3 DPOC

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Ana Clara Milagres 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
Caso Clínico: 
Homem de 58 anos procura o médico em razão de 
falta de ar: apresentando dispneia leve aos 
esforços há alguns anos, recentemente notou 
piora, pois sente falta de ar aos mínimos esforços 
e dispneia em repouso. Tem dificuldade em deitar-
se e, como resultado, passa a noite sentado em 
uma cadeira tentando dormir. Relata tosse com 
escarro marrom-amarelado todas as manhãs ao 
longo do ano. Nega dor torácica, febre, calafrios e 
edema de membros inferiores. Há poucos meses, 
o paciente foi a uma clínica de pronto atendimento 
para avaliação de seus sintomas, recebendo 
prescrição de alguns inalatórios, cujos nomes não 
se lembra; também lhe disseram para procurar um 
médico para posterior avaliação. Fuma cerca de 
dois maços de cigarro por dia desde os 15 anos 
de idade, mas não bebe álcool. 
Durante o exame físico, a pressão arterial é de 
135/85 mmHg, a frequência cardíaca é de 96 bpm, 
a frequência respiratória é de 28 mpm, e a 
temperatura é de 36,4°C. O paciente está sentado 
em uma cadeira, inclinado para frente, com os 
braços apoiados nos joelhos. Parece 
desconfortável, com respiração difícil e lábios 
cianóticos. Ele está usando a musculatura 
acessória, e o exame do tórax revela sibilos e 
roncos bilateralmente, mas sem crepitantes. O 
diâmetro anteroposterior do tórax parece 
aumentado e há movimentação dos arcos costais 
inferiores para dentro durante a inspiração. O 
exame cardiovascular mostra bulhas rítmicas e 
hipofonéticas, enquanto a pressão venosa jugular 
está normal. Não há cianose e edema de 
extremidades nem baqueteamento digital. 
 
 
1. Questões norteadoras: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica? 
b) Quais fatores levaram a essa hipótese? 
c) Quais são os principais sinais e sintomas 
apresentados? E sua evolução com o passar 
do tempo? 
d) Quais fatores de risco para o DPOC? 
e) Como é feito o diagnóstico de DPOC? 
f) Quais exames complementares podem ser 
utilizados e suas alterações esperadas? Quais 
as alterações observadas no Rx tórax e na 
espirometria do paciente? 
g) Qual a carga tabágica do paciente? 
h) Qual é a Classificação de GOLD ABCD e 
Espirométrico do paciente? 
i) Como será a proposta terapêutica para o 
paciente? Quais medicamentos são de 
primeira linha? 
j) Além das medidas farmacológicas, quais as 
demais orientações que devemos fazer? 
Sobre o caso clínico: 
Problemas do paciente: 
✓ Dispneia progressiva ao longo dos anos 
✓ Atualmente: dispneia em repouso 
✓ Ortopneia: dispneia ao dormir 
✓ Tosse crônica com escarro marrom-
amarelado 
✓ Tabagista: maços x ano = 2 x 43 = 86 
maços/ano 
✓ O paciente está taquipneico 
✓ Faz uso da musculatura acessória 
✓ Diâmetro anteroposterior do tórax 
aumentado 
✓ Sibilos e roncos bilateralmente: sugere 
broncoespasmo 
✓ Bulhas rítmicas e hipofonéticas 
Hipóteses Diagnósticas: 
✓ DPOC 
✓ Tuberculose: tosse crônica, expectoração, 
mas geralmente não dura tanto tempo e 
não é comum sibilância 
✓ Insuficiência Cardíaca: principalmente pela 
ortopneia (pode estar associado ao DPOC) 
✓ Bronquiectasia: alterações dos brônquios 
permanentes, na qual o paciente tem 
dificuldade de fazer a limpeza do muco – 
todo dia de manhã há uma grande 
expectoração 
Raio X do DPOC: 
✓ Diafragma fica mais retificado: isso porque 
o volume do pulmão aumentou, 
empurrando o diafragma 
✓ Mais de 8 costelas anteriores 
✓ As costelas tendem a ficar retificadas 
✓ A sombra cardíaca estará reduzida em 
relação ao tórax – coração em gota 
A espirometria: 
✓ O que importa é capacidade vital forçada, 
VF1 e VF1/CVF 
✓ Lembrar que tem resultado pós 
broncodilatador 
✓ O VF1: 53% do predito -> metade do 
previsto 
✓ VF1/CVF: 58% -> abaixo de 0,7 
✓ Depois do broncodilatador saiu de 
1,300mL para 1,400Ml – mudou muito 
pouco, indicando que o paciente não é 
responsivo ao broncodilatador 
A evolução desse paciente é de piora se não 
pararmos a causa, que é o tabagismo 
Os fatores de risco para o DPOC é qualquer gás 
tóxico 
ABCD: classificação sintomatológica que 
determina o tratamento para o paciente 
Introdução 
Doença pulmonar crônica que irá acometer as vias 
áreas em dois grandes polos: polo brônquitico e 
polo enfisematoso 
Há uma diferença de perfil clínico e de lesão 
pulmonar entre o polo brônquitico e o polo 
enfisematoso 
Porém a apresentação clínica, a espirométrica e o 
tratamento é feito de forma semelhante 
Ambos os pacientes irão ter dificuldade de expelir 
o ar 
Definição: limitação persistente ao fluxo de ar 
secundários a anormalidades alveolares ou das 
vias aéreas, que, normalmente, são causados por 
exposição significativa a partículas ou gases 
tóxicos 
Não consegue reverter a limitação persistente do 
fluxo 
Há uma lesão dos alvéolos ou bronquíolos (vias 
áreas) 
O principal gás tóxico é a o tabaco 
Patologia 
DPOC: é inflamação crônica que afeta as vias 
aéreas centrais, as vias aéreas periféricas, o 
parênquima pulmonar, os alvéolos e a vasculatura 
pulmonar 
Envolve uma inflamação crônica assim como o 
asmático, porém no asmático há predomínio de 
eosinófilos nas vias áreas, já no DPOC há 
predomínio de neutrófilos 
Estreitamento e a remodelagem das vias aéreas, 
maior número de células caliciformes, aumento 
das glândulas mucossecretoras das vias aéreas 
centrais e, por fim, espessamento da musculatura 
lisa no leito vascular causa à hipertensão 
pulmonar 
ATENÇÃO! Análise a imagem: 
 
✓ Há uma exposição à um gás tóxico 
✓ Essa exposição provoca inflamação das 
vias aéreas – das células epiteliais 
✓ A inflamação envolve ativação do sistema 
imune 
✓ Ativa monócitos, macrófagos e neutrófilos 
✓ Isso estimula a proliferação de proteases 
✓ Essas proteases são responsáveis por 
destruir proteínas da matriz pulmonar 
✓ A matriz pulmonar contém um conteúdo 
elástico importante 
✓ Destruindo as fibras elásticas do pulmão, 
ocorre dificuldade de retração do órgão 
✓ Por isso o paciente tem tórax em tonel, 
diâmetro antero-posterior aumentado 
✓ Proliferação de fibroblasto que pode 
causar lesões crônicas 
De forma geral no DPOC, o paciente apresenta: 
✓ Aprisionamento aéreo 
✓ Hipercapnia: acúmulo de CO2 -> é tóxico, 
mas é progressivo 
✓ Hipoxemia: hipoventilação – pouco 02 
✓ Hipersecreção 
✓ Hipertensão pulmonar: em estágio mais 
grave 
 
➢ O brônquitico crônico é um polo da doença, 
no qual há aumento da produção de muco 
importante e espessamento da parede 
brônquica, diminuindo a lux 
➢ Já no efisematoso há lesão do 
parênquima, alvéolos destruídos, o que 
diminui a superfície de troca pulmonar 
Epidemiologia 
É a 4ª Causa de morte no mundo e tende a ser3ª 
causa em 2020 
6% da população mundial faleceram por DPOC 
Morbidade alta 
Perda econômica importante: 
✓ Paciente é crônico 
✓ Perde capacidade laboral 
✓ Demanda gasto do governo 
Pode evoluir gerando baixa qualidade de vida 
Causas do DPOC 
Tabagismo: cigarro de palha, narguilé, maconha, 
fumo roleiro, tabagismo passivo 
 Cada um tem um índice de conversão 
 Maior mortalidade e perda funcional ao 
longo dos anos** 
Fogão à lenha e carvoaria 
Exposição ocupacional a poeiras, partículas ou 
gases tóxicos: jardineiros, escultores e 
trabalhadores de armazém 
Poluição do ar: pouca implicância 
Idade: a prevalência aumenta com idade porque 
há maior exposição 
Sexo feminino: maior prevalência 
Baixo nível socioeconômico: não se sabe o pq 
Fatores que afetam crescimento e 
desenvolvimento pulmonar na infância 
 Baixo peso ao nascer 
 Infecções pulmonares na infância 
Asma e bronquite crônica: não causar 
diretamente, mas estar associada 
Diagnóstico 
Baseia-se em: 
✓ Espirometria 
✓ Sintomas respiratórios crônicos 
✓ Fatores de risco 
O que é importante em cada passo desse 
diagnóstico: 
 
A história familiar é interessante porquegeralmente o paciente não teve a exposição ao 
gás tóxico e possui uma deficiência genética 
É importante saber também: 
✓ Qual com carga de tabagismo posso 
atribuir o DPOC ao tabaco? 
✓ Como calcular carga de tabagismo? 
✓ Quando considero crônica a 
expectoração? 
Exame Físico 
Características gerais: 
 Cianose 
 Baqueteamento digital (se o paciente é 
tabagista, deve-se pensar em câncer 
pulmonar) 
 Torax em tonel 
 Expiração prolongada e lábios 
semicerrados 
 Som claro pulmonar a timpanico 
(aprisionamento aéreo) 
 
Na imagem: 
✓ Paciente de polo enfisematoso: caquético, 
emagrecido, lábios semicerrados 
✓ Paciente de polo bronquitico: mais 
gordinho, mais cianótico, tosse com 
expectoração crônica 
Exames Complementares 
Podemos citar: 
✓ Rx tórax 
✓ Gasometria arterial 
✓ Dosagem de Alfa-1-antritripsina em locais 
com alta prevalência da sua deficiência -> 
interessante para pacientes não tabagistas 
com menos de 40 anos 
Análise de Rx de Tórax: 
 
 
➢ Abaixamento das cúpulas diafragmáticas 
➢ Sombra cardíaca reduzida 
➢ Comprimento pulmonar diferente 
➢ Horizontalização das costelas anteriores 
Diagnóstico Diferencial 
Envolve vários 
São eles: 
✓ Asma 
✓ Câncer pulmonar 
✓ Tuberculose: forte associação com DPOC 
por causa da tosse crônica 
✓ Bronquiectasia 
✓ Insuficiência Cardíaca 
✓ Doença pulmonar intersticial 
✓ Fibrose cística: mas a idade não é 
compatível 
✓ Tosse idiopática 
Outras causas: alergias, doença do refluxo 
gastroesofágico 
Avaliação do Paciente 
Devemos avaliar os seguintes parâmetros: 
✓ Gravidade da doença pela espirometria 
✓ Natureza e magnitude dos sintomas 
✓ Histórico de exacerbações moderadas a 
graves 
✓ Presença de comorbidades 
Gravidade da doença pela espirometria 
A gravidade da DPOC é aferida apenas pela 
espirometria 
Mas a relação entre a gravidade à espirometria e 
o impacto na qualidade de vida/sintomas do 
paciente é fraca 
Para o diagnóstico de DPOC é necessário 
VEF1/CVF<0,7, após broncodilatador 
O paciente que possui uma espirometria grave 
possui maiores chances de ter exarcebações 
mais frequentes e assim maior índice de 
mortalidade 
Classificação de GOLD de 1 a 4 que varia 
conforme o VEF1 do paciente 
 
OBS: No caso clínico o paciente possuía 53%, 
logo, estava em GOLD 2 – Moderado 
Magnitude dos sintomas 
Avalia os sintomas do paciente por duas vias 
Há dois SCORE: mMRC e CAT 
Afim de estabelecer o nível de desconforto dos 
sintomas causado pelo DPOC, foram elaborados 
2 questionários para avaliar esse quesito: 
➢ mMRC (Modified British Medical 
Research Council): 
 Avalia apenas o nível de dispneia 
 É bem mais básico 
 No nosso caso clínico, ele seria 
classificado em 4 
 
➢ COPD Assessment Test (CAT): 
 Avalia a dispneia, tosse, expectoração, 
limitações na atividades diárias... 
 É autoavaliativo 
 É mais bem elaborado 
 Sua pontuação temos: 
✓ 6-10 pontos, leve 
✓ 11-20, moderado 
✓ 21-30, grave 
✓ 31-40, muito grave 
 
 
ATENÇÃO! Avaliação Combinada – ABCD: 
 
➢ Combina a manifestação sintomatológica com 
a exacerbação 
➢ O esquema ABCD proporciona avaliação 
funcional atual e risco futuro de exacerbações 
em paciente com DPOC 
➢ Em 2011, o ABCD era determinado avaliando 
conjuntamente espirometria, sintomas e 
exacerbações no ultimo ano 
➢ Porém, como falamos atrás, a gravidade 
aferida na espirometria se relaciona 
fracamente com o grau de sintomas do 
paciente 
➢ Diante disso, foi necessário separá-los 
 
 
✓ Na linha de baixo: A, B com casos mais 
brandos 
✓ Na linha determina o número de 
exarcebações 
✓ Se o paciente não teve nenhuma ou 1 
exacerbação, ele será classificado em A ou 
B 
✓ Se o paciente duas ou mais exacerbações 
leve ou uma grave que foi necessário 
hospitalizar, ele é classificado em C ou D 
✓ Agora nas colunas, analiso os sintomas, se 
o paciente tem de 0 a 1 ponto no mMRC – 
ele tem poucos sintomas, ele é A ou C 
✓ Se ele tem muito sintomas, ele será 
classificado em D ou B 
✓ O estágio de Gold do paciente influencia 
na escolha terapêutica inicial 
OBS: No caso clínico, o paciente possui GOLD 2, 
na classificação sintomatológica não da pra saber 
a exacerbação, mas tem vários sintomas, logo 
será B ou D 
Medidas de Prevenção 
As medidas citadas são as não farmacológicas 
Se o paciente cessa o tabagismo, a lesão continua 
a existir, mas o dano para de progredir 
Logo, essa é uma das grandes medidas 
preventivas 
Cessar tabagismo: 
✓ Principal medida a ser implementada no 
paciente DPOC 
✓ Existem medicações que podem auxiliar, 
como nicotina transdermica e chiclete e 
topiramato, bem como psicoterapia. 
✓ ** Uso de Vaping/E-cigarretes não auxilia 
no fim do tabagismo e causam diversas 
patologias pulmonares 
Vacinas: 
 Influenza: reduz mortalidade, internações e 
exacerbações 
 Pneumocóccica: 
✓ 10 valente: disponibilizada no SUS 
para crianças a partir de 2 meses de 
idade até 5 anos de idade 
✓ 23 valente: disponibilizada no SUS 
para pacientes pneumopatas crônicos 
a partir dos 2 anos de idade, sendo 
realizado dose única com possível 
reforço após 5 anos 
 Haemófilos influenzae B: disponibilizada 
no SUS para pacientes até 19 anos de 
idade 
As vacinas são medidas não farmacológica, que 
ajudam evitar infecções, que corresponde a 
principal forma de exacerbação no paciente com 
DPOC 
 
Manejo do Paciente Estável 
Os passos são: 
➢ 1ºpasso: Definir diagnóstico 
➢ 2ºpasso: Avaliar gravidade e risco futuro 
de exacerbações 
➢ 3ºpasso: Orientar cessar tabagismo ou 
exposição a outros fatores de risco, 
vacinas, atividade física, controle das 
comorbidades 
➢ 4ºpasso: Tratamento não-farmacológico 
→ O2 domiciliar, VNI, Reabilitação 
pulmonar, cirurgia 
➢ 5ºpasso: Tratamento farmacológico 
Tratamento não Farmacológico: 
Oxigênio domiciliar: 
 Está indicado nos casos de hipoxemia grave 
em repouso, atestado por gasometria: 
✓ PaO2<44 OU SatO2: <88% ou 
✓ PaO2 entre 55-60 associado a 
insuficiência cardíaca direita ou eritrocitose 
 Aumenta sobrevida do paciente com 
administração por 15h/dia 
Ventilação mecânica não-invasiva: 
 Está indicada nos pacientes com quadro de 
DPOC com hipercapnia crônica grave 
associado a histórico de internação hospitalar 
com insuficiência respiratória aguda 
 Aumenta o tempo sem internação em 
pacientes com PaCO2>52 persistente ao 
longo do dia 
 Outra indicação é na presença de Apneia 
Obstrutiva do sono 
Reabilitação pulmonar: 
 Melhora qualidade de vida, dispneia, 
tolerância à atividade física 
 Reduz hospitalização em pacientes com 
menos de 4 semanas de alta hospitalar devido 
exacerbação 
Cirurgia: 
 Redução de Volume: melhora sobrevivência 
de pacientes com enfisema grave em lobos 
superiores 
 Transplante pulmonar: Melhora qualidade de 
vida e capacidade funcional, porém, não muda 
mortalidade 
Intervenções Broncoscópicas: 
 Melhora qualidade de vida, tolerância ao 
exercício e capacidade funcional em 6-12 
meses 
 É utilizada em enfisematosos graves 
 É implantado válvulas endobrônquicas ou 
bobinas pulmonares ou feito ablação por vapor 
– permite que o ar saia e não retorne, 
esvaziando 
Tratamento Farmacológico: 
Broncodilatadores: envolve a classe dos beta-2-
agonistas e dos antimuscarínicos 
Os beta-2-agonistas e os antimuscarínicos são 
divididos em curta duração e longa duração 
Beta-2-agonista de curta duração: Salbutamol 
Beta-2-agonista de longa duração: Formoterol 
Antimuscarínico de curta duração: Atrovent 
(Ipratrópico) 
Antimuscarínico de longa duração: Tiotrópico 
Broncodilatadores: 
➢ SABA: deve ser utilizado como resgate, 
não recomendado uso diário 
➢ LABA: Pode-se utilizar diariamente, sendo 
formoterol e salmeterol as formulações 
mais comuns. Melhoram sintomas, 
qualidade de vida, exacerbações, porém 
não impedem a perda da função pulmonar 
emortalidade 
Antimuscarínicos: 
➢ SAMA: ipratropio. Uso isolado produz 
pouca diferença ao comparado com SABA 
➢ LAMA: reduz sintomas, exacerbações, 
melhora qualidade de vida, sendo seus 
efeitos mais importantes que dos LABA no 
quesito redução de exacerbações 
Efeitos colaterais: boca seca, gosto metálico 
Usados apenas para mudar sintomas do paciente, 
não altera mortalidade 
ATENÇÃO! Informações Importantes: 
✓ O uso combinado de LABA/LAMA 
apresenta melhores resultados que o uso 
isolado de cada - 
✓ Em pacientes com muitas exacerbações, o 
uso de Corticoide Inalatório/LAMA 
aumentou risco de pneumonias quando 
comparado ao uso de LABA/LAMA 
✓ Paciente não melhora a espirometria, mas 
muda a sintomatologia 
Corticoide inalatório: uso combinado com LABA 
reduz perda funcional, sintomas, exacerbações, 
sendo melhor que o uso em monoterapia dos dois 
em pacientes com exacerbações e dpoc 
moderada a grave 
O Uso triplo, CI/LABA/LAMA, melhora sintomas, 
qualidade de vida e reduz exacerbações, quando 
comparado às medicações isoladas 
OBS: Quando considerar o uso de CI? 
 História de hospitalização por 
exacerbação 
 eosinofilia >100cel, 
 Asma associada 
 2 ou mais exacerbações ao ano 
Corticoide oral: não há benefício em seu uso 
crônico no DPOC estável 
Outros medicamentos: 
✓ Inibidor da fosfodiesterase 4 - 
Roflumilaste: úteis na dpoc grave ou 
gravíssima, reduzindo exacerbações 
moderadas a graves e melhorando função 
pulmonar 
✓ Azitromicina oral: reduz exacerbações ao 
longo do ano. Aumenta resistência 
bacteriana e pode causar deficiência 
auditiva, prolongamento intervalo QT 
✓ N-acetilcisteína: uso diário reduz risco de 
exacerbação em grupo específico 
Sinvastatina e antileucotrieno não tem função no 
DPOC 
Como iniciar o tratamento ? 
Grupo A: deve-se fornecer broncodilatador, 
podendo ser de curta ou longa duração 
Grupo B: deve-se iniciar com broncodilatador de 
longa duração e dependendo da dispneia, deve-se 
fornecer dois broncodilatadores 
 
Grupo C: iniciar com LAMA 
Grupo D: iniciar 
✓ LAMA sozinho e observar resposta clínica 
✓ Ou iniciar LAMA+LABA se apresentar 
sintoma de dispneia importante com 
limitações importantes (CAT>20) 
✓ Ou CI+LABA em pacientes com 
eosinofilia>100, exacerbações frequentes 
com hospitalização 
 
ATENÇÃO! Como reavaliar o paciente? 
 
✓ Se a grande manifestação dele for falta de 
ar e ele está usando so LABA ou só LAMA, 
eu tento associar 
✓ Se mesmo assim continuar, eu procuro 
analisar outras causas pra essa dispneia 
do paciente 
✓ Eventualmente pode ter que acrescentar 
Corticoide Inalatório