO MENOS UM SINTOMAS B (constitucionais: febre, sudorese noturna, perda de peso de pelo 
menos 10% nos ultimos 6 meses) 
 X-MASSA BULKY (uma única massa isolada ou conglomerado, de mais de 1/3 do diâmetro intratorácico; 
LUGANO: massa >7cm). 
 
→PET-SCAN: exame padrão para dx e acompanhamento de linfoma. 
Tamanho e aspecto do gânglio normais: não exclui que o gânglio esteja acometido. Assim como cadeia ganglionar 
aumentada também não infere diretamente linfoma. } 
Re-estadiamento: imagine um paciente que possuía um conglomerado de linfonodos acometidos, formando uma 
massa intrabdominal. Após tto, essa massa regrediu 95%, mas sobrou alguma coisa que pode ser doença residual ou 
fibrose cicatricial. Na ausência de petscan, ao localizar esse restante, fazia-se uma nova abordagem cirúrgica para 
avaliar se a doença estava ativa ou não. 
Com o Pet-scan, visualiza o tamanho da mesma forma que a tomografia, mas parte da seguinte premissa de que 
células neoplásicas possuem taxa metabólica aumentada, ou seja, tem consumo glicolítico maior. O PET FAZ UMA TC 
DOS PÉS A CABEÇA E USA COMO CONTRASTE GLICOSE RADIOATIVA: como células neoplásicas necessitam de 
glicose para funcionar, essa glicose radioativa impregna nos gânglios e se torna um BIOMARCADOR. Assim avalia-se 
o TAMANHO E CAPTAÇÃO. 
 Gânglio com captação normal (mesmo que seja um gânglio de tamanho maior): não têm atividade metabólica. 
 Gânglio com captação maior (mesmo que ainda seja um gânglio pequeno): tem atividade metabólica – doença. 
 
Muitos gânglios acometidos, mas de tamanho normal – TC não é capaz de representar fielmente essa disseminação. 
Ao petscan pode-se observar melhor a dimensão da doença (cervical bilateral, axilar bilateral, inguinal bilateral, 
hepatoesplenomegalias). 
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INTERPRETAÇÃO DO PETSCAN: 
 
 
 
 
Deauville 1. Não tem doença em atv. 
 
Deauville 2. Não tem doença em atv. 
 
Deauville 3. Não tem doença em atv. 
 
Deauville 4. Já tem doença em atv. 
 Deauville 5 (2-3x captação 
hepática). 
 
Ideal fazer pet no começo, meio e 
fim da doença. 
 
Pet inicial evidenciando massa Bulky e pet final com a cura 
da doença. Lembrando que se não desaparecer é porque 
ainda tem doença e precisa continuar tto. 
 
 
 
Tudo o que foi falando até aqui é tanto para diagnóstico/estadiamento do linfoma Hodgkin e não Hodgkin. 
 LINFOMA DE HODGKIN: 
Representa cerca de 10% dos linfomas. 
É uma neoplasia de origem linfoide, caracterizada por proliferação de células neoplásicas de morfologia 
característica. → Células de Reed-Stenberd. 
 
 
Célula grande com dois núcleos e nucléolos – CÉLULA EM 
OLHOS DO CORUJA. Essa célula é pouco numerosa: difícil 
diagnóstico – precisa encontrar essa célula para fechar dx. 
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Possui um sistema de Estadiamento Clínico, que proporciona um bom indicador de prognóstico. 
Exemplo de neoplasia curável quando abordada corretamente. 
Epidemiologia: 12% dos casos de linfoma; 1% dos casos de câncer. Apresenta estabilidade na incidência (1975-
2006). 
EUA, 2010: 8500 casos novos, 1300 mortes.Países desenvolvidos: baixa incidência na infância. 2 picos de incidência 20 anos (esclerose nodular) e 55 anos. 
Países em desenvolvimento: baixa incidência na infância e adolescência. Aumento contínuo a partir dos 40 anos. 
→CONSIDERAÇÕES ETIOLÓGICAS: 
Fator etiológico mais implicado: Epstein-Baar Vírus. 
EUA/Europa: incidência 20-50%. 
Brasil: 50% adultos e 80% crianças. 
Positividade maior no caso de Celularidade Mista. 
Antecedente de mononucleose: incidência 3x maior. 
→QUADRO CLÍNICO: 
Mais comum: 
 Adenomegalia cervical de consistência borrachosa e indolar. 
 Em ¾ dos casos: gânglio cervical e no ¼ restante: axilar ou iguinal. 
Linfadenomegalia: ocasionalmente doloroso a palpação ou ingestão de álcool (específico). 
 progressão por contiguidade (escalona). 
Sintomas B (1/3 dos casos): já indica estágios III e IV. 
 Febre (Tax>38°C) não explicável; perda de peso de pelo menos 10% em 6 meses; sudorese noturna. 
 
→MASSA MEDIASTINAL (6-11%): sintomas por compressão de órgãos adjacentes. 
 Esclerose nodular; 
 Síndrome da Veia Cava Superior; 
 Dispneia piora na posição supina 
 Tosse seca 
 Rouquidão 
→ACOMETIMENTO EXTRA-LINFÁTICO: 
 Mais comum em paciente HIV positivo, esplenomegalia (1/3), MO (3-15%). 
 Raros: pele, TGI, SNC. 
→ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS: geralmente o hemograma tende a ser normal; exceto na doença disseminada 
(anemia por doença crônica). 
Anemia: não obrigatória. Pode ter intensidade variável. 
 Doença crônica: moderada na doença avançada. 
 Se infiltração medular extensa: pancitopenia; anemia severa. 
 Secundária a esplenomegalia. 
→BIÓPSIA: 
Baço: 
Ao meio de células normais, inflamatórias, observe a presença da célula de 
RS. 
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→CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA: 
Linfoma de Hodgkin clássico: Esclerose nodular (70%); 
 Celularidade mista (CM) 25%; 
 Depleção linfocitária (DL) – raro; 
 Rico em linfócitos (RL) 5%. 
 
→FATORES PROGNÓSTICOS: 
 
1 PONTO CADA; quanto maior a pontuação, pior o prognóstico. 
SLD = sobrevida livre de doença. 
SG = sobrevida global (independentemente da doença ativa ou não). 
→TRATAMENTO: 
Quimioterapia: 
 Doença localizada; 
 Doença avançada. 
Quimioterapia + radioterapia: Doença Avançada + Bulk. 
Transplante Autologo de MO: 
Doença avançada? 
Doença recidivada/refratária (utiliza-se como terapia de resgate para aqueles pacientes que a QTx falhou). 
 
 
 
 
Curva de sucesso terapêutica melhorou muito, com sobrevida de até 90%. 
 
 
 
 
Para fins de tratamento, divide-se a doença em: 
 Doença localizada favorável 
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 Doença localizada desfavorável 
 Doença avançada 
 
 
 
 
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Em resumo: 
 
 
 
 
Doença localizada favorável: 2ABVDS e 
IFRT 20 Gy. 
Doença localizada desfavorável: 4ABVDs e 
IFRT 30 Gy. 
Doença avançada: 6ABVDs ou 6 A+AVD. Se 
Pet+ ao final do tto: radioterapia. 
 
Para doenças refratárias: terapia de resgate. 
Paciente primariamente refratária ou resposta 
parcial: 
QT agressiva: se pet -, doença regride 
consideravelmente: TAMO. 
Se após QT agressiva, doença permanece em 
atividade: TMO alogênico. 
A cura dos pacientes chega a 80-90%. O problema 
são as doenças refratárias, que necessitarão de 
uma terapia estendida. 
 
 
 
 
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 LINFOMA NÃO HODGKIN: 
Epidemiologia: 5ª/6ª neoplasia mais frequente e a mesma posição entre as causas de morte. 
Incidência vem aumentando 3-4% ao ano; e aumenta após os 30 anos. 
Prevalência entre pacientes com imunodeficiências primárias ou pós-transplante de órgãos; 
Mais comum em países industrializados. 
Aumento da incidência em pacientes com SIDA. 
-LINFOMA NÃO HODGKIN T (linfoblástico, célula T periférica, anaplásico T). 
-LINFOMA NÃO HODKING B (restante, 90%): 
 
Subtipos: 
 
Folicular – comportamento biológico indolente. 
Difuso de células B – mais comum. 
→ETIOLOGIA: 
 MULTIFATORIAL 
Agente infeccioso: H. pylori (LMALT), HTLV1, EBV; 
Imunodeficiência: primária, terapia imunossupressora, infecção por HIV, desordens autoimunes. 
Irradiação ionizante. 
AGENTES INFECCIOSOS E DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DOS LINFOMAS: 
 
 
 
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→COMPORTAMENTO CLÍNICO: 
Manifestação heterogênea, variando de: 
Indolentes 
Agressivos 
Altamente agressivos 
 
→TRATAMENTO 
Depende do tipo de linfoma: Observar evolução (doença indolente); 
 Quimioterapia; 
 Quimioterapia agressiva (semelhante à LLA-linfoblástico); 
 Imunoterapia associada; 
 Transplante Autólogo e Alogênico (dependendo da idade/tipo e categoria de linfoma). 
 
TIPOS DE LINFOMA 
 
 
LINFOMAS NÃO HODGKIN DE CÉLULAS B: 
A heterogeneidade de comportamento biológicos dos Linfomas Não 
Hodgkin se dá porque a transformação neoplásica pode acontecer 
em qualquer fase de maturação dos linfócitos. 
Quando o acometimento é em linfócitos mais maduros: mais 
indolente; quando é em mais imaturos: mais agressivo. 
Ags de superfícies do LB. A 
droga anti-CD20 (anticorpo 
monoclonal) – imunoterapia. 
 
 
 
 
 
LINFOMAS NÃO HODGKIN CÉLULAS T / NK: 
Lembre-se que os linfócitos T nascem na medula e migram pro timo, onde amadurecem. 
Neoplasia: pré-timica e tímica: linfoma linfoblástico T. 
Neoplasia pós-tímica: grupo heterogêneo; linfoma T periféricas. 
 
Estudaremos os linfomas de acordo com o comportamento biológico. 
 
 
 
 
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→LINFOMAS INDOLENTES: 
Crescimento lento, baixo índice de proliferação. 
40% de todos os casos. 
Sintomatologia frustra: instalação lenta – anos. 
Maior incidência em pacientes > 60 anos. 
São tratáveis/controláveis, mas incuráveis. 
Nem sempre requer tto imediato. 
 
LINFOMAS FOLICULARES: 
Representam 70% dos Linfomas Indolentes: 
 22% de todos os LNH 
 Incidência crescente 
 EUA: 24.000 casos novos/ano 
 Idade média: 60 anos. 
 Levemente mais prevalente nos homens. 
 Mais prevalente em brancos. 
O Linfoma Folicular está inserido nas doenças linfoproliferativas crônicas. 
 QUADRO CLÍNICO: 
 Linfonodomegalia: 
 Periférica 
 Assintomática (estágios I e II) 
 Não dolorosa 
 Evolução lenta e progressiva 
 Oligossintomática (estágios III e IV, sintomas constitucionais). 
AO DX: 
 EC avançados: 70-80% entre II e IV. 
 Infiltração medular comum (linfomas indolentes). 
 Sintomas B raros. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Conglomerados de linfonodos, frequentementeretroperitoneal. 
 Envolvimento extranodal comum; 
 Hepatoesplenomegalia; 
 Massa tumoral sólida. 
PROGNÓSTICO: 
São sinais de mal prognóstico. 
0-1 FLIPI baixo: taxa de sobrevida alta. 
2 FLIPI intermediário; 
>3 FLIPI alto: taxa de sobrevida menor. 
TRATAMENTO: 
Doença precoce: 10-20% EC I/II: observação (assintomáticas); RTX; monoterapia com antiCD20 (sintomáticos). 
-Linfomas Foliculares 
-Linfomas da Zona Marginal – MALT, 
Esplênico da Zona Marginal e Nodal da 
Zona Marginal. 
-Linfoma Linfoplasmocítico – 
Macroglobulinemia de Waldenstron, 
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Doença avançada: Quimio+Imunoterpaia: R-CVP. 
Manutenção: Imunoterapia com antiCD20; diminuição risco de recidiva. 
 
 
 
LINFOMA MALT: 
Associado ao H. Pylori: ao primeiro momento faz-se tratamento de erradicação de H. pylori. Na maioria dos casos a 
doença regride após erradicação. Poucos casos necessitam de tratamento com QTx. 
→LINFOMAS AGRESSIVOS: 
Tipo mais comum de linfoma (LDGCB). 
Acomete qualquer idade, usualmente adulta. 
É uma massa de rápido crescimento. 
Todos estágios podem ser observados. 
Envolvimento do sangue e MO é incomum. 
 
LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B: 
LNH mais comum – 30 a 58%. 
Quadro clínico heterogêneo. 
Incidência: 3-4 casos /100.000; incidência aumenta com a idade. Homem 1,5:1mulher. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Doença rapidamente progressiva. 
Envolvimento extranodal em 40% dos casos – TGI, baço, fígado, ossos, glândulas salivares, tireoide, rins, adrenais). 
15% infiltração MO. 
1/3 sintomas B 
½ estágios avançados. 
PROGNÓSTICO: 
Quanto mais fatores presentes, pior o prognóstico. 
 
 
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TRATAMENTO: 
R-CHP tem se demonstrado o tto tradicional mais eficaz. 
Doença localizada (I/II A/B) – 3 a 4 ciclos RCHOP e RTx. 
 Bulky: 6 ciclos e RTx. 
Doença disseminada III/IV AB – 6 ciclos RCHOP. 
 
 
 
 
 
LINFOMAS ALTAMENTE AGRESSIVOS: 
Mais frequente em crianças/adultos jovens. 
Crescimento tumoral muito rápido. 
Dx frequentemente em estágio avançado. 
O envolvimento da MO é comum. 
Pode ocorrer envolvimento do SNC (desde cefaleia a convulsões). 
Possui sobrevida de meses se não tratado. 
Fração de proliferação é muita alta, portanto é altamente responsivo a QTx. 
Tto com QTx muito agressiva. 
Deve ser feita profilaxia para acometimento de SNC. 
LINFOMAS DE BURKITT: 
Endêmico- África, associado ao EBV. 
Esporádico- raro em adultos < 1%; comum em crianças. 
Adulto: associado ao HIV. 
TRATAMENTO: 
QTx agressivas; semelhantes às usadas na LLA; 
Protocolos mais utilizados: CODOX-M/IVC; HyperVCAD; EPOCH-R 
QTx+terapia antirretroviral em pacientes HIV: risco de hepatite medicamentosa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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COMPARAÇÃO ENTRE LNH X LH: