Clínica integrada da Criança e Ortodontia II

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Xilofone – LVII - 2021
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Clínica integrada da Criança e Ortodontia II
Odontologia em bebês: Protocolo Preventivo
Os objetivos dessa aula será formar difusores de conhecimentos em saúde bucal, assim podendo conhecer e solucionar dúvidas frequentes da população brasileira sobre a saúde bucal de gestantes e bebês, sendo outro objetivo demonstrar o protocolo de atendimento preventivo utilizado na clínica de bebês da FOB/USP. Portanto, é necessário que o CD tenha o conhecimento básico de odontologia em bebês para solucionar as dúvidas das pessoas em nosso meio, que sempre confiam em um dentista quanto a informações nessa área. 
Na odontologia em bebês, temos que reconhecer o público alvo inserido nesse aspecto da odontopediatria. Alguns pensam que é o bebê ao nascer apenas, mas o principal público-alvo são os pais quando se inicia a gravidez. Na gestação, os pais estão muito mais ligados e bem-informados acerca da saúde da criança e abertos ao atendimento – o pré-natal odontológico está ligado a educação dos pais quanto a saúde bucal. 
Os Bebês são crianças de até 3 anos de idade, sendo a odontologia de bebês atende os pais nos momentos de gestação e crianças até seus 36 meses. As diretrizes para o atendimento estão relacionadas a atenção precoce, manutenção da saúde bucal, atenção ao risco de cárie dentária e educação e prevenção. Realizamos todos os procedimentos necessários para que a criança tenha recuperação ou manutenção de saúde bucal. A diretriz é o foco em manutenção de saúde. Precisamos criar pessoas que são saudáveis em higiene oral e que sejam dispersores de conhecimento sobre saúde oral.
Grande parte das gestantes não sabe sobre as implicações da saúde bucal durante a gravidez, onde maus hábitos podem levar a consequências no desenvolvimento da gravidez. Algumas alterações sistêmicas têm grande parte nas ocorrências bucais – nos primeiros três meses de gestação, observamos a hiperatividade de glândulas salivares, de maneira que salivam em maior volume, relacionado com a ocorrência de enjoos e vômitos. Nos últimos meses de gravidez, temos que nos preocupar com a posição da mãe na cadeira odontológica, visto que apresenta sintomas de hipotensão em decúbito dorsal, que pode causar lipotimia (a criança no útero pressiona a veia cava). Podemos observar também a queda da concentração total de cálcio, o que pode levar a indicação de suplementação de cálcio associado ao flúor, o que é ineficaz pois o cálcio torna-se insolúvel quando associado ao flúor nessa situação. Devemos reorientar para que o cálcio não seja suplementado junto ao flúor.
As alterações locais estão relacionadas a fatores sistêmicos, como aumento do estrógeno que contribui para o aumento de susceptibilidade a doença periodontal, com gengivites. A gengivite e progesterona causa maior vascularização do periodonto e desenvolvimento de uma flora mais periodontopatogênica. 
Tais situações podem ter relação direta com a saúde do bebê. Estamos atuando na família para que tenha conhecimento para agir de maneira adequada, mas também agimos clinicamente para evitar impactos na própria saúde bucal – bebes prematuros podem ser consequência de ocorrências bucais em relação ao aumento de liberação de citocinas que aumentam as contrações uterinas (doença periodontal aumenta a chance de partos prematuros). Essas mães terão maior risco da cárie dentária, seja por questões culturais ou comportamentais – comerá por dois, ocorrendo uma modificação alimentar, sendo mais rica em sacarose, o que aumenta o risco de cárie dentária. Além disso, a ocorrência de náusea leva o afastamento da higiene oral. Não podemos negar a hipossalivação e xerostomia, havendo uma menor capacidade tampão.
A negligência a mulheres grávidas em consultório odontológico pode ocorrer por crendices ou desinformação, quando grávidas evitam ser atendidas por medos de supostos perigos à gravidez. O acompanhamento de grávidas é extremamente necessário. As visitas que exigem procedimentos de urgência e mais invasivos são deixados para o segundo trimestre, visto os riscos teratogênicos do primeiro trimestre, que deve ser reservado a procedimentos preventivos. O atendimento não pode ser negligenciado.
Nós cuidaremos de recém-nascidos e bebês, onde cuidaremos de outros aspectos que não só dentes, visto que nessa época não há dentes, sendo importante cuidar para que as alterações saúde geral e de cabeça e pescoço não leve a patologias dentárias ao irromper os primeiros decíduos. Temos que ter em mente que cuidamos de pessoas, e que nesse momento estamos criando as bases da educação odontológica nos valores dessa família, buscando que sejam aplicados em casa. A primeira visita será idealmente no pré-natal odontológico, e no máximo na época da erupção dos primeiros dentes – quanto a essas informações há sempre muita negligencia, onde muitos ainda acreditam que a criança deveria ser atendida mais tardiamente.
A primeira consulta deverá iniciar com orientações aos pais, levando em conta os interesses dos pais, devendo ter maior significado para essas pessoas, entendendo suas principais necessidades e orientando-os quanto a isso, tendo orientações mais adaptadas a realidade do paciente. A queixa principal norteia o aspecto das orientações aos pais. A orientação deve ser pontual e relevante, contribuindo para a manutenção de saúde bucal. Quando os pais retornarem, estes receberão novas informações de interesse para que a formação seja continuada. Depois vamos falar sobre a proposta de trabalho, para que os pais tenham a dimensão dos trabalhos empregados em consultório, sendo esclarecido os procedimentos que são aplicados nas crianças. Assim introduzimos o bebê ao ambiente clínico, como maneira de condicioná-los ao ambiente – a relutância é maior após o primeiro ano de vida. A introdução é feita mostrando o ambiente odontológico da maneira mais lúdica o possível. Assim podemos fazer a anamnese e exame da cavidade bucal do paciente – na presença de dentes, podemos proceder a profilaxia.
A palestra educativa poderá ser feita abordando assuntos importantes quanto a saúde oral, como uma orientação coletiva quanto a saúde oral infantil
 
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Algumas características de normalidade na anatomia do bebê são dignas de nota, como os sucking pad e um contorno labial triangular importante para vedamento de sucção ao amamentar, facilitando a extração de leite materno. Os rodetes gengivais são estruturas que recobrem o rebordo, são estruturas espessas e diminui ao longo do tempo com a erupção dentária. Em cima do rebordo, há um filete, um cordão fibroso de Robin-Magitot, estrutura flexível que permanece no rebordo até que os dentes irrompam. Essas estruturas flexíveis, tanto o suclking pad quanto o cordão fibroso, facilitam o aleitamento materno.
O retrognatismo em bebes é fisiológico, desenvolvendo o crescimento mandibular pela amamentação, onde desenvolve-se o movimento de gota. Não podemos diagnosticar a criança como classe II. Esse retrognatismo é uma condição que dispõe a amamentação natural. A língua da criança é posicionada entre os rodetes, como postura normal, não aceita em adultos, mas normal em bebês. A Bola de Bichat é ainda mais gordinha em bebês, outra estrutura importante na amamentação. Essa estrutura regride, mas não totalmente.
A amamentação estimula a respiração nasal, visto que a vedação feita pelos lábios obriga a criança a respirar pelo nariz apenas. Após os 9 meses de idade já é possível introduzir alimentos mais sólidos na dieta da criança, visto a presença de dentes. A amamentação natural pode ser estendida até os 24 meses de idade, reduzindo as chances de uma dieta contaminada (em sociedades com menos recursos, há maior risco e mortalidade infantil por falta de outros métodos alimentares, sendo importante estender a amamentação) e que ocorra mortalidade infantil. Temos que pensar nos aspectos psicológicos e como vamos abordar esse tema. Em sociedades mais abastadas e privilegiadas, sem esses riscos à saúde da criança, a amamentação se limita aos 12 meses.
O freioteto labial é comum e fisiológico em bebês que ainda não apresentam dentes – pode ser removido se persistir após erupções dentárias. O freio lingual aumentado também é normal em bebês. O diagnóstico errôneo pode levar a excisão desnecessária dessas inserções, que são naturais e importantes na saúde do bebê. Não há necessidade de frenectomia em bebês, sendo considerado sobre-diagnóstico e sobretratamento. Freios mais espessados não são bem diferenciados e são extraídos sem distinção ainda na maternidade, o que é errado.
A erupção dos dentes se inicia entre os 8 e 10 meses de vida da criança. Temos que nos atentar a sequência cronológica de erupção – os centrais inferiores são os primeiros. Os laterais superiores e inferiores, seguido da erupção dos molares aos 18 meses (por volta dos 18) e caninos superiores. Aos 21 e 36 meses as erupções se concluem. Não devemos focar na época de erupção e sim na sequência, visto que as idades podem variar, mas a sequência é uma só.
O uso da chupeta é controverso. Não devemos incentivar o uso de chupeta, visto que leva ao desmame precoce, o que pode ter consequências dentárias e oclusais. Se usada, deve ser retirada por volta dos 3 a 4 anos de idade, quando a criança cria consciência da necessidade da remoção. A sucção digital ocorre quando a necessidade psicológica de sucção não foi superada, com a remoção incorreta do hábito do uso da chupeta. 
As alterações mais frequentes na clínica de bebês são os nódulos de Bohn, Cistos da lâmina dentária e pérolas de Epstein. Os nódulos são lesões circunscritas, como pérolas ao longo de todo o rebordo – estão mais por vestibular, atingindo por todas as áreas e que são restos epiteliais da formação dentária. Nenhuma dessa lesões causam prejuízo ou tem necessidade de cirurgia, visto que regridem naturalmente. É importante acalmar os pais, que podem estar impactados pelo aparecimento dessas lesões e pela falta de intervenção, sendo necessário apenas acompanhar a criança.
Temos algumas alterações relacionadas a erupção, como o hematoma de erupção. Embora seja uma lesão com aspecto clínico que cause apreensão, é apenas um aprisionamento hemorrágico de pigmentos de hemossiderina na região em que o dente está sendo erupcionando. É uma situação de auto resolução, sem necessidade de intervenção na maioria dos casos. Ulectomias são feitas apenas no caso de espessura excessiva da gengiva. A não intervenção pode gerar estranhamento por parte dos pais, que podem julgar o dentista como irresponsável. Contudo, exige-se muito conhecimento do dentista para não intervir nessas situações.
Os dentes natais e neonatais são aqueles já presentes na cavidade oral já no nascimento ou que surgem nos primeiros 30 dias. Precisam ser extraídos quando apresentam certa mobilidade, onde o dente pode ser engolido ou aspirado pelo paciente. Se o dente tem boa inserção e não incomoda a mãe, pode ser mantido em boca e até aplainado nas incisais.
A cárie da primeira infância é uma doença relacionada a cárie dentária que atinge crianças de até 6 anos de idade, ligado a amamentação noturna, ocorrendo em idade precoce, causando grandes destruições dentárias, que pode levar a intervenções mais complexas. É uma condição que atinge com maior prevalência os países de terceiro mundo. Está ligado a idade em que o açúcar é introduzido para a criança, bem como a frequência de consumo de açúcar e controle deficiente de biofilme; muitos pais tem o conhecimento necessário sobre a prevenção da cárie dentária, mas crenças e dificuldades de higienização durante amamentação e dieta repleta em alimentos açucarados podem interferir no controle.
Assim, teremos grande papel na orientação aos pais quanto a higiene oral para prevenção da cárie da primeira infância, sendo importante mostrar sobre o início precoce da higienização bucal, com uso de fralda limpa e gaze de 1 a 2x ao dia em crianças ainda sem dentes ou com os primeiros dentes em posição ou uso de escova com muito pouco dentifrício 2x ao dia em crianças com dentes. Precisamos de aderência e engajamento dos pais a prevenção, para que não abandonem o hábito de manter a saúde bucal da criança. A quantidade de dentifrício é de um grão de arroz, considerando dentifrício de 1100 ppm de Flúor – em quantidades maiores, temos um risco grande de fluorose, que é aumentado com o aumento de fluoretação de água, dentifrícios fluoretados, suplementos e até alimentados fluoretados.
Até os 6 meses, a amamentação é feita exclusivamente, passando para papinhas e alimentos moles aos 7 aos 12 meses, passando para alimentos mais sólidos depois dos 12. 
Os protocolos clínicos de prevenção envolvem a técnica de joelho a joelho para permitir melhor estabilização da criança com união do joelho do dentista e do pai da criança e proximidade para escovação e higienização. 
 
O uso do verde de malaquita tem maior facilidade de remoção do que a eritrosina, quando trabalhado em crianças menores. O uso do fio dental é introduzido quando os dentes já estão mais próximos, dentes mais separados em uma época mais precoce, faz-se apenas orientação dos pais, mas não é extremamente necessário nesse momento – o fundamental será a escovação. É sempre importante classificar o risco de cárie dentária do paciente, sendo feito de maneira simples a cada sessão. A educação em saúde não é padronizada, sendo individualizada para ser significativa e menos maçante, sendo importante estimular uma melhor dieta e melhores hábitos conforme as necessidades e condição do paciente. O risco é avaliado considerando fatores de risco, como na tabela a seguir:
Amamentação natural além dos 12 meses de vida aumentam a incidência de cáries, mas antes disso o leite materno não é considerado cariogênico. A educação individualizada é considerada em uma relação dos pais, bebê e CD.
Os retornos preventivos são considerados baseado no risco de cárie dentária, sendo individualizado. Bebês de alto risco tem retorno mensal e trimestral para bebês do baixo risco.
Movimentação Dentária Ortodôntica e reações teciduais consequentes aos movimentos ortodônticos – Ortodontia
Ao aplicar o tratamento ortodôntico e envolver a arcada com o aparelho, observamos que os dentes lentamente se movimentam, apesar de estarem embutidos em um tecido ósseo e mineralizado, o que virtualmente parece impossível.
O conceito de movimentação dentária sob obediência ortodôntica para alinhamento é antigo, onde de maneira artificial poderíamos colocar os dentes na posição correta. O privilégio da primeira movimentação oficial foi apresentado por Pierre Fauchard, no século 17, que trabalhava para com um aparelho de Bandeau, uma placa de marfim com fios de ouro para tracionar os dentes.
O pai da ortodontia é Angle, um dentista norte americano do início do século XX, que criou a nossa especialidade, com esperança na criação de uma profissão independente da odontologia. Criou um aparelho para alinhamento bem semelhante à de Fauchard. Foi precursor do aparelho com Brackets, feitos com ligas de ouro e com um sistema denominado Edgewise, onde fios redondos alinham e fios retangulares permitem a movimentação das raízes dentárias. 
Nos dias de hoje, utilizamos aço inoxidável que é mais barato e biocompatível que as ligas de ouro. Em muitos casos, a movimentação dentária depende de algumas extrações dentárias, mas podendo tomar o caminho expansionista, como dito por Angle. Portanto temos essas duas filosofias, mas nos dias de hoje optamos pela extração, visto que há limites para expansão que é nosso arco dentário, não podendo movimentar para onde não há osso. 
A natureza também movimenta os dentes, denominado movimento dentário fisiológico. Além do movimento dentário induzido, temos movimentações fisiológicas como as extrusões dentárias, irrupção dentária e até a mesialização – espaço ocupado entre os dentes que se desgastam na proximal pela movimentação mesial. A movimentação dentária induzida, ou artificial, é alcançada pelo tratamento ortodôntico, onde dentes poderão ser extraídospara dar lugares a outros incluídos na movimentação – o espaço é totalmente fechado. Terceiros molares não são extraídos por razões ortodônticas, são os primeiros pré-molares que serão eliminados para tais fins na maioria dos casos. Incisivos raramente são extraídos no arco superior, os inferiores que podem entrar no planejamento.
A movimentação dentária pode ter finalidade protética e periodontal para recuperar distancias biológicas estruindo o dente.
Os movimentos que acometem os elementos dentários são: inclinação, translação, rotação, intrusão, extrusão e torque.
A inclinação é quando uma força sobre um dente muda seu longo eixo, inclinando a coroa dentária. A mola digital fará esse movimento de inclinação. Essa inclinação pode ocorrer na direção mesiodistal ou vestíbulo lingual, movimentando mais a coroa que a raiz. No sentido mesiodistal também podemos utilizar o termo “angulação”. Tal movimento é obtido por aparelhos transparentes alinhadores.
Na translação, temos um movimento de corpo, onde a raiz se move no mesmo grau que a coroa. Tal movimento é conseguido com movimentos de aparelhos fixos com fios retangulares em Brackets. Na necessidade de alinhar os dentes, um tratamento híbrido é exigido para movimentar dentes e alinhá-los. Os attachment dos alinhadores ajudam no movimento de corpo.
A rotação corrige giro versões girando o dente ao redor de seu eixo.
Intrusões e extrusões retiram ou pressionam o dente para dentro de seu alvéolo.
O torque é o inverso de inclinação, onde movemos a raiz com o fio retangular, sem movimentar muito a coroa – o fio de seção retangular é encaixado no slot retangular do bracket
O periodonto de sustentação é composto pelo cemento, Ligamento periodontal e osso alveolar e é no ligamento periodontal, um tecido muito fino, que se processa as alterações que permitem a movimentação dentária. O ligamento periodontal é um tecido altamente vascularizado com capilares.
As alterações que admitem a movimentações ocorrem a nível microscópico. Quando aplicamos uma força sobre o dente, este imediatamente inclina no alvéolo e, aplicando a teoria da pressão, um lado do ligamento está pressionado e outro lado o dente traciona o LP. E é aí que entra todo o processo da movimentação dentária. Essa pressão tira o ligamento periodontal do equilíbrio, de maneira que o organismo responda reabsorvendo osso onde tem pressão e que haja aposição óssea onde há tração para tentar reestabelecer espessura original do ligamento periodontal. A reação mais energética é na área de pressão e na área de tração a resposta é mais branda, tendo apenas aposição. Nesse processo, osteoclastos são responsáveis pela reabsorção e os osteoblastos são responsáveis pela aposição, sendo estes responsáveis pela manutenção do periodonto em sua espessura original de 2mm. Essa movimentação terá uma consequência importante: a movimentação dentária. Forças excessivas de movimentação podem ser nocivas para os dentes. Implantes não podem ser movimentados por ausência de ligamento periodontal. O mesmo ocorre em dentes anquilosados, onde osso invade o LP.
Quanto as forças utilizadas, temos as forças suaves e intensas. As forças diferem em como o ligamento periodontal responderá. Em forças suaves aplicamos força correspondente a pressão interna de capilares sanguíneas (20 a 26g/cm2), preservando a vitalidade do ligamento periodontal por permitir que o sangue ainda flua pelo ligamento. Força suave não causa necrose do LP e permite a movimentação dentária, induzindo a reabsorção óssea direta ou frontal e inicia o movimento dentário contínuo após 2 dias. Esse estímulo pode causar uma pequena inflamação periodontal, que poderá atrair os clastos para o ambiente periodontal. Portanto, forças suaves são consideradas ideais para a movimentação ortodôntica.
As forças intensas excedem a pressão interna dos capilares sanguíneos, ocasionando isquemia e anoxia no ligamento periodontal, que pode causar áreas de necrose no ligamento periodontal, formando uma área hialina, uma área de necrose que mimetiza cartilagem. Essa força intensa causa um retardo na movimentação dentária, podendo demorar de 7 a 14 dias para o dente se movimentar por causa da chegada do osteoclasto, assim movimentando subitamente após essas duas semanas. A camada de cementoblastos protege a raiz contra os osteoclastos, mas com a necrose das células por causa da força intensa, os clastos no LP começam reabsorver a raiz. A magnitude da dor é percebida pela qualidade da dor: força suaves causam dor de 2 dias, enquanto as forças excessivas causam dores mais intensas e por mais tempo. A reabsorção nas forças intensas é mais a distância, demorando para ocorrer, enquanto a por força suave é direta. Movimentos intrusivos podem exceder forças aceitáveis e pode causar reabsorção.
Entre as aplicações de forças nos aparelhos fixos, temos um tempo de reajuste/reativação (aplicação das forças) de 21 a 30 dias entre consultas para dar tempo de reabsorver e reparar entre as movimentações quando em aparelhos fixos. Aparelhos removíveis exercem forças intermitentes, podendo reduzir o intervalo de reativação para 2 semanas.
Temos classificações quanto a duração da força, temos aparelhos de força contínua e intermitente. Aparelhos de força contínua são mantidos todos os dias todo o dia, sem remove-los, assim mantendo a força pelo tempo utilizado. Se utilizamos forças intermitentes, a força exercida diminui a todo momento que os removemos, caindo a zero toda vez que o aparelho não está em posição exercendo forças. Os aparelhos fixos são de força contínua e os removíveis são de força intermitente.
Sempre que se faz ortodontia tem-se o risco de reabsorção radicular. Pequenas reabsorções não trazem riscos e danos muito graves aos dentes. Um bom ortodontista tem poucos casos de reabsorção radicular graves. Apesar disso, os benefícios do tratamento excedem os efeitos colaterais de ter pequenas reabsorções radiculares. As reabsorções são classificadas de acordo com a severidade, observadas em uma radiografia periapical – pequenas perdas são leves, moderadas são de até 2mm e severa são perdas que excedem 2mm e podem chegar até 1/3 da raiz e extrema são maiores de 1/3. A maioria das reabsorções são aceitáveis clinicamente, considerando-se a relação custo-benefício do tratamento ortodôntico – 8% dos casos podem apresentar reabsorções mais acentuadas.
Tratamentos ortodônticos muito longos e com poucos resultados aumentam a incidência de reabsorções que podem ser extremas. Dentes com muita mobilidade pela reabsorção devem ser splintados. Os dentes mais acometidos pela reabsorção são os incisivos, sendo os superiores mais que os inferiores. A progressão da reabsorção radicular cessa com a remoção da causa: a força. O reparo ocorre por deposição de cemento celular para regularizar a superfície radicular.
 A reabsorção é influenciada por fatores gerais, locais e mecânicos. Os fatores gerais são compostos pelo fator genético, que deixam a resposta inflamatória mais lenta, dando mais tempo para haver reabsorção radicular, com pouco tempo para o ligamento se recuperar. A questão de gênero parece não influenciar na reabsorção, mas a idade tende a influenciar com diminuição da responsividade da movimentação dentária, o que pode fazer com que o tratamento se prolongue. Alguns fatores locais como presença prévia de reabsorções radiculares, dentes previamente traumatizados, hábitos parafuncionais, dentes tratados endodonticamente, dentes com rizogenese incompleta (dentes jovens) e formato da raiz. Pacientes que tem histórico de reabsorção tem maior risco de reabsorção pelo tratamento ortodôntico. Dentes mais jovens com rizogenese incompleta tem menos frequência de reabsorção por não ter o ápice onde se concentram as forças. Dentes com raízes de ponta triangular tem maior risco de sofrer reabsorção que raízes de ponta romboide.
Fatores mecânicos como magnitude da força e duração da força podem influenciar na reabsorção, em forças intensas e contínuas podem aumentar a reabsorção,além de considerar o intervalo de aplicação de forças de 30 dias em aparelhos fixos para dar tempo de reparo entre as forças aplicadas. Além disso, os tipos de movimento como a intrusão, torque e vai-e-vem causam mais reabsorção e são os mais críticos para tal. A quantidade de movimento relacionada a severidade da má-oclusão e complexidade de planejamento aumenta a força aplicada sobre o dente.
Os fatores estimados que mais causam a reabsorção são: Genética, morfologia radicular, severidade de má-oclusão e quantidade de movimento planejado. O ortodontista bom consegue os planejamentos mais simples, que causam menos riscos e menos movimentos para chegar no mesmo lugar que um planejamento mais complexos.
Preenchimento de Fichas e Exame clínico em Ortodontia
O assunto a ser desenvolvido está relacionado a documentação dentro da ortodontia. A documentação no contexto da ortodontia é composta pelas fichas clínicas, modelos de gesso, radiografias e fotos/slides, arquivos totalmente importantes para o diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico.
Para que um ortodontista seja parte da American Board of orthodontics, ou ABOR no Brasil, o ortodontista deverá seguir algumas normas, tais como a documentação completa de casos tratados e controles pós-tratamento, alinhamento dos dentes, nivelamento de cristas marginais, inclinação vestíbulo-lingual, relação anteroposterior* (molares, pré-molares e caninos), contatos oclusais, trespasse horizontal e contatos interproximais, sendo importante que o profissional apresente toda a documentação que registre o tratamento e os acompanhamentos que demonstrem a evolução pós tratamento.
Antes de iniciar o planejamento, é desejável que se tome uma radiografia panorâmica do paciente, para registrar o estágio inicial da condição de saúde bucal. Isso porque muitos já passaram por procedimentos em outros locais. Cada procedimento deve ser anotado com data da consulta e finalizada com assinatura do paciente – evitamos assinatura de menores de idade. Os registros precisam ser detalhados, evitando abreviações para que não haja dúvidas sobre o procedimento realizado. radiografias periapicais também devem ser incluídas no prontuário.
Tem-se constatado uma diminuição nas denúncias éticas contra ortodontistas em virtude de ser a especialidade que geralmente trabalha com documentação mais completa e minuciosa, fazendo desta forma que o paciente esteja mais bem informado sobre o tipo de tratamento realizado, levando em conta os custos e limitações. Assim diminui-se o grau de insatisfação quando ao procedimento.
A ficha clínica deverá conter o diagnóstico e o tratamento selecionado para o paciente, registrando minuciosamente os caminhos e resultados obtidos pelo tratamento, bem como as dificuldades encontradas. O prontuário é obrigatório como documento legal, tendo todo laudo pericial baseada na documentação apresentada pelo profissional.
O tratamento ortodôntico exige, antes de tudo uma pasta com fichas, fotos, telerradiografias, radiografias panorâmica, periapicais, oclusais e até tomografias. Um conjunto de elementos para informar o profissional das informações obtidas a partir da anamnese e exame inicial. Há problemas que se não documentados inicialmente podem acabar por acusar o dentista por ter causado um problema que não causou, mas não tem como provar que não fez.
O padrão é manter fotografias intra e extraorais dentro da pasta, junto com os modelos de gesso escaneados. Scanners intra e extraorais são de preços ainda inacessíveis para grande parte dos dentistas, mas são bem utilizados para obter impressões e modelos digitais das arcadas dentárias.
As informações pessoais do paciente são de importante documentação para identificação do paciente.
A ficha C será importante como análise geral, estando incluído dentro do tema de etiologia das más oclusões, onde investigamos as condições físicas que proporcionam as alterações de oclusão, bem como tipo do parto, doenças da infância, problemas alérgicos, dieta, medicamentos utilizados, atitude em atendimento, grau de responsabilidade, relação pai e filho e atividades extra escolares, sendo importante ter uma ideia da saúde geral física e mental do paciente para concluir se este ajudará com o tratamento e grau de comprometimento. As análises locais buscam estudar a oclusão e condições orais do paciente, como condições de dentição, fonação e deglutição, condições de tecido mole hábitos parafuncionais. É importante obter informações de higiene oral.
A ficha E é uma análise dentária, registrando toda condição que afeta os dentes, sejam elas dignas de nota ou não.
Todas as requisições são realizadas com cópia, mantendo uma cópia arquivada de radiografias, tomografias, restaurações, extrações e atestados. Tomadas radiográficas expõe o paciente a radiação, sendo importante medir seu uso.
A análise dentária depende de modelos e radiografias. A ficha final desse processo é o resumo diagnóstico, onde inclui o plano de tratamento interceptor.
Tudo o que é feito é registrado, datado e assinado pelo paciente para validação do procedimento. A documentação nas clínicas FOB é feita no sistema ROMEU. Também é importante que o paciente ou responsável assine a autorização para diagnóstico ou execução de tratamento ortodôntico. 
Moldagem em ortodontia
Na ortodontia, é necessário obter modelos de gesso com maior número de detalhes o possível para utilizar como modelo de trabalho para confecção de aparelhos ortodônticos e como documentação para acompanhamento periódico. Para tal, a moldagem deverá reproduzir fielmente as coroas dentárias, contorno das raízes, rebordo alveolar, inserções musculares, tuberosidades maxilares e os triângulos retro molares na mandíbula.
Precisamos escolher a moldeira que utilizaremos para moldar o paciente. Temos as moldeiras vernes, alumínio perfuradas, plástico e de alumínio perfuradas. A mais utilizada é a vernes, e a menos indicada é a rosa (ortodôntica) porque não tem uma boa retentividade. Quanto ao tamanho da moldeira, temos que selecionar testando as disponíveis no paciente, inspecionando. A moldeira vernes deve ser individualizada com cera utilidade, colocando cera na borda posterior e lingual da moldeira inferior e na superior é colocada cera na borda vestibular da moldeira, sem deixar de aliviar freios e inserções. A cera não deve entrar nas áreas retentivas da moldeira. A moldeira individualizada é levada em boca e moldado o fundo de sulco para individualização.
A moldagem propriamente dita precisa de uma profilaxia de todos os dentes, saliva removida com jatos de água e algodão. Para moldar utilizamos o alginato, com proporção de água e pó de 2:2 ou 2:1,5, seguindo recomendações do fabricante.
O alginato compactado na embalagem deve ser afofado para facilitar o trabalho, além de manter em temperatura ambiente (aquecer em dias frios e esfriar em dias quentes) para não alterar o tempo de gelificação. A proporção de 1:1 é utilizada para moldagem sem aparelho fixo, sendo mais denso para afastar tecido. A massa precisa estar bem espatulada para ficar mais homogêneo e com consistência correta. Para a moldagem inferior o paciente deve estar sentado com suave inclinação das costas, com arco inferior paralelo ao solo e profissional na posição 9 horas, carregando a moldeira com alginato e posicionando para moldar – lembrar de confeccionar língua de alginato no arco inferior. Enquanto posicionamos a moldeira, é importante ativar a musculatura e cuidar para que a moldeira esteja centralizada.
Para moldagem superior o paciente deve estar sentado e com a coluna vertical, plano oclusal superior paralelo ao solo, com o profissional as 11h, orientando o paciente para inclinar a cabeça para frente após inserção para evitar ânsia de vomito. A proporção pode ser 3 de pó para 2,5 de água. Ao colocar a moldeira na região anterior, centralizamos e pressionamos para posterior, abaixando a cabeça do paciente e tracionando a musculatura para eliminar bolhas e permitir escoamento do alginato. Jatos de ar facilitam a remoção. 
A moldagemé desinfectada lavando inicialmente em água corrente para remover excessos de saliva e borrifar/imergir com hipoclorito de sódio 1% por 10 minutos, finalizando lavando com água.
Precisamos registrar oclusão. Para isso precisamos relacionar modelo superior e inferior, registrando com placas de cera. O modelo pode ser articulado em RC e MIH.
Em laboratório temos o preparo dos modelos ortodônticos, onde vazamos o gesso. Normalmente utilizamos gesso pedra branco com o molde sobre o vibrador, fluindo lentamente sobre detalhes anatômicos. Para caso de uso de modelos de arquivo, temos que também preencher as bases de borracha, posicionando o molde na base de borracha de maneira simétrica. O modelo é hidratado e recortado, com a base paralela a oclusal dos dentes e deixando uma porção de gesso de 1cm de espessura atrás do último molar. A altura na parte posterior do modelo poderá ter por volta de 3 cm. O registro de mordida é utilizado para relacionar os modelos. O recorte do modelo é refinado e lixado. O tratamento e polimento do modelo é feito com 250 gramas de sabão de coco em barra sem detergente, ralado, 10 g de Borax e 1 litro de água, fervendo e mergulha o modelo e polimento feito com toalhas de pano.
Cárie Precoce da Infância
A odontopediatria é uma especialidade completa, sendo a única na odontologia que permite o acompanhamento dos pacientes desde o nascimento a juventude. É certamente uma oportunidade de negócio. Acompanhamos desde a dentição decídua a dentição permanente para manter uma oclusão e alinhamento adequados, sem lesões de cáries.
A cárie da primeira infância é uma doença crônica mais comum na infância, tendo sua maior ocorrência em populações com maior vulnerabilidade social. E a CPI é reconhecida pela OMS como um agravo a saúde pública, de maneira que a criança adapte sua alimentação e estilo de vida em razão dos problemas dentários, buscando qualquer alternativa por causa da dor. Ao longo do tempo a CPI recebeu várias denominações, como cárie rampante, cárie de mamadeira, cárie precoce da infância e cárie da primeira infância. Era denominada cárie de mamadeira por se desenvolver pelo uso continuo de mamadeira com leite adoçado. Um conselho de Bangkok definiu como cárie da primeira infância.
A CPI é um agravo de saúde publica mundial pois, apesar de existir algum declínio de prevalência nos países ocidentais, ainda é a doença mais prevalente da infância, tendo mais de 600 milhões de crianças no mundo com CPI. A declaração de Bangkok, diante desse quadro, com a IAPD, reuniram experts para criar um documento que norteasse todos os odontopediatras quanto a CPI, para criar uma definição baseada em evidencia, definindo a CPI como presença de uma ou mais superfícies cariadas, perdidas ou restauradas em qualquer dente decíduo.
É importante manter os dentes decíduos até o momento de sua esfoliação pela sua importância no crescimento do crânio e face, de maneira que o estimulo oclusal impele ao crescimento das estruturas craniofaciais, além da importância na manutenção de espaço para erupção de permanentes e como guia de sua erupção. Temos que acompanhar o paciente para que as erupções ocorram da maneira correta.
A CPI é considerada uma doença dinâmica multifatorial determinada pelo consumo de açúcar e mediada pelo biofilme que resulta em desequilíbrio entre os processos de des e remineralizaçao dos tecidos duros dentários. O açúcar consumido e incorporado no biofilme é transformado em produtos ácidos que desmineralizam o dente por manter o pH abaixo do crítico.
A não remoção do biofilme e o continuo consumo do açúcar resulta na maior perda mineral do que a saliva pode remineralizar, o que desenvolve o processo da cárie. 
A cárie ocorre de maneira multifatorial, dependendo de um substrato a ser consumido (açucares da dieta), bactérias, susceptibilidade do hospedeiro e tempo para que os sinais clínicos apareçam, o que pode demorar em torno de 28 e 35 dias em um biofilme que não foi removido biomecanicamente e há dieta cariogênica. Ao longo do tempo, percebemos que a dieta é um fator que não é muito fácil de controlar. Temos que considera alguns fatores do ambiente bucal que influenciam na incidência de cárie, considerando o efeito da saliva com capacidade tampão e composição/fluxo – uso de gomas de mascar aumenta o fluxo salivar e assim a capacidade de limpeza e tampão da saliva, o uso de fluoretos também influencia. O pH do biofilme é um fator envolvido no desenvolvimento de lesões, o uso de antimicrobianos e selantes também influenciam.
Podemos considerar fatores pessoais no desenvolvimento da doença, como status sociodemográfico, escolaridade, renda, comportamento e conhecimento.
Conversar com os pais fará total diferença no atendimento, passando a mensagem correta da maneira correta, considerando os fatores sociais que norteiam a saúde e vida da criança. Temos que ser bem objetivos e claros aos pacientes e responsáveis, evitando ser confuso ou prolixo.
O comprometimento de cárie em decíduos é muito mais rápida, muitas vezes já indicando para a extração. Temos todo o poder para evitar que cáries sejam muito extensas. As intervenções possíveis para reduzir a cárie na primeira infância é o manejo apropriado da CPI a partir da informação dos pais, profissionais da saúde e agentes comunitários em saúde. Além disso, avaliação do risco de cárie contribui neste processo por estabelecer a probabilidade de um paciente ou de um grupo de crianças desenvolver lesões de cárie. Em nível individual, avaliação de risco é um elemento essencial para guiar a prevenção e tratamento. Em nível coletivo, a avaliação do risco de cárie pode guiar intervenções públicas e alocar tempo e recursos para aqueles com maior necessidade. 
A prevenção e tratamento da CPI podem ser estruturados em três fases, iniciando com a prevenção primária que inclui melhorar o conhecimento de pais e cuidadores e trabalhadores em saúde, limitando o consumo infantil de açucares livres em bebidas e comidas e propiciando exposição diária ao flúor; a prevenção secundária consiste no controle efetivo de lesões iniciais antes da cavitação, o que pode incluir aplicações mais frequentes de verniz fluoretado e aplicação de selantes de fissuras em molares suscetíveis; a prevenção terciária inclui paralisação de cavitações e tratamento operatório preservando a estrutura dentária.
É importante que conscientizamos pais e cuidadores, dentistas técnicos em saúde bucal, pediatras e outros profissionais da saúde e grupos interessados sobre a cárie na primeira infância. É necessário também limitar o consumo de açúcar em alimentos e bebidas e evitar açucares livres para crianças com menos de 2 anos de idade. Escovar os dentes de todas as crianças duas vezes ao dia com pasta fluoretada (1000ppm) usando a quantidade adequada de dentifrício.
Uma ação necessária digna de nota é prover orientações preventivas no primeiro ano de vida por um profissional de saúde ou agente comunitário de saúde e, idealmente, referir para um dentista para manutenção e cuidados preventivos.
Mantenedores e recuperadores de espaço
Muitas más oclusões encontradas clinicamente ocorrem devido a perda precoce de decíduos, que tem a função primordial de manutenção de espaço. Cabe ao CD aplicar mantenedores de espaço como maneira de evitar essas consequências e preservar espaço. Não colocar esse aparelho ao extrair ou perder um dente é um ato iatrogênico, não se teme pelo futuro do germe do permanente.
Cada dente ocupa seu espaço numa posição de equilíbrio, equilíbrio mesiodistal onde uma mantém o outro em sua posição mesiodistal, o que pode alterar-se um dente se perde, o que faz dentes se inclinarem – o ponto de contato os estabiliza; assim como lábios e língua e bochecha mantém a posição vestíbulo lingual dos dentes. O desequilíbrio pode alterar a dimensão e posição de todos os elementos ao longo do tempo. A perda precoce de um molar decíduo pode ocorrer cárie, anquilose (seguido de infra-oclusão; espontaneamente anquilosa e não irrompe de forma espontânea – a infra-oclusão inclinaos dentes adjacentes irrompidos; o dente para de irromper em certo ponto e o osso cresce acima deste e os dentes ao lado perdem o mantenedor de espaço) e irrupção ectópica dos 1° MP, que erra sai trajetória e pode reabsorver o segundo molar decíduo, esfoliando-o precocemente. Assim, a perda desse elemento leva a migração dos dentes vizinhos para o espaço originado, sendo mais ostensiva no primeiro molar permanente, de maneira que a migração dos dentes vizinhos leva a perda de espaço para o sucessor permanente do dente perdido. O dente permanente não consegue sozinho criar um espaço para si, o que pode atrasar sua erupção (retenção) e se adapta irrompendo em outra posição, “fugindo” para lingual. Portanto, utilizamos os mantenedores de espaço ou recuperadores para que o dente irrompa corretamente.
O perímetro do arco dentário diminui com a perda de um dente decíduo, de maneira que o último dente a irromper é o que sofre mais com a perda do perímetro. A perda precoce de incisivos decíduos pode ocorrer por eventos de trauma com avulsão e cárie (cárie da primeira infância em incisivos, desenvolvido pelo consumo de alimentos açucarados e leite adoçado). A perda dos incisivos centrais não preocupa pela perda de espaço, visto que os germes conseguem manter o espaço, mas a questão psicossocial da perda dentária pode ser algo complicado para a criança. A perda anterior tem consequência estética, não há perda de espaço, mas pode levar ao hábito de interposição lingual.
Podemos dividi-los entre mantenedores fixos ou removíveis, funcionais ou não funcionais. Mantenedores não funcionais não possuem dentes para favorecer mastigação, o que será encontrado nos funcionais, onde podemos incluir dentes de resina para melhor estética e função.
 A banda alça é um mantenedor confeccionado com fio 0,9 para manter espaço sobre uma perda única. É mais confortável para manter espaço, e tem uma largura que permite a erupção do dente mesmo que se mantenha o aparelho por abstinência do paciente em consultas. O arco lingual (Nance) se liga a bandas em molares e com uma barra que passa pela lingual dos dentes e espaços edêntulos para manutenção de espaço em perdas múltiplas bilaterais. Um aparelho que atravessa o palato ligando molares de lados opostos é denominado barra transpalatina (BTP), utilizado como mantenedor fixo não funcional em dentadura mista. Os mantenedores de espaço necessitam de controles periódicos, supervisões até que se remova o aparelho quando o dente permanente sucessor começar a apontar na cavidade bucal.
Muitas vezes o espaço perdido pode ser recuperado. Quando perdemos até 2mm de espaço é algo alcançável. Recuperadores são aparelhos ativos, diferente dos mantenedores que são passivos. Para a seleção desse tipo de aparelho, observamos o espaço disponível para erupção do dente, e se for 7mm ou mais para um pré-molar erupcionar usamos mantenedores, mas se for menos do que o espaço necessário devemos exigir o uso de recuperadores de espaço como a placa removível com mola de Benac para recolocar os dentes mesializados a seus espaços naturais. Perdas muito grandes são mais difíceis de recuperar. Nessa mola precisamos utilizar o alicate 139 para abri o arco para ativar a molar.
Existem recuperadores parciais fixo de espaço, que utilizam de molas para recuperar o espaço. Contudo, o mais utilizado é o de Benac.
Mordida cruzada posterior
Em uma dentição correta, os arcos estão numa relação de caixa-tampa, onde o arco superior está por fora, domina, abraça o arco inferior. Contudo, algumas alterações como vista na imagem ao lado podem mostrar uma relação inversa a dentição saudável, de maneira que a arcada inferior está ocluindo por fora do superior, está mais largo que o superior. Os hábitos de sucção de dedo e chupeta na infância levam a uma tendencia de diminuição do arco dental superior pela atresia maxilar, considerando a importância do repouso da língua sob o palato na manutenção da dimensão do arco e que a sucção de dedo ou chupeta tira a língua de sua posição de repouso e leva ao aumento da pressão da bochecha sobre os dentes. A posição dos dentes superiores é mantida em equilíbrio no sentido vestíbulo-lingual pelas forças equilibradas entre bochecha e língua, mas quando apenas a bochecha exerce essa força e ainda mais forte pelas forças de sucção, há tendencia a desenvolver uma atresia e mordida cruzada. 
A mordida cruzada é a relação vestíbulo lingual anormal entre dentes superiores e inferiores na região posterior do arco dentário
Fissuras na Odontopediatria
A fissura labiopalatina ocorre devido a alguns fatores ambientais que ocorrem durante a gravidez, desde o fumo, álcool, exposição a agentes químicos, idade avançada dos progenitores ou retinoides tópicos. Também está relacionado a fatores genéticos e de herança, de maneira que pais com um filho fissurado tem 2 a 5% de chance de ter outro com FLP. Na quarta semana de gravidez, temos proeminências faciais do feto, com proeminências Fronto nasais, maxilar e mandibular que devem se nivelar para formar estruturas faciais. Na sétima semana os processos nasais medial e lateral devem se nivelar com os processos maxilares para formar a face.
A proeminência maxilar forma o zigomático e o palato secundários. O palato primário é formado a partir da Fronto nasal. Inicialmente temos 2 maxilares, uma fronto nasal e mandibular, esperando que os maxilares se nivelem.
A prevalência pode variar pelo mundo. No brasil é de 1:650. Classificando, temos as que pré-forame incisivo, transforame e pós-forame quando utilizamos de parâmetro o forame. Os pré-forame pode ser de lábio, de lábio e rebordo. Além disso temos várias intensidades, desde incompleta a completa, unilateral ou bilateral. Fissuras que se limitam ao lábio são incompletas, as que alcançam rebordo são pré-forame completas. Fissuras bilaterais acometem o lábio com 2 fissuras, podendo ser completa ou incompleta. Fissuras transforame atravessam o forame incisivo, formando segmento maior e segmento menor (ou não fissurado). As transforame bilateral dividem em segmentos da maxila e revela a pré-maxila. Fissura pós-forame acometem apenas o palato duro e mole, sem envolver lábio ou rebordo. Temos também associações entre pré-forame e pós-forame ou associações de outras formas de fissura.
Fissuras de lábio e palato tem prevalência de 45%, de palato tem 40% e de lábio de 15%. 70& são FLP isoladas, sem envolvimento de síndromes. As FLP são mais frequentes e severas em homens, são mais frequentes do lado esquerdo (70%). As fissuras de palato são mais frequentes em mulheres. Apesar de grande parte não ser sindrômico, temos 500 síndromes associadas, com 40 a 50% de fissuras palatinas.
Para reabilitar essas anomalias, temos que nos atentar a comprometimentos de gravidades diferente e protocolos distintos de tratamento. O tratamento é altamente especializado, dependendo da cooperação de diversos profissionais. O tratamento pode ser o mais precoce o possível. O tripé da reabilitação é a cirurgia plástica, fonoaudiologia e ortodontia, com diversas outras especialidades e profissionais importantes para tratamento. 
As cirurgias primárias: A queiloplastia é a cirurgia de reparo de lábio feito aos 3 meses. Aos 12 meses podemos fazer a palatoplastia (cirurgias precoces). Os pacientes que realizaram essas cirurgias precoces terão uma deficiência no terço médio da face, com mordidas cruzadas, giro versões, deficiência no crescimento maxilar e eficiência mastigatória comprometida. Além disso a respiração torna-se bucal. De 10 a 25% terão persistência das dificuldades de fala com falhas articulatórias e fala anasalada. 
As implicações das FLP, mesmo após reabilitação, são estéticas, funcionais e psicossociais. O protocolo de tratamento para pacientes com fissura não se diferencia de pacientes não fissurados, mas temos particularidades. A odontopediatria na reabilitação se inicia com a clínica de bebês, clínica de higienização, clínica odontopediátrica, sedação consciente e tratamentos odontológicos sob anestesiageral. Pais e crianças tendem a ser um pouco mais permissivos em relação aos hábitos dietéticos da criança e em relação aos hábitos de higiene bucal. O aleitamento natural pode acontecer apesar da dificuldade. O posicionamento deve ser mais verticalizado para evitar otites ou afogamentos. Boa parte dos fissurados não mamaram no peito ou pararam no 1° mês. As dificuldades se dão pela dificuldade de sucção na maioria dos casos.
A interferência da dieta ocorre desde as dificuldades para o aleitamento materno, contato precoce com açúcar na mamadeira, necessidade de ganho de peso para cirurgia, ingestão frequente de sacarose e na prevenção de anemias. Os bebês possuem a tuba auditiva mais horizontal, tendo facilidade de entrar leite enquanto é amamentado, se é amamentado deitado, levando a dificuldades auditivas por otites frequentes. 
Para anestesia, a inervação é independente em cada segmento, mas quando um dente estiver implantado estiver em um segmento muito próximo do vizinho, recomenda-se anestesiar ambos os segmentos. Em região de fissura, a fibrose cicatricial torna o sulco mais raso, dando mais desconforto na anestesia. É recomendado que com a aplicação do anestésico tópico, aplique-se a injeção lentamente em um ponto distante da fibrose.
O isolamento absoluto é sempre importante para proteger vias aéreas e reduzir o desconforto.
As alterações dentais mais comuns são dentes natais, alterações de forma, número e disposição.
Podemos realizar sedação consciente ou anestesia geral.
Para moldagem temos moldeiras individuais para cada tipo de fissura, moldamos com silicona de condensação, porque o alginato escoa muito e a silicona afasta melhor os tecidos
Mordida Cruzada Anterior
A mordida cruzada anterior é uma relação incorreta entre incisivos superiores e inferiores. O normal é ter um leve overjet de incisivos superiores sobre inferiores, mas quando está invertida na mordida cruzada, os superiores tem um trespasse negativo, tocando a palatina dos inferiores e não tocando por vestibular. Ter uma mordida cruzada anterior tem implicações estéticas para o paciente, mas também tem outros motivos que levam a necessidade de correção. É anterior por ocorrer apenas em incisivos, de maneira que se ocorre de caninos até dentes mais posteriores é uma mordida cruzada posterior.
Esse cruzamento pode ocorrer com um, dois ou todos os incisivos superiores. A prevalência de MCA na população não tratada é de 7,6%. A mordida cruzada anterior dentoalveolar ocorre quando um incisivo irrompe mais posteriormente do que os inferiores, tendo discrepância de dentes incisivos isolados por causa dos dentes inclinados, assim não apresentando desarmonia esquelética (relação molar e padrão esquelético classe I), mas quando temos a MCA esquelético temos um crescimento incorreto ósseo, seja de maxila ou mandíbula, como visto no Shrek, onde a mandíbula está mais avançada e assim todos os incisivos estão cruzados. Podemos ver na relação de molares e caninos o padrão esquelético, que está alterado apenas em mordida cruzada esquelética, que o ocorre geralmente em pacientes classe III. Em pacientes com mordida cruzada dentoalveolar, temos opções de tratamento como uso de mola digital ou alinhadores, com escolha dependendo da experiencia do profissional. Idealmente se trata assim que é feito o diagnóstico de mordida cruzada anterior – a mordida cruzada anterior pode fazer um efeito de cunha sobre a lingual dos incisivos inferiores. Aparelhos não podem ser colocados em pacientes antes dos 5 anos, não havendo nem evidencia que tratar antes disso fará algum efeito positivo – tratamento ortodôntico é eletivo. 
A persistência dessa má oclusão dentária pode levar a uma recessão gengival nos incisivos inferiores envolvidos, que são deslocados pelos superiores e causam deiscência óssea (pouca espessura óssea vestibular). Assim, com o tratamento, devolvemos a inclinação vestíbulo-lingual normal para os incisivos superiores envolvidos. É uma pequena movimentação, considerando a pequena alteração;
 
Uma mola dupla será utilizada para movimentar dois incisivos inclinados – tal aparelho utiliza duas molas. A mola do aparelho deve ser ativada com o alicate 139 para puxar o braço 2mm mais para vestibular, de maneira que o paciente deverá acomodar com o indicador o braço na palatina do incisivo. É importante que o paciente coopere com o tratamento, mas caso seja mais complicado o compliance, podemos utilizar um aparelho fixo de Arco palatino, fixado por bandas nos primeiros molares e com arco palatino ligado a mola digital. Para que o dente retome sua inclinação, temos antes que certificar de que há espaço para que o incisivo tome sua posição (9 mm no arco), sendo importante investir em um recuperador de espaço caso não haja espaço.
A mordida cruzada esquelética é uma consequência de alterações esqueléticas, onde temos padrões faciais e esqueléticos em classe III, de maneira que são os arcos em relação incorreta que resulta em uma mordida cruzada anterior. A terapia deverá mirar no esqueleto: a ortopedia. De maneira a retomar a relação dentária correta com correções sobre as bases ósseas. Essas relações podem ocorrer por atresia maxilar ou avanço mandibular. Quando não se consegue intervir durante o crescimento ósseo, podemos aplicar a cirurgia ortognáticas como opção para corrigir as discrepâncias. A prevalência da classe III no brasil é de 3% e pode estar presente no paciente desde sua dentadura decídua por ser geneticamente determinado. Dos 5 aos 8 anos temos uma janela onde é ideal iniciar o tratamento de discrepâncias ósseas.
Tratar alterações de maxila é mais fácil ortopedicamente do que a mandíbula, que é muito menos responsiva - pode obedecer apenas a genética. A tração reversa a maxila é um tratamento ortopédico para tratar crianças com discrepância de classe III, onde puxamos a maxila mais para anterior. O elástico da máscara facial tracionará a maxila, com uma força de 400g cada lado. A mordida cruzada poderá ser resolvida no 2° mês quando o paciente é colaborador e usa o tempo o suficiente.
O tratamento ortopédico atinge a maxila, uma porção mais flexível e responsiva. Contudo, em pacientes mais velhos (tratamento tardio), perdemos aquela janela dos 5 aos 8 anos, sendo necessário recorrer à cirurgia ortognática ou tratamento ortodôntico compensatório (dentes superiores vão para anterior e inferiores para posterior, mas movimenta-se apenas dentes e não muda o padrão facial). 
Mordida Aberta anterior
Estudaremos a abordagem terapêutica em dentadura decídua e mista acometida pela mordida aberta anterior. O tratamento é mais simples na dentadura decídua e mista, sendo muito complexo em dentadura permanente e adulta. 
Antes de discutir a forma de tratamento, devemos entender a etiologia da mordida aberta anterior. Na dentadura decídua é funcional quanto aos fatores etiológicos e dentárias quanto aos componentes envolvidos. Problemas esqueléticos e dentários em etiologias ortodônticas estão envolvidos e influenciam um ao outro. Contudo, nesse caso de mordida aberta anterior em dentadura decídua a etiologia é dentária, que pode ocorrer por hábitos ou respiração bucal. Os hábitos mais comuns para tal é a sucção polegar, chupeta e língua utilizados para liberar tensões emocionais, de maneira que esses objetos servem de obstáculo mecânico para o desenvolvimento da oclusão (vertical) nos dentes anteriores. A língua é considerada um fator secundário porque mantém o espaço gerado pela sucção digital ou de chupeta. O pior é a sucção do polegar, visto que não é um fator que pode ser eliminado como a chupeta, que simplesmente pode ser jogada no lixo.
Não basta que a criança chupe o dedo ou chupeta, mas que o hábito tenha duração, frequência e intensidade o suficiente – fatores que compõem o tridente de Graber; essa associação de sucção e mordida aberta é alta, mas não 100%, visto que depende desse tridente. Cabe aos dentistas ortodontistas ao tratar a mordida aberta nessa fase de dentição decídua. Contudo, não basta tratar se não se intercepta hábitos.Esses fatores podem ser observados em dois pacientes que chupam chupeta ou os dedos, mas apenas um deles desenvolveu mordida aberta anterior, pode ser que fatores genéticos de padrão facial (crescimento mais vertical, padrão vertical é mais suscetível ao aparecimento da mordida aberta) ou pelos fatores de Graber.
A chupeta ortodôntica é mais estreita, mas não evita que se desenvolva uma mordida aberta por ainda haver um obstáculo. A língua em interposição entre os dentes durante o repouso é mais importante para a formação da mordida aberta, apesar de ocorrer também durante a deglutição ou fonação. Durante o repouso, a língua permanece entre os dentes em mordida aberta por mais tempo. 
A deglutição infantil ocorre com maxilares separados, com interposição da língua, com mandíbula estabilizada pelos músculos faciais, com controle da deglutição pelo contato da língua e lábios – isso até os 6 anos. Com a maturação da musculatura, passa a ter uma deglutição madura, onde os dentes estão em oclusão, a mandíbula é estabilizada pelos músculos inervados pelo V par craniano do trigêmeo, a ponta da língua no palato e os lábios tem participação passiva. Se a deglutição é atípica, temos o pressionamento atípico da língua, ausência de contração dos masseteres, músculos peribucais ativos e sobro em vez de sucção. Em consequência da mordida aberta, a criança passa a ter uma deglutição atípica. E mesmo que o hábito do uso de chupeta se desfaça, a língua mantém esse espaço por interposição. 
Pode ocorrer essa má oclusão pela respiração bucal. Isso ocorre por obstrução nasal, como obstáculos altos de adenoides hipertrofiadas, rinite alérgica e desvio de septo. Quando a criança se mantém de boca aberta para respirar, a língua não está em sua posição de repouso no palato onde serve de matriz para o crescimento do osso, de maneira que se desenvolve menos transversamente e mais verticalmente, exacerbando a mordida aberta anterior; o paciente pode ter obstáculos respiratórios baixos como as amígdalas hipertróficas, responsáveis pelo pressionamento lingual e pelo bloqueio da passagem de ar pela buco-faringe
O tratamento dessa mordida aberta pode tomar vários caminhos. Podemos tomar a estratégia de compensação quando o paciente não tem 5 anos ainda. Podemos trocar o hábito por um brinquedo – se a paciente não larga, tratamos. Se o paciente largar o hábito, observamos se fecha ou não fecha. Se não fechar, tratamos, mas se fechar sem interposição é sucesso, mas se ainda haver interposição lingual levamos ao tratamento fonoaudiológico.
Depois dos cinco anos podemos intervir e eliminar o hábito. Assim, podemos aplicar uma grade palatina, tratamento da obstrução nasal, tratamento de hipertrofia das amígdalas e enviar para a fonoaudiologia depois. O tratamento dessas obstruções deve ser decidido por um otorrino. Problemas de forma e função precisam que tenham forma corrigida antes de corrigir função. 11 meses após abandonar o hábito já é possível observar os resultados. Por ter etiologias próximas, mordida cruzada posterior e mordida aberta anterior podem ocorrer simultaneamente. A grade fixa é mais utilizada em paciente não muito colaboradores, como os mais novos.
O paciente será atendido 1 vez ao mês para avaliar os efeitos do aparelho. Podemos espaçar em 2 a 3 meses, quando o tratamento se estender, considerando o incomodo que seria voltar todos os meses. As ativações ocorrem em grampos de removíveis, sendo necessário a motivação de paciente e pais. A grade geralmente não precisa de ativação. É importante medir as alterações para ter noção da evolução do tratamento e para motivar os pacientes. O tempo do tratamento é influenciado pela idade do paciente e pela severidade da mordida aberta – quanto maiores maior o tempo, podendo ter o tempo médio mínimo de 3 meses ou tempo médio máximo de 1 ano e meio. Considera-se finalizado quando em dentes decíduos o trespasse vertical é de 1 a 2mm e em dentes permanentes com tv de 2 a 3 mm. Após o fechamento, mantemos o aparelho por mais 1 ou 2 meses e depois colocar contenção, com placa com orifício na papila palatina
O tratamento em dentadura mista é o mesmo, eliminando hábitos e obstruções respiratórias para fazer fonoaudiologia depois. A grade palatina é um mecanismo de prevenir o hábito, de maneira de ser uma barreira mecânica para a língua, de maneira que os dentes anteriores recuperam seu desenvolvimento vertical normal. A grande pode ser aplicada como esporões, que apesar de parecerem traumáticos, não são. 
Na dentadura permanente temos um comprometimento esquelético maior, com envolvimento do esqueleto alveolar com uma alteração do padrão esquelético. A alteração esquelética é menos intensa nas dentaduras mista e decídua. No tratamento, deverá haver tracionamentos com elásticos que ligam dentes superiores a inferiores, associado com grade palatina. A placa com orifício na papila é utilizada como contenção ao final.
A mordida aberta posterior ocorre por anquilose de dentes decíduos, interposição lingual ou falha primária da irrupção. Em caso de anquilose, o espaço é fechado com o irrompimento dos permanentes.
Traumatismos Dentários em pacientes infantis
Traumatismos dento alveolares em dentes decíduos 
Temos que ter dados gerais, classificação e possíveis resoluções quanto aos pacientes com fraturas dento-alveolares. A IADT fornece um guidelines quanto aos traumatismos. Há uma prevalência maior de traumatismos em dentição decídua, no período entre 1 a 3 anos, ocorrendo mais luxações em dentes anteriores. Na dentição permanente geralmente ocorre mais em indivíduos masculinos de 7 a 10 anos, em esportes e atividades mais perigosas como quedas e esportes, que pode levar a avulsões e fraturas coronárias. Quedas, brincadeiras, esportes, acidentes automobilísticos e agressões físicas podem ser as causas principais de fratura dento-alveolar. Um outro fator de risco está relacionado a morfologia do paciente, como a falta de selamento labial, overjet acentuado e mordida aberta que deixam os dentes anteriores mais desprotegidos e próximos a área de impacto (a queda encontra o nariz e os dentes anteriores primeiramente).
Durante a anamnese, temos que tomar um breve histórico médico, com uma anamnese mais rápida, principalmente se é uma urgência. Temos que tomar informações sobre a saúde geral e vacinação, avançando para a tomada do histórico do trauma, entendendo as características mais importantes do evento. A anamnese não é feita completamente se o paciente apresenta sintomas adversos no momento. O conhecimento de possíveis alergias é importante no histórico de saúde. O histórico do trauma busca entender quando, como e onde ocorreu o acidente, o que determina a vitalidade do dente e necessidade de acompanhamento, dando também as condições em que o paciente se envolveu e que guiará outras decisões no tratamento se sabemos onde ocorreu. O “como ocorreu” é outro ponto importante para saber se há outros parâmetros a serem analisados. Temos uma ficha específica de traumatismos que facilita a busca por informações do ocorrido.
Ao receber o paciente, tranquilizamos os pais e a própria criança, obtendo o diagnóstico da situação. Para o exame físico, temos que limpar a região com soro fisiológico ou água oxigenada. Assim fazemos um exame extrabucal próximo a região traumatizada e um exame intrabucal para identificar sinais e sintomas de possíveis lesões dentárias e tecidos moles adjacentes. É importante realizar o exame radiográfico para visualizar os tecidos duros invisíveis a exame clínico. Técnicas radiográficas extrabucais são ideais em situações em que o uso de filmes intrabucais seja impossibilitado pela agitação da criança.
As lesões dentárias e lesões aos tecidos de sustentação serão divididas didaticamente. Aos tecidos de sustentação, temos concussão, subluxação e avulsão e luxação. A concussão é uma lesão de tecidos de suporte sem deslocamento do elemento dentário. É uma lesão ao periodonto, sem dano ao suprimento neurovascular, com pequena ou pouca lesão ao ligamento periodontal, podendodar sensibilidade a percussão, podendo ter áreas hemorrágicas. Não há muito o que pode ser feito, evitando-se ocluir na região para não ferir. A subluxação pode comprometer o feixe vasculonervoso e causa grande rompimento do ligamento periodontal e causar bastante hemorragia, mas não há risco ao germe do dente permanente apesar da mobilidade. Clinicamente vemos um sangramento gengival exacerbado, sendo importante acalmar os pais e limpar a área, acompanhando o paciente e recomendando o uso de alimentação mais pastosa e liquida e evitar uso de mamadeira, a limpeza do local deve ser com clorexidina, com controle de 1 semana e 6 a 8 semanas após o trauma. Na luxação há fratura do osso alveolar e mobilidade dentária, onde pode haver rompimento completo do feixe vasculo nervoso e ruptura completa de fibras periodontais e deslocamento de tabula óssea. Pode ser intrusiva, causando risco ao germe dentário sucessor, causando malformações na coroa. Tratamos aguardando o reposicionamento e cicatrização em dentes que não tem contato, reposicionar o dente e pode haver casos de exodontia. Há risco de necrose pulpar, tendo um prognóstico duvidoso. A alimentação deve ser liquida ou pastosa, evitar chupeta e mamadeira e limpar no local com clorexidina em uma gaze, 2x ao dia por 5 a 7 dias. O controle é de 1 semana a 6 a 8 semanas após o traumatismo. Na luxação intrusiva a coroa se apresenta encurtada pelo deslocamento dentário no osso alveolar, o que causa rompimento do LP e do feixe vasculo-nervoso, com toque da raíz do decíduo no germe do permanente. A intrusão pode ser tanta que não há mobilidade. Nesse caso temos que esperar pela reerupção espontânea do dente, esperando até esfoliar para estudar as alterações estruturais do permanente. Temos que observar a direção do deslocamento e a ocorrência de fratura da parede alveolar. O deslocamento do dente na direção do folículo do permanente pede a extração do dente decíduo, mas se o movimento for no sentido oposto o tratamento é mais conservador, esperando a erupção espontânea – a fratura da cortical alveolar pode dificultar a reerupção. As recomendações de tratamento são as mesmas, devendo se alimentar com alimentos líquidos e pastosos, evitar uso de chupetas e mamadeiras, fazer o controle mecânico e químico da placa bacteriana com clorexidina 2x ao dia. No prognóstico temos que esperar por alterações de cor, reabsorções e necrose pulpar. O acompanhamento radiográfico é feito nos próximos 4 meses. Na luxação extrusiva há muita mobilidade e rompimento completo do feixe vasculo nervoso e LP, sem risco ao germe do permanente (a não ser que tenha intruido antes de extruir no trauma). A radiografia periapical é importante para ver se não houve fratura radicular. O grau de deslocamento, mobilidade, formação das raízes e tempo entre trauma e consulta devem decidir o tratamento – o dente deve ser reposicionado nas primeiras horas, mas pode ser que o nível de luxação exija extração. A avulsão dentária é um trauma muito forte e que dá frequente dano ao sucessor permanente. Nesse caso, não devemos reimplantar o dente decíduo, sendo necessário extrair, sendo importante colocar mantenedores de espaço, com preservação nas consultas de manutenção, analisando radiograficamente o germe do dente permanente e tecidos duros adjacentes. Devemos observar a cicatrização da área e exigir consumo de alimentos macios por 1 semana, sendo importante explicar aos pais as implicações ao germe do permanente.
As fraturas aos tecidos dentários podem ser descritas pelas trincas de esmalte e fraturas dentárias a diversos níveis. As trincas de esmalte conseguem lascar superficialmente o esmalte, sem comprometimento que exija um tratamento específico além de aplicações de flúor ou selamento com materiais adesivos, que não têm base científica. Dependendo da extensão e local, pode ser feita a restauração, mas não é sempre necessário. Podem ser arredondadas as partes cortantes da área de fratura com brocas de polimento, mas fraturas extensas de esmalte podem exigir resina composta. Fratura de esmalte e dentina envolve o tecido dentinário em diversos níveis além do esmalte, e que dependendo da profundidade pode levar a condutas diferentes. A área afetada deve ser limpa e desinfectada, analisando a área e restaurando temporariamente com CIV ou realizar proteção do complexo dentino-pulpar recoberta por resina, com acompanhamento de 3 a 4 semanas para analisar condição pulpar. Se há fratura de esmalte e dentina com exposição da polpa, temos caminhos diferentes, sendo importante observar o tempo decorrido desde a fratura, podendo fazer capeamento pulpar direto ou pulpotomia nas primeiras 24h – após esse período, pulpectomia. Depois restaura-se o dente devolvendo forma e função. A extração ocorre em casos de não cooperação do paciente ou por lesão periapical. 
Pode haver fraturas de coroa e raiz sem comprometimento pulpar e outros casos onde a linha de fratura é maior e há exposição pulpar, sendo necessário analisar se há a possibilidade de tratamento endodôntico e uso de restaurações e próteses, se não indicamos a exodontia. O tratamento está relacionado a extensão subgengival, mas geralmente fraturas de coroa e raiz levam à exodontia se o dente está perto de sua exfoliação natural. Fraturas que não invadem distancias biológicas podem ser tratadas com coroas protéticas com pinos. Nessas fraturas devemos indicar alimentação macia por 10 a 14 dias, escovando com uma escova macia depois de cada refeição e aplicar clorexidina 0,12% na área afetada 2x ao dia. Fraturas de raiz mais apical e terço médio, podem ter fragmentos aproximados em período mais precoce, mas tardiamente não se pode esperar que dê certo aproximar os fragmentos. Fraturas no terço cervical transversal faz com que a coroa seja extraída e o fragmento radicular seja deixado em posição até reabsorção fisiológica. 
Nos tecidos moles, pode ocorrer contusão, abrasão e laceração. A contusão é o impacto que resulta em hemorragia e edema, a abrasão é escoriação ou remoção de uma camada superficial da pele, provocada por atrição tecidual. Lacerações levam a cortes no tecido, podendo ser causado por golpes ou superfícies cortantes. Na contusão, a higiene deve ser adequada para cicatrização. Na abrasão o tecido é limpo e corpos estranhos removidos. A laceração precisa que o tecido seja anestesiado e suturado.
Os traumas podem levar a necrose pulpar que leva a endo ou exo, calcificação pulpar que deixa o dente mais amarelado e hemorragia interna que leva a alteração de cor. O acompanhamento clínico radiográfico é importante no desenvolver do reparo. Os traumatismos podem levar a reabsorções internas e externas, além de anquilose em alguns casos, onde temos união do dente ao osso alveolar, de modo que o dente fica em infra-oclusão (não é comum em dentes anteriores. Há sequelas aos dentes permanentes em muitos casos devido à proximidade da raiz do dente decíduo e o germe do dente permanente, algumas anomalias dentárias que afetam os dentes permanentes são frequentemente associadas. Essas sequelas estão relacionadas ao tipo de trauma (avulsões e luxações intrusivas) e idade da criança (maior risco até os 4 anos). Pode causar hipoplasia e hipocalcificação do esmalte e até dilacerações de coroa e radicular, que podem ser resolvidas com restaurações. 
Podemos prevenir esses eventos, com uso de cintos de segurança, uso de capacete e protetores bucais e protetores de face, considerando a rotina da criança em esportes mais violentos e risco de rotina. Em crianças menores é importante ter um piso adequado nos parques infantis, bordas de moveis arredondadas e palestras informativas aos pais, evitando acidentes e traumas físicos.
Traumatismos dento alveolares em dentes permanentes
Na dentadura permanente, principalmente em crianças, temos algumas peculiaridades que tornam as lesões e fraturas mais difíceis e diferentes de serem tratadas, seja nos tecidos de sustentação quanto nos tecidos dentários. Devemos considerar que as maiores sequelas ocorrem quando ocorrem sobreos tecidos de sustentação. O que diferencia e rege nossas condutas na odontopediatria para com os permanentes, são os dentes permanentes com ápices incompletos e, portanto, abertos, onde há maior chance de revascularização do que dentes com ápice fechado. Temos que tentar manter a polpa viva para poder permitir o fechamento natural da raiz (apicogenese), ao invés de induzir a formação do ápice por apicificação. O mais importante é orientar aos pais que evitem que a criança entre em esportes de contato no período em que se espera a recuperação, indicando uma dieta pastosa por 2 semanas para evitar agressões ao morder, precisamos também de um tecido limpo com clorexidina 2x ao dia e escovação com escova macia, além de remover hábitos e/ou interferências oclusais – consultas de controle são importantíssimas para acompanhar o caso.
Como já dito, lesões aos tecidos de suporte precisam de maior atenção pelas sequelas. A concussão causa uma pequena lesão sem ruptura de fibras do ligamento periodontal, mas há pequenas áreas de edema e sangramento, assim não há mobilidade e nenhuma alteração. Pode haver sensibilidade ao toque, o que deve ser descrito pelo paciente. A subluxação é um pouco mais grave, que pode levar a um sangramento no sulco gengival por rompimento de fibras do ligamento e de alguns vasos do feixe vasculonervosos. Não há deslocamento na subluxação, mas uma pequena mobilidade. Contatos prematuros podem atrapalhar no reparo da lesão, sendo importante fazer ajuste oclusal. Não há fortes evidencias científicas em boa parte dos tratamentos, sendo importante seguir as diretrizes da IADTP. Lesões nos tecidos moles com inchaço podem ser tratados com colagenase. Não há muito o que fazer na subluxação, sendo importante o controle posterior.
Na luxação, o dente sofre deslocamento no alvéolo, podendo haver ruptura do processo alveolar. A luxação pode ser lateral, intrusiva e extrusiva. O dente pode ser reposicionado nos primeiros 2 dias, sendo splintados com contenção semi-rígida com RC por 2 semanas (extrusiva) e 4 semanas (lateral – por causa da fratura da tabula óssea). O controle deve ser feito a cada duas semanas. Em fratura e deslocameneto dentário junto com tábula óssea, é ideal que se reposicione os dentes e aplique contenção com fio 0.4. Na intrusão em dentes de ápice aberto, aguardamos a reerupção, mas com o ápice fechado, esperamos reerupção apenas quando for intrusão menor que 3mm, sendo mais do que isso um risco grande no esmagamento do feixe vasculo nervoso. Sempre que há luxação intrusiva pode haver esmagamento do feixe vasculo nervoso, tendo prognóstico melhor se temos um ápice aberto. Se o dente com ápice aberto não irrompeu novamente, podemos buscar por alternativas de extrusão ortodôntica, evitando que o tratamento cirúrgico atrapalhe a revascularização. É importante em qualquer caso, não usar vasoconstritores quando o ápice for aberto para não atrapalhar a apicificação.
A proservação é um ponto importante, para observar se não forma nenhuma reabsorção externa, que deve ser freada com endodontia. O mais complicado de lesões de tecido de suporte é a avulsão. O ideal é reimplante imediato, que deve ser feito com cuidado, manuseando pela coroa, lavando com soro, leite ou saliva e reimplantar o dente. Quanto mais tempo demorar para o reimplante, maior a taxa de insucesso – em 1h, a taxa de sucesso cai para 50%. O tratamento imediato é o ideal, tento mais de 50% das células do ligamento viáveis, enquanto no tardio, poucas células estão viáveis, podendo levar a anquilose. Quanto ao ápice, o aberto tem prognóstico melhor do que o fechado. O dente com ápice aberto e já reimplantado tem melhor resultado clínico, suturando tecido mole e aplicando contenção. Se o ápice está fechado não haverá revascularização, necrosando a polpa, sendo importante fazer a endodontia após 10 dias. Em ápice aberto com tempo extrabucal menor que 1h, temos que garantir que o dente seja armazenado em leite, soro ou saliva. O dente deve ser lavado em soro. A anestesia é sem vasoconstritor, o alvéolo é examinado e tem coagulo removido e o dente reimplantado. O tecido mole é suturado e a contenção semirrigida é colocada por 2 semanas. Deve haver antibioticoterapia e instruções de dieta e higiene. Se o ápice for fechado e ficou fora da boca por menos de uma hora, pode ser tratado endodonticamente por causa da necro ao ser reimplantado. Se tem mais de uma hora, haverá anquilose. O prognóstico dependerá das condições de reimplante e manejo dos tecidos.
O dente poderá sofrer fraturas e trincas. A trinca de esmalte não necessariamente será tratada, podendo aplicar verniz se há sensibilidade. Fraturas pequenas de esmalte podem ter bordas cortantes polidas e fraturas maiores em esmalte são restauradas. A fratura que atinge a dentina é de maior risco, considerando a comunicação da dentina com a polpa. Assim o dente deverá ser restaurado com resina composta – no tratamento tardio há necrose em 50% dos casos. A dentina é usualmente protegida com CIV e faz-se tratamento expectante a depender da profundidade. É importante proservar, para tratar canal em casos de necrose. Quanto tem envolvimento pulpar, é importante proteger a polpa e garantir que se mantenha vital. No imediato, em até 24h, podemos fazer capeamento pulpar direto ou curetagem com hidróxido de cálcio e restauração. Se é tardiamente, podemos recorrer a pulpotomia se não tem mais um sangramento em vermelho vivo. A pulpectomia é feita se não há mais como salvar.
Fraturas com envolvimento radicular devem ser tratadas de maneira que se mantenha vitalidade da polpa, levando a outras técnicas para garantir as distancias biológicas, como extrusão ortodôntica e osteotomia, o que não poderia ser feito em dentes decíduos.
Em fraturas radiculares, quando horizontal, geralmente tem um bom prognóstico, mas piora se a fratura for mais verticalizada. Fratura horizontal no terço cervical deve ficar 4 meses sob contenção devido a localização da fratura – podemos extruir o dente e fazer uma coroa. O prognóstico em fraturas de terço médio e apical é um pouco melhor, podendo manter em contenção semi-rígida por 4 semanas. Podemos fazer pulpectomia se há necrose na porção mais cervical. Há possibilidade de calcificação do canal.
Extrações Seriadas
Como estudado anteriormente, o tratamento ortodôntico é dividido em fases que se encaixam às fases da dentadura humana. Dessa forma, quando o paciente ainda possui uma dentadura decídua, a ortodontia é denominada preventiva, como interceptora para dentadura mista e corretiva para a permanente. O tema discutido na aula de hoje será as extrações seriadas, que serão feitas no período de dentadura mista, como tratamento da ortodontia interceptora.
A extração seriada é definida como o procedimento terapêutico que visa interceptar a má oclusão, antes que se torne uma deformidade completamente estável, guiando e controlando a erupção dos dentes naqueles arcos que apresentam continuamente deficiência do osso de suporte, realizando extrações de dentes decíduos e permanentes selecionados em determinadas sequencias, intervalo e época estratégicos.
O crescimento dos arcos dentários pode ser explicado demonstrando os tipos de arco dentário na dentadura decídua, dividindo em tipo I, onde temos espaçamentos entre os dentes, arco do tipo II onde não temos espaçamento entre os dentes e do tipo misto onde um dos arcos tem espaçamento e outro não. São aspectos de normalidade, como os espaços primatas, como demonstrado na imagem abaixo.
Entre dentes permanentes e decíduos, na região dos dentes anteriores superiores e inferiores, sabemos que há uma diferença média entre os diâmetros mésio-distais entre os dentes anteriores, mas qual seria a diferença? No arco superior essa diferença é de 7,6mm e no inferior é de 6mm.
A sequência de erupção de dentes permanentes no arco inferior se inicia pelos 1°s molares, incisivos centrais, laterais, caninos, primeiros e segundos pré-molares e os 2°s molares. Para o arco superior, inicia com o 1°s molares,