Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial III

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Xilofone – LVII - 2021
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Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial III
Dentes não irrompidos
Dente não irrompido é aquele que não erupcionou, atingindo sua posição na arcada dentária de maneira tardia. Isso ocorre por fatores locais, sistêmicos e genéticos. Ocorre primeiramente, em fatores locais por falha na reabsorção, perda prematura ou anquilose de decíduo, podendo ter um caminho eruptivo anormal. Dentes supranumerários podem atrapalhar na erupção. O folículo dentário aumentado, capuz pericoronário e densidade do tecido gengival podem causar não erupção por fatores locais. Há fatores sistêmicos como disostoses cleidocraniana e amelogenese imperfeita, fatores genéticos hereditários podem atrapalhar o irrompimento. A frequência é maior nos terceiros molares, seguido dos caninos, pré-molares e molares. 
Para os terceiros molares, os mesioangulados na mandíbula e verticais na maxila são as angulações mais comuns. A radiografia pode ser feita pela técnica de clark, mudando as angulações de tomada radiográfica para determinar a posição do dente não irrompido. Radiografias oclusais de maxila podem ser tomadas, podendo enganar porque o dente pode ser falsamente colocado no palato. As ideais são as tomografias computadorizadas.
Podemos extrair, tracionar ou expor. Extraímos quando não pode irromper ou tem uma patologia envolvida, seja cáries extensas, cistos e pericoronarites (falta de espaço) que podem causar trismo, febre e até hospitalização – são perigosíssimas, pois pode haver disseminação da infecção por entre fáscias musculares. O dente pode ser extraído por finalidade ortodôntica, quando se faz necessidade de distalizar um segundo molar. Alguns dentes podem ser extraídos para resolução de apinhamento na ortodontia, ou na impossibilidade de mover o dente. Outra indicação para extração de terceiros molares é na tentativa de verticalizar um segundo molar mesioangulado. Podemos extrair o terceiro molar para cirurgias ortognáticas, evitando fratura da mandíbula. Podemos extrair para evitar reabsorções radiculares, onde as enzimas do folículo pericoronário e queratocistos podem reabsorver raiz. Podemos extrair na prevenção de cistos odontogênicos, prevenção de fratura (terceiros molares em área de fragilidade da mandíbula). Dentes irrompidos sob prótese podem ser extraídos quando causam fragilidade ou patologias, além de atrapalhar na adaptação da prótese. 
O tracionamento se faz quando tem espaço para tal e quando o paciente tem contraindicações a procedimentos cirúrgicos. Pacientes muito jovens e que riscos da cirurgia são maiores que benefícios não podem ter os terceiros molares extraídos. Germectomia de terceiro molar pode ser feito em pacientes mais jovens, mas é muito mais invasiva e não indicada, espera-se as raízes surgirem. 
Para extração de terceiros molares devemos começar com os cuidados de antissepsia, com cuidados da Degermação intra e extraoral e paramentação dos operadores. O material deve ser montado na mesa com boa organização. A incisão deve ser feita com relaxante a distância, na distal do primeiro molar. O retalho é descolado e o osso é desgastado e o dente seccionado e extraído, fazendo os procedimentos de cuidado com os alvéolos e sutura das relaxantes e da ferida cirúrgica. A coronectomia é contraindicada pelos riscos de infecção, mas mostra que raízes podem ser deixadas se os riscos da extração são maiores.
Os terceiros molares superiores são extraídos com anestesias alveolares superiores posteriores e bloqueio palatino, com incisão intrasulcular e com relaxantes, seguindo os mesmos caminhos para extração.
Caninos superiores podem ser extraídos com osteotomia seguido de luxação em cunha. Supranumerários já irrompidos são de mais fácil extração. A curetagem e limagem é feita somente se necessário, fazendo irrigação do alvéolo e técnicas hemostáticas.
Podemos fazer o tracionamento ortodôntico do dente que pode ser colocado na oclusão, sem contraindicação de sua manutenção.
Tratamento cirúrgico de Cistos
Os cistos são uma classe de patologia que incide no ser humano há muito tempo, sendo uma cavidade patológica com conteúdo fluido, semifluido ou gasoso, não formado pelo acúmulo de pus, frequentemente revestido por epitélio. Os cistos são frequentemente classificados pela OMS, dividindo entre cistos inflamatórios e cistos do desenvolvimento. Nos inflamatórios se conhece a origem, como inflamações que estimulam células a proliferar e formar cistos, como células que formam massas e perdem suas células mais internas por falta de nutrição, aceitando produção de líquido no interior dessa cavidade por osmose e liquefação necrótica das células. 
Os do desenvolvimento aceitam formação de cistos por motivos desconhecidos. Do desenvolvimento podem ter origem dentária ou não odontogênica. O queratocisto foi reclassificado de cisto para tumor, mas retornou a ser denominado cisto em 2017 (poderia ser denominado tumor pela alta taxa de recidiva).
Clinicamente, alguns aspectos envolvem tumefação e abaulamento ósseo, que muitas vezes podem apagar o fundo de sulco vestibular. Raramente possuem um crescimento rápido, a não ser que esteja infectado. 
Os cistos expandem gradualmente e assintomáticos, com mucosa normocorada, consistência firme ou resiliente, considerando ser um abaulamento óssea (pode reabsorver a cortical alveolar), podem ser descobertos em exames para outros fins, pode ter tumefação e mobilidade dentária (se grandes, maiores de 4cm) o cisto empurra e reabsorve raízes. Quando grandes podem provocar dor por compressão, levando a parestesia e assimetria facial quando ultrapassa limites da boca. 
Radiograficamente é uma área delimitada radiolucidez, com um halo radiopaco (lento crescimento), integridade de corticais e alguns casos de reabsorções, podendo até deslocar os dentes.
Os mais frequentes são o dentígero e queratocisto odontogênico (mais recorrente). O queratocisto possui uma quantidade considerável de ceratina em seu interior, com 6 camadas de células epiteliais. Os inflamatórios são os clássicos formados no ápice de raízes contaminadas e necróticas, podendo ser apical, lateral ou residual de acordo com a localização. Dentro dos inflamatórios ainda temos o paradentário. Os não epiteliais são compostos pelo ósseo traumático simples, solitário ou hemorrágico (hemorragia intraóssea causa reabsorção de trabéculas) e cisto ósseo aneurismático (formado por endotélio, como vasos emaranhados formando várias lojas com acúmulo de sangue). 
Os cistos associados ao seio maxilar são compostos por cistos mucosos do seio maxilar (sinusite é líquido, se adaptando ao formato o seio). Os cistos dos tecidos moles são os cistos dermoides, cistos epidermóide, cistos do ducto tireoglosso (ducto tireoglosso não some e forma um cisto) e cistos das glândulas salivares (mucocele e outras variações) (entre dermoide e epidermóide se diferencia a presença dos anexos de cada camada).
Só pela radiografia não podemos chegar a um diagnóstico preciso da origem e extensão do cisto, sendo o diagnóstico final pertencente ao exame histopatológico. Podemos obter amostras para teste histopatológico com a punção aspirativa, que poderá revelar líquidos de cores e qualidades diferentes que pode auxiliar no diagnóstico do conteúdo do cisto. Muitas vezes aproveitamos a punção para injetar contraste radiográfico para confirmar as dimensões do cisto. 
O tratamento cirúrgico pode ser feito sob técnicas descritas por Partsch, como a marsupialização e enucleação. A marsupialização é feita com abertura de uma loja óssea e sutura do cisto com o meio externo, permitindo que o conteúdo saia. Consideramos a função do conteúdo do cisto e epitélio para seu crescimento. Esses estímulos cessam com a remoção do conteúdo, pausando seu crescimento e enucleando quando tiver no tamanho certo. A enucleação é a remoção completa do cisto após a punção. Existe uma variação denominada descompressão, que se diferencia pelo tamanho da abertura, sendo menor que a enucleação e marsupialização. A abertura em tamanhos maiores da descompressãotemos uma melhor visão da loja cística, permitindo diagnóstico de outras patologias em seu interior, além de ser uma cavidade que facilita acúmulo de detritos alimentares e ser uma cavidade que fecha muito rápido, sendo necessário suturar um tubo na mucosa para manter a abertura. As variações da enucleação nessa técnica podem ser feitas com sutura, sem sutura, tamponamento (gazes, pode ser feito em rânulas também porque evitamos suturar para não comprimir ductos de glândulas) e enxertos (quando o cisto é grande e o coágulo sozinho não consegue ossificar o espaço).
A marsupialização é indicada para cistos grandes ou próximos a estruturas anatômicas importantes, de maneira que a marsupialização permita enucleação mais segura por formar um cisto menor. O tamanho do cisto pode variar por localização. A sutura do epitélio do cisto com a gengiva poderá ser feita com fios reabsorvíveis.
Ameloblastomas de origem cística podem ser uniloculares, interradiculares ou multiloculares. Cistos dentígeros se formam a partir do capuz pericoronário, devendo estar ligado a cervical do dente. Os cistos de irrompimento são semelhantes aos dentígeros, mas que se desenvolvem em torno de uma coroa que está irrompendo e impedem seu irrompimento, necessitando de ulectomia.
A enucleação é indicada para cistos menores, quando temos menos risco de lesão de estruturas importantes. Também feita quando o coágulo formado é suficiente para reparo. Quando o cisto é muito grande fazemos marsupialização para diminuir suas dimensões e enuclear quando possível. O retalho é aberto e o cisto é enucleado.
O crescimento do cisto ocorre por liberação de fatores de reabsorção óssea pelas células epiteliais e pela distensão hidrostática da parede cística.
Radiograficamente, cistos e granulomas são diferenciados principalmente por tamanho. A vitalidade pulpar pode estar ausente em ambos. Cristais de colesterol ocorre em cistos inflamatórios e radiculares.
Cisto nasopalatino não revela nada por punção por ter conteúdo mucoso do epitélio respiratório, conteúdo denso demais para ser aspirado. Ou é por que não possui conteúdo. Esses são unilaterais e de crescimento lento, com possível perda do sulco nasolabial e gerando tumefação. É um cisto extraósseo, podendo ser desnecessário aspirá-lo pelo risco de perder sua localização – podemos injetar material de moldagem. O cisto nasoalveolar mostra perda da convexidade do assoalho da cavidade nasal (sinal patognomônico) na radiografia oclusal – por ser extraósseo não podemos identificar por radiografia periapical, mas o abaulamento ósseo na radiografia oclusal. 
Cistos odontogênico glandular é mais agressivo e possui muita recidiva. O cisto gengival do adulto é uma variação do periodontal lateral.
Cisto gengival da infância e cisto ósseo traumático não precisam ser tratados cirurgicamente. O cisto ósseo traumático preserva áreas corticais.
No cisto ósseo traumático se faz acompanhamento do cisto, tomando radiografias a cada 60 dias, 6 meses e 1 ano, observando a manutenção de suas dimensões, operando se crescer. Defeitos ósseos submandibular lingual são cavidades na porção interna da mandíbula, não sendo considerados cistos e nem operáveis.
Comunicações Bucosinusais
No dia a dia de um cirurgião dentista que realiza procedimentos cirúrgicos em maxila, tem-se o risco de que ao extrair um molar superior, crie-se um contato da boca com os seios maxilares, considerando a íntima relação das raízes desses dentes com a cavidade. Essa comunicação pode causar uma via de infecção aos seios maxilares.
O seio maxilar é uma cavidade maxilar que começa sua formação ainda na vida intra uterina, por volta dos 70° dia ele tem mais ou menos 1cm. A estrutura cresce principalmente após ao nascimento pelos estímulos respiratórios de pneumatização. Aos 12 a 13 anos atinge o mesmo nível do soalho da FN. É uma cavidade paranasal que se comunica pela cavidade nasal por um óstio, crescendo por pneumatização e por remodelação. O seio maxilar diminui o peso do crânio, funciona como caixa de ressonância fonética (modifica audição; nossa voz gravada é diferente de como ouvimos nossa própria voz). Também funciona para aquecimento, umidificação e filtração do ar, além de auxiliar na olfação e dissipação de forças (forças oclusais e traumas são dissipadas por pilares definidos, como caninos e zigomático). O seio é revestido por uma mucosa respiratória, com células colunares altas e com glândulas produtoras de muco, que é movimentado por cílios na superfície do epitélio para eliminação de ameaças. 
Radiografias panorâmicas são suficientes para analisar o seio maxilar, mas o uso de radiografias PA (póstero-anterior) de seio maxilar poderá registrar as cavidades com maior precisão.
A comunicação é um caminho dado entre a boca e seio maxilar, e pode se dar de maneira imediata ou tardia. A imediata deve ser fechada no mesmo procedimento que a abriu, impedindo a contaminação do seio por essa via. A tardia é a não tratada ou não tratada o suficiente, isso faz com que se forme uma fístula, um ducto epitelizado comunicando boca e seio.
A comunicação imediata será fechada, num procedimento que deve depender do tamanho da comunicação. Se é um espaço de 2mm, naturalmente esse espaço será regenerado sem formar fistulas pela capacidade dos fibroblastos nessa pequena extensão (a manutenção do coágulo é o suficiente). De 2 a 4mm de extensão da comunicação, temos que tomar outras providencias e mais do que quatro exigem retalho. Os cuidados necessários envolvem principalmente a formação de um coágulo, seguido de uma sutura oclusiva, orientar o paciente para evitar diferenças de pressão entre nariz e boca (não assoar o nariz, não usar canudos, não fumar e espirrar com a boca aberta). Esses pacientes devem passar por antibioticoterapia, descongestionantes nasais (Aturgyl e Afrin) e controle do paciente.
 
 
O retalho como feito na imagem acima pode tracionar muito o tecido, o que pode contraindicar em alguns casos. Nessa técnica, um retalho deve sobrepor outro para que não escape ar no encontro dos retalhos exatamente sobre o alvéolo.
Para resolver a tensão sobre o retalho, a tabua vestibular é removida para unir os retalhos na sutura. Para que a mucosa vestibular sobreponha a palatina, temos que dar elasticidade ao retalho. Assim, fazemos uma “undermining incision”, que incisa o periósteo do retalho para dar elasticidade e suturar sem tensão, diminuindo o risco de deiscência operatória.
Em comunicações tardias, podemos observar comunicações não tratadas em forma de fístula, de maneira que água e alimentos penetram no seio maxilar. O paciente apresentará sinusites e velamento na radiografia PA (se diferencia da sinusite porque sinusites tem opacificação paralela ao solo na radiografia). Para fechar essa comunicação fazemos uma cirurgia, mas antes disso precisamos descontaminar com irrigações diárias de Fluimicil (agente mucolítico), Tergentol e rifocina de 2 a 3x ao dia. A rifocina e os outros agentes são injetados pela própria comunicação. Na primeira semana isso deve ser feito todos os dias, mas na segunda e última semana apenas alterna-se os dias. Após essas duas semanas uma radiografia deverá mostrar o sumiço do velamento, permitindo iniciar a cirurgia. Essas aplicações são diárias no consultório, injetando pela comunicação e saindo pelo nariz, assim como pode ser feito em casa com seringas sem ponta afiada com aplicação de soro quando perceber que há alimento entrando na comunicação. Portanto, os procedimentos visam cessar o quadro de sintomatologia para fechar a comunicação. Assim devemos remover essa fistula.
Para remover a fistula, abrimos um retalho e removemos o tecido epitelizado nesse canal. Podemos também fazer um retalho pediculado apenas por vestibular, que recobre a área onde o tecido da fistula é retirado – perde-se fundo de sulco por tensionar o retalho para palatina e assim deixar o fundo de sulco raso. A fístula pode ser removida com um punch.
Um retalho pediculado do palato é contornado e deslizadopara área da fístula quando o retalho vestibular não é possível pela necessidade de prótese. A dificuldade é a espessura do epitélio do palato e a posição da artéria palatina, que limitam a extensão e espessura do retalho.
Podemos fechar essas fistulas e comunicações com o corpo adiposo da bochecha, que apesar da dificuldade técnica e risco de assimetria, pode ser uma opção quando não há mais o que fazer. Enxertos de pele devem ser observados quanto a presença de folículos pilosos.
Existe uma grande variedade de maneiras de fechar a comunicação, desde enxertos e materiais sintéticos, géis, PRP e entre outros. Os mais utilizados são retalhos de tecido mole, sendo até técnicas mais seguras. Podemos obter acesso pela face anterior da maxila para tratamento das comunicações e remoção da mucosa (Caldwell-loc). Fazia-se uma contra abertura nasal para remover a mucosa, mas não é mais considerado viável por não ter tanta vantagem sobre a caldwell-loc sozinha. O coágulo do seio nasal é retirado para não formar osso.
Comunicações buconasais podem ocorrer em pacientes desdentados e em região de dentes anteriores, sendo assim o procedimento indicado de remover a fístula e rebater o retalho. O problema é que essa comunicação dificilmente fecha. Assim, ao incisar as porções da fistula, suturamos a fistula na porção bucal e depois abrimos o retalho que recobrirá a comunicação. Abrimos o retalho em raquete, aberto em metade da espessura e deslocado sobre a fístula.
Cirurgia Parendodontica
Nos dias atuais, é uma classe de cirurgia menos realizada em consultório pela possibilidade dos implantes. No entanto, vemos que nenhum material é melhor do que o dente natural, sendo importante empregar esforços para não perder o elemento dentário.
Temos que ser muito criterioso para indicar extrações, sendo importante lançar mão de cirurgias que mantenham o dente na boca sempre que possível. As cirurgias parendodonticas são geralmente realizadas por especialistas em cirurgia, mas também são aplicadas por clínicos gerais, sendo sempre importante o acompanhamento de um endodontista. Primeiro de tudo temos que considerar a importância do elemento dental na função mastigatória com propriocepção, de maneira que trocar por um implante não seria uma primeira opção viável. A presença de dentes tem muitos outros papéis funcionais e estéticos, que condenam a ausência dentária e limitam indicação de extração. 
As cirurgias parendodonticas serão aplicadas para tratar dentes com lesões periapicais que podem causar problemas. Abaixo vemos uma representação de um abscesso, de um granuloma e um cisto, respectivamente. 
O tratamento de cada uma dessas lesões é diferente, mas em todas elas estão implícitas a necessidade de realizar uma cirurgia parendodontica de apicectomia e retro obturação para manter o dente. Muitas vezes não se pode manter o dente, como em casos da necessidade de enucleação de cisto e exodontia de raiz residual. Ter uma lesão periapical não significa a extração desse dente, sendo possível envolver procedimentos parendodonticos após os endodônticos. Se bem indicada a cirurgia, o índice de sucesso é altíssimo.
Quando temos um dente sintomático, observamos se há falhas na endodontia prévia, se não há endodontia o envolvimento será pulpar, sendo importante tratar endodonticamente. Se há endodontia e existe falha, temos que pensar se é possível retratar o dente e o fazemos. Se o dente não pode ser retratado, em virtude de diversos fatores que bloqueiam o acesso ou dificultam o tratamento a cirurgia parendodontica pode ser viável. Se o dente não pode ser retratado e tem uma fratura longitudinal deve ser extraído. Temos que observar a condição periodontal adequada, começamos a pensar na cirurgia parendodontica, bem como se o dente for pilar de prótese ou tem potencial para tal. Precisamos observar esses fatores para poder indicar da melhor maneira a cirurgia. Temos que saber se o paciente tem condições físicas e emocionais de ser operado, mesmo que tenha todas as indicações para ser operado. Se o paciente tem as condições, fazemos a remoção da lesão com apicectomia e obturação retrograda para remover os fatores agressores.
Portanto, as cirurgias periapicais tem indicações para casos de problemas anatômicos que impedem o desbridamento e obturação completa, considerações restauradoras que comprometem o tratamento, fratura radicular horizontal com necrose apical, material irrecuperável impedindo o tratamento ou retratamento do canal, erros de procedimento durante o tratamento e grandes lesões que não se resolvem com tratamento endodôntico. Existem fatores ligados ao sucesso e insucesso do tratamento. Para o sucesso, temos fatores pré-operatórios como obturação densa e bem feita, condição periodontal saudável, defeito isolado no terço apical, dentes anteriores e superiores e raiz mésiovestibular de um molar superior são elementos de maior facilidade e fatores pós operatórios como preenchimento ósseo no local a partir do coágulo formado, resolução de dor e sintomas, resolução da fístula e mobilidade dental.
Os fatores pré-operatórios ligados ao fracasso do tratamento estão ligados a sinais radiográficos de fratura longitudinal, obturação deficiente do canal (indicado a retratamento antes da parendodontica, mas caso não se possa retratar a taxa de insucesso na parendodontica é maior). Infiltração marginal de coroa e pino intracanal, condição periodontal pré-operatória ruim são outras contraindicações e fatores de insucesso para as parendodonticas. A persistência de dor, falha de reparo ósseo, fistula não resolvida e outras características pós operatórias são indicativas de insucesso e indicativo de necessidade de exodontia. Contraindicamos a parendodontica quando se tem a possibilidade de realizar o tratamento endodôntico convencional – idealmente se escolhe retratar antes de indicar cirurgia; também evitamos fazer essa cirurgia quando há a possibilidade de lesão de estruturas anatômicas próximas.
A obturação retrógrada será feita com MTA e similares. Para realiza-la, primeiro iniciamos com o acesso, que pode ser alto ou baixo – acesso baixo, com corte horizontal pelo sulco, é feito em dentes sem coroa protética, enquanto os acessos altos, com corte horizontal (semilunar) um pouco distante da margem gengival, é feito quando temos coroas protéticas, visto que cortes marginais causam certa recessão que pode revelar a cinta metálica da prótese – semilunar para dente único e trapezoidal para dentes múltiplos. O acesso não pode ser em cima da lesão, mas um pouco mais abaixo, visto que o epitélio deve ser suturado e incisado sobre tecido duro, de maneira que as incisões altas devem deixar pelo menos 0,5cm de gengiva inserida entre a cervical dos dentes.
Após a incisão, utilizamos altas ou baixas rotações ou ultrassom para osteotomia e acesso à loja óssea formada pela lesão. O uso de ultrassom auxilia na manutenção da saúde e vitalidade de tecidos moles. Brocas com irrigação interna auxiliam e melhoram os resultados e fluxo de trabalho, com uma osteotomia menos agressiva, com menor chance de superaquecimento. O próximo passo é a enucleação da lesão, que deve ser exposta sem ser lesionada, podendo ser retirada inteira ou em partes com o uso de um descolador de molt ou cureta. Enucleada a lesão, cortamos o ápice radicular, de maneira que quanto menos angulada, melhor – quando muito angulado, expomos mais canalículos dentinários, o que permite a infiltração e leva ao insucesso do tratamento; portanto, podemos cortar em 0° ou 30°, mas nunca em 45°. A apicectomia é bem melhor realizada com pontas ultrassônicas. A pequena inclinação de 30° permite melhor acesso dos instrumentos ao canal. Para instrumentação retrograda, temos pontas ultrassônicas mais adequadas para o serviço, com angulações que a permitam. Micro espelhos e outros equipamentos mais especializados para tais procedimentos são essenciais para tal. Defeitos ósseos menores deixados após a cirurgia podem se resolver com o preenchimento de coágulo após a cirurgia. Contudo, defeitos maiorespodem não serem resolvidos sozinhos, sendo necessário aplicar biomateriais na loja óssea, mas será feito após a remoção total da infecção e coleção purulenta com clorexidina
Tratamento cirúrgico de Neoplasias benignas
Para o tratamento cirúrgico, temos que ter o diagnóstico e conhecimento das características da lesão, assim podendo planejar o melhor caminho.
Conhecendo as lesões, temos que diferenciar e definir tumor, neoplasia e o câncer. O tumor é apenas o aumento de volume, mas não necessariamente neoplásico, podendo ser de origem inflamatória, aumento de células ou conteúdo ou proliferação. A neoplasia é uma massa anormal de tecido sem função que persiste após a cessação do estimulo que criou, sendo um crescimento de células sem diferenciação. O câncer é a denominação genérica para neoplasias malignas. Com relação a origem, os tumores benignos podem vir da lâmina dentária, germe dentário, folículo pericoronário e restos epiteliais de malassez ou serres e podem vir até de cistos cujos restos epiteliais podem formar um tumor.
Temos que diferenciar os malignos dos benignos. Ser benigno significa um crescimento lento, expansivo e limitado, enquanto o maligno é rápido, infiltrativo e progressivo – essas diferenças implicam atitudes diferentes quanto ao tratamento; o tumor maligno infiltra estruturas vizinhas, não respeita limites, com células de conformação atípica e sem definição de origem por pouca diferenciação. Os benignos preservam estruturas vizinhas, com histologia típica do tecido de origem. Outro detalhe importante é com relação a presença de cápsula, presente nos benignos (limites e capsula mais precisa) e totalmente ausente nos malignos (ausente ou indefinido). Ulceras são mais frequentes em tumores malignos, o que é bastante raro em tumores benignos. O que mais diferencia os malignos de benignos é que nos malignos temos metástase. Os tumores malignos comprometem nervos e geram dor eventualmente, enquanto no benigno o nervo é empurrado, não afetado, de modo que não apresenta dor. O óbito é comum para tumores malignos por causa de infiltração e comprometimento de estruturas importantes, enquanto nos benignos é rara, mas pode acontecer por complicações, localização ou até desequilíbrio por hormônios.
Classificando o tumor, temos diversos tipos como o papiloma, fibroma, lipoma, adenoma, osteoma, neurilenoma. Classificando quanto a origem podemos dividir entre tumores do epitélio odontogênico sem octomesenquima, tumores do epitélio odontogênico com ectomesenquima e tumores do ectomesenquima odontogênico (com ou sem epitélio).
Com relação as características clínicas, radiográficas e histológicas, sua observação detalhada pode alterar o plano de tratamento. Precisamos biopsiar para obter as características histopatológicas com maior precisão com a biopsia incisional da lesão. Lesões encapsuladas e com limites bem definidos nós fazemos uma excisional. Após essas características, temos que observar sua agressividade e potencial de recidiva, que decide por um tratamento radical ou conservador. Outra informação é quanto ao acesso cirúrgico do tumor quanto a localização e extensão do tumor, que dificulta tratamentos mais invasivos. Quanto a idade do paciente, quanto mais velho menor a taxa de recidiva, além de poder observar a facilidade de proservação do tumor, necessitando de um controle mais adequado do paciente (se o paciente não voltar com frequencia, temos que ser mais invasivos). 
O tratamento pode ser marsupialização, enucleação e curetagem e ressecção (invasivo). A marsupialização é indicado para os tumores císticos, onde abrimos uma janela para esvaziar o cisto que está preenchido por liquido. A indicação é reservada pois removemos apenas parte da lesão, mas geralmente escolhemos na possibilidade de reduzir o tamanho da lesão e evitar a mutilação do paciente. É contraindicada essa manobra em tumores sólidos. Quando apenas a remoção de uma lesão grande pode fragilizar a mandíbula e possivelmente fratura-la, podemos marsupializar para reduzir o cisto e a loja óssea com o tempo. A abertura deve ser maior o possível para permitir inspeção e evitar que colapse a abertura ou que feche. A abertura é mantida e higienização recomendada, temporizando para diminuir a lesão até sua exérese.
A enucleação e curetagem removem o tumor por instrumentação em contato direto com a lesão. Na enucleação, removemos o conteúdo inteiro e intacto e a curetagem não é feita de maneira intacta, mas em partes. Remover totalmente garante que todo o conteúdo foi removido, enquanto isso temos menos controle se removemos em partes. Utilizamos geralmente em casos de baixa recorrência e baixa agressividade. O plano de clivagem deve ser encontrado (a área radiolúcida na radiografia ou cápsula da lesão), bem como a cápsula. O odontomas é o mais comum a ser removido dessa maneira.
A ressecção acontece através da remoção do tumor pela incisão através de tecidos não envolvidos ao redor do tumor, mantendo o tumor sem contato direto durante a instrumentação cirúrgica. É geralmente feito em tumores malignos e mais agressivos. Temos a marginal segmentar, parcial, total e composta. Na marginal não há perda de continuidade do osso, na parcial removemos toda a estrutura óssea, remoção de uma porção contendo toda a espessura. No total removemos o osso envolvido e na composta removemos o osso, tecido mole adjacente e vasos linfáticos contíguos. Geralmente fazemos essa técnica em lesões agressivas, lesões de enucleação difícil (refratário, bem recidivante), também quando não temos planos de clivagem ou lesões maiores que impedem a remoção mais conservadora. Ameloblastomas, tumor odontogênico epitelial calcificante, mixoma, odontomas ameloblástico e tumor odontogênico escamoso são exemplos de tumores que podem ser removidos por ressecção.
Portanto, o mais importante é ter um diagnóstico, além de ter a delimitação da lesão que direciona a condutas mais conservadoras ou agressivas. É importante determinar a origem do tumor e tipo de tecido para entender o comportamento do tumor e ter a localização do tumor e suas estruturas adjacentes e a partir daí elegemos a técnica cirúrgica.
Procedimentos reconstrutivos pós-ressecção tumoral
Reabilitar pacientes que tiveram o tumor é devolver condição de mastigar, deglutir, falar, sorrir e condição estética. Assim os espaços em tecido duro e mole deverão ser preenchidos e regenerados após ressecção de um tumor. Na ressecção, diversos tecidos diferentes são removidos e podem dificultar ao reconstruir. O que fazemos é reconstituir tecido ósseo, tecidos moles e dentes com enxertos e técnicas restauradoras e implantes. Para reconstrução de tecidos duros geralmente utilizamos enxertos, seja de materiais sintéticos ou naturais de outros seres humanos (alógeno), do próprio paciente (autógenos) ou até de animais de outras espécies (xenógenos). Esses enxertos autógenos variam quanto a área doadora, que pode ser intraoral ou extraoral, sendo determinada a obtenção dependendo do tamanho do defeito ósseo a ser regenerado (defeitos grandes precisam de fontes extra-orais). Em ressecções parciais podemos utilizar nervos extraídos de outra porção do corpo para reconstruir a sensibilidade mandibular, para que não se mantenha a parestesia. A placa de titânio poderá fraturar se mantida sozinha e o osso não for construído – as placas de fabricação nacional são mais moles, fraturando mais facilmente. Se fratura a placa, colocamos outra placa juntamente a um enxerto originado de crista ilíaca para reconstruir osso. A margem de segurança para ressecção de um tumor é de 1,5cm para cada lado. O enxerto gengival livre poderá ser associado para aumentar a faixa de mucosa ceratinizada não garantida pelo enxerto ósseo apenas, melhorando o prognóstico dos implantes colocados. 
Biomateriais: uso em CBMF e implantologia
Para trabalhar com implantes, precisamos antes de tudo de tecido ósseo. Os implantes precisam ser colocados em um espaço que precisa de dentes. Quando não temos osso disponível, temos os defeitos ósseos, separadosem diversas classificações, desde deiscências circunscritas, defeitos horizontais, combinados e defeito completo
Quanto maior o defeito, mais difícil sua reconstrução, principalmente em defeitos classe 3 e 4. Os procedimentos regenerativos com biomateriais são bem mais aceitos e de previsibilidade e sucesso em defeitos de classe 1 e 2. O osso autógeno é considerado padrão ouro nos procedimentos regenerativos para ganho de espessura em classes 3 e 4.
As técnicas reconstrutivas são relativamente seguras e eficazes. Podemos utilizar enxerto com blocos de osso autólogo, elevação do assoalho do seio maxilar por acesso lateral e com materiais de enxertia óssea, elevação transalveolar do assoalho do seio maxilar com osteótomos e outros instrumentos, ROG simultânea ou em estágios, com barreiras de membranas e enxertos ou substitutos ósseos e entre outros.
Muitas vezes também pode faltar gengiva inserida para os implantes, muitas vezes pelo tracionamento tecidual para recobrir os enxertos ósseos. 
Biomateriais são materiais que podem ser implantados para substituir ou reparar tecidos em falta. Podem ser naturais ou sintéticos em laboratório e são capazes de interagir com tecidos do corpo humano. Os mais comuns são os substitutos ósseos e membranas/matrizes de colágeno. Temos uma gama de biomateriais de origens diferentes. Os xenógenos são de outras espécies, alógenos são da mesma espécie e aloplásticos são sintéticos. Podemos encontra-los da marca Bone-ceramic da Straumann, material sintético suíço e o Bio-Oss da Geistlich, feito de hidroxiapatita bovina. O substituo ósseo deve ser biocompatível, não antigênico, passível de esterilização e de fácil manuseio e idealmente deveria ser de bom osteocondutor e osteoindutor e pode ser utilizado associado ao osso autógeno. O material da Bio-oss é garantido em segurança, com osso obtido por animais originados da Austrália, região livre da doença da “vaca louca”.
Quando utilizamos os substitutos para reconstruir rebordos para implantes, normalmente associamos a membranas para separar tecidos e evitar invaginação de tecido mole proveniente do tecido gengival. A membrana é essencial no uso de biomateriais, tanto para separar tecidos quanto para oclusão primária da ferida.
Os materiais substitutos ósseos precisam ter uma estrutura porosa intercomunicante para promover angiogênese. Os poros tem diâmetro de 100 a 500microns, medida favorável à Osteocondução. Essas características devem existir independente da origem e do tipo de biomaterial substituto ósseo. Os materiais da bio-oss são mais maleáveis quando umedecidos para uso, de maneira que não podem ser fixados com parafusos para reconstruções maiores. 
As membranas são barreiras para separação celular, materiais absorvíveis ou não absorvíveis compostas de colágeno. As absorvíveis não são muito boas pelo tempo de absorção que muitas vezes é mais rápido do que que o tempo necessário, contudo as não absorvíveis precisam de uma segunda cirurgia para remoção. São de resistência e espessura variável dependendo da finalidade de uso. Membranas da mucograft são bons materiais para reconstruir tecidos moles, não tão bons quanto o enxerto natural do próprio paciente, mas ainda assim adequados para uso. Matrizes da mucoderm levam até 9 meses para reabsorver, sendo melhores pelo tempo tomado.
Biomateriais serão aplicados para manutenção de espessura óssea do alvéolo após extração, onde temos a tendencia de perder tecido ósseo se não há estimulo. Rebordos reduzidos após perda de dentes podem ser reconstruídos juntamente a instalação de implantes, aplicando o enxerto ósseo e membrana sobre este imediatamente após a instalação do implante. O tipo de biomaterial e técnica depende do tipo de defeito. Essas reconstruções com substitutos ósseos e membranas são de maior sucesso em defeitos de uma parede só, que permitem boa fixação do biomaterial.
Podemos utilizar esse material (Bone-ceramic) para levantamento do assoalho do seio maxilar, criando espessura óssea para instalação de implante. Uma janela óssea é aberta próxima a região onde o implante deve ser posicionado, onde descolamos a membrana da base do seio e colocamos material. Se o material for reabsorvido muito rapidamente não há tempo de formar osso ao redor do implante, formando tecido mole. Utilizando técnica e material melhor garantimos melhores resultados – isso tem um custo mais elevado. Cerabone da straumann é substituto ósseo de origem bovina da nova zelandia (marca suíça) utilizado para casos de levantamento de seio., aumento horizontal preservação do rebordo e defeitos intraósseos e periimplantares. O material fará integração ao invés da rápida reabsorção – o material se adere ao osso neoformado. 
Com o Bio-Oss, temos uma reabsorção lenta e substituição por tecido ósseo, o que até 10 anos após a aplicação, ainda temos 13,3% de bio-oss. Temos mais tecido mole formado da Lumina-bone, com índice de sucesso menor que o uso do bio-oss, onde tem maior formação de remodelação óssea pela lenta reabsorção.
Esses materiais também são utilizados para ortognáticas. Antigamente se utilizavam osso do próprio paciente, mas com a evolução da tecnologia e ciência podemos utilizar o bio-oss colagen para união óssea. Devemos considerar que durante o avanço da mandibular fica um espaço entre os ossos separados, que pode ser preenchido por biomateriais. Não é sempre que é necessário, podendo haver sobretratamento se utilizado, mas é permitido se há condições.
Cirurgias avançadas para reconstrução do rebordo
O uso de enxertos autógenos é Gold standard para reconstrução de rebordo. A ausência de elementos dentários poderá diminuir a espessura e altura de tecido ósseo nos rebordos por reabsorção, aproximando o rebordo do seio e do nervo alveolar inferior. As bases ósseas remanescentes tornam o paciente edêntulo prognata. Temos diversas maneiras de manter e recuperar tecido ósseo.
Os enxertos são classificados em onlay os aposicionais para aumento de altura e espessura e inlay para preencher defeitos com paredes. Os enxertos são divididos em blocos ou particulados. Os blocos são corticais, esponjosos e corticoesponjosos e os particulados servem para inlay e onlay. Ossos autógenos são de preferência os de ossificação intramembranosa, como mento e linha obliqua externa, calota craniana (osso parietal), crista ilíaca.
Para indicação de obtenção de enxertos extrabucais, precisamos observar a quantidade de reconstrução necessária com tomografias e reconstruções 3D de maxila. A área receptora é exposta e o enxerto obtido de sua origem extrabucal para implantação – tamanho do enxerto obtido no ilíaco é medido no rebordo com uma moldeira especializada. Colocar os implantes para fixar o enxerto é de grande risco e não mais utilizado hoje em dia. É preferível que se integre os enxertos com parafusos e se faça os implantes após o tempo dado para adaptação do enxerto. É indicado que a região que receberá o bloco de enxerto seja perfurada para melhorar a irrigação e integração do material ósseo.
Na ortognáticas de avanço de maxila podemos utilizar enxertos autógenos para preencher os espaços formados entre os ossos separados.
Reabilitaçao oral com implantodontia