Periodontia I

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Xilo – LVII - 2019
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Periodontia I
Aspectos micro e macroscópicos do Periodonto
Periodonto de Proteção e de Sustentação 
Nas arcadas dentárias temos alguns tecidos responsaveis pela sustentação e proteção do elemento dentário. A aula deverá apresentar as caracteristicas anatômicas, histológicas e fisiológicas do periodonto de proteção e sustentação. 
O periodonto é o conjunto de estrutura que circundam os dentes, dividido em periodonto de proteção e o periodonto de sustentação. O periodonto é composto pela gengiva e seus componentes, ligamento periodontal, osso alveolar propriamente dito e cemento. A gengiva protegerá o tecido dentário e ósseo, enquanto ligamento periodontal fará a ligação e fixação do cemento radicular com o osso alveolar.
A mucosa oral será divida entre mucosa especializada, mucosa mastigatória e mucosa de revestimento. A mucosa especializada reveste a mucosa da lingua, sendo capaz de diferenciar diversos sabores. A mucosa mastigatória é ceratinizada e mais firme fixada aos dentes e no palato duro, dando resistência ao nosso periodonto. A mucosa de revestimento possui a elasticidade o suficiente para os movimentos orais. A gengiva é a parte da mucosa mastigatória que cobre o processo alveolar, protegendo-o e fixando-se firmemente ao redor dos dentes. A mucosa alveolar é o tecido que se segue após a mucosa mastigatória da gengiva, recobrindo a região de sulco, se dividindo da gengiva por uma linha mucogengival.
 A gengiva marginal livre sobre a cervical do dente, mas não diretamente ligada a este, formando a parede mole do espaço subgengival, indo da margem ao sulco gengival e a gengiva inserida são divididas pela ranhura gengival livre. Os dentes são separados por papilas gengivais. A Gengiva é composta por um epitélio queratinizado, que dá um resistencia maior ao tecido e, portanto, maior proteção. Quando saudável, apresenta uma cor rosa pálida, podendo variar por pigmentações melânicas. A textura possui um aspecto de “casca de laranja”. A margem gengival em relação ao dente deve terminar em bisel, de modo que não seja impactado pela alimentação. Deve ser vísivel a formação de arcos concavos regulares, a gengiva necessariamente também precisa ser imóvel, com uma consistencia firme ao redor do dente. A impermeabilidade caracteristica do tecido é fornecida por seu epitelio caracterizado. A gengiva deve deve ser firmemente aderida ao osso e cemento radicular, com uma determinada profundidade de sondagem, com uma largura variável de 9mm. A pigmentação melanica do tecido gengival é comum.
A mucosa alveolar possui uma cor mais avermelhada caracteristica, cor essa formada pela alta vascularização de um tecido mais transparente. Este é mais apical à junção mucogengival, formado por um tecido conjuntivo frouxo, o que permite um epitelio não ceratinizado, este apresentará mobilidade, será bem vascularizado e celulado e terá melhor permeabilidade (maturação do sistema imune).
 A diferenciação clínica dos dois tecidos pode ser feita por inspeção ou por auxilio de uma sonda periodontal, que corre deslizando desde a mucosa alveolar, deslizando melhor durante a mucosa alveolar mas travando na gengival. Além desse metodo, podemos utilizar uma solução de iodo (schiller) para evidenciar a mucosa alveolar mais permeavel. Podemos utilizar parametros de quantidade e qualidade de gengiva como avaliação, medindo o tamanho da faixa de gengiva e sua espessura.
 O biotipo Periodontal plano e espesso tem qualidade de gengiva, com um tecido mole denso e fibrotico, com faixa de G. Ceratinizada ampla, papilas curtas e largas, osso subjacente plano e espesso e PI associado a presença de bolsa periodontal (como é espessa, a perda de osso mantém a gengiva fixa, de maneira que se sente uma volsa ao inserir a sonda); o biotipo fino e festonado possui um tecido mole mais delgado, com uma faixa ceratinizada mais reduzida, papilas longas e estreitas, osso subjacente fino e festonado ( alta frequencia de deiscência e fenestração) – seu caráter mais fino é capaz de causar maior recessão gengival.
 Após uma atualização recente, adotou-se o termo Fenótipo periodontal, para descrever a combinação do fenotipo gengival com a espessura da cortical óssea. O biótipo é o grupo de orgaos com o mesmo genótipo especifico, enquanto um fenótipo é a aparencia de um órgão baseado em uma combinação multifatorial de caracteristicas genéticas com influencias ambientais. O fenótipo indica uma dimensão que pode mudar com o tempo dependendo de fatores ambientais e intervenção clinica e pode ser sitioespecifico (pode ser modificado). O fenotipo periodontal é determinado pelo fenotipo gengival e óssea. A deiscencia é o aumento do espaço entre a crista ossea marginal e a cervical do dente, ocorrencia mais comum se a gengiva e o osso são mais finos. A fenestração é quando uma porção óssea distante da crista óssea marginal é perfurada. Em casos de retrações gengivais intensas que eliminam gengiva ceratinizada será feito um enxerto gengival com porções teciduais do palato duro.
A interrelação ectomesenquimal estabelece que um tecido conjuntivo denso será recoberto por um epitelio ceratinizado, enquanto um tecido conjuntivo frouxo terá epitelio nao ceratinizado. As papilas interdentais dependerão da maneira que é feito o ponto de contato entre os dentes, bem como o formato dos dentes. Além disso, o que determina é a distancia entre o ponto de contato e a crista òssea, de maneira que a reabsorção de crista óssea diminui a papila interdental. A gengiva na região interproximal pode mudar de forma conforme o grupo dentario. Na região posterior, como temos área de contato, a gengiva terá o formato de área de col, como um vale entre montanhas e na região anterior temos formato piramidal. A área de col da gengiva posterior possui uma concavidade, uma area de acumulo de placa! Alem disso, é mais fragil por não ter queratina no epitelio. A maior incidencia e gravidade de doença periodontal está na maxila em razão da menor densidade óssea, em dentes posteriores, na suas faces interproximais.
As dimensões fisiológicas do periodonto marginal – área na qual o dente perfurou a gengiva é unica no organismo – adaptação epitelial com diferenciação estrutural e topografica os tecidos para o vedamento do meio interno em relação ao meio externo. A defesa dessa área depende de outros fatores da sobreposição do tecido gengival, firmemente ao dente, com maior proteção dessa area é permitindo que o epitelio voltado para o dente exerça função eficazmente. As distancias biológicas do periodonto são: epitelio sulcular (0,69mm), epitelio juncional (0,97mm), inserção conjuntiva (1,04mm) e gengival (sua porção externa).
O epitelio do sulco possui uma media de 0,5mm, ainda considerado como meio externo, com uma amplitude comum de 0,15mm. Apesar de ser uma continuação do epitelial, esse perda a continuação de ceratinização. Essa primeira distancia é importante no momento que preparamos para colocar uma protese, se limitando a esse espaço apenas para não ferir as distancias biologicas – distancias invioláveis. A invasão dessas distancias provoca a reabsorção óssea. O epitelio juncional tenta sempre migrar para reestabelecer a distancia biologica, reabsorvendo osso. O epitelio juncional fará uma união física com o dente, união feita pelos hemidesmossomos, sendo limitado pelo epitelio sulcular, inserção conjuntiva e lamina propia gengival. É a primeira barreira, como um vedamento ao meio externo. A interface entre epitelio juncional-esmalte semelhante à interface epitelio juncional-conjuntivo em razão da força desses hemidesmossmos; esse epitelio juncional terá uma espessura variavel, aumentando a camada de epitelio quanto mais proximo do epitleio do sulco. Como é um epitelio fino, não apresenta cristas epiteliais em saúde pois tem difusão mais facil para se nutrir por camada basal e suprabasal. Alem disso, tem um considerável turnover celular, se renovando a cada 48 horas. As células estão em disposição colunar, há maior espaço intercelular, não possui ceratina e é maispermeável.
Quando usamos uma sondas, adentramos até o epitelio juncional, que junto com o epitelio do sulco compoe o sulco clinico (a porção sulcular é apenas o sulco histologico). A sonda periodontal deverá penetrar no epitelio juncional: sulco clínico, onde as células se afastam num padrão de normalidade. A inserção conjuntiva ja inicia a ligação do conjuntivo gengival ao cemento, provocando o agarramento do tecido gengival em relação ao dente (fibras de Sharpey). 
A gengiva possui epitelio escamoso estratificado ceratinizado, acima de uma lamina propria e acima de um periosteo. As cristas epiteliais se interdigitam com as papilas do conjuntivo para se nutrir. A lamina propria tem muita fibra colagena produzido pelo fibroblasto, possuindo tambpem mastocitos, macrofagos e linfocitos e matriz extracelular de glicoproteinas e proteoglicanas. Fibras gengivais reforçam a margem gengival e as papilas fornecendo resiliencia e tonus necessarios para manutenção da forma e integridade do tecido. Temos fibras dento-gengivais, fibras circulares, fibras cristo-gengivais e fibras dento-periostais. Também temos fibras interdentais e interpapilares e transeptais. Muitas dessas fibras, como as transeptais, protegem a crista alveolar.
O suprimento sanguíneo tem tres principais fontes: vasos supraperiostais, vasos do ligamento periodontal e vasos do tecido osseo alveolar.
A defesa do tecido pode ser feita pela saliva e suas propriedades, bem como a descamação e turnover celular e o fluido gengival. A descamação é importante para ajudar na remoção de bacterias aderidas. O fluido gengival faz o clearance do fluido gengival, tendo atividade antimicrobiana e de anticorpos.
Devemos entender como as estruturas e mecanismos homeostaticos na saude, reconhecendo os mecanismo patologicos comuns e entender como manter a saude. 
 - Periodonto de Sustentação –
O periodonto de sustentação é a porção do tecido periodontal composto pelo ligamento, osso alveolar e cemento. O ligamento periodontal é a estrutura que mantém o dente em suspensão dentro do alveolo, composto por fibras que se ligam do cemento ao osso. Dentro desse tecido temos diferentes grupos de fibras em diferentes disposições e orientação, mantendo o dente de uma forma que não encoste totalmente na estrutura óssea. O ligamento terá essas fibras de sharpey calcificadas em ambas terminações. A medida que ocorre algum problema na homeostase periodontal, essa organização fibrilar pode ser modificada. A trajetória das fibras de sharpey é ondulada ou enovelada, se fixando no osso e no cemento por ser calcificado nessa fixação. Entre essas fibras temos as células fibroblasticas, responsaveis pela manutenção do colágeno. Além dessas, temos uma população de células ectomesenquimais e até células tronco, que darão origem a novos fibroblastos, cementoblastos e osteoblastos e seus clastos, o que dá um grande potencial regenerativo para o tecido em questão. Também teremos restos epiteliais de Malassez, que estão proximos à estrutura dental, servindo como uma fonte de células tronco, que trabalham para manutenção e regeneração, também dando orientação às outras células quanto à necessidade de produzirem ou reabsorverem as estruturas periodontais.
As funções do ligamento periodontal envolvem a já discutida habilidade de viabilizar o estado de suspensão do dente no alvéolo, para reduzir as forças exercidas sobre os ossos, podendo transmitir e neutralizar as forças oclusais. Também possuirá função formativa e reparativa a partir das celulas mesenquimais e especializadas. Pode exercer função nervosa sensorial e proprioceptora para manter a segurança durante mastigação, permitindo o reflexo de parada de mastigação e medir a força necessária para triturar tal alimento. Pode também ter função nutritiva para a gengiva e o osso alveolar.
As fibras do LP são nomeadas de acordo com a disposição e função à qual se destina a fibra. As fibras cresto-dentais se dirigem ao osso a um ponto situado coronalmente no dente para limitar o movimento de extrusão, um movimento natural de todo dente (podemos ver esse movimento quando o dente antagonista é retirado). As fibras horizontais estão logo abaixo da crista em disposição horizontal do osso ao cemento, mantendo a centricidade do dente no alveolo. As fibras citadas estão nas reações interradiculares, todas juntas dispostas em leque para limitar a extrusão e permitir sua centralização. Assim como as da furca, as apicaos também se dispõem em leque. Essas correspondem a 30% das fibras do ligamento, suportando as forças laterais (mais deleterias) – equilibrio entre áreas de pressão e tração; e mantém a dimensão vertical de oclusão (deposição óssea em resposta à tração, durante o movimento de extrusão).
As fibras oblíquias são as mais abundantes do tecido periodontal, disposta mais coronalmente no osso e mais apicalmente no dente. Nos movimentos de intrusão essas fibras agem se contraponto aos movimentos excessivos. Com essa tração ao osso na intrusão, haverá deposição óssea por reação. Fibras oxitalanicas estão dispostas do dente à parede de vasos sanguíneos, aumentando sua permeabilidade e participação no mecanismo de neutralização de força por liberar fluidos ao tecido. Esses fluidos escoam para os espaços medulares do osso alveolar – essa pressão dos fluidos sobre os ossos pode gerar reabsorção, comum nos tratamentos ortodonticos. Em movimentos normais do dente sobre o periodonto, esses fluidos vazam para o osso, mas retornando ao periodonto com a pressão negativa do dente voltando à posição normal. Em periodonto de animais foram encontrados fibras de Sicher, como um plexo intermediário. Essas não foram confirmadas em humanos. As fibras elásticas tem as mesmas funções das colágenas, mas permitem maior movimentação e elasticidade. Além de fibras, o intersticio tem vasos sanguíneos, uma rede vascular responsável pela promoção hidrostática, também possuindo comunicação com a gengiva para nutrição. Os canais de Volkman são vasos supraperiosteos que comunicam o LP. Os vasos linfáticos também estão presentes no ligamento. 
A inervação é composta por terminações nervosas proprioceptoras e sensoriais e responsaveis pelos reflexos de defesa, bem como fibras responsaveis pela noção de localização no espaço durante o movimento de mastigação.
O osso alveolar é outro componente importante do sistema. É uma porção especializada que forma a estrutura de suporte primária para os dentes, sendo sujeito à remodelação contínua e rápida associada a erupção dental e às demandas de mastigação. Suas funções gerais comportam a habilidade de abrigar as raízes, absorver e distribuir forças e pressoes oclusais geradas durante os contatos oclusais e ancorar raizes aos alveolos atraves das inserção de fibras de sharpey no osso alveolar proprio. Sua arquitetura óssea normal é composta pela curva parabolica marginal, com uma crista interproximal de coronal à radicular e conformação da crista paralela à JCE permitindo uma área de inserção conjuntiva uniformr (sulco gengival raso). Os sulcos des escape são importantes estruturas na diminuição da dimensão VL minimizando a área de col. Uma estrutura óssea importante é a linha obliquia da mandibula, que tente a fazer uma area de col, tendenciando a formar uma bolsa periodontal, ter um sulco profundo. Na presença da linha miloioidea, podemos ter um sulco gengival profundo. A crista óssea inter´roximal varia de acordo com o tipo de dente – mais espessa nos dentes posteriores e nos anteriores é mais afilada; varia de acordo com o contorno das raízes e coroas de dentes adjacentes. Radiograficamente, essa se dispoe paralelamente a uma linha que passa pela junção CE de dois dentes vizinhos – se os dentes ocupam diferentes planos oclusais, podemos ter uma leve variação nesse paralelismo, com cristsa se dispondo de maneira obliqua. Algumas inclinações do osso alveolar são normais, geralmente causadas pelo processo de erupçao do dente. As deiscencias e fenestrações são comuns no tecido – deiscencia migra a margem gengival em direção apical,enquanto a fenestração interrompe a tabua óssea vestibular sem comunicação da crista óssea marginal. O processo alvoelar é e composto pela lamina dura – osso alveolar proprio; composto pelo osso fasciculado (cortical periodontal) com as fibras de sharpey e o osso laminado compoe a cortical medular, voltado para o osso de suporte. O osso de suporte aloja o alveolo e circunda a lamina dura, composto por uma lamina cortical ou osso laminado (se confunde com o osso laminado) e o osso esponjoso ou trabecular.
A lamina dura é uma conjugação da cortical periodontal e medular, com osso fasciculado e laminado (lamelar). O osso esponjoso tem trabeculas entre duas camadas de osso cortical, conferindo flexibilidade ao osso, absorvendo forças. As trabeculas estão em disposição areolar nas trabeculas ósseas, enquanto na mandibula estas estão em disposição horizontal regular pois é um osso móvel, de modo que as trabeculas dissipam as forças ao condilo e este na foça articular (trabeculas se direcionam para a ATM). O tecido esponjoso é preenchido por tecido medular, predominando medula medula amarela, com a vermelha na região do tuber e fóveas submandibulares e sublingual. Os espaços medulares são compostos de endosteo e celulas mesenquimais com propriedades organogenicas para formar osso com caracteristicas do osso de origem, ajudando na aplicação de enxertos. Quando as raizes sao muito proximas a fusão de duas corticais se fundem e o osso esponjoso desaparece para que se mantenha as fibras. A vascularização de tecido ósseo também é importante, sendo o volume proporcional a nutrição, trazida em feixes intraseptais. Em septos delgados a nutrição é feita por embebição e por vasos do LP e supraperiosteos. Os vasos linfaticos são comuns no tecido.
O cemento é outra estrutura importante no periodonto de suporte. Esta é a cobertura da dentina na região da raiz, viabilizando a união do dente ao osso via ligamento periodontal (é importante, mas tem situações que temos que abrir mão deste). Este é um veiculo para inserção de fibras de sharpey, também protegendo o complexo dentina-polpa, suspende o dente dentro do alveolo, bloqueia a reabsorção para estabelecer integridade da superficie dentárias, favorece os processo de remodelamento ósseo durante os movimentos dos dentes, mantém a largura do LP ao longo davida, proporcionalmente aos processos fisiológicos de erupção dental e movimentação mesial fisiológica. 
Os cemetoblastos são celulas especializadas que se dispoem lateralmente à estutura de cemento, ficando presos em lacunas na matriz, possuindo ramificações em canaliculos, que se anatomosam e formam cementocitos, formando um sistema nutricional do cemento. Cementoclastos são células multinucleadas similares aos osteoclastos, reabsorvendo o tecido e permitindo sua reformulação. O cemento é permeavel, menos mineralizado, menor radiopacidade e cor amarelada. Sua permeabilidade permite absorver o fluor e outros ions, mas é suscetivel à desmineralização. A permeabilidade permite a difusão de corantes tanto da polpa quanto da estrutura superficial da raiz. Os componentes organicos são 50%, tendo colageno I e III, também possuindo glicoproteinas e proteoglicanas e água. O pré-cemento é mais superficial e está no apice, revestindo o cemento, não é mineralizado pois estrutura o cemento em formação. Temos cemento celula e acelular. O acelular é feito durante a formação da raiz, estando na porção mais coronal, tendo colageno mais organizado. O celular tem formação mais rapida, estando mais no apice e se formando depois da erupçao do dente. O cemento celular tem cementocitos em seus cementoplastos unidos de forma sincial e formando um tecido menos organizado. O cemento fibrilar possuem fibras de sharpey, do LP, enquanto a afibrilar é uma porção que repousa sobre o esmalte, não tendo fibras inseridas.
Patologicamente o cemento pode perder a inserção de fibras colagenas, ser contaminado por bacterias, alteração de densidade e composição mineral. Hipercementose para responder à demanda funcional, onde foramasse uma raíz dental mais romba pelo conteudo a mais de cemento. O cemento geralmente recobre parte do esmalte, com uma pequena porcentagem de dentes que possuem uma faixa cervical da raiz sem cemento.
Instrumental em Periodontia
O fator mais importante para o sucesso clínico é a utlização precisa e racional de determinados instrumentos. Estes são variados em tipo, forma e marcas, que devem ser selecionados acuradamente para serem melhor adequadas ao trabalho, devendo então serem polidos e afiados. Para a escolha desses materiais é necessario connhecer sua aplicação e função.
Desde seu surgimento, os instrumentos tem evoluido em forma e tamanho conforme o refinamento tecnológico da metalurgia e necessidade cirurgica. O instrumento manual é dividido em cabo, haste e uma ponta ativa. Temos curetas, gengivotomos, sondas e cinzeis, que variam conforme suas pontas ativas, que mudam conforme necessidade funcional e força aplicada. O cabo terá uma numeração, nome da coleção (como a gracey logo acima), fabricante (millenium ou golgran) e área de preensão do instrumento, que terá determinado diametro, leveza e tipo de superficie, que facilita a pega do instrumento e exercer força sem fadigar as mãos. Diametro grande de cabos mais leves facilitam sua preensão e exercicio da força sobre este. Além isso, um instrumento deve ser anti-derrapante - alguns instrumentos possuem uma borracha ante derrapante, o que não é adequada para limpeza do material.
O intermediario deverá determinar o local de ação de cada instrumento. Isso será definido principalmente pela quantidade e curvaturas e o plano dessas curvaturas. Este intermediário levará a ponta ativa para o local adequado. Esse intermediario varia em comprimento – instrumentos standard tem 3 a 4 cm, enquanto os profiláticos tem hastes mais curtas e mais rígidas para a remoção de depósitos supra-gengivais. A curvatura de cada instrumento é imutável e indicada exatamente para a função que exerce, tornando o instrumento inválido se está fora do padrão. Pequenas variações podem vir a ocorrer dependendo do fabricante, mas nada que atrapalhe seu uso. 
A ponta ativa tem formatos diferentes que dão nome ao instrumento que a possui, sendo a parte efetiva de trabalho desse instrumento, parte que apresenta ângulos agudos cortantes. A ponta ativa devera vir centralizada ao cabo. Essa ponta terá faces e angulos de corte entre essas. A face coronária estará na direção da coroa, dividida da superficie lateral por um angulo de corte de 70 a 80°. 
O instrumento terá alguns angulos importantes: o angulo de conexão está entre o cabo e o intermediário, o angulo de torção está entre o cabo e ponta ativa, angulo de corte entre faces da ponta ativa e o angulo de trabalho está entre a ponta ativa e a superficie dental (depende totalmente do CD). Esses angulos são importantes para que possamos trabalhar precisamente sobre o dente. O instrumento deverá entrar na bolsa periodontal ou no sulco, tomar uma angulação de trabalho e subir removendo o calculo.
Os requisitos mais importantes para os instrumentos envolvem um tamanho confortável, com pontas delicadas para acesso inclusive em locais estreitos e cabo espesso, forma adequada de pontas com bom acabamento, peso leve (material leve e instrumento oco) e devem ter os numeros ideiais para todos os locais da boca. Os instrumentos devem ser rigidos para resistir as pressoes durante trabalho e ao desgaste durante afiação e trabalho, a afiação deve ser facil, o padrao tecnico deve estar dentro das normas de angulações conforme projeto original. A relação entra cabo-ponta ativa deve ser mais centralidzada, sem haver escape do cabo. É importante investir em uma cureta um pouco mais cara, que tenha melhor qualidade.
A classificação é feita em instrumentaç de exame e diagnostico, como pinças clinicas, espelhos bucais clinicos e sondas exploradoras (clínica convencional, milimetrada e para furca). As sondas devem estar bem afiladas, com pontas de curvaturas no mesmo plano.A nabers é utilizada em areas de bifurcação, com pontas mais afiladas e curvatura fora do plano do cabo, facilitando acesso à furca. As sondas milimetradas são especificas para periodontia, com ponta delicada e e marcação precisa, com marcação da milimetragem, que varia com o objetivo da sonda – convencionais de willians (1-2-3- -5- -7-8-9-10); com utilização ao longo do eixo dental, com pressão suave até sentir resistencia natural do tecido (representa uma medida clinica da profundidade da bolsa). Sua marcação precisa ser nítida e ter um padrão que facilite a contagem. Algumas vezes é recomendado sondar com soldas de plasticos quando se trata de um periodonto periimplante.
A diferença entre o sulco gengival e real e clínico – o real é uma canaleta em forma de V que circunda o dente, entre a superficie dental e o epitelio sulcular, indo da margem ao E.J. o sulco clínico compreende a medida da margem gengival ao final da ponta da sonda durante a sondagem clinica (sulco real + extensão do E.J) *utilizado como parametro diagnóstico. O sulco clinico só existe no momento da sondagem, não devendo ser invadido por preparos protéticos. A profundidade da sondagem é influenciada pela espessura da sonda, pressão aplicada, inclincação da ponta e caracteristicas do tecido gengival. Sondas eletronicas possuem pressão controlada, com força constante independente do operador, fazendo registro, armazenamento e análise de dados informatizados. Essas variam de precisão de 0,1mm para 0,5 mm dependendo da marca, considerada como gold-standard em pesquisa. 
Para raspagem temos foices, enxadas, limas, cinzeis e curetas. A foice tem extremidade ponta ativa aguda, que quando utilizada contra uma raiz cria sulcos para acumulo de placas. A enxada tem pontas ativas biseladas. Limas sequencias de enxadas em uma vase. O cinzel é utilizado para desalojamento de calculo. Curetas universais tem a face coronária perfeitamente perpendicular a parte terminal do intermediário. Ao contrario das universais, as outras curetas tem uma inclinação lateral na face coronária. A coleção completa de Gracey tem diversas numerações (5/6 em anteriores – 7/8 V e L posteriores – 11/12 mesiais de posteriores – 13/14 distais de posteriores). As variações das coleções de gracey estão ai para cituações especificas.
O atendimento do paciente exige um preparo inicial. Este inicia com RPCR – raspagem radicular para remoção de caluclo combinada à educação à higiente e saúde. O paciente deve ser bem posicionado em relação ao CD para raspagem. A raspagem pode ser manual ou ultra sônica, que apesar do menor tempo de trabalho e menor desconforto, gera pulverização de sangue e saliva, também não podendo alisar a superficie radicular e diminuindo sensibilidade tatil. Os dispositivos com jato de bicarbonato é apenas para incentivo do paciente por reduzir pigmentação..
Gengivótomos são bisturis de laminas não descartaveis, de corte extremamente afiado, alguns tem bisel em um lado e outros nos dois lados, podendo ter lamina larga ou estreita. Os porta-agulhas (castro-viejo; se possivel pontas revestidas em videa) tem ranhuras em tramas cruzadas, com ranhuras cruzadas entre si para apreender melhor a agulha. Cinzéis para osteotomia existem em varias coleçoes (Oschenbein é mais utilizada; Fedi, são como a coleção anterior só que menor; weadelstaedt são estreitos e compridos). Descoladores são variados, utilizados para descolar retalhos gengivais. O alicate para tecido mole é semelhante ao utilizado para cuticula, mas necessariamente precisam de angulos vivos e se justapondo perfeitamente (a ponta precisa ser protegida quando guardada). Uma tesoura cirurgica apresenta uma das laminas serrilhadas para estabilizar o cortes. O periotomo auxilia no descolamento com delicadeza. O cavo de bisturi podem ser achatados ou cilindricos, com encaixe de lamina modelo bard-parker (alguns tem encaixe par duas laminas). As laminas 15c são as mais utilizadas. Pinças para tecidos moles podem ser traumáticas (dente de rato) e as mais modernas, as atraumaticas, com sequencia de 2 fileiras de multiplos pequenos dentes que travam o tecido sem furar. Limas pra osteotomia parecem rabo de tatu, fazendo osteotomia de cristas interdentais, ajudando a dar recontorno ósseo. O jogo de pontas diamantadas e brocas são esfericas, tronco conicas, cilindricas, de varios tamanhos e formatos, mas de preferencia de haste longa. 
A afiação de instrumental são feitas em pedras naturais ou sinteticas, de preferencia de granulação media e superficie plana, que não libere muitos residuos e fagulhas e que seja de facil limpeza. Na hora de utilizar, devemos esconder os dedos ao segurar a pedra, para que não perfure os dedos com curetas contaminadas. A afiação da cureta tem afiação dependente de seu tipo. A universal tem face coronária paralela ao solo, sendo a pedra posicionada em seu angulo cortante a 90° e inclinando ligeiramente antes de iniciar a afiação, percorrendo todas as porçõe do material. Ao afiar tesouras, nunca a passamos a pedra na superficie em que as laminas se encontram. Os alicates são afiados com as laminas unidas até que a desadaptação das laminas seja vencida.
Placa Bacteriana/Biofilme
 Vários são os fatores ligado à etiopatogenia das doenças periodontais. O maior fator para tal é a presença bacteriana nas proximidades dos tecidos periodontais, muitas vezes acumulados em cálculos gengivais. Além disso, há diversos outros fatores locais e sistemicos relacionados à doença periodontal, muitas vezes proveniente do proprio paciente e outras vezes relacionado a outros fatores externo. A placa bacteriana é importante à gengivite e inflamação periodontal, porque está ligada diretamente à inflamação gengival mucosite periimplantar. A placa, portanto, é o elemento essencial mas não exclusivo para a ocorrencia da doença periodontal, sendo necessário diversos fatores individuais para se permear a doença periodontal. Na periimplantite a placa é um elemento essnecial.
Para determinar risco se utilizam terminologias diferentes. O risco é a probabilidade de ocorrer determinado evento em um periodo especifico de tempo. O fator de risco é o elemento que pode desencadear o processo, aumentando assim a probabilidade que a doença realmente ocorra. Pode ser considerado um fator evitável como a placa bacteriana, fumo, stress, alterações sistemicas e drogas). Determinantes de risco são fatores que aumentam a probabilidade de ocorrencia da doença e que não pode ser modificado ou não se conhece os meios para tanto. O marcador de risco é um atributo relacionado aos fatores e determinantes de risco que pode ser utilizado como indicador da atividade da doença; não é necessariamente elemento causal da doença.
A progressão da inflamação gengival e periodontal é baseada em evidencias clínicas e histopatológicas – lesão inicial, precoce e estabelecida é determinada como gengivite, sendo considerada uma periodontite apenas quando avançada, quando temos reabsorção óssea. A fase inicial e precose é representada histopatologicamente como uma fase inicial, tendo aspectos clinicos em fase mais avançadas e estabelecidas. O acumulo de placa no sulco permeia um processo de quimiotaxia neutrofilica como caracteristica de defesa, mesmo que a gengiva ainda esteja saudável. A perpetuação desse processo leva a uma gengivite precoce, até a inflamação piorar e instalar uma gengivite estabelecida. As nuances inflamatórias devem ser analisadas, nem sempre tendo todas aquelas caracterizações de inflamação numa gengiva adoecida. Portanto, é necessário sondar a gengiva para ter certeza se não há nenhuma reabsorção, vista como a caracterização da periodontite.
A maioria dos individuos com excelente higiene bucal não é propensa a desenvolver doença periodontal avançadda, enquanto a ausencia da higiene adequada leva dentro de poucos dias para o aparecimento de sinais microscópios e clinicos da gengivite, que são apenas revertidos com higiene adequada. As alterações podem ser confinadas por anos, porem pode ser uma periodontite destrutiva emalgumas areas. Ainda não se compreende perfeitamente por que algumas lesoes permanecem localizadas no tecido gengival.
A placa bacteriana é um deposito sovre os dentes e outras estruturas duras da cavidade oral, organizado, aderente, de cor branco amarelado, formado por bacterias unidas umas as outras mediante a uma matriz glico-proteica da saliva e polissacarideos extra-celulares produzidas por bacterias. A primeira fase de formação da placa é adsorção e aderencia de pelicula adquirida, tendo coleções bacterianas iniciais e então seletiva, evoluindo para a calcificação desse tecido. A pelicula adquirida é um filme proteico formado com a precipitação das mucinas salivares, associado a mecanismo de produção ácida de bactérias, formada independentemente de uma dieta rica em carboidratos, proteinas e gorduras. Portanto, não depende do pH totalmente, uma vez que o pH mínimo na boca é de 4,0, enquanto o pH necessario para precipitar proteinas é menor de 3,5. O calcio aumenta a precipitação e absorção das proteinas salivares à HA (calcio de saliva e fluido salivar). A ligação do calcio ocorre porque esse é positivo e o dente é de carga negativa (adsorção de flúor e sua afinidade ao calcio altera adsorção proteica). A formação da pelicula adquirida é inevitavel. Diversas moleculas tanto de hospedeiros quanto de bacterias são responsaveis pela composição do biofilme e placa. Sempre haverá necessidade de uma pelicula adquirida para adesão bacteriana. A primeira colonização é feita por cocos, fenomeno seletivo atraves de interações fisico-químicas, com atração inicial por forças de Van der Walls (atração eletrodinamica influenciada por ions Ca). O glicocalice bacteriano favorece sua adesão. As adesinas ligadas as fimbrias conectam as bacterias à pelicula. Conforme o tempo a complexidade bacteriana vai aumentando – a colonização seletiva começa com o acumulo de conteudo extracelular produzido pelas bacterias (sacarose é o produto basico para produzir outros açucares por enzimas bacterianas). Enzimas transferases produzirão glicanas e frutanas (glicanas são a cola e frutanas são armazenamento). As glicanas são insoluveis e possuem alto poder adesivo e frutanas são hidrolizadas para liberar energia. Isso leva ao crescimento da placa em espessura por incorporação de bacterias e multiplicação destas. Há também competição entre essas bactérias por ação de inter-espécies. Importante na placa é a produção de O2, predominando bac. Aerobias, tornando-se microaerofilas e anaerobias com a redução do teor de o2 na placa. Há interrelação intra e inter-especies por coagregação bacteriana, aumentando a area de coagregação. O crescimento da placa depende da coalescencia de colonias e aposicionamento continuo. A dieta é importante nesse processo, dependendo da consistencia, composição dos alimentos e frequencia de consumo. 
A placa supra-gengival é clinicamente detectável, quando espessa fica branco amarelado, se acumulando em ameias dentarias e ao longo da margem, enquanto a subgengival é subclinica, normalmente disposta no sulco gengival, estando em condições piores de anaerobiose, de remoção mais complexa. A colonização subgengival é menos sujeita a limpeza, ocorrendo anaerobiose, com o aumento de Gram-, que são 1000 vezes mais patogenicas. Na matriz da placa há diversos componentes, desde açucares de adesão a outros produtos mais tóxicos.
A escovação periodica permite a desorganização da placa e diminui a patogenicidade dessa, impedindo que a placa entre novamente em estado de maturação. No amardurecimento da placa, uma placa mais nova tem cocos, evoluindo para formas filamentosas. Uma placa aerobica e gram + evoluirá para anaerobicas e gram- altamente patogenicas. As bacterias possuem exotoxinas e LPS como elementos toxicos, bem como enzimas, mucopeptieos, açucars e produtos finais do metabolismo. O calculo pode vir a formar – uma placa calcidicada, revestidade placa não calcificada, detritos, bacterias, celulas epiteliais descamadas e celulas sanguineas vindas da area circular, que pode se acumular supragengivamente ou subgengivalmente. O supragengival é inicialmente branco amarelado, mais abundante quando proximo à saída de ductos de gl. Salivares – a má higiene, falta de função mastigatoria e mal posicionamento denal pode contribuir na maior velocidade e quantidade de acumulo. O subgengival é mais escuro, relacionado aos sangramentos e produtos subgengivais.
Além de irritar os tecidos, o calculo é responsavel como um nicho de acumulo de mais placa. A calcificação se inicia poucos dias após a formação, começando em focos que aumentam e se fundem.
O calculo é dividido em linhas incrementais que crescem por aposiçao, dividida em porção organica e inorganica
Patogênese de Doença Periodontal
A doença periodontal é distinguida em gengivites e periodontites, que podem incluir tanto os danos ao tecido periodontal quanto a inflamação gengival. O conceito que temos de sua etiologia se baseia no fator de resposta de um hospedeiro frente à presença da doença periodontal. Há uma variedade de fatores que se equilibram na etiopatogenia e que diferenciam os tipos de hospedeiros, variando desde hospedeiros mais resistentes às agressões mais intensas para pacientes que reagem muito fácil ao menor acúmulo de placa.
Portanto, podemos discorrer sobre o acumulo bacteriano nas doenças periodontais. Cocos e bacilos G+, em estado de saúde do hospedeiro, conseguem viver em harmonia com nosso sistema oral, compondo uma flora comum, podendo, ao evoluir do biofilme, agregar mais cocos e bacilos G-, filamentosos e espiroquetas, formando uma placa disbiótica, capaz de causar doenças. Devemos nos atentar que o cálculo gengival não causa a doença periodontal, mas sim permeia o estado irritado da gengiva e sua inflamação, sendo a placa dentária o principal fator etiológico. A “sobrevivência” do dente pode ser mantida com o tratamento do fator etiológico da doença periodontal, como constatado em uma pesquisa que perdurou quase 60 anos.
A saúde pristina da gengiva é dita como ausencia de um sulco gengival, havendo continuidade entre EJ e EO, com células apicais do EJ localizadas na JCE, margem da gengiva sobre esmalte, ausência de infiltrado inflamatório no tecido conjuntivo e a inserção conjuntiva é densa, localizada até a base do epitélio juncional. Essa condição pode mudar com a progressão de adesão de placa, aumentando o volume de exsudato (fluído gengival). O número de neutrofilos será substituido por mais linfócitos conforme muda a qualidade da placa, de modo a cronificar a situação inflamatória. A remoção do fator placa dentária pode reduzir a incidencia da inflamação em boa parte, podendo ter um considerável percentual de incidencia da doença em razão de outros fatores que não placa, seja resposta individual (fagócitos hiper-responsivos) ou outros efeitos ,sistêmicos como perda de inserção rápida.
A classificação das doenças e condições periodontais e periimplantares foi baseada em sua patogenese. A saúde periodontal, doenças e condições gengivais estão divididas em saude periodontal e gengival, gengivite induzida por biofilme e doenças gengivais não induzidas por biofilme; periodontite dividida em ulcerativa necrosante, periodontite e periodontite causada por efeitos sistemicos. A saude periodontal e gengival pode ser estudada e dividida entre saúde gengival clínica e periodonto intacto e saúde gengival clínica em periodonto reduzido (em paciente com periodontite estável e paciente não periodontal - recessão de gengiva ou aumento de coroa). A saùde Clínica Pristina pode ser caracterizada pela ausência de perda de inserção, não havendo portanto nenhuma recessão ou alteração qualquer; ausência de sangramento à sondagem, que não ultrapassa 3mm, também sendo ausente vermelhidão, ausência ou pùs. A saúde gengival em periodonto intacto será caracterizado por ausencia de sangramento à sondagem, ausencia de eritrema ou edema, ausencia de sintomas relatados pelo pacientes, ausencia de perda de inserção ou perda óssea (distancia váriavel de 1 a 3mm)– até 10% dos sítios pesquisados podem ter sangramento e ainda ser considerado intacto. A sondagem deve ter produndidade de 3mm para ser considerado saudável.
Em periodonto reduzido, a saúde gengival é demonstrada pela ausencia de sangramento à sondagem, ausencia de eritema, edema, sintomas e presença de nível de inserção e nível ósseos reduzidos apesar das condições claras de saúde. Para periodonto reduzido e intacto, a saúde gengival é deefinida por menos de 10% de sítios com sangramento à sondagem e profundidade máxima de sondagem de 3mm.
A gengivite em si é a lesão inflamatória resultante da interação de placa bacteriana com a situação imunológica do hospedeiro, com uma reação restrita à gengiva e não se estende até o periodonto, de inserção. A inflamação se confina à gengiva, não se estendendo alèm da JMG e é reversível pela redução dos níveis de placa ao nível e apicalmente à margem gengival. È nessa doença que a gengiva perde seu caráter rosado e em casca de laranja, tornando-se vermelha e entumecida, sangrando à sondagem. É uma doença basicamente causada por placa mas totalmente modificada por fator de hospedeiro, que pode responder de maneiras diferentes ao acumulo bacteriano. Se a sondagem ultrapassa os 3mm, consideramos a formação de uma bolsa, que caracteriza bem a formação de uma periodontite. A gengivite crônica é uma doença de aparecimento lento e de longa duração. Até ter perda óssea ainda consideramos como gengivite, transformando-se em periodontite se esse limite é quebrado.
A periodontite apresenta essas mesmas caracteristicas de inflamação de gengiva, havendo uma progressão dessa inflamação para envolver ou tecidos de inserção, juntamente à formação de uma bolsa. Se a recessão não é causada por placa, esta se limita às faces vestibulares. Além disso, não haverá sangramento, enquanto numa recessão causada por placa haverá sangramentos e recessão em outras faces do dente. A periodontite é a doença cronica inflamatória e multifatorial associada por biofilme de placa disbiótica e caracterizada por destruição progressiva das estruturas de suporte do dente. As principis caracteristicas são: perda de inserção periodontal, presença de bolsas periodontais e sangramento gengival. A doença não é continua, sendo composta por diversos periodos de reagudização, permitindo-se progredir ao longo do tempo. A perda de inserção e a bolsa periodontal diferencia essa patologia da gengivite.
A periodontite pode ser classificada em estágios e graus –
Em relação ao grau está relacionado à veloidade de evolução, sendo o Grau A mais lento, B moderado e C de evolução rápida. A evolução ou patogenese da doença obedece a estágios de desenvolvimento, indo desde lesões iniciais, precoces, estabelecidas até lesões mais avançadas. Alguns dos estágios se sobrepoem porque a doença é progressiva mas lenta, com diversos periodos de reagudização. Cada uma dessas fases é vista numa progressiva evolução de invasão de infiltrado inflamatório, de modo a modificar sua qualidade junto à quantidade, saindo e neutrofilos iniciais para linfócitos nas fases mais avançadas das doença, quando temos periodontites, em estágios de migração apical do epitélio.
O início do desenvolvimento da inflamação é caracterizado pela transudação do soro pelo endotélio vascular, com extravazamento e emigração de leucócitos PMN, alargando os espaços intercelulares na superficie do epitelio juncional, também ocorre a liberação gradual de mediadores imuno-inflamatórios com potenciais variados, tais como citocinas na composição do fluido gengival. Para que tenha essa transudação é necessária a permeabilidade vascular da lesão inicial, onde temos vasculite clássica dos vasos subjacentes ao epitélio juncional, migração aumentada de leucócitos para dentro do epitelio juncional e sulco gengival, com presença de proteinas séricas extravasculares, especialmente fibrina, alteração mais coronal do epitelio juncional. Nessa fase geralmente não se observa manifestações clínicas. Na lesão precoce vemos uma acentuação das caracteristicas clinicas descritas para lesão inicial, acumulo de linfocitos imediatamente subjacentes ao epitelio juncional no sitio de inflamação aguda, alterações citopaticas nos fibroblastos, possivelmente associadas com interações com células linfocitáriasm perda adicional de colageno da gengiva marginal e inicio de proliferação das celulas basais do epitelio juncional. Nessa fase de lesão precoce é a proliferação lateral do EJ, com presença de macrofagos, linfocitos, plasmócitos e mastócitos. A área desse infiltrado aumenta progressivamente com o acumulo de placa.
Em fase de lesão estabelecida persiste algumas manifestações de inflamação aguda, predominando plasmócitos sem perda óssea ( IgG1 e IgG3) nem proliferação apical do EJ. As imunoglobulinas extravasculares do tecido conjuntivo e epitelio guncional estao presentes, numa fase nítida de gengivite cronica, onde temos uma óbvia tumefação gengival, mas sem proliferação apical do EJ que forma a bolsa periodontal. É na lesão avançada que o exsudato migra apicalmente, levando à degeneração da conjuntiva gengival, destruindo fibras da área de inserção conjuntiba, com migração de células de defesa. A bolsa periodontal se forma com essa proliferação apical das celulas do EJ ao longo da raiz, estendendo projeções epiteliais ocupando espessura de 2 ou 3 células. A porção coronal do EJ se separa da raiz e migra apicalmente, havendo constante invasao de PMN até ocupar 60% do volume, de modo que o sulco migra apicalmente. Na periodontite, observamos zonas de irritação onde há necrose, zona peri-vascular com migração leucocitária e zona de contenção colágena que separa área saudável de área doente em nosso periodonto. Os aspecros histopatológicos envolvem predominio de plasmocitos no conjuntivo, outras incluem PMN e linfocitos, havendo o aumento de numeros, dilatação, e engurgitamento de vasos sanguineos, com degeneração de tecido conjuntivo, com alguns focos de necrose, proliferação de celulas endoteliais, formação de novos capilares, fibroblastos e fibras colagenas, com diminuição do comprimento do EJ.
Algumas áreas de nosso tecido periodontal são mais resistentes à migração do exsudato e infiltrado, podendo migrar entre fibras gengivais, tecido conjuntivo frouxo ao redor dos vasos, extravasamento via sulco, desvio das áreas de maior resistencia para faces V e L, penetração pelos canais de Volkmann para dentro dos espaços medulares e artérias intra-septais - espessura do septo ósseo determina o padrão de perda óssea (horizontal quando fino e vertical quando grosso – canais de Volkman mais calibrosos em ossos mais grossos). 
A bolsa gengival é formada por aumento de volume gengival, sem destruição dos tecidos de suporte dos dentes, a profundidade do sulco aumenta porque há aumento da altura da gengiva marginal – a bolsa só é verdadeira se há perda óssea; a base da bolsa está apicalmente à crista óssea remanescente (infraóssea - vertical); quanto é supraóssea é horizontal (reto em direção à raiz). A bolsa infraóssea tem 1,2 ou 3 paredes remanescentes de osso (3 paredes tem a reabsorção da parede óssea em contato com o dente, sobrando as outras 3, permitindo fazer um enxerto ósseo; 2 paredes remanescentes, podendo formar um defeito de cratera quando em lingual e vestibular, o que dificulta o enxerto; 1 parede restante segue o mesmo padrão). O defeito circunferencial em perda vertical faz perda de inserção ao redor de todo o dente. Defeitos horizontais ocorrem com progressão mais rápida, sem manutenção de paredes ósseas.
Aspectos técnicos para raspagem
Podemos estudar a etiopatogenia e progressão de uma doença periodontal leve à uma perda dental. Agora devemos estudar a profilaxia para essa doença: raspagem radicular (RAR), ou raspagem e alisamento corono-radicular (RACR), raspagem alisamento e polimento corono-radicular, tratamento periodontal não-cirurgico, tratamento periodontal conservador e controle biomecanico da placa. Esse procedimento visa a remoção de placa e calculo sub e supragengivaise obtenção radicular lisa e dura. O controle mecanico do biofilme é de responsabilidade do paciente com escova, fio dental e dentifricio e do profissional que realiza profilaxia e raspagem e alisamento radicular. Seu objetivo maior é criar uma superficie radicular biologicamente aceitavel, compativel com o estado de saúde dos tecidos periodontais adjacentes. Os objetivos secundários envolvem supressão ou eliminação de microbiota patogênica, conversão de bolsas patológicas inflamadas e desgraçadas em áreas mais saudáveis. Além disso, deverá have contração do tecido gengival marginal por redução de edema, estabelecendo sulco gengival mais raso, com fortalecimento dos vasos sanguíneso locais – áreas que mais sangram precisam de mais fio dental. Também é importante para biocompatibilidade da superficie radicular, de modo a incentivar o reparo do tecido. Na supressão dessa microbiota, a raspagem resulta em diminuição dos anaeróbios G+ e repopulação com cocos e bacilos G+ associados ao estado de saúde. Contudo, a raspagem deve ser periódica pois as mudanças são transitórias.
As alterações patológicas da superfície radicular contaminada – uma pesquisa colocou um dente saudável em um periodonto reduzido por doença e uma raiz contaminada num periodonto saudável. A raiz contaminada foi responsável pela inflamação do tecido saudável, mostrando que não é compativel com o estado de saúde. Os granulos patológicos de Bass são manchas histologicas no cemento de dentes removidos em casos de doença periodontal, manchas essas causadas pelos LPS bacterianos em doença. Em um ambiente de bolsa, a invasão bacteriana desmineraliza cemento, reabsorvendo colágeno e matriz organica, de modo a diminuir a dureza superficial do cemento, enquanto num ambiente de recessão gengival e exposição da raiz expõe a raiz à saliva, de modo a causar hipermineralização. Essa raiz contaminada inibe a adesão de fibroblastos a superficies radiculares periodontalmente comprometidas. A remoção de endotoxinas impregnantes da superficie radicular resulta em adesão celular e raspagem manual ou ultrasonica pode facilmente eliminar endotoxinas.
A raspagem e alisamento podem ser teoricamente distintos, mas totalmente unidos em clinica. A raspagem é a remoção de 7/8 raspam V e L de posteriores, 11/12 para M de posteriores e 13/14 para D de posteriores. Primeiramente uma sonda exploradora deverá detectar um calculo, sob empunhadura de caneta modificada, movimentos no sentido vertical. A raspagem poderá ser feita com anestesia infiltrativa quando o paciente possuem sensibilidade dentinária. O angulo de raspagem deverá ser iniciada com inserção da cureta em angulo fechado (0°) para localização do cálculo. Se girar pra fora, mais de 90°, poderemos estar traumatisando o tecido. O angulo de trabalho é de 45°. Os movimentos nos dentes posteriores são mais horizontais e inclinados, podendo ser vertical para coronal em dentes mais anteriores, quando possivel. O movimento é firme e curto para a raspagem, sendo longo e com menos força para alisamento, mesmo que é dificil separar os dois momentos clinicamente. O posicionamento do paciente para como o operador deve ser de cadeira deitada para arcada superior e cadeira em 45° para inferiores. A posição do profissional em relação à cabeça do paciente pode ser em 12, 11 ou 9 horas. Para faces vestibulares e linguais para dentes anterioeres, nós nos posicionamos em 10-12h com gracey 5/6 em distais, podendo raspar distais posicionando-se das 11-12h com cureta 5/6. Cabe ao CD decidir qual a melhor posição. A cureta é segurada como caneta. O apoio digital serve como fulcro para movimentação do instrumento, apoiando o dedo num lugar estavel, seja em dentes adjacentes ou no rosto do paciente, permitindo angulação da lamina e possibilitar o movimento punho-antebraço. O ponto de fulcro intrabucal é o apoio em dentes proximos, feito proximo à área de trabalho (mesmo arco ou mesmo quadrante), oclusais são apoios mais estaveis, sendo bom evitar apoiar dedo em dentes com mobilidade ou próteses. O fulcro extrabucal é feito quando muitos dentes estão em mobilildade, ausencia dentaria ou limitação de abertura de boca, sendo utilizado o apoio às costas da mão sem aplicar muita força sobre o rosto do paciente ou em áreas do rosto. O fulcro substituto é feito sobre o dedo da mão não operante.
Durante a instrumentação, se mantém uma imagem mental dos contornos esperados da superficie dentária, interpreta as sensações tateis transmitidas pelo instrumento, usa pistas visuais dos intermediarios do instrumento ao redor do dente. As sessões de raspagem são feitas em mais de uma consulta, sendo necessário dividir em quadrantes ou sextantes. Isso é feito geralmente quando tem muito cálculo, onde a primeira sessão necessita do uso de um ultrassom. O cálculo supragengival é menos retentivo e calcificado, permitindo também melhor visibilidade de movimentos. É de mais facil adaptação e angulação da cureta. A raspagem subgengival é mais complexa e dificil que a supragengival. Esse calculo é mais duro, retentivo e dificil de remover. A visão é dificultada pelo tecido e sangramento. Movimentos baseados na sensibilidade tátil. Parede da bolsa limita amplitude de movimentos. 
A lisura pós-raspagem pode ser avaliada com uma sonda exploradora. Após raspagem podemos fazer o polimento do dente, utilizando uma pasta profilática, para que os riscos e ranhuras deixadas pela cureta não seja retentiva à placa.
A mesa para raspagem deve conter gase esterilizada, kit clinico e sonda periodontal, curetas, pedra de afiar, escova de robbinson com pote dappen e um kit de anestesia. A avaliação imediata do trabalho é checando a lisura da superficie radicular com a sonda, enquanto a tardia é de 4 a 6 semanas depois, onde percebe-se a redução de inflamação e melhora de parametros clinicos. As limitações da raspagem envolvem a remoção completa de placa e calculos, o que é raro, bem como o trabalho em areas mais dificeis como furcas, angulos, CEJ, e concavidades radiculares – quanto mais profunda a bolsa, maior a dificuldade de acesso. Sempre sobrará um “smear layer” após a raspagem, sendo em casos cirurgicos desmineralizados por ácido citrico e tetraciclina, que favorece o reparo de fibras colágenas sobre a superficie dentária.
Os resultados esperados é a redução da tumefação e diminuição bacteriana, tendo assim melhoras em parametros clinicos de produndidade de sondagem. A PS é a distancia da margem gengival (considerando que a margem está na JCE) o fundo da bolsa. O NCI (nivel clinico de inserção) é a medida da junção cementoesmalte ao fundo da bolsa, como um indicador da quantidade de suporte periodontal que foi perdido. Outro beneficio esperado é a regeneração do EJ, formando um EJ longo, uma condição de saude periodontal sob cuidados de higiente pelo paciente e controles profissionais periódicos. Com a raspagem haverá redução do sangramento à sondagem, reduzindo boa parte das mais rasas. Isso ocorre com oEJ longo e aumento de fibras colagenas do conjuntivo, dando resistencia à penetração da sonda. Além disso, o tecido gengival torna-se mais aderido, os vasos sanguineos locais são recuperados e fortalecidos.
Preparo inicial em tratamento periodontal
A maior parte das doenças já discutidas são iniciadas pelo acumulo da placa bacteriana. Portanto, todo tratamento periodontal inicia-se com esse quadro de preparo inicial, onde fazemos a remoção do fator causal e eliminamos a inflamação antes de qualquer maior consequencia que peça a aplicação de tratamento cirurgico, que não é tão preciso quanto à saude do tecido, que pode ser mantida pela fase terapeutica inicial, ou preparo inicial. 
É o conjunto de procedimentos realizados para eliminar fatores etiológicos primários da doença periodontal por meio de raspagem e alisamento radicular e instrução de higiene oral, eliminação dos fatores locais que facilitam o acumulo de placa ou dificultam sua remoção por medidas de higiene oral. A estabilização da oclusal pode também ser alcançada por meio de movimentos ortodonticosmenores, ajuste oclusal (diminui pontos de contato prematuro, uso de placas miorrelaxantes e estabilização temporária ou definitiva dos dentes em mobilidade. Dessa forma, esse procedimento é muito proximo a adaptação do meio bucal feito pela dentística. Essa operação terá como objetivo a obtenção de superficie radicular biologicamente aceitável, compativel com a saúde dos tecidos periodontais.
O preparo inicial inicia-se em etapas de anamnese e exame clínico, motivação do paciente, raspagem e alisamento radicular, instrução em higiene bucal, eliminação de fatores de retenção de placa, pequenos movimentos ortodonticos, eliminação de discrepancias e interferencias oclusais, contenção de dentes móveis e reavaliação. Se não há bolsa, a remoção de cálculos é mais limitada do que a raspagem profunda de pacientes com bolsa periodontal.
A fase de anamnese e exame clínico é necessária para identificar a situação oral do paciente, bem como sua saúde gengival, seja com bolsas, gengivites, sangramentos gengivais, recessões gengivais e muitas outras. Assim, identificamos os fatores de risco do paciente para doenças periodontais, de maneira a influenciar no nosso tratamento, definidindo um melhor plano de tratamento e melhor previsibilidade para tal.
A motivação do paciente pode ser a segunda fase ou a quarta, após raspagem e profilaxia dependendo da situação do paciente. A motivação é importante porque criando mudanças comportamentais requerem o envolvimento do paciente, ensinando-o para realizar a autoo-motivação, identificar barreiras que inviabilizam cuidados pessoais, ajudando o paciente a superar as barreiras dos cuidados pessoais, de modo a trazer saúde bucal a longo prazo e funcional. Devemos explicá-lo perfeitamente a importancia da higiene oral.
A raspagem propriamente dita deve ser feito com curetas de gracey, de caráter mais especifico para cada grupo dental trabalhado. É nesse procedimento que o biofilme e calculo são removidos das superficies supra e subgengivais. O alisamento será o processso no qual os remanescentes de calculo e porções contaminadas do cemeneto são removidos, produzindo uma superfície lisa, dura e limpa – número de curetadas pode ser padronizado para remoção da quantia necessária de contaminação de placa e cemento amolecido. Além da remoção de placa e cálculo, poderão ser eliminadas as endotoxinas bacterianas aderidas superficialmente à raiz.
A instrução de higiene oral é importante, indicando melhores métodos e ferramentas para auxilio à auto-saúde. Os métodos básicos podem ser aplicados sobre superficies livres, com escovas multitufiladas, unitufiladas e elétrica e higiene de faces proximais com fio dental e escova interproximal. O método básico será responsável pela desorganização mecânica da formação de placa, enquanto métodos auxiliares podem ser mecanicos (palito, jato dagua e estimuladores de borracha) e métodos quimicos, que incluem enxaguatórios bucais, dentifricios e gomas de mascar. Para o paciente periodontal, há técnicas especiais de escovação, que devem ser feitas com escovas de cabo reto, cerdas de nylon de 0,2mm de diametro e 10,3 mm de comprimento, pontas arredondadas distribuidas em três fileiras de tufos, com seis tufos regularmente espaçados por fileira, tendo 86 cerdas por tufo. A técnica de Bass deverá ser feita segurando a cabeça da escova horizontalmente contra seus dentes, com cerdas parcialmente sobre a gengiva, com escova cobrindo 3 a 4 dentes, começando a partir do dente mais distal do arco. Incline a cabeça da escova em angulo de 45° com as cerdas apontadas para abaixo da gengiva. Com essa posição, aplicamos força vibratória suave, utilizando movimentos horizontais curtos, sem tirar a escova do llugar, realizando movimentos de vai-e-vemz com 20 movimentos por posição. Essa técnica permite estimulo ao tecido gengival da margem, dando maior resitencia a esse tecido – mesmo assim devemos recomendar evitar aplicar muita força sobre os dentes. Em faces proximais, sempre recomendamos o uso de fio dental, que deslizar´por toda a proximal desde servical ao ponto de contato.
A próxima etapa é remoção de fatores de retenção de placa, escavando a cárie e restauração dentária. É importante evitar deixar essas cavidades abertas. Outrossim, para remover fatores de agressão periodontal e agregação bacteriana, devemos remover dentes condenados e raízes residuais, corrigir retaurações deficientes, que muitas vezes causam contato oclusal prematuro, podem ter excesso contra a margem gengival, falta de contato interproximal ou contato excessivo, capazes de atrapalhar a higiene e agredir progressivamente o periodonto. 
Até a etapa de higiene interproximal, todo paciente deverá estar incluido. Na etapa 6 faremos movimentos ortodonticos menores, que visam fechamento de diastemas, reposicionamento de incisivos extruídos ou migrados, realinhamento de incisivos apinhados e correção de mordida cruzada anterior. Todos os procedimentos são primariamente estéticos mas também possuem relação com situação periodontal, uma vez que dentes apinhados, por exemplo, podem facorecer adesão de placa. No ajuste de interferencias e discrepancias oclusais serão passos importantes, de maneira a evitar traumas oclusais que ferem o ligamento periodontal. O ajuste pode salvar o dente na arcada, evitando sua queda. Podemos também interromper a mobilidade de um dente com uma contenção. A mobilidade pode ocorrer com trauma oclusal que espessa cada vez mais o LP e provoca mobilidade dentária. Antes da contenção fazemos raspagem, uma vez que a diminuição da inflamação recolageniza o periodonto e dá mais retenção ao elemento dentário ao alveolo, então procedendo à contenção caso a RAR não seja o suficiente. A imobilização causado proporciona uma melhor redistrubuição de forças e se redirecionamento, preservando integridade do arco, restaurando estabilidade funcional e bem-estar psicológico. A imobilização efetiva é feita com a ligação de dentes de grupos diferentes.A contenção é feita quando temos mobilidade dentária acentuada ou progressiva, identificada por causas (é por inflamação por placa), se é causado por habitos parafuncionais se os dentes podem ser restaurados.
A contenção pode ser temporária, feitas por esplintes removiveis extra-coronárioss, esplintes fixos extra coronários, intnracoronários ou esplintes de metal condicionado com ácido e fixos com resina. A contenção temporária é indicada para estabilização temporaria de dente movimentados por ortodontia, diagnóstico de mobilidade dentaria acentuada e por fatores economicos físicos ou emocionais. Esplintes oclusais, aparelhos ou placas miorrelaxantes podem ser feitas. A contenção extraacoronária é feita com telas, malhas e fios ortodonticos (tomar cuidado para não interferir com oclusão. Contenção intracoronária é auxiliada por pinos dentinários fixados ao dente antes de restaurar sua anatomia, de modo a unir os elementos dentários recém restaurados. A intracoronária pode ser feita pela remoção parcial da restauração e inserção de fio ortodontico na cavidade.
Na etapa de reavaliação, utilizamos os mesmos parametros clinicos da anamnese, do exame inicial, observando se ainda há gengivite ou periodontite. Após o preparo inicial, a profundidade de sondagem pode reduzir, assim como cessar o sangramento À sondagem, podemos iniciar a terapia periodontal de suporte, mas se aumenta a profunidade de sondagem, partimos para cirurgia antes da terapia periodontal de suporte. Assim observamos a real efetividade do tratamento inferido, observando a redução de inflamação e mobilidade dentária..