PERIODONTIA COMPLETO

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Efeito da inflamação pulpar no periodonto
TRAUMA OCLUSAL 
- Relação da periodontia com os procedimentos restauradores 
RELAÇÃO DA PERIODONTIA COM PROCEDIMENTOS RESTAURADORES 
UNIDADE 1: LESÃO ENDO – PERIODONTAIS 
O que fazer com a lesão? A lesão pode ser várias coisas inclusive neoplasias mais com a anamnese descartaram várias possibilidades. Fazendo avaliações com a sonda periodontal e endofrox desvendamos qualquer caso de aumento de volume. Sondagem - avaliação radiográfica – endofrox(se o teste de sensibilidade for negativo muito provavelmente nos temos uma contaminação do canal então a origem da lesão n e periodontal – então n precisa fazer nd do ponto de vista clinico nesta lesão, apenas tratar o canal)
Pq eu tenho migração gengival só em um dente e não nos outros? Pois este dente sofre um trauma oclusal constante em movimento protrusivo
Conceito de distancia biológico visto em prótese deve estar bem fixo na mente. 
Aumento de coroa clínica: Entender porque acontece,pq tem um aumento de gengiva neste e com uma analise estética medimos a distância interpupilar e dividimos por 6.6 ou 7.2 e obtemos a largura do incisivo central e depois calculamos a altura multiplicando por 1.33 ou 1.25 e assim vamos descobrir quanto de tecidos vamos retirar. Em muitos casos o paciente tem uma crista óssea colada na junção cemento esmalte então temos que rebater o tecido, fazer uma geoplastia p recriar o espaço biológico. Outra forma é ortodôntica p restabelecer o espaço biológico tracionando o dente de forma rápida ou lenta; junto com o dente vem LP, osso e gengiva. 
- Paciente que perde gengiva e fica com buraco negro nos fazemos tracionamento ortodôntico no dente vizinho ao implante. 
LESÕES PERIODONTAIS
BJETIVOS: 
Na parte interna do dente nós temos a polpa, externa LP e separando os dois temos a raiz com dentina radicular perfurada por túbulos dentinários e nos vamos ver que existem vias de comunicação naturais entre os tecidos. Vamos ver que quando temos uma infecção em um tecido, as bactérias q infeccionam um tecido são capazes de sobreviver em outro tecido como as bactérias que provocam pulpite e necrose pulpar são capazes de viver no LP provocando bolsas e doenças periodontais. Depois vamos tratar, fazendo um diagnóstico correto
1. Definir lesão endo- periodontal e descrever as relações anatômicas, histológicas e microbiológicas entre a periodontia e a Endodontia
Lesão endoperiodontal são áreas de inflamação localizada, tão localizada q promove um aumento volumétrico localizado, então ela n é difusa, nos temos uma concentração de agentes infecciosos no tecido. 
1. Descrever os tipos de lesão endo – periodontal 
Obs.: as bactérias que infeccionam um tecido são capazes de sobreviver em outro tecido 
1. Descrever os critérios clínicos, radiográficos para o diagnóstico diferencial entre as lesões endo – periodontais
1. Descrever as formas de tratamento e prognóstico para cada lesão 
DEFINIÇÃO: As lesões ENDO periodontais são áreas de infecção localizadas(tanto que levam a um aumento volumétrico localizado), circunscritas da infecção originárias dos tecidos periodontais e/ou tecidos pulares – então é uma lesão que pode ter inicio na polpa e atingir ligamento periodontal ou ao contrario se originando primeiro como bolsa periodontal na superfície externa e depois atingir a polpa. Então temos q entender a via de mão dupla. As lesões q se iniciam dentro d polpa são as mais frequentes. 
RELAÇÕES ANATÔMICAS DA POLPA E PERIODONTO: 
Os dois tecidos são muito próximos, porém separando eles há uma ponte de tecido duro que é a porção mineralizada da raiz. Existem vias de comunicações naturais e a principal via de comunicação entre polpa e LP é o forame apical (de maior diâmetro). Temos também vias de comunicação que acontecem por canais de diâmetro menor que eventualmente aparecem que são os canais laterais, colaterais, cavo-superficial que eventualmente aparecem. 
Os túbulos dentinários são ainda menores mais também é uma via de comunicação. 
O forame apical é a via de comunicação mais ampla que nós temos.
Existe uma porcentagem de distribuição dos canais laterais: 17% aparecem no delta-apical, a maior frequência é próximo do forame apical, depois a frequência maior no terço médio. Como no caso inicial: Um dente posterior com uma grande restauração teve uma inflamação que levou a necrose do mesmo devido a presença de um canal cavo-superficial levando a infecção para região de furca, então muitas vezes o reflaxo de uma infecção endodôntica vai se dar no LP adjacente a via de comunicação: Então tínhamos um canal secundário cavo-superficial e tive uma necrose pulpar e assim atingiu primeiro o LP na região de furca. 
VIAS ANATÔMICAS DE COMUNICAÇÃO
1. Hipoplásicas ou agenesia de cemento: O cemento reveste a raiz do dente, ele funciona como uma proteção. Se temos uma raiz sem cemento em determinados pontos quer dizer que a dentina radicular vai estar em contato direto com o LP. 
Qual a característica da dentina? Ser perfurada por túbulos dentinários. 
Então se falta cemento a infecção que atinge a polpa chega livremente no LP e vice e versa. 
1. Anomalias radiculares (sulco ou fissuras gengivas): Todas estas refletem a dentina radicular diminuindo determinadas porções de cemento ou provocando a ausência de cemento em determinadas porções da raiz. 
- Reabsorção radicular: Perde o cemente e fica dentina radicular com túbulo dentinário exposto. 
VIAS NÃO – ANATÔMICAS DE COMUNICAÇÃO (TRAUMAS)
1. Perfurações radiculares: Durante uma endo
1. Fraturas radiculares ou dentárias: É comum de dente pilar de prótese fixa sofrer fratura, pois o pino não tem o msm modulo de elasticidade que o dente e ao receber forças oclusais o dente fratura. Do ponto de vista biomecânico a instrumentação endodôntica vai aumentar o diâmetro interno do canal. Quando tiramos a polpa do dente ele fica fragilizado porque a dentina esta desidrata e fica muito friável e ao aumentar o diâmetro do canal as paredes ficam mais finas.
1. Obturação deficiente: Vamos ter um espaço vazio passível de ser colonizado por bactérias. 
RELAÇÕES MICROBIOLÓGICAS DA POLPA:
As bactérias que conseguem infectar um tecido conseguem infectar algum outro também. Então aquelas que infectam a polpa conseguem infectar o LP também. As bactérias que sobrevivem na polpa em ambiente anaeróbio conseguem sobreviver em espaços profundos do LP. 
- Bactérias associadas a pulpiye: eu bactéria, Peptostreptococus, fuso bacteriana, Porphyromonas, previ tela, streptococcus, lactobacillus.
-BACTÉRIA ASSOCIADA A PERIODONTITE: eu bactéria, Peptostreptococus, fusobacterium...
2.DESCREVER OS TIPO DE LESÃO 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES ENDODONTICO-PERIODONTAIS
1. Lesão Endodôntica primária: É interessante uma classificação cronológica, a primaria significa que envolve polpa e ligamento só que a origem dela é a polpa. Isso é comprovado através de exames; se o paciente não tem bolsa periodontal mais possui uma lesão no periodonto e o canal não esta tratado fica claro que a lesão teve inicio no canal. 
As lesões se originam inicialmente da infecção da polpa.
0. EFEITOS DA INFLAMAÇÃO PULPAR NO LIGAMENTO PERIODONTAL 
Polpa vital inflamada: A lesão inflamatória resultante da agressão bacteriana será direcionada a fonte de irritação bacteriana. 
A polpa pode reagir das 3 formas: 
· A formação de dentina reparadora ( detona secundária, terceira) – uma ponte de tecido mineralizado que vai circundar a polpa
· Fibrose (dentro da polpa)
· Mineralização distrófica. 
Se a infecção continua vira uma pulpite reversível e pode se tornar irreversível. 
Se temos necrose não temos mais células de defesa ali naquela região, as bactérias conseguem colonizar a superfície interna da câmera coronára e do conduto radicular, este crescimento vai ser igual a uma bactéria fora da superfície da raiz, se tem bolsa as bactérias vão crescer aprofundando a bolsa. Com a necrose as bactérias entram dentro do canal radicular e assim vamos ter biofilme bacteriano na parte interna do dente. 
ULTIMOS 5 MIN
O sistema de defesa primárioda polpa é NEUTRÓFILO E MACRÓFÁGOS e o secundário e todo o sistema especifico sendo os PLSMOCITOS E LINFOCITOS. Inicialmente a polpa se defende através de algumas ações histológicas como formação de dentina secundária ou reacional, formação de ilhas de mineralização, o tecido produz tecido mineralizado dentro d polpa. 
0. EFEITOS DO TRATAMENTO ENDODONTICO NO LIGAMENTO PERIODONTAL 
- Lesão cariosa – inflamação pulpar – formação de áreas de fibrose e mineralização.
- Polpa inflamada – pulpite reversível – pulpite irreversível – necrose
 Imagem: biofilme bacteriano na superfície interna do canal radicular - reação inflamatória no periodonto . 
1. Lesão periodontal primária: É um paciente que quando olhamos a boca dele vemos que ele tem uma infecção periodontal generalizada. Porém neste caso o efeito da infecção do periodonto na polpa nos não conseguimos percebem clinicamente.É muito raro que a infecção periodontal que atinja a polpa consiga necrosar ela. Então a infecção periodontal tem um efeito mínimo na polpa. 
1. lesões combinadas verdadeiras: Não tem como estabelecer uma cronologia pois temos duas lesões agindo ao mesmo tempo. Tem um prognóstico desfavorável pq a perde de inserção e polpa necrosada.
Périodontia – 2 AULA
Na aula anterior estávamos falando sobre lesões endoperiodontais, as classificações são feitas de acordo com a cronologia da doença, quando nos falamos:
- Lesão endodôntica primária da a ideia de uma lesão que iniciou na polpa e depois se estendeu para o LP.
Este tipo de patologia pode acontecer de duas formas distintas: 
1. Podemos ter uma infecção que leva a necrose da polpa e depois vamos ter o reflexo dela no periodonto.
2. Acontecer uma iatrogênia (efeitos do tratamento endodôntico no periodonto); endodontista perfura a raiz do dente, dente pilar de prótese fixa que pode fraturar ou um canal mal obturado. 
Processo de infecção: Temos um dente cariado, ele entra em necrose pulpar. Quando nos temos o inicio da infecção da polpa ela fica inflamada e se torna uma pulpite que pode ser reversível e se tornar irreversível. Antes de ter este processo as bactérias liberam toximas que irritam a polpa e o processo de irritação da polpa gera uma reação pulpar de defesa que podem ser por três formas: 
I. Formação de dentina reparadora
II. Fibrose
III. Mineralização distrófica: são ilhas de calcificação, forma tecido mineralizado dentro da polpa. Parte rosa, mais escura que a branca é uma ilha mineralizada. 
Então a lesão endodôntica primaria começa na polpa e passamos de uma pulpite reversível – irreversível – necrose da polpa. Se tenho uma necrose pulpar o sistema de defesa ele já não é mais eficaz e se eu não tenha mais defesa para tentar conter a ação destas bactérias o caminho fica livre para a invasão da câmera pulpar e o interior da raiz. 
Então as bactérias começam a se proliferam e existe uma migração delas primeiro para dentro da câmera pulpar e depois para as raízes: condutos radiculares até atingir o ápice do dente. Da mesma forma que o biofilme bacteriano vai se formar na face externa do dente, ele vai se formar no periápice envolvendo o tecido conjuntivo do LP formando uma lesão endopério. Então uma lesão periapical endodôntica é uma lesão endopério primária pq sua origem foi no canal. 
Onde eu vou ver o reflexo da infecção que começou na polpa no ligamento? Depende do trajeto das bactérias, se eu não tenho canais secundários ou acessórios significativos estas bactérias vão seguir o curso da raiz até atingir o periápice. Se temos o canal secundário amplo e significativo na lateral antes de chegar no periapice ela atinge a porção lateral do LP formando o cisto lateral de raiz. Então não existe sinal patognomonico para identificar uma lesão endopério primária pq há diferentes tipos de lesão. 
EFEITOS ESPECÍFICOS DA INFLAMAÇÃO NO PERIODONTO
O LP pode reagir de duas formas, primeiro vai ter uma reação AGUDA, depois CRÔNICA. A cronificação significa que as células de defesa conseguiram conter a lesão e isso pode acontecer de duas formas: 
I. Formando uma lesão circunscrita
II. Inflamação aguda – forma um abcesso – fístula – drenagem mecânica das bactérias dentro do tecido – organismo consegue agora conter a infecção. 
Nas reações agudas nos temos presença de: NEUTROFILOS E MACROFAGOS, quando cronifica: PLASMOCITOS E LINFOCITOS. 
CARACTERISTICA DA REAÇÃO INFLAMATÓRIA AGUDA: 
· HISTOLÓGICA: Necrose, com inflamação do LP do periápice, perto do forame. Histologicamente temos a formação de um infiltrado inflamatório agudo. Quando as bactérias estão na polpa e começam a agredir o LP temos uma inflamação aguda, o LP age produzindo células de defesa e nos vamos ter um acúmulo de neutrófilos vivos e mortos, acúmulos de bactérias vivas ou mortas próximo ao tecido conjuntivo e acumulo de restos de células ou estruras quais quer como fibras colágenas. Este conjunto pode ter como característica a formação de tecido revestido de pús. Infiltrado purulento é caracterizado por um processo inflamatprio que contem muitos neutrófilos. 
Podemos ou não ter epitélio de revestimento em torno do infiltrado inflamatório. 
Rodeando o infiltrado inflamatório podemos ter um grupo de células de defesa. Mais externamente podemos ter um tecido conjuntivo vivo ou um epitélio revestindo tudo isso. 
Epitelio na área de LP? Existem células chamadas de células epiteliais de malassez, são células que ficam inertes ao tecido conjuntivo. Pode ser que no processo inflamatório os mediadores da inflamação estimule estas células inertes a se proliferarem de uma forma rápida. 
Necrose pulpar quando chega próximo ao ligamento ele reage com infiltrado inflamatório agudo. 
1. Acumulo de neutrófilos 
2. Acumulo de células bacterianas vivas\mortos
3. Acumulo de restos de células e estruturas do tecido conjuntivo infiltrado inflamatório agudo (neutrofilos e macrofagos)
Epitélio de revestimento com degeneração hidrópica (extra e intracelular)
· CLÍNICAS: 
Sinais: Tumefação na junção gengival (pois se o canal lateral por significativo a vamos ter o reflexo das bactérias na lateral da raiz, este tipo de lesão com o caminho modificado que não seja o ápice é mais provável de provocar uma alteração volumétrico nos tecidos periodontais ; O canal lateral esta localizado no terço médio da raiz que vai estar mais próximo da gengiva)
Ausência de doença periodontal generalizada: Paciente chega com gengiva inchada que é uma tumefação que pode ou não acontecer temos que olhar a boca do paciente, ele provavelmente vai ter uma boa higiene, não vai ter periodontite. A doença endodôntica primaria ela acontece em um dente que quando sondado não há bolsa, gengiva de coloração normal, não há placa bacteriana em excesso e quando tiramos uma radiografia tem uma área radiolúcida próximo região de furca. A presença de radiolucidez em região de furca de dente com restauração extensa pode ser um indicativo de necrose pois as bactérias podem ter penetrado na interface da restauração e para fechar o diagnóstico fazemos um TSP. Essa lesão na região de furca pode ter surgido pq provavelmente este dente tinha um canal cavo-superficial. 
Aumento da mobilidade dental: Se temos uma doença com reflexo no LP com infiltrado na região o espaço do LP vai aumentar e o dente irá movimentar mais. 
· Pode haver haver tumefação na junção mucogengival
· Ausência de doença periodontal generalizada
· Exudato purulento
· Aumento da mobilidade dental
SINTOMAS: Teste de sensibilidade pulpar negativo. Sensibilidade a percurção vertical e horizontal – lesão na lateral da raiz.
· Teste de sensibilidade pulpar negativo – obrigatoriamente
· Sensibilidade à percussão 
· Dor pulsátil 
Pq quando temos infecção no ligamento periodontal?
1. As bactérias começam a crescer e multiplicar via ligamento periodontal entre ligamento e tábua óssea e derrepente vai ter uma drenagem do material bacteriano, so que este trajeto criado pelas bactérias no LP pode ou não ser sondável, ela pode seguir o trajeto do LP sem destruir osso, então vamos ter uma via de disseminação de uma lesão periapical;é raro de acontecer mais é possível. Então em alguns casos nos temos a disseminação deste pus via sulco porém o trajeto é tao fino que a sonda não penetra. 
2. Podemos ter uma lesão periapical(no ligamento periodontal do periápice) e ela vai promover uma reabsorção óssea de forma que vamos ter um rompimento do ósso naquela determinada região. Quando isso acontece ao invés da bactéria crescer via ligamento ela rompe a cortical óssea e vai crescer entre tecido mole e osso formando um edema. 
Então quando temos a inflamação aguda ela pode seguir um destes dois caminhos. 
Do inchaço tecidual pode originar uma drenagem. O tecido vai ficar tão edemaciado que vai ficar tão frágil que pode formar uma fístula. Tem casos que os abcessos dento alveolares de grandes extensões como soalho de língua. Quando o abcesso não drenar espontaneamente vamos fazer uma punção no seu ponto mais alto. 
Quando surge a fístula as bactérias diminuem em número, então a formação de fístula é um processo natural do organismo para que tenha uma redução da quantidade de bactérias e o organismo consiga controlar aquela infecção. Quando a fístula aparece a lesão passa da fase aguda para a fase crônica. Na fase aguda o paciente sente muita dor pq há aumento volumétrico no tecido conjuntivo provocando pressão e dentro do tecido conjuntivo nos temos terminações nervosas. 
Tecido de granulação que envolvia cisto periapical: No centro da lesão viram um infiltrado inflamatório crônico – plasmócitos e linfócitos no centro da lesão. Em volta há tecido conjuntivo
FASE CRONICA: 
- Histopatologico: Infiltrado inflamatório crônico (plasmocitos e linfocitos) no centro da lesão. Tecido conjuntivo circundando o infiltrado inflamatório. Tecido epitelial externamente circundando a lesão. Lesão estabelecida representa uma zona de proteção imunológica ativa que previne disseminação dos patógenos endodônticos para os tecidos adjacentes. 
- Sinais: Pode ou não haver aumento volumétrico tecidual. (pode ter ou não fistulação), ausência de doença periodontal, exudato purulento, aumento da mobilidade dentária(devido a destruição óssea que houve na fase aguda e que pode ou não continuar acontecendo na fase crônica). 
- Sintomas: Teste de sensibilidade pulpar negativo, geralmente assintomático. 
A fístula pode ser formada via sulco ou via rompimento da cortical vestibular alveolar do osso. 
- Lesão periodontal primária caracteriza uma lesão que começou primeiro no periodonto e depois se estendeu a polpa. 
- Lesão combinada verdadeira é aquela que acontece simultaneamente; um dente com bolsa e com polpa necrótica. 
PERIODONTIA 3° AULA 
Terminamos a ultima aula falando dos efeitos da inflamação pulpar no ligamento periodontal falando de lesões endodônticas primarias e agora nos vamos para a segunda parte ainda relacionados aos aspectos das lesões endodônticas primarias só que agora com uma outra situação. Agora vamos ver a relação com o EFEITO DO TRATAMENTO ENDODONTICO NO LIGAMENTO PERIODONTAL, são tratamentos que pos algum motivo não deram certo: Por um dente perfurado, um canal que não foi completamente selado e com fraturas radiculares de dentes que foram tratados o canal e colocação de pino intra radicular. Ou uma fratura radicular envolvendo os 3 terços que leva a comunicação do canal com o ligamento. 
Então agora neste segundo momento nós já temos um canal tratado, a necrose já aconteceu e foi feito o tratamento de canal e durante o tratamento houve algum trauma ou uma comunicação ligando a luz do canal ao LP
EFEITO DO TRATAMENTO ENDODONTICO NO LIGAMENTO PERIODONTAL: 
· Obturação deficiente: Relacionada a alguma parte do canal que não foi completamente vedada com o material obturador permitindo que haja espaços vazios dentro do canal permitindo a proliferação de bactérias. 
Imagem: Nós temos canais acessórios, laterais e secundários que também foram preenchidos com material obturador. Observamos uma mancha roxa dentro do canal representando restos de guta e espaços vazios que indica uma obturação deficiente levando a perda do elemento. Todas as características de uma inflamação aguda se aplicam no caso de uma obturação deficiente que vai atingir o LP. 
Em relção a sinais, sintomas e características radiográficas são as mesmas que tínhamos para a polpa necrosada. 
· Perfuração radicular: Nós temos de forma advertida um trauma mecânico por instrumento endodôntico que leva a perfuração da raiz comunicando a luz do canal com o LP que se classifica como lesão endopério de origem endodôntica primária. 
A perfuração pode acontecer de diferentes maneiras, às vezes o operador pode não ter a sensação de cair no vazio e perfurar o assoalho da cavidade comunicando esta com o sulco e acaba tendo um sangramento porque atingiu o LP na região de furca e as vezes o dente fica condenado, não há tratamento. 
As vezes durante o preparo biomecânico a lima perde seu curso normal e leva uma perfuração de tecidos duros (raiz – canal radicualr ). Quando temos uma perfuração próximo da margem ou do terço médio nós temos um reflexo mecânico imediatamento; o paciente volta com aumento volumétrico grande e com muita dor. 
No momento de desobturar o canal com a gaates a broca não segue a curvatura e pode levar a uma perfuração.
A perfuração pode acontecer na parede lateral ou no chão da câmara pulpar. 
Quando a perfuração é próxima do sulco pode levar a um aumento volumétrico grande e a formação de uma bolsa gengival. Então perfuração próximo da margem ou do epitélio juncional podem levar ao rompimento do epitélio juncional e uma inflamação caracterizada dando origem a um abcesso gengival. 
As perfurações de terço cervical e médio tem um prognóstico melhor porque está mais próximo da abertura coronária e conseguimos levar um material para esta região. Quando acontecem estas perfurações vamos trabalhar com o MTA- agregado de tri oxido mineral. 
Quando falamos sobre perfuração radicular e não fratura elas localizadas próximas a margem e favorável porque conseguimos colocar MTA naquela região. 
Ex: perfuração no terço médio com reflexo no periodonto, mucosa alveolar e gengiva inserida. 
Sinais: Edema, drenagem com exsudato que pode ou não acontecer, aumento de mobilidade devido o aumento volumétrico no ligamento. Formação de bolsas.
Sintomas: Dor aguda 
· Fratura radicular: Geralmente associada a pinos metálicos. 
O pino de metal pode ser feito em diferentes ligas, de preferencia com ligas nobres porém existe uma tendência em trabalhar com pinos de fibra de vidro pois seu comportamento mecânico é semelhante ao da dentina do ponto de vista do modo de elasticidade e isto precisa ser levado em consideração. 
Qual o significado biológico de uma fratura? A fratura é uma depressão(sulco periodontal- epitélio juncional – inserção conjuntiva), neste ponto da fratura o epitélio não adera porque o epitélio só se adere em superfície lisa e plana. Então quando tem depressão ele não adere e assim perdemos a adesão do epitélio juncional neste ponto. O epitélio juncional é uma estrutura de vedamento, o dente é a única parte mineralizada do corpo que tem dentro dele tecido conjuntivo e parte dele fora que veda a comunicação para que bactérias não entre. 
A fratura pode acontecer em diversos momentos; quando estamos obturando um canal fazendo a condensação lateral e as paredes do canal estão frágeis.
Quando fazemos o canal em um dente temos a desidratação da dentina radicular existem mecano receptores na polpa e no LP, quando retiramos a polpa o dente fica mais friável e ao colocar um pino ali ele vai exercer função de cunha. 
SINAIS: Formação de abcessos, fístula, fratura longitudinal do terço cervical ao ápice tendo em um único ponto uma grande profundidade de sondagem. 
Sintomas: Dor leve, de baixa intensidade com se fosse uma pressão aumentada. 
LESÃO PERIODONTAL PRIMÁRIA 
São lesões endopério que se iniciam na face externa do dente mediante ao aparecimento de uma bolsa periodontal. Então o paciente com lesão periodontal primária possui bolsa, tem periodontite. 
A origem da lesão é no ligamentoperiodontal. Quando nos temos uma infecção periodontal, o efeito desta na polpa é mínimo não sendo capaz de provocar necrose pulpar. Quando formos estudar o efeito da inflamação do periodonto na polpa temos que entender a raspagem como um tratamento periodontal e ao deixar a raiz exposta isto pode levar a uma hipersensibilidade dentinária que é o efeito na polpa do tratamento periodontal. 
· Efeitos da inflamação periodontal na polpa. O único efeito que nós temos é a hipersensibilidade provocada pela raspagem. 
Quando eu tenho periodontite sobre a superfície da raiz raramente eu tenho necrose pulpar, os efeitos mais comuns são: Fibrose dentro da polpa, calcificação dentro da polpa (áreas de calcificação), reabsorções radiculares, formação de dentina reacional, reabsorção dentinária. 
O efeito da inflamação periodontal na polpa do ponto de vista clínico é imperceptível. 
Nós vamos ter profundidade de sondagem, sangramento, muitas vezes vai ser assintomático. 
· Efeitos do tratamento periodontal na polpa. Hipersensibilidade dentinária provocada pelo tratamento periodontal; raspagem e alisamento corono- radicular porque expomos túbulos dentidários em um dente com polpa vital. 
Dentro dos túbulos dentinários nós temos prolongamentos dos odontoblastos e quando os túbulos estão expostos temos uma movimentação do líquido que banha os túbulos e esta movimentação leva a uma reação de dor. 
Se temos o túbulo dentinário aberto com bactéria dentro do túbulo a dor será maior. O ar que entra na boca estimula o movimento do liquido dentro do túbulo que leva a dor. 
TEORIA HIDRODINÂMICA*
LESÃO COMBINADA VERDADEIRA: São uma exceção, nós não conseguimos saber ter uma classificação cronológica, não conseguimos entender onde é que a lesão aparece primeiro. 
Na lesão combinada verdadeira nós temos um dente que tem de forma simultânea bolsa periodontal e necrose. 
Elas ocorrem em decorrência da interação entre doenças da polpa e do LP no mesmo momento e no mesmo dente. 
No caso de lesão combinada verdadeira temos que fazer primeiro o tratamento de canal. 
No exame clínico sempre vamos usar o endo-frost e sonda periodontal sempre, se o paciente relata dor e desenvolvimento rápido já descartamos toda possibilidade de neoplasia. 
Se o paciente tem um inchaço mais a sonda não desce o problema é na polpa, se a sonda penetra quer dizer q tem perda de inserção associada ao inchaço que pode ser perda de inserção e se a polpa está vital começamos o tratamento pela raspagem. 
Na lesão combinada verdadeira sempre começamos o tratamento pela polpa. 
- Na radiografia sempre temos que observar bem a presença de cárie, restaurações profundas. Restauração ou carie muito profunda são indicativos de necrose pulpar. 
Cisto lateral de raiz: Lesão endodôntica primária. 
Mapeamento de fistula: mapeamento com guta percha. 
Quais aspectos a serem avaliados: Traumas (relacionados ao tratamento endodontico), reabsorção, TSP, presença de bolsa periodontal, radiografia. Através destes conseguimos classificar a doença. 
ESCREVER A FORMA DE TRATAMENTO E PROGNÓSTICO: Se eu tenho nerose e não há bolsa so tratamos o canal. Se tem polpa vital e tem bolsa periodontal fizemos tratamento periodontal. Polpa necrosada associada a bolsa tratamos primeiro o canal pois pode ser que aquela bolsa diminua em um período de 2 meses. 
Lesão combinada-verdadeira tem um prognóstico reservado, depende de como o tecido responde ao tratamento endodôntico. 
PERIODONTIA 4° AULA 
Unidade 2 – RELAÇÃO DA PERIODONTIA COM PROCEDIMENTOS RESTAURADORES. 
ESPAÇO BIOLÓGICO: Temos que entender que temos estruturas periodontais que estão aderidas a superfície do dente e que fazem parte deste espaço, esta estrutura são três: Sulco periodontal, epitélio juncional e inserção conjuntiva. Então temos que ter uma estrutura de dente que consiga suportar estas estruturas pois estas devem estar aderedidas ao dente. 
Objetivos: 
Obs: A relação da periodontia com as lesões cervicais não cariosas está mais relacionada ao envolvimento radicular que é um procedimento cirúrgico que vamos ver no segundo semestre. 
1. Bases biológicas da terapia periodontal – são princípios para que a gente consiga restabelecer a função do dente com a dentística ou com a prótese e para isso alguns princípios precisam ser obedecidos. O objetivo maior é deixar a estrutura dentária com dimensões adequadas para que eu consiga ter espaço da inserção conjuntiva, epitélio juncional e sulco gengival. 
· Manutenção de margens gengivais estáveis: Tecido periodontal deve ter saúde pois, como fazer uma prótese com tecido inflamado? Como fazer uma moldagem de duplo fio em uma gengiva que sangra? 
- Paciente com processo inflamatório agudo e precisa de tratamento para ter margens estáveis para moldagem. Colocamos a coroa se temos saúde gengival. Sem saúde gengival não conseguimos conter um sangramento gengival. 
- Dependendo do caso podemos fazer aumento de coroa clínica para ter mais dente para trabalhar do ponto de vista protético. Por exemplo um dente que perdeu parte de raiz podemos rebater o tecido gengival e fazer uma ostectomia e assim expomos mais estrutura dentária acima do osso, acima da estrutura gengival. O beneficio vai ser que vamos ter mais estrutura para trabalhar do ponto de vista protético. 
· Proporcionar um comprimento dentário adequado: Podemos remover tecido gengival e osso para obter estrutura necessária para trabalhar. 
 Devemos ter estrutura dentária suficiente para reabilitar o paciente, devemos ter estrutura para fazer um preparo protético adequado, se não temos estrutura suficiente nós temos que avaliar se a estrutura remanescente é passível de ser tratada e de receber uma restauração.
- Suponhamos que temos um remanescente dental que não é suficiente para fazer um preparo para prótese com retenção (CAPACIDADE QUE O PREPARO TEM DE RESISTIR AS FORÇAS DE DESLOCAMENTO DIRECIONADO AO LONGO EIXO DO DENTE; FORÇAS AXIAIS) e estabilidade(CAPACIDADE DO PREPARO DE RESISTIR AS FORÇAS OBLIQUAS, LATERAIS, VESTIBULARES) que são princípios fundamentais. Fazemos aumento de coroa clinica removendo tecido, fazendo osteotomia para remover o osso e expor a estrutura dentária necessária. Temos também métodos não cirúrgico. 
- Casos em que temos problemas periodontais que levam a perda dos dentes. Fazemos a exodontia, fazemos a raspagem, endo, fechamos o canal com resina e juntamos os dentes como pônticos e os utilizamos como uma prótese fixa e assim reestabeleceu a saúde periodontal. 
- Hoje quando trabalhamos com estética usamos muito o planejamento digital e medimos a distancia interpupilar e esta é dividida por 6,6 a 7,2 e com este valor obtemos a largura do IC, com a largura definida multiplicamos o valor por 1,33 e 1,25 e vamos obter a altura máxima e mínima do IC e apartir disso conseguimos planejar o tamanho de IL e C e através do enceramento diagnóstico conseguimos planejar o quanto de tecido será removido. 
· Proporcionar elementos com ausência de periodontite e trauma de oclusão. Ausência de periodontite esta muito relacionada a prótese que é a FASE 2, eu jamais poderia pensar em uma prótese em um dente com perda de inserção por exemplo. 
Fase1: Atendimento básico
Fase2: Terapias periodontais adicionais – nessa fase trabalhamos com a prótese, depois que o paciente passou pelo tratamento periodontal básico. 
Fase3: Terapia periodontal de suporte
· Proporcionar estética periodontal e perimplantar 
- Usamos a distancia interpupilar como referencia para obter o tamanho para os IC
Estabilidade: Capacidade do preparo resistir às forças oblíquas, axiais. 
2. Relação da periodontia com a dentística restauradora. 
Sempre que possível quando estivermos trabalhando no seguimento anterior os procedimentos periodontais sendo eles cirúrgicos ou não em ultima análise vamos pensar na estética. 
- Vamos trabalhar o conceito de espaço biológico com os procedimentos que realizamos na clínica. 
Tecido gengival saudável acima do osso alveolar – Espaço biológico. 
Espaço biológico: Distancia que vai da margem da gengiva marginallivre ao topo da crista óssea alveolar. 
Comprimento médio do espaço biológico, mais ou menos: Sulco gengival = 0,69mm \ Epitélio = 0,97mm\ Inserção conjuntiva supra alveolar = 1.07mm
Quando tiver que estender o preparo para o espaço para subgengival deve ser estendido quanto? 0,5 mm, porque é menor que 0,69 então o término em chanfrado ficara contido dentro do sulco gengival. 
 Porém existem pacientes que tem sulco gengival histológico com uma dimensão de 0,2 – 0,3 portanto estas dimensão são extremamente variáveis de acordo com o biótipo periodontal. A única dimensão que se mantem mais ou menos constante entre vários tipos de periodonto é a inserção conjuntiva. 
Porém quando o paciente tem a gengiva fina de mais que é o que chamamos de biótipo periodontal fino: gengiva fina e osso fino o sulco dele vai ser bem raso, então se ao fazermos o preparo nós aprofundarmos 0,5mm vamos invadir o espaço biológico, vamos invadir o epitélio juncional. 
Paciente com gengiva fina = Sulco gengival menor que 0.69 , EJ > que 0.97, Inserção conjuntiva se mantém constante. 
Paciente com gengiva espessa: SG maior que 0.69, EJ maior que 0.97, inserção conjuntiva se mantém constante. 
- Quando fazemos um enxerto de conjuntivo aumentamos a espessura da gengiva e modificamos o biótipo periodontal: O sulco ficará mais profundo e o epitélio juncional vai aumentar. 
A+B+C=3,0mm – Quando os valores do sulco gengival, epitélio juncional e inserção conjuntiva são somados eles são próximos a 2,70. Então quando precisamos restaurar o dente acima do osso eu tenho que ter pelo menos 3mm de dente acima da crista óssea para que a gente tenha espaço para adesão das estruturas periodontais. 
Relação da posição da margem gengival e das margens das restaurações: 
- Margem supragengival: menor impacto sobre os tecidos periodontais, uso em locais não- estéticos (dentes posteriores) . É mais fácil de higienizar e assim temos menor inflamação do tecido e provavelmente não vamos ter perda de inserção devido a inflamação gengival. Então do ponto de vista biológico a margem supra grangival é perfeita. 
- Margem gengival 
- Margem subgengival- tem um comportamento diferente dos demais pq o término esta localizado dentro do sulco gengival. A dificuldade do controle de placa é maior que pode levar ao sangramento devido a inflamação que a longo praso pode levar há uma perda de inserção. 
Nos temos que internder que quando deixamos a interface acima da margem gengival qualquer paciente vai conseguir higienizar a área diferente do término sub gengival que só o paciente que faz uso da técnica da bass consegue alcançar está região. (Inclinamos a escova a 45 ao longo eixo do dente)
Na interface entre restauração e dente onde se forma uma película adquirida que sobre ela vai ter uma colonização primária de bactérias que geralmente são gram+ anaeróbias, depois tem a colonização secundária. 
Quando eu perco espaço biológico eu perco estrutura de dente que antes era usado para acomodar inserção conjuntiva, epitélio juncional e sulco gengival. Clinicamente vamos avaliar vendo quanto de estrutura dentária está relacionada com a crista óssea, devemos ter 3mm acima da crista óssea, se não houver vamos tirar ou osso ou extruir o dente com tracionamento ortodôntico. A invasão do espaço biológico pode acontecer de forma natural por trauma ou o dentista por ignorar a estrutura dentária acima da crista óssea. 
A inflamação que leva a perda de inserção há uma perda de fibras colágenas. 
3. Procedimentos para recuperar o espaço biológico. 
Existem dois procedimentos que podemos fazer para reestabelecer a estrutura: Cirurgia de aumento de coroa (invasio) ou tracionamento ortodôntico, porém cada um possui uma indicação. 
- Existem aumentos de coroa clínica funcional que é quando temos um problema no dente como uma cárie ou fratura.
- Temos um aumento de coroa clinica estético: Dente com coroa clínica pequena. 
PERIODONTIA continuação- QUINTA AULA
- Quando eu não tenho espaço para a acomodação das estruturas periodontais? Quando a restauração, ou preparo invadem o espaço mínimo de 3 milimetros de estrutura dentária que deve ser destinada a inserção de SG, EJ, IC. 
Quando eu tenho material restaurador sobre a superfície próximo a crista óssea (invadindo espaço biológico) nesta área vou ter um processo inflamatório que a longo prazo leva a perda de fibras colágena, perda de inserção, migração apical do epitélio juncional e vou ter assim a formação de um sulco profundo caracterizando a formação de uma bolsa periodontal. Esta bolsa acontece de forma localizada, percebemos isso em pacientes que não ter perfil periodontal porem tem uma MOD invadindo o espaço biológico e naquela região ele tem uma bolsa de 8mm,9mm e no restante do dente onde não tem invasão do espaço biológico o sulco é normal. 
Quando a crista reabsorve temos a formação de um espaço, ela se afasta do material restaurador, muitas vezes ela afasta mais do que 3mm que seria o necessário para a acomodação do espaço biológico, isto é uma resposta do organismo a invasão tentando reestabelecer a distancia biológica. 
Este afastamento é uma tentativo do organismo de tentar recuperar o local para reestabelecer o espaço biológico, porém esta reabsorção não ocorre de forma homogênea, ela acontece de forma pontual e irregular e assim temos uma depressão ao lado de picos ósseos e assim não vamos ter uma morfologia óssea adequada para reestabelecer os tecidos periodontais (IC, EJ, SG).
OBJETIVOS:
1. Basaes biológicas de terapia periodontal. 
Quando perdemos o espaço biológico por cáries, preparos dentais preexistentes temos duas alternativas: Cirurgica ou extrusão dentária. 
Solução 1: Procedimentos cirúrgicos para aumento de coroa clínica funcional(porque temos uma cárie, uma fratura, algum problema que foge apenas da estética): gengivectomia\gengivoplastia ou gengivectomia\gengivolastia + osteotomia\osteoplastia (alta rotação com ponta diamantada esférica expondo pelo menos 3mm de superfície dentária – raiz. Esta raiz exposta vai permitir a adesão das estruturas IC, SG, EJ).
Quando o aumento de coroa é estético nos fazemos uma gengivoplastia e as vezes uma osteoplastia por vestibular. Quando eu faço um aumento de coroa clinico funcional eu trabalho mais em áreas não estéticas para reestabelecer função. 
Solução 2: Tracionamento ortodôntico rápido: é uma forma de reestabelecer porque ao tracionamos parte da raiz para cima do alvéolo. Este tracionamento é mais indicado quando temos um problema de cárie em região estética. Pois se for caso de cárie e fizer cirurgia ficará uma discrepância com os demais dentes da boca. 
IDICAÇÕES GERAIS PARA O AUMENTO DE COROA CLÍNICA FUNCIONAL CIRURGICA: 
· Cáries, fraturas e perfurações subgengivais: A pricnipio quando tenho margem gengival cobrindo o dente. 
· Reabsorções radiculares: Tenho que avaliar quanto sobre de dente, temos que ter cuidado para não invadir a região de furca. 
· Preparos dentais pré-existentes. 
· Coroas clinicas curtas – dificultam retenção de preparos protéticos. ]
Obs: Nós temos que ter pelo menos 3mm de dente acima da crista óssea. 
Contra-indicação: 
· Dentes que comprometem funcional e esteticamente o dente adjacente: Eu não faço cirurgias em áreas estéticas a não ser que seja algo patológico. 
· Extensão da cárie ou fratura de furca\crista óssea – se atinge a região de furca o dente esta condenado. 
· Relação coroa\raiz insatisfatória: Pilar de PPR com cárie, ai programamos retirar 9mm so que ai não sobra espaço suficiente para o pino. 
CASO 1: incisivo com cárie na cervical com o tamanho de coroa normal e proporcional aos outros dentes da arcada, para fazer uma cirurgia não é ideal pois se remover colarinho de tecido gengival ou fazer osteotomia vamos gerar um defeito estético pois as margens gengivais ficariam desiguais, porem, como há uma cárie no dente isto é um problema patológico que precisa ser tratado. O ideal é fazer um tratamento ortodôntico e tirando a incisal, em alguns casos temos que fazer endo. 
CASO 2: Cárie que se estendena área de furca ou crista óssea. Só temos 0.5 mm de estrutura saudável acima da crista óssea porque p resto é cárie, se for para fazer uma osteotomia e estender para mesial e para distal iria expor osso da região de furca e então o dente está condenado a exodontia. 
CASO 3: coroa \raiz insatisfatória: Temos que pensar se tiramos 0,5mm de osso para recuperar espaço biológico será quanto sobra de raiz? Será o suficiente para colocar o pino, já que este deve ocupar 2\3 do comprimento da raiz e 4mm para selamento biológico. 
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E NÃO-CIRURGICOS PARA AUMENTO DE COROA CLÍNICA FUNCIONAL: 
· Gengivectomia- remoção de colarinho de tecido gengival (em altura e espessura da gengiva), depois disso se a incisão for menor que 3mm rebatemos o tecido e com alta rotação tira a margem de osso necessária \ gengivoplatia- aplainamento. 
Gengivoplastia está mais associada a esperrura da gengiva, agora gengivectomia diz respeito a altura e espessura.
· Osteoplastia – remoção superficial do osso
· Gengivectomiaa\gengivoplastia + Osteotomia(remoção de uma parte inteira, de uma porção de osso) e osteoplasia(remoção superficial de osso) (cirurgia com retalho)
· Tracionamento ortodôntico rápido. 
Como eu sei que a cirurgia acabou? Sondo com a sonda e vejo se tem 3mm de profundidade que será destinada a futura margem gengival, se não for rebatemos o tecido e removemos osso pela vestibular e assim afastamos a crista óssea. 
Qual a diferença entre aumento de coroa clinica funcional e estético-funcional?
· Funcional: Feitos para quando o dente tem problema como cárie, fratura, raiz residual. 
· Estético funcional: Coroa clinica curta e precisa expor estrutura dentária. Quando tira o colarinho de tecido à gengiva fica sem sulco ai rebatemos e por V vamos removendo osso ate ficar com 3mm de profundidade. Concertamos coroas clíncias curtas. 
GENGIVECTOMIA \GENGIVOPLASTIA + OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA (cirurgia com retalho)
· Anestesia terminal infiltrativa
· Incisão (bisel interno ou intra-sucular) – a incisão vai poder ser dentro ou fora do sulco gengival, quando eu sei que tenho que rebater retalho a incisão pode ser dentro ou fora do sulco. Quando é dentro do sulco a incisão chama intrasucular e fora do sulco chama bisel interno. 
Quando fazemos a incisão de bisel interno temos certeza que o colarinho vai ser elimidado; fazemos ele quando sabemos que o paciente tem uma boa quantidade de gengiva inserida. Quando o paciente não tem uma boa quantidade de gengiva inserida não podemos fazer o bisel interno porque vamos acabar com a gengiva inserida do paciente e vamos ficar só com a mucosa alveolar. 
Se vamos trabalhar em um só dente temos que elevar o retalho até a mesial do dente da frente e até a distal do dente de trás
· Realização do retalho total: Tem como característica elevar da superfície óssea todos os tecidos aderidos; epitélio – conjutivo – periósteo. Vamos deixar a superfície óssea exposta. 
· Osteotomia\osteoplastia: Vamos expor osso(raiz) para que a superfície óssea possa acomodar IC, SG, EJ. 
· Sutura- para estabilizar os tecidos.: Colchoeiro vertical externo – faz com que o tecido fique comprimido contra o osso. 
ETAPAS CIRURGICAS: 
1. Incisão intra-sucular ou (afastada da margem) bisel interno.
1. Descolamento do retalho, em espessura total próximo a crísta óssea (começa a reduzir a altura da crista óssea com pontas diamantadas). 
1. Desgaste da crista óssea em altura com pontas diamantadas – 2200 ou 1014HL
1. Aferição do desgaste com auxilio da sonda milimetrada (3mm ou mais) – vem com a ponta esférica e próximo a área de perda de inserção e reduz em altura 3mm ou mais. 
Porque 3mm? É a somatória da IC, SG e EJ.
1. Extensão do desgaste óssea para as cristas ósseas vizinhas – para mesial e para distal pelo menos um dente para criar uma topografia suave, fazer com que a redução em altura progrida em uma redução gradual para os dentes vizinhos, é obrigatório fazer isso SEMPRE, se não fizermos isso fica caracterizado que criamos uma bolsa. 
Fazemos a osteotomia pontual e suavizamos para os lados para termos uma redução óssea gradual – 3mm na região do problema e redução gradual de 2-1 para os vizinhos.
Porém: Se o dente ainda vai passar por um preparo eu tiro mais que 3 mm para descontar aquilo que provavelmente será reduzido para um preparo cavitário ou preparo protético. 
- Normalmente o molar o bicho pega- às vezes na radiografia vemos que a osteotomia vai invadir furca ao abaixarmos 3mm de osso e ai o dente é condenada a exodontia ou se não em caso de pino em que o restante da raiz não cabe o pino. 
SEXTA AULA
Dentes estão pequenos quando a dimensão vertical é a mesma que a horizontal. 
Tudo começa com análise do tamanho do dente. Altura com largura, tamanho vertical: pode aumentar no sentido gengival ou incisal. Se aumentar só um ou outro, vou conseguir aumentar o dente. 
Qual o caminho escolher? Quando paciente tem sorriso gengival, tiro o máximo de tecido gengival que puder. A tendência é que aumente o máximo possível pra gengival. Se o paciente tiver gengival grande e bruxismo, vou ter que planejar e deixar o mais adequado.
Protocolo de face 
Protocolo intra-oral
Nas sessões de fotos vamos moldar o paciente e fazer enceramento diagnostico: 
· Paciente vem e faz as fotos.
· Fazemos o modelo com moldagem utilizando silicone de adição.
· OBRIGATORIAMENTE você pega o modelo e mede dimensão do IC com paquímetro digital, mede largura e altura e dai vai pra foto: você fez medição da largura real no modelo e anota Ex: 8,4mm de largura do IC Pega a foto (virtual} pega a régua virtual e encolha ate que fique na dimensão de 8,4mm (calibrou a régua). 
· Calculo a distância interpupilar porque hoje o planejamento digital é facilmente guiado, é fiel e vejo proporções mediante a distância interpupilar.
Calculamos a distância interpupilar e por exemplo é 61,5mm.
· Pego a distância interpupilar divido por duas constantes e tenho largura ideal dos incisivos centrais para a face deste paciente.
· Pelas linhas faciais faço o recorte dessa foto e a distância interpupilar. Coloco a linha que divide ao meio a distancia interpupilar tangenciando os dentes.
Pela régua virtual vejo o quanto devo aumentar de coroa clínica, por exemplo, paciente com sorriso gengival grande, aumento o máximo que eu puder pra gengival.
· Faço moldagem com zedalabra (silicone de adição mais dura, perfeita pra fazer mockup. 
· Moldo na parte pesada e molda a parte leve. 
· Refina. 
· Pega o mockup e faz com resina bis acrílica, tira o mockup e o paciente terá uma ideia clara de como o tratamento vai ficar.
No passado, fazíamos sondagem gengival ate sentir uma certa resistência e aí anestesiávamos o paciente no fundo de sulco. Empurrava a sonda até encostar o osso (sondagem transgengival: identificava a distância da crista óssea a JCE). Radiografias periapicais
A sondagem diz a quantidade de tecido gengival recobrindo o dente, além da junção. Essa marcação forçada na sonda, forma um arco parabólico. Quando rompe o epitélio juncional obtém a sondagem transgengival que vai determinar a quantidade total de tecido acima da crista óssea.
Sondagem transgengival MENOS sondagem gengival e da a distancia da JCE a crista óssea.
AGORA ATUALMENTE... AS COISAS MUDARAM Hoje trabalhamos com TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COM CONE BEAN volumétrica: 
· A MAIS UTILIZADA PARA VISUALIZAR TECIDOS GENGIVAIS E DIAGNOSTICO EM TODAS AS ESPECIALIDADES DA ODONTOLOGIA. 
· MENOS INVASIVO. 
· MELHOR IMAGEM. 
ERUPÇÃO PASSIVA ALTERADA:
· Falha de erupção do dente.
· O dente fica pra dentro do alvéolo e identificamos coroas clínicas curtas.
SÉTIMA AULA 
TRAUMA OCLUSAL 
O trauma oclusal pode ou não influenciar o desenvolvimento da doença periodontal. 
1. DEFINIÇÃO DE TRAUMA DE OCLUSÃO: 
· Dano causado ao periodonto pela pressão produzida sobre os dentes, direta ou indiretamente, pelos dentes antagonistas. 
· Injúria aos tecidos de sustentação resultante de forças oclusais em excesso, que não podem ser suprimidas pelo aparelho de sustentação (o LP não tem a capacidadede absorver a magnitude dessas forças e temos a ação disso no LP como aumento da mobilidade do dente, reabsorção óssea)
Essas forças oclusais são excessivas principalmente quando elas não estão direcionadas ao longo eixo do dente que são as forças obliquas e o LP pode não suportar. 
O periodonto consegue suportar as forças quando elas estão idealmente direcionadas ao longo eixo do dente, quando a direção da força é alterada pode ser que o LP não consiga suportar que são as chamadas forças obliquas. 
Essas forças oblíquas são geradas quando restauramos um dente e ele fica com a restauração alta levando a um contato prematuro. Pode ocorrer também quando temos dentes girovertidos. 
2. Descrever sua implicação com as doenças periodontais, relatando as teorias de Glickman e Waerhaug. 
TEORIA DE GLICKMAN
Sua teoria explica que o trauma oclusal em um dente com periodontite tem a capacidade de piorar a destruição, capacidade de alterar a trajetória do infiltrado inflamatório provocado pela placa bacteriana. 
Quando eu tenho um dente com periodontite eu tenho o biofilme bacteriano que começa a se proliferar e a migrar apicalmente tendo destruição das fibras periodontais gengivais e o epitélio juncional migra e atrás dele temos um biofilme bacteriano crescendo cada vez mais piorando a patogenicidade pois a medida que o biofilme fica mais apical maior será a patogenicidade das bactérias pois elas passam de um perfil gram + essencialmente aeróbio para um perfil gram – essencialmente anaeróbio e ai então esse infiltrado inflamatório vai se aprofundando para dentro dos tecidos. O problema é... quando temos uma situação destas: dente com periodontite e biofilme ativo segundo Glickman se houver um trauma sobre este dente vai ter um efeito co-destrutivo alterando o trajeto do infiltrado inflamatório. 
Quando eu tenho alteração da trajetória eu tenho uma piora do tipo de destruição que vamos ter nos tecidos como um paciente que fuma e tem periodontite o fumo vai provocar alterações que pioram a progressão da doença periodontal. 
GLICKMAN DIVIDIU A ZONA DE INFLAMAÇÃO EM DUAS ZONAS: 
· Zona de irritação: Gengiva marginal e gengiva interdental.
A zona de irritação é compreendida pelos tecidos que correspondem ao periodonto de proteção. Recebeu este nome porque tem ação exclusiva da placa bacteriana. É o biofilme bacteriano que irrita estes tecidos. 
· Zona de co-destruição: Ligamento periodontal, cemento e osso alveolar. 
Correspondem ao periodonto de inserção. 
Tem ação da destruição provocada pela placa bacteriana e pelo trauma oclusal. 
 A zona de co-destruição está separada coronariamente pelos feixes de fibras colágenas gengivais dentoalveoláres. 
PROVA: O TRAUMA OCLUSAL É CAPAZ DE PROVOCAR PERDA DE INSERÇÃO CONJUNTIVA E MIGRAÇÃO DO EPITELIO JUNCIONAL? Nunca, temos que entender que quando falamos de inserção conjuntiva ou fibras colágenas supra-alveolares são aquelas que estão acima da crista óssea, para eu ter a formação de bolsa preciso ter a destruição dessas fibras que são as DENTO-GENGIVAIS e DENTO-ALVEOLARES, eu tenho que ter a destruição das fibras colágenas que estão imediatamente abaixo do epitélio juncional e o trauma oclusal não age destruindo estas fibras. O único que destrói essas fibras são as placas bacterianas. O trauma oclusal não tem capacidade de destruir estas fibras, ele só destrói as fibras que estão entre duas estruturas duras: superfície da raiz e superfície óssea. 
Um dente quando está sobre trauma oclusal tem forças oblíquas incidindo sobre ele, sempre que há forças obliquas o dente sobre uma rotação no alvéolo tendo zona de pressão em que se aproxima do osso alveolar gerando necrose das fibras colágenas periodontais e zona de tensão onde a raiz se afasta do osso alveolar. 
O QUE TEMOS QUE TER EM MENTE É QUE ACIMA DA CRISTA ÓSSEA NÃO TEMOS EFEITO NENHUM DO TRAUMA OCLUSAL PORQUE NÃO HÁ TECIDO DURO, AGORA NO LP ONDE A SUPERFICIE DA RAIZ APROXIMA VAMOS TER UM ESMAGAMENTO DAS FIBRAS COLÁGENAS PERIODONTAIS E AS GENGIVAIS VÃO PERMANECER INTACTAS. Então o trauma oclusal não age sobre as fibras supra-alveolares porque elas estão livres de estrutura dura pelo menos de um lado, já que essas fibras não são afetadas nunca teremos a migração do epitélio juncional para apical só pelo trauma. Por isso muitas vezes temos perda óssea por trauma mais não temos bolsa. 
QUANDO EU TENHO UM DENTE COM PERIODONTITE SEM TRAUMA: 
· Temos a trajetória percorrendo tecido gengival destruindo primeiro osso alveolar para depois destruir o osso alveolar. 
· Trajeto de destruição NORMAL: Alargamento do espaço do ligamento periodontal -> Bolsa supra – óssea -> PERDA ÓSSEA HORIZONTAL 
QUANDO EU TENHO UM DENTE COM PERIODONTITE COM TRAUMA OCLUSAL: 
· O trajeto do infiltrado inflamatório alterado: do ligamento periodontal para o osso alveolar. Então o padrão de destruição é alterado. Então o trauma oclusal acelera a progressão da doença periodontal. 
· TRAJETO DE DESTRUIÇÃO ALTERADO: Alteração do espaço do ligamento periodontal -> Bolsa infra-óssea -> PERDA ÓSSEA VERTICAL. 
PERDA ÓSSEA VERTICAL x TRAUMA OCLUSAL : Trauma oclusal é fator etiológico (co-destrutivo) importante em situações nas quais os defeitos ósseos angulares combinados com bolsas infra-ósseas. Os autores defenderam o ajuste oclusal como parte do tratamento da doença periodontal. 
PADRÃO DE DESTRUIÇÃO ÓSSEA DIFERENTE: Só periodontite temos perda óssea horizontal, periodontite com trauma perda óssea vertical. 
TEORIA DE WAERHAUG
Ele fez uma série de trabalhos avaliando a distancia da placa oclusal e a superfície do infiltrado inflamatório e a distancia da placa ao osso alveolar e definiu que: 
Defeitos angulares e bolsas infra-ósseas ocorrem com igual frequência em dentes traumatizados ou não–traumatizados. 
A perda de inserção conjuntiva e reabsorção óssea resultantes exclusivamente das lesões inflamatórias associadas á placa subgengival. 
A placa subgengival a um nível mais apical e volume ósseo grande. 
Segundo ele o que causa a diferença de altura do defeito vertical é a diferença de altura do biofilme bacteriano em dentes com periodontite. O trauma oclusal não tem influência para ele. 
3. Definir trauma de oclusão Primário e Secundário.
TRAUMA OCLUSAL PRIMÁRIO
São dentes com suporte periodontal normal, saudáveis, não tivemos perca de inserção são dentes com no máximo uma gengivite que não promove perca de inserção. 
Dano que resulta em alterações teciduais a partir de forças oclusais excessivas (PORQUE O DENTE ESTÁ SAUDÁVEL DO PONTO DE VISTA PERIODONTAL) aplicadas a um dente ou dentes com suporte normal. Ocorre na presença de: 
· Níveis de osso normal
· Níveis de inserção normal 
· Forças oclusais excessivas 
TRAUMA OCLUSAL SECUNDÁRIO 
Dano que resulta em alterações teciduais a partir de forças oclusais normais excessivas aplicadas a um dente ou dentes com suporte reduzido. Ocorre quando:
· Perda óssea
· Perda de inserção 
· Forças oclusais excessivas (anormais)
4. Identificar o trauma de oclusão (características clínicas, histológicas e radiográficas )
RESPOSTA TECIDUAL AO AUMENTO DE FORÇAS OCLUSAIS: 
1. Injurias 
Forças na superfície oclusal -> zonas de pressão e tração no ligamento periodontal - > Movimento do dente até quanto a largura do LP permitir. 
No primeiro momento está movimentação é intra alveolar e ela acontece até onde o alvéolo permitir. 
TRAÇÃO: alongamento das fibras do ligamento periodontal, aposição do osso alveolar, dilatação dos vasos sanguíneos. 
PRESSÃO: Reabsorção do osso alveolar, compressão do espaço do ligamento periodontal, neoformação dos vasos sanguíneos, reduzidos no seu tamanho. 
Compressão das fibras periodontais – áreas de hialinização
Injurias aos fibroblastos – necrose no LP.
 
 Áreas de reabsorção 
 Aéras de formação óssea
2. Reparação 
Processo constante: Tecidos danificados são removidos e novas células e fibras dos tecidos conjuntivo, osso e cemento são constantemente formadas para restauras o periodonto danificado. 
 Area de formação óssea 
3. Remodelamento eadaptação do periodonto 
Criar uma relação em que as forças não sejam mais injuriosas aos tecidos. 
Espaço do ligamento periodontal 
Defeito ósseo angular – Formato de funil 
Sem formação de bolsa periodontal
SINAIS CLINICOS E RADIOGRAFICOS DO TRAUMA OCLUSÃO 
1. Aumento do espaço do ligamento periodontal, frequentemente acompanhado pelo espessamento da lamina dura ao longo do espaço lateral da raiz na região apical e nas áreas de bifurcação. 
2. Destruição mais vertical do que horizontal do septo interdental.
3. Radiolúscência e condensação do osso alveolar. 
4. Reabsorção radicular. 
5. Mobilidade dentária. 
TRATAMETNO – SEM DOENÇA PERIODONTAL – SOMENTE AJUSTE OCLUSAL 
Controle do trauma oclusal – Redução da mobilidade dental 
TRATAMENTO 
Correção das desordens oclusais: Ajuste oclusal, placas interoclusais – miorrelaxantes – esplintagem. Associados ou não á raspagem supra\subgengival. 
TRATAMENTO COM DOENÇA PERIODONTAL E TRAUMA OCLUSAL – AJUSTE OLCUSAL + RAR 
Tratamento das infecções marginais + forças oclusais traumáticas controladas. 
Reparação do LP e regeneração do osso alveolar. 
Essa regeneração nm sempre resulta em restauração total da altura da inserção inical, porem o espaço do LP pode retornar dentro dos limites de mobilidade. 
NP2 
PRINCÍPIOS CIRURGICOS APLICADOS AS CIRURGIAS PLASTICAS PERIODONTAIS – 18/04/16 
PARTE 1 
 Saúde geral e fatores de risco (pacientes hipertensos, com alterações endógenas – diabetes- e paciente com um habito que leva a alteração sistêmica, tabagismo) 
 Saúde periodontal (como tratar o paciente de uma forma contemporânea para a cirurgia, vai tratar o paciente de uma forma muito rápida e objetiva, protocolo de desinfecção total da boca) 
 Diretrizes farmacológicas (medicações que podem ser prescritas para os pacientes dependendo do procedimento cirúrgico que vai ser feito.) 
PARTE 2 – processos que caracterizam o ato cirúrgico 
 Incisões (tipos de incisões) 
 Retalhos (classificação dos retalhos quanto a espessura e posição final do retalho) 
 Suturas (vários tipos de suturas) 
>> Saúde geral e fatores de risco 
*quando paciente chega no consultório deve fazer uma anamnese, que de uma forma simplificada vc faz uma revisão de todos os sistemas. 
 Revisão da saúde geral e revisão de sistemas 
Cardíaco 
Endócrino 
Digestório 
Respiratório 
Neurológico 
Reumático 
Renais 
Hematológicas 
 Avaliação medica pedindo o risco cirúrgico 
*se o paciente constar na anamnese alguma alteração, deve encaminha esse paciente para um especialista da área para que esse medico dê o parecer de risco cirúrgico. E para isso, pode trabalhar com uma carta de encaminhamento que deve explicar e deixar claro para o especialista da área medica o que vai ser feito com o paciente, quanto tempo vai durar a cirurgia, que tipo de cirurgia vai ser feita, que tipo de anestésico vai ser usado e qual tipo de medicação pré operatória vai ser usada. 
 Revisão dos fatores de risco 
Tabagismo: o paciente que fuma é um paciente de risco para a cirurgia, dependendo da quantidade de cigarros e do tipo de cirurgia, para implantes, dependendo da quantidade de cigarros consumidos por dia, o tabagismo é um fator de risco importante, não posso operar um paciente que fuma todo dia uma cartela de cigarros. 
>> Cardíaco 
 Hipertensão arterial (estagio 1 e 2 da hipertensão) 
*primeira coisa que tenho que pensar numa anamnese é se meu paciente tem hipertensão e que tipo de hipertensão ele tem, então as hipertensões foram classificadas de acordo valores numéricos. Pacientes normodensos são aqueles pacientes que tem alterações nos valores da pressão sistólica e na pressão diastólica, dependendo dessas alterações o paciente é classificado. (quadro a seguir) 
- Orientação para o estado clinico da pressão sanguínea. 
	Classificação 
	Pressão sanguínea sistólica (mmHg) 
	Pressão sanguínea diastólica (mmHg) 
	Normal 
	< ou igual a 120 
	< ou igual a 80 
	Pré hipertenso 
	120-139 
	80-89 
	Estagio 1 da hipertensão (leve) 
	140-159 
	Acima de 90 
	Estagio 2 da hipertensão(moderada 
	>ou igual a 160 
	Maior que 100 
*pacientes com valores abaixo de 120x80 são considerados normodensos. 
- conduta odontológica 
*paciente com a pressão acima de 140, a gente não vai operar, o problema é que muitas vezes o paciente tem uma pressão sistólica compatíveis com estagio 2 (160), esse paciente esta sob acompanhamento medico e fazendo uso de medicação, então a pressão que estava a 160 cai para 140, ainda é uma pressão alta, vai baixar com medicação? Não. O que faço com esse paciente? Como controlo e opero esse paciente que mesmo tomando medicação para controlar a pressão, ainda se encontra com a pressão alta? A forma mais segura de operar o paciente que toma medicação e ainda se encontra com a pressão alta é sob uma sedação, ou vc vai operar esse paciente num hospital ou vc chama o anestesista no seu consultório e faz uma sedação consciente. 
Classificação para realizar o procedimento odontologico 
Normal: nenhuma modificação para o tratamento 
Pre-hipertensao: controlar a ansiedade 
*quando o paciente tem a P.A. esta abaixo de 140, pode operar esse paciente. Qual seria o grande problema de levar um paciente com a pressão não controlada para um procedimento cirúrgico? Grande sangramento na área durante toda cirurgia, o que não é bom, pois atrapalha a visualização, a não ser que tenha um sugador muito bom para fazer o controle, outro problema seria que o paciente pode ficar mais ansioso e interfere no tempo da anestesia. O fato é, quando o paciente esta com sangramento excessivo, a biodisponibilidade do anestésico nos tecidos diminui, pq ele é eliminado no sangramento, então a duração da anestesia é menor, e assim o paciente vai sentir mais dor no trans operatório. Mesmo se eu complementar, não vai ter efeito, pois o paciente esta sob constante sangramento. A terceira consequência disso é o paciente ter hematoma no pos operatório, pq vc vai terminar a cirurgia sangrando, suturar a ferida sangrando, e aquele sangue que vai estar contido no retalho, ele superficializa nos tecidos e vai gerar hematoma. Então são 3 problemas: sangramento excessivo que dificulta a visualização, o tempo de efeito da anestesia é diminuído e a possibilidade de hematoma no pós-operatorio. O paciente pre hipertenso da pra operar, mas os livros falam como da pra vc controlar aquela ansiedade, tem formas muito simples de controlar desde o controle do ambiente, com um iluminação e decoração adequada, musica calma, etc. pode controlar a ansiedade com medicação intra-oral. O problema dessa medicações é o profissional não saber controlar possíveis complicações, por exemplo, o dormonid pode causar uma diminuição da frequência cardiorrespiratória. 
Estagio 1 da hipertensão: informar o paciente, encaminhar ao medico, monitorar a PA em cada consulta, controlar a ansiedade. (é interessante encaminhar o paciente para um cardiologista, mesmo que o paciente tome a medicação) 
Estagio 2 da hipertensão: informar o paciente, encaminhar ao medico, monitorar a PA em cada consulta, controlar a ansiedade. (encaminhar o paciente para o cardiologista, não da para operar o paciente se não tiver com a pressão controlada). 
PA sistólica <180 e diastólica<110: cuidado dentário eletivo, exame, raspagem, profilaxia, endodontia, minimizar estresse. 
PA sistólica >180 e diastólica >110: encaminhar ao medico, cuidado dentário de urgência, dor, sangramento, infecção, minimizar estresse. 
*se o paciente chega no consultório e não tem a pressão controlada, o que posso fazer por esse paciente: procedimentos minimamente invasivos, raspagem, profilaxia, tentar atender esse paciente em um ambiente de pouco estresse, e quando tenho que fazer um procedimento cirúrgico, em pacientes que estão em estagio 2 só se for procedimentos de urgência. 
*PA não controlada: sangramento excessivo, risco de hematoma, tempo de ação do anestésico diminuído. 
>> Endócrino 
*o que caracteriza um paciente diabético? Alta taxa de glicemia no sangue. Qual é o proplemado paciente ter açúcar no sangue? Tem problema? Demais. Pq que paciente que tem diabetes tem alta taxa de açúcar no sangue? Pq o paciente tem baixa ou nenhuma produção de insulina, que é a responsável por remover o açúcar do sangue e levar para a célula. O paciente que não tem insulina, o motivo mais frequente é que ele teve destruição das células beta da ilhotas de langerhans, então esse paciente desenvolveu uma doença autoimune e as próprias células de defesa dele nos período iniciais da vida dessa pessoa, destruiu a células que produziam a insulina. Esses são pacientes que tomam insulina desde muito cedo. E existe caos, que são mais frequentes que é o diabetes tipo 2, que a pessoa passou dos 40 anos e começa ter uma gordura abdominal e de repente ela vai no medico e ele fala que a sua taxa de glicose esta próxima dos 110mg/dl. E orienta a se alimentar bem e de forma saudável, fazer atividades físicas, esse paciente produz insulina, só que em baixa quantidade, o problema é que as células do tecido não reconhece essa insulina e não abre as portas para a entrada do açúcar nas células. 
*TEATRINHO: a sala de aula é uma célula, e o corredor fora da sala é uma corrente sanguínea, pegou 3 alunas e levou para fora da sala, elas representam moléculas de glicose. Então o paciente que acabou de comer um pão, houve a metabolização desse alimento, então eu tenho açúcar na corrente sanguínea, a porta da sala representa a porta de entrada da glicose para dentro da célula, o paciente diabete é aquele em que a porta esta fechada e ele não tem a chave (que seria a insulina que esta ausente), sendo assim a glicose não vai entrar para dentro da célula a não ser que vc forneça insulina exógena, (injetada), essa é a diabetes tipo 1. A diabetes tipo 2, o problema é que ele ate produz a insulina, só que a chave hora que vai encaixar na fechadura, ela não serve, pq tem uma camada de tecido adiposo entre a fechadura e a chave, impedindo a conexão da chave na fechadura, então funciona do mesmo jeito, muitas fezes tem que aplicar insulina para estimular a produção de mais insulina, mas no paciente normal, o que acontece é que tenho a glicose na corrente sanguínea e tenha a insulina, então ela se lina na fechadura e permite a entrada da glicose na célula. 
 Diabete Mellitus 
*considero o paciente em jejum quando retiro sangue do paciente em jejum e encontro ali uma concentração de 110 mg de glicose por dl de sangue. O exame é feito em jejum, 12h em jejum. Só que esse exame não é o mais preciso para saber se o paciente tem diabetes ou não, pois a glicemia em jejum só determina a taxa de glicose no momento do exame e não aquilo que o paciente vem produzindo por alguns meses, o exame mais preciso é o exame da glicosuria. Que não mede só a taxa de glicose, mede tbm a taxa de hemoglobina glicosilada, para ver o quanto de hemácia ligada a glicose tem no sangue do paciente. Esse exame é mais preciso para indicar se o paciente tem diabetes. 
Avaliação laboratorial 
Glicemia em jejum: >110 mg/dl ; normal: 70/110 mg/dl (chegou próximo aos 110, é um sinal de alerta em que o paciente tem que procurar um endócrino) 
Prova de tolerância da glicemia 
Glicosuria: + 
Adulto (90%): frequência em obesos e devido a resistência dos tecidos periféricos a insulina. 
Jovem (10%): <25 anos e resulta de secreção endógena diminuída de insulina. 
*paciente jovem que tem diabetes, seria diabetes do tipo 1, pois geralmente esse paciente não produz insulina, o problema dele não é gordura, o problema dele vem de alguma alteração durante seu nascimento, mudando as características das células beta, que foram destruídas pelo próprio sistema de defesa devido uma doença autoimune. Tem que tomar cuidado com o paciente que toma insulina, fazendo a aplicação exógena, sendo uma paciente que tem que tomar cuidado com o tipo de insulina que ele toma, pois pode entrar num quadro de hipoglicemia muito fácil, e quadros de hipoglicemia muito fácil pode fazer o paciente desmaiar na sua cadeira. 
Paciente de baixo risco 
Níveis de glicemia sanguínea em jejum abaixo de 200 mg/dl 
Paciente de risco moderado 
Níveis de glicemia sanguínea em jejum abaixo de 250 mg/dl 
Pacientes de risco elevado 
Níveis de glicemia sanguínea em jejum acima de 250 mg/dl 
*pq que eu não devo operar um paciente que não tem controle do quadro da glicemia? Paciente diabético não controlado é paciente contra-indicado para qualquer procedimento de tratamento odontológico, agora aquele que esta controlado, vc pode operar. Qual o problema de operar um paciente diabético descontrolado? Cicatrização. O problema é que com o passar do tempo o excesso de açúcar que esta no sangue, vai se ligar à superfície das células dos mais variados tecidos. Uai professor, mas o açúcar não tem que se ligar a célula? Não, o açúcar tem que entrar para a célula, não pode se ligar a sua superfície. Quando o açúcar se liga a superfície de uma célula, todo o seu metabolismo se altera, por exemplo, a célula não iria conseguir produzir uma fibra colágena, não conseguiria se multiplicar, pois estão com suas funções alteradas, se eu tenho uma molécula de açúcar que se liga a um vaso sanguíneo no olho, ela vai produzir vasoconstrição e vai gerar pressão intra-ocular. Em resumo, se tem moléculas de glicose se ligando a superfície de uma célula, isso é um veneno, isso vai alterar todo metabolismo e função dessas células. 
*paciente diabético tipo 1 é aquele paciente mais grave, pois ele pode desenvolver um quadro de hipoglicemia, que é quando vc tem uma retirada abrupta daquele açúcar que esta dentro da corrente sanguínea para dentro da célula, isso ocorre frequentemente com paciente que usa insulina. Isso ocorre se o paciente não tiver se alimentado direito durante o dia. E isso tem uma importância enorme para as nossas cirurgias, pois se tiver operando o paciente e coincidir com o pico de ação da insulina ele vão produzir o quadro de hipoglicemia no trans-operatorio. Desenvolvendo os seguintes sinais e sintomas: 
Sinais e sintomas da hipoglicemia 
1. Fragilidade e temores 
2. Confusão mental (amnésia transitória) 
3. Agitação 
4. Sudorese 
5. Taquicardia 
6. Tontura 
7. Inconsciência 
*tomar cuidado para não fazer o atendimento durante os picos de insulina (insulina esta no efeito máximo e começa a ser retirada do organismo) 
*tipos de insulina: insulina de ação rápida (age meia hora depois de ser aplicada), insulina de ação moderada (age 2 horas após ser aplicada) e insulina de ação tardia (age 6h depois de ser aplicada). 
Conduta odontológica para a prevenção da hipoglicemia 
1. Identificar qual insulina o paciente toma 
2. Agendar o tratamento fora do horário de pico de insulina (geralmente para depois do pico de ação) 
3. Paciente deve ingerir carboidrato antes do tratamento (por prevenção) 
4. Checar os níveis glicêmicos durante o tratamento 
5. Fornecer 15g de carboidrato (via oral): 200ml de suco/ 3-4 colheres de açúcar/doce 
6. Paciente incapaz de ingerir alimento: 20-30 ml de dextrose EV (glicose); 1mg de glucagon EV ou IM – quando paciente desmaia – (quando paciente desmaia, a primeira coisa que a gente lembra é de ligar para o SAMU) 
*quadro de hiperglicemia tem os mesmos sintomas da hipoglicemia, então na duvida, deve administrar glicose. 
*tem médicos que no estagio inicial da diabetes ele consegue controlar apenas com o controle da alimentação. 
>> Fatores de Risco: Tabagismo 
*o cigarro tem varias substancias toxicas, mas a mais estudada é a nicotina, ela gera uma serie de alterações fisiológicas. Ela sofre um processo de difusão e atinge a corrente sanguínea, ela é uma molécula, que se une a superfície das células alterando suas caracteristicas 
 Alterações fisiológicas provocadas pela nicotina 
Diminuição do nº de vasos sanguíneos gengivais (a nicotina em excesso ela diminui o numero de vasos e assim a irrigação gengival) 
Aumenta a vasoconstrição periférica (se tenho vasoconstrição, dentro dos vasos sanguíneos eu tenho a corrente sanguínea com O2, e demais suprimentos, quando tenhoessa vasoconstrição, tem a diminuição do suprimento de O2 e nutrientes para as células dos tecidos, que são importantes para sua multiplicação. 
Diminuição do fluido crevicular gengival 
Diminuição da temperatura subgengival (efeito sistêmico) 
Diminuição da concentração de O2 nos tecidos 
*quando o paciente fuma, a cicatrização do tecido gengival, é pior. 
 Efeitos da nicotina na resposta do hospedeiro 
Diminui a quimiotaxia, fagocitose e destruição dos neutrófilos 
Aumentam a produção de citocinas (TNF-α, PGEs) pelos neutrófilos 
Aumentam colagenase e elastase pelos neutrófilos 
Aumenta a produção de PGEs pelos monócitos/macrófagos. (em excesso) 
*o que que acontece com o sistema de defesa da pessoa que fuma? A nicotina é uma molécula, então ela se liga a superfície das células causando uma alteração nessas células. Ela vai diminuir a quimiotaxia, fagocitose e destruição dos neutrófilos. A nicotina se liga ao neutrófilo, então tem uma agressão por uma bactéria, então como ele esta alterado, não vai agir contra a bactéria. 
*essas células ficam estressadas por tem um a molécula de nicotina grudada, então começa a produzir muitas citocinas pro inflamatórias, que originalmente eram destinadas a destruir bactérias, mas estão em uma quantidade tao grande que começam a destruir tecidos periodontais, ela aumenta a produção de colagenase e elastase, enzimas que destroem o colágeno e elastina, que são proteínas do tecido gengival. Então o que acontece é que essa célula sobre ação da nicotina ficam com característica hiperinflamatoria e começam a destruir componentes periodontais. 
AULA DIA 25/04/16 - SAUDE PERIODONTAL 
*uma vez que fizemos uma anamnese, se identificarmos algum tipo de alteração significativa e aquelas que envolvam os três tipos de alterações que comentamos (diabetes, hipertensão e tabagismo), temos que tomar alguns cuidados, o principal deles é: se eu não sei tratar eu tenho que encaminhar esse paciente para uma avaliação de risco cirúrgico. Se esse paciente está apto do ponto de vista sistêmico para a cirurgia eu vou avaliar ele do ponto de vista da saúde bucal. Uma das avaliações que fazemos é em relação a SAUDE PERIODONTAL. E em relação a saúde periodontal, temos que entender que não da para operar o paciente se ele apresentar sinais mínimos de inflamação na área que vai ser operada. Tecidos inflamados não podem ser manipulados, pois não terá o resultado esperado com a cirurgia, pois é um tecido que pode dilacerar durante o preparado do retalho, tem um sangramento muito maior no trans operatório, dilacera durante a sutura, não conseguindo ter estabilidade das margens teciduais no pos-operatorio. Então quando o paciente está com tecido inflamado, sempre tem que passar por um procedimento de controle da infecção. 
 Procedimentos básicos periodontais (para controlar a infecção nos tecidos periodontais, e tem que ser um procedimento de maneira rápida e objetiva, não posso perder tempo raspando a boca do paciente). 
 Eliminação de depósitos bacterianos (biofilme e calculo) – (na avaliação clinica periodontal eu tenho que manter todas as áreas que vão ser operadas livres de infecção, eliminando todos os depósitos bacterianos, pq os tecidos desinflamados são manipulados mais facilmente, eu consigo operar o paciente e ter um resultado satisfatório) 
 Tecidos desinflamados manipulados com maior facilidade 
 Melhor controle do sangramento trans-operatorio (com a área desinflamada eu também consigo ter um melhor controle do sangramento). 
>> Protocolo de tratamento das doenças periodontais 
Pensando em tratar um paciente que tem um foco de infecção localizada ou generalizada a gente trata esse paciente de forma focada, existem protocolos de tratamentos periodontais básicos. Alguns tratam o paciente dividindo a boca em sextantes, aqueles pacientes que precisam de um tratamento mais objetivo, a gente trata fazendo a raspagem das arcadas em uma sessão, pois são em pacientes como um protocolo de tratamento periodontal mais objetivo visando um tratamento cirúrgico. O protocolo de trabalho clinico chamado desinfecção total da boca. 
Desinfecção total da boca (full mouth desinfection) – (fazer a desinfecção/eliminação de todos os focos bacterianos em duas sessões no máximo, separados por um tempo curto, no máximo 48h) 
Raspagem do Arco superior e inferior (período de 24-48 horas) – com ultrassom preferencialmente 
Ultrassom – sendo complementado com instrumentação manual 
Instrumentação manual 
Solução de digluconato de clorexidina 0,12% (em áreas que o paciente tiver bolsa, a gente complementa a instrumentação com o tratamento químico periodontal, mediante irrigação subgengival de clorexidina). 
Instrução de higiene oral 
*paciente passou por essa terapia básica periodontal, temos agora que medicar esse paciente, para isso temos as DIRETRIZES FARMACOLOGICAS. 
DIRETRIZES FARMACOLOGICAS (vão ser ditadas de acordo o procedimento que será realizado) 
 Diretrizes farmacológicas para cirurgias plásticas periodontais e perimlantares 
	PROCEDIMENTO 
	OPÇOES 
	Sedação 
Administrar 1 comp de um dos seguintes benzodiazepínicos, via oral previamente a cirurgia 
	Midazolan (7,7mg) – 20 a 30 min antes (causa amnesia anterologa – memoria recente) 
Alprazolan (0,5mg) – 1h antes 
Diazepan (5mg) – 1h antes 
Lorazepan 
	Prevenção da dor e do edema pós-operatório 
	Dexametasona 4mg (1 comp) - preferivel 
Betametasona 2mg (2 comp) 
	Antibioticoterapia pré-cirúrgica 
	Amoxicilina 500mg (2g),(4 comp) – cirurgias extensas 
Azitromicina 500mg (1 comp) 
1h antes 
	Antissepsia intrabucal 
	Bochechos 15 ml de solução de digluconato de clorexidina 0,12-0,2% po 1 min. 
	Antissepsia extrabucal 
	Aplicar gel de clorexidina 2% 
	Anestesia local 
Optar por uma das seguintes soluções 
	Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 (curta duração, por isso não éo escolhido) 
Mepivacaina 2% com epinefrina 1:100.000-preferivel 
Articaina 4% com epinefrina 1:100.000 
Bupivacaina 0,5% com epinefrina 1:200.000 
medicação para ser usada pré-operatoriamente 
*pacientes que tem uma maior ansiedade, de difícil controle, uma medicação ansiolítica poderia ser administrada antes da cirurgia. Essa medicação é aquela em que nos controlamos a ansiedade do paciente, no quadro, dos 4 ansioliticos no quadro, as mais usadas são o midazolam (dormonid) e o diazepam (valium). A indicação dessas drogas são muito criteriosas, pois essas medicações tem o potencial de provocar um depressão do sistema cardiorrespiratório, induzindo uma diminuição na frequência do batimento cardíaco e no compasso da respiração, então seria prudente indicar essa medicações se vc vai usá-las principalmente em pacientes mais jovens, saudáveis e que não tenham problemas respiratórios relatados na anamnese (asma, bronquite). 
*existem diferenças no modo de atuação dessas drogas: o midazolam é uma droga que tem efeito de duração mais curto, ele causa amnesia anterologa (perda da memoria recente- não lembrando dos momento pré-cirurgia), o paciente fica bem relaxado mas responde aos comandos; o diazepam o paciente fica mais acordado, normalmente se o paciente é muito ansioso, passa um comprimido pra tomar a noite, antes de dormir, e um comprimido 1h antes da cirurgia, o midazolam se tomar a noite, pode ser que nem acorde pra cirurgia pela manha. Em ambos os casos o paciente tem que vir acompanhado. 
*para controle do edema nas cirurgias periodontais o ideal é que tome dexametasona 1h antes, podemos trabalhar com a dexametasona (decadron 4 a 8 mg) ou betametasona, a dexa é preferível. Cirurgias de tecido mole, não adianta só passar gelo, o gelo funciona desde que associado a dexametasona, para controle do edema, Aines também não adianta para o controle de edema, tem que ser corticosteroide. 
* a antibioticoterapia vai ser feita nos casos das cirurgias periodontais quando for cirurgias extensas, e dá uma dose de ataque de amoxicilina 1h no pré-operatório, e essa dose de ataque NÃO é terapia profilático pq o paciente tem algum tipo de alteração sistêmica,