Relações maxilomandibulares

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Xilo – LVII – 2019
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PT Pré-clínica I – Relações Maxilomandibulares
Para iniciar o estudo da relação entre os dentes superiores e inferiores, devemos estudar sobre a oclusão. A oclusão é o ato de fechar, fechamento, cerramento. É a relação estática entre as superficies de incisão ou mastigação dos dentes maxilares ou mandibulares ou análogos dentais. A oclusão abrange todos os fatores que causam, afetam, influenciam ou resultam da posição mandibularr, de sua função, parafunção e disfunção. Implica muito mais que as relações de contato oclusal da dentição e inclui a referencia a um sistema musculoesqueletico biomecanico dinamico – sistema estomatognático. Quando nós nos referimos ao sistema estomatognático, temos que avaliar que temos componentes muito importantes, como os ossos, musculos d.e mastigação, ATM, dentes, periodonto e vasos e nervos. Estes funcionam como elos de uma corrente, onde se um desses elos se rompem, o sistema entra em colapso (uma restauração mal adaptada pode alterar a conformação das outras porções desse sistema.
Os principais musculos da mastigação são: Masseter, temporal e pterigoideo medial/lateral como musculos elevadores da mandibula. Essa musculatura pode, através da dor, entregar problemas gerais no sistema estomatognático, indo desde uma restauração muito alta até bruxismo. Os muculos acessórios estabilizam o cranio e controlam movimentos da mandibula. São eles, Esternocleidomastoideo, esplenio, escaleno, trapezio, digastrico, homo-ioideo, estilo-hioideo, tiro-hioideo, esterno-hioideo, esterno-tiro-hioideo. 
A ATM é uma articulação de anatomia muito diferente. Essa tem funcionamento independente entre seus dois lados (o lado esquerdo funciona independente do direito). É composto por uma fossa mandibular, disco articular, condilo, capsula e ligamentos, que permitem seus movimentos. Todo o sistema estomatognatico deve ter uma sincronia entre suas porções, uma vez que um problema muscular pode trazer problemas para a saúde dessa articulação.
O que nutre esses componentes supracitados são os vasos e nervos. Outro componente importante para o sistema é o periodonto, que está entrelaçado com a saúde oral na manutenção dos dentes, como um sistema hidraulico de sustentação, onde é permitida uma intrusão de até 0,25 mm, como um coxim amortecedor – turn over celular permite renovação do tecido e remodelação óssea.
A dentição é composta por cuspides funcionais e cuspides não funcionais. As funcionais mantém a altura do terço inferior da face (DVO) a partir da sustentação das cuspides vestibulares inferiores e palatinas superiores. As não funcionais são aquelas que não ocluem contra antagonistas, são elas as vestibulares superiores e linguais inferiores que protegem a bochecha e a lingua e ainda permite o escoamento do alimento. O perimetro oclusal é uma linha imaginária qie passa na ponta das cuspides, arestas longitudinais e cristas marginais. A superficie que se encontra dentro do perimetro oclusal é denominada mesa oclusal. Os tipos de oclusão podem ser de um dente para 2 (1x2 – mais comum) ou um dente para um (1x1). A oclusão ocorre de cuspide com fundos de fossa e crista marginal. O trespasse vertical (overbite) é a projeção dos dentes maxilares sobre os mandibulares em uma direção vertical, quando os dentes estão em contato (quantos mm os dentes superiores cobrem dos inferiores), enquanto o overjet (trespasse horizontal) é a projeção dos dentes anteriores superiores sobre seus antagonistas, quando os dentes estão em oclusão, numa direção horizontal.
Quanto às relações maxilomandibulares, estas são definidas como qualquer relação espacial da maxila com a mandibula, qualquer um dos finitos relacionamentos da mandibula com a maxila. Devem, portanto, ser avaliadas conforme planos horizontal e vertical. O plano horizontal avalia, de maneira estática, a máxima intercuspidação habitual (MIH), relação central (RC) e oclusão em relaçao central (ORC) e de maneira estática com lateralidade e protrusão. O plano vertical avalia a dimensão vertical de repouso (DVR), espaço funcional livre (EFL e dimensão vertical de oclusão. Com esses parametros, estudamos parametros de oclusão bilateral balanceada e oclusão mutuamente protegida ou principio de proteção mútua, ambos conceitados intercalados e unidos pela estabilidade oclusal.
No sentido horizontal temos posições estáticas e dinamicas. A MIH (estática) é a intercuspidação completa dos dentes opostos independente da posição condilar, algumas vezes referida como melhor ajuste dos dentes. É a relação dentária, de máximo contato dos dentes superiores com inferiores. A RC é a relação MM, independente do contato dentário, na qual os condilos se articulam na posição antero-posterior contra as vertentes posteriores das eminencias articulares. Nessa posição, a mandibula está restrita a um movimento puramente rotatorio (rotação dos condilos permite uma abertura pequena da boca, enquanto a abertura máxima depende da translação do condilo sobre a eminencia articular. À partir esta relação fisiologica MM sem restrições, o paciente pode realizar movimentos verticais, laterais ou protusivos. Esta é uma posição de referencia repetivel e clinicamente útil. A RC não é um ponto, mas sim uma área. Para encontrar essa posição é pedido para o paciente encostar a lingua no céu da boca e deglutir. A oclusão em relação central é a relação dos dentes quando a mandibula está em relação central, que pode ou não coincidir com a posiçao de máxima intercuspidação habitual. Quando temos estabilidade oclusal trabalhamos com MIH. Em caso de não haver dentes inferiores, tirando estabilidadee, trabalhamos em ORC. Quando faltam alguns dentes apenas, trabalhamos em RC para montar os dentes no articulador. 
A relação central depende dos ossos articulando, enquanto MIH depende dos dentes e a ORC não depende diretamente do dente, sendo possivel manipular o paciente desdentado para chegar em RC par montar os dentes a partir disso. Para isso o paciente é deitado e tem a mandibula é movida em rotação de condilos (manipulação bilateral). O ORC é a posição obtida com a manipulação de um desdentado em RC, a partir do qual será montados os dentes. Se o caso é concluido em RC e MIH, temos ORC.
A lateralidade pode ser obitida por guia canino ou função em grupo. O lado de deslocamento da mandibula é o lado de trabalho e o outro é o de balanceio – quando se faz uma reabilitação, buscamos terminá-lo em guia canino, onde apenas os caninos se tocam em movimento de lateralidade, desocluido dentes posteriores. O ipsilateral, ou de trabalhom é o lado para o qual a mandibula se desloca e as cuspides de mesmo nome assumem uma posição de alinhamento. O lado de balanceio, ou contra lateral, é o lado contrario ao lado de trabalho, onde as cuspides de nomes diferentes se alinham. Durante o movimento de lateralidade, o canino dirige esse movimento, sem que haja contato entre os dentes do lado de trabalho e do lado de balanceio. Além da lateralidade em guia canino, temos a função em grupo. Nessa, durante o movimento de lateralidade os dentes: canino, primeiro prémolar e segundo premolar desocluem do lado de trabalho e os dentes de lado de balanceio. Essa é mais utilizada e buscada na dentadura, mas corrigida na dentição normal.
Em protrusão, durante o movimento anteroposterior da mandibula, os incisivos dirigem o movimento, sem contato entre dentes posteriores
Em contexto vertical, temos a dimensão vertical de repouso (DVR), dimensão vertical de oclusão e dimensão funcional livre. A DVR é a posição postural da mandibula quando o individuo está descansando confortavelmente, em uma posição ereta e os musculos associados estão em contratura minima. A DVO é a distancia entre dois pontos anatomicos ou marcados (ponta do nariz e queixo) quando em posição de máxima intercuspidação. O EFL é obtido na diferença entre o DVR e DVO, que geralmente alcança seus 3mm. (DVO=DVR-EFL). A obtenção da DVO em desdentados pode tomar diversas direções, sempre dependendo da caracteristicas biotipica do paciente.
A oclusãomutuamente protegida ou principio de proteção mútua – em posição estática, os dentes posteriores protegem os anteriores (sem contato). Durante a lateralidade e protrusão, os dentes anteriores protegem os posteriores (caninos e incisivos, respectivamente). Restaurações devem ser avaliadas em MIH, RC, lateralidade e protusão. O contato prematuro em RC aponta defeitos na altura da restauração, portanto devemos sempre levar em RC ao terminar uma restauração. A oclusão bilateral balanceada (BBO) é preconizada para dentaduras, onde temos maior numero de contato posteriores, havendo contatos posteriores em protrusão e em lateralidade (no lado do balanceio) para obter maior estabilidade da dentadura quando em função. Apesar disso, ainda há duvidas sobre o uso da BBO ou mutualmente protegida.
PPF unitária – MIH
PPF dupla unilateral – MIH
PPF bilateral – RC
PPF sup e inf no mesmo quadrante – MIH (estabilidade mantida no outro lado)
PT – ORC
Quando não há estabilidade oclusal a posição de trabalho é RC. Na presença de estbilidade oclusal, registrar em MIH. Os dois esquemas oclusais de guia lateral: canino e função em grupo são aceitos e adaptados pelos pacientes. Oclusao mutualmente protegida é a oclusal preconizada para as PPFs. BBO é a oclusão preconizada para as próteses totais, atualmente a oclusão protegida pelo canino é também aceita pela literatura.