PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 
A pneumonia adquirida na comunidade é caracterizada como a pneumonia que ocorre em crianças que 
não foram hospitalizadas nos últimos 30 dias. A pneumonia é definida como a inflamação do 
parênquima pulmonar e é a principal causa de morte entre crianças com menos de 5 anos de idade. 
Embora a maioria dos casos de pneumonia seja causada por microrganismos, as causas não 
infecciosas são aspiração, reações de hipersensibilidade e pneumonite induzida por radiação ou 
substâncias. A causa da pneumonia é, muitas vezes, difícil de determinar porque a cultura direta de 
tecido pulmonar é invasiva e raramente executada. Com o uso de teste diagnóstico molecular, uma 
causa bacteriana ou viral da pneumonia pode ser identificada em 40% a 80% das crianças com 
pneumonia adquirida na comunidade (PAC). 
Vários estudos apontam que os vírus como os principais agentes de PAC em crianças até 5 anos em 
países desenvolvidos. Quando mais jovem a criança, excluindo-se os primeiros 2 meses de vida, maior 
a chance de ocorrência de doença de etiologia viral. 
Dentre os patógenos mais frequentes: 
 Vírus: podem ser responsáveis por até 90% das pneumonias no 1º ano de vida e por 50% dos 
casos na idade escolar 
 Vírus sincicial respiratório (VSR) é o mais frequentemente encontrado 
 Vírus influenza 
 Parainfluenza 
 Adenovírus 
 Rinovírus 
 Menos frequentes: varicela-zóster, coronavírus, enterovírus, citomegalovírus, Epstein-
Barr, herpes simples, vírus da caxumba e do sarampo e hantavírus. 
 Bactérias: principais responsáveis pela maior gravidade e mortalidade por PAC na infância 
 Streptococcus pneumoniae (pneumococo) 
 Haemophilus influenzae 
 Staphylococcus aureus 
 Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) 
O Streptococus pneumoniae (pneumococo) é o patógeno bacteriano mais comum em crianças 
em 3 semanas a 4 anos de idade, ao passo que o Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila 
pneumoniae são os patógenos bacterianos mais frequentes em crianças com 5 anos de idade ou 
mais 
Infecção por S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus são as principais causas de internação e morte 
por pneumonia bacteriana entre crianças de países em desenvolvimento, embora devam ser 
considerados o Mycobacterium tuberculosis, micobactérias atípicas, Salmonella, E. coli e Pneumocystis 
jiroveci em crianças com infecção por HPV. 
A incidência de pneumonia causada por H. influenzae ou S. pneumoniae reduziu-se significativamente 
em áreas onde a vacinação habitual foi implementada. 
Os patógenos virais constituem uma importante causa de infecções no trato respiratório inferior em 
bebês e crianças entre 1 mês e 5 anos da idade. Os vírus podem ser detectados em 40-80% das 
crianças com pneumonia utilizando-se métodos de diagnóstico molecular. Entre os vírus respiratórios, o 
vírus sincicial respiratório (VSR) e o rinovírus são patógenos identificados em crianças com menos de 2 
anos de idade. Outros vírus comuns causadores da pneumonia são vírus influenza, vírus parainfluenza, 
adenovírus, enterovirus e metapneumovírus humano. A infecção com mais de um vírus respiratório 
ocorre em até 20% dos casos. A idade do paciente pode ajudar a identificar possíveis agentes 
patogênicos. 
 
As infecções virais do trato respiratório inferior são muito mais comuns no outono e no inverno nos 
hemisférios Norte e Sul do que as epidemias sazonais de infecção viral respiratória que ocorrem a cada 
ano. Comumente iniciam-se no outono, quando surgem infecções por parainfluenza e, com frequência, 
se manifestam como crupe (laringotraqueobronquite). Mais tarde, no inverno, o VSR, o 
metapneumovírus humano e o vírus influenza causam infecção disseminada, incluindo infecções do 
trato respiratório superior, bronquiolite e pneumonia. 
O estado da imunização é relevante porque crianças totalmente imunizadas contra o H. influenzae tipo 
B e o S. pneumoniae são menos suscetíveis à infecção por esses agentes patogênicos. 
Os fatores de risco incluem: 
 Desnutrição 
 Baixa idade 
 Comorbidades 
 Baixo peso ao nascer 
 Creche 
 História de sibilância ou pneumonia anterior: devido a alteração do epitélio facilitando a 
colonização de bactérias. Em casos de pneumonia anterior investigar alterações de imunidade, 
fibrose cística. 
 Ausência de aleitamento materno 
 Vacina incompleta 
 Baixa condição socioeconômica 
O trato respiratório inferior costuma ser mantido estéril por mecanismos de defesa fisiológicos como a 
depuração mucociliar, propriedades de secreções normais como IgA secretora e desobstrução das vias 
aéreas por meio da tosse. Os mecanismos de defesa imunológicos do pulmão que limitam a invasão 
por organismos patogênicos são macrófagos presentes nos bronquíolos e alvéolos, IgA secretora e 
outras imunoglobulinas. 
A pneumonia viral é, muitas vezes, consequência da difusão de infecção ao longo das vias aéreas, 
acompanhada por lesão direta do epitélio respiratório, o que resulta na obstrução das vias aéreas em 
razão de edema, secreções anormais e restos celulares. O pequeno calibre das vias aéreas em 
crianças torna esses pacientes particularmente suscetíveis a uma infecção grave. A obstrução das vias 
aéreas pode ser acompanhada de hipoxemia expressiva causada por atelectasia, edema intersticial e 
desequilíbrio entre a ventilação e a perfusão. Devido a alteração dos mecanismos de defesa normais do 
hospedeiro, das secreções e da flora bacteriana, a infecção viral pode levar a uma predisposição a 
posterior infecção bacteriana. 
A pneumonia bacteriana ocorre com mais frequência quando organismos do trato respiratório colonizam 
a traqueia e, em seguida, alcançam os pulmões, mas também pode resultar da disseminação direta do 
tecido pulmonar após bacteremia. Quando a infecção bacteriana é estabelecida, o processo patológico 
varia de acordo com o organismo invasor: 
 M. pneumoniae: fixa-se ao epitélio respiratório, inibe a ação ciliar e provoca a destruição celular 
e uma resposta inflamatória na submucosa. Conforme a infecção progride, detritos celulares, 
células inflamatórios e muco descartados causam a obstrução das vias aéreas e a propagação 
da infecção ocorre ao longo da árvore brônquica. 
 S. pneumoniae: causa edema local que auxilia na proliferação de organismos e em sua 
propagação para partes adjacentes do pulmão, muitas vezes resultando no característico 
envolvimento lobar focal 
 Estreptococos do grupo A: resulta em infecção mais difusa com pneumonia intersticial. A 
patologia compreende necrose da mucosa traqueobrônquica, formação de grandes quantidades 
de exsudato, edema e hemorragia local, com extensão para os septos interalveolares, 
envolvimento de vasos linfáticos e aumento da probabilidade de envolvimento pleural. 
 Pneumonia por S. aureus: manifesta-se como broncopneumonia confluente, que costuma ser 
unilateral e caracterizada pela presença de amplas áreas de necrose hemorrágica e áreas 
irregulares de cavitação do parênquima pulmonar, resultando em pneumatoceles, empiema ou, 
por vezes, fístulas broncopulmonares. 
PNEUMONIA RECORRENTE = 2 ou mais episódios em 1 ano ou 3 ou mais episódios durante a 
vida com melhora radiográfica entre as ocorrências. 
SEMPRE INVESTIGAR DOENÇA DE BASE EM CASO DE PNEUMONIA RECORRENTE 
O quadro clínico pode variar com a idade da criança, estado nutricional, presença de doença de base e 
o agente etiológico. Os principais sinais e sintomas são: 
 Febre 
 Tosse 
 Taquipneia: é a manifestação mais consistente da pneumonia e possui alto valor preditivo 
negativo, ou seja, se não há taquipneia, há grandes chances de não ser pneumonia. 
 Dispneia 
 Sintomas gripais são comuns, bem como a otite média 
 Dor abdominal quando há envolvimento dos lobos pulmonares inferiores 
Nas crianças pequenas, dificilmente se encontram alterações localizadas à ausculta respiratória. A 
sibilância ocorre com maior frequência nascrianças com infecções virais ou por M. pneumoniae e C. 
pneumoniae. 
Na criança com IRA, a FR deve sempre ser pesquisada visando o diagnóstico de PAC. Na ausência de 
sibilância, as crianças com tosse e taquipneia devem ser classificadas com diagnóstico de PAC, porém, 
doenças como asma, bronquiolite, sibilância induzida por vírus podem causar taquipneia e devem ser 
tratadas com broncodilatador antes da classificação do paciente em relação à PAC a fim de evitar 
superprescrição de antibióticos e subdiagnóstico da doença obstrutiva da via aérea inferior. 
Os pontos de corte para taquipneia são: 
 < 2 meses: FR maior ou igual a 60 irpm 
 2 a 11 meses: FR maior ou igual a 50 irpm 
 1 a 4 anos: FR maior ou igual a 40 irpm 
Existem alguns sinais de perigo que indicam internação hospitalar imediata do paciente: 
 Menores de 2 meses: pneumonia nesta idade sempre é grave e com conduta de internação 
 FR acima de 60 irpm 
 Tiragem subcostal 
 Febre alta 
 Recusa do seio materno por mais de 3 mamadas 
 Sibilância 
 Estridor em repouso 
 Sensório alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva. 
 Maiores de 2 meses: 
 Tiragem subcostal 
 Estridor em repouso 
 Recusa de líquidos 
 Convulsão 
 Alteração sensorial 
 Vômitos 
PNEUMONIA GRAVE = TIRAGEM SUBCOSTAL 
PNEUMONIA MUITO GRAVE = OUTROS SINAIS DE PERIGO 
Outros sinais de PAC grave incluem SatO2<92%, abolição do MV, complicações da PAC, desnutrição 
grave, alteração sensorial e recusa alimentar. 
Em menores de 2 meses, são considerados sinais de doença muito grave: recusa alimentar, 
convulsões, sonolência excessiva, estridor em repouso, febre ou hipotermia, além da tiragem subcostal 
grave. 
Quadros de pneumonia afebril podem ocorrer em lactentes e em maiores de 5 anos. Em lactentes, 
podem cursar com antecedentes de conjuntivite e parto vaginal, e sugerem infecção por C. trachomatis. 
Em crianças maiores, é comum tosse coqueluchoide e história de contato com pacientes com quadro 
semelhante. Sugere PAC por Mycoplasma pneumoniae. 
O diagnóstico de PAC é clínico, dispensando a realização de radiografia de tórax, com exceção dos 
casos graves que demandam internação. Não é indicado solicitar exames que não levarão a mudança 
de conduta. Em caso de suspeita da necessidade de antibióticos, pode-se realiza-lo para tomada de 
decisão como crianças com crise de asma e após tratamento ainda houver a presença de estertor. 
Em geral, consolidação alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos sugerem etiologia 
bacteriana. O padrão intersticial está mais frequentemente associado a vírus e Mycoplasma 
pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. 
Os demais exames complementares são inespecíficos, mas em caso de necessidade: 
o Hemograma: eosinofilia maior ou igual a 300 sugere clamídia. 
o PCR maior ou igual a 40 ou procalcitonina maior ou igual a 0,75 a 2 ng/mL sugere etiologia 
bacteriana: A procalcitonina elevada é sugestivo de uma etiologia bacteriana porque é um 
biomarcador infeccioso específico de infecção bacteriana. Pode-se realizar o VHS no lugar do 
PCR, porém, é menos específico em casos de pneumonia. 
o Microbiologia: hemocultura, cultura do liquido pleural pode ser realizada para casos graves 
o Sorologia: micoplasma, clamídia 
o PCR-RT: micoplasma, clamídia, legionela, estafilo, VSR, bordetela, BK, pneumococo 
O RX de tórax pode sugerir o agente etiológico da pneumonia: 
 Micoplasma: infiltrado intersticial, lobo inferior unilateral 
 Pneumococo: consolidação lobar 
 Estafilococo: broncopneumonia confluente, áreas de necrose (pneumatocele e empiema) 
 Pneumonia viral: hiperinsuflação com infiltrado intersticial bilateral 
O tratamento da PAC é geralmente empírico, pois é raro identificar sua etiologia antes da introdução da 
antibioticoterapia. No Brasil, não há pneumococo com resistência absoluta à penicilina e deve-se usar 
doses habituais para os casos de pneumonia. 
Nos lactentes menores de 2 meses de idade, os agentes mais frequentes são: estreptococo do grupo B, 
enterobactérias, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus e vírus. Os 
pacientes devem sempre ser hospitalizados. 
Em lactentes a partir de 2 meses até pré-escolares aos 5 anos de idade, o VSR, parainfluenza, 
influenza, rinovírus e adenovírus são agentes frequentes de PAC. O pneumococo é o agente bacteriano 
mais frequente, inclusive nas PAC com derrame pleural parapneumônico (DPP). Nessa faixa etária, a 
maioria das crianças será tratada ambulatorialmente, sendo indicado iniciar o tratamento o mais rápido 
possível e é necessário reavaliar a criança em 48-72h, além de orientar os pais/responsáveis sobre 
sinais de alerta e prescrição de amoxicilina 50mg/kg/dia de 8/8 ou 12/12h com exceção de pacientes 
imunodeficientes ou doença de base, sendo indicado internação mesmo em pneumonias leves devido a 
maior probabilidade de complicações. 
Crianças de 2 meses a 5 anos que estejam com PAC e tiragem subcostal, com ou sem outros sinais de 
perigo devem ser hospitalizadas e receber penicilina cristalina ou ampicilina. 
Crianças em fase escolar também possuem aumento de incidência de microrganismos atípicos como o 
Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydia pneumoniae. Nesses casos, é possível utilizar macrolídeos 
como a azitromicina para ampliação do espectro. 
Para pneumonias muito graves optar pela introdução de oxacilina associada a cefalosporina de 3ª 
geração como a ceftriaxona visto a possibilidade de infecção por Staphylococcus aureus ou por 
Haemophilus influenzae. Esses medicamentos cobrem pneumococos com resistência intermediária, 
staphylococcus sensíveis e haemophilus. 
Os critérios de internação além dos sinais clínicos de gravidade incluem falha do regime ambulatorial, 
doença grave concomitante e sinal radiológico de gravidade como derrame pleural, pneumatoceles e 
abscessos. 
Deve ser indicada a hospitalização nas seguintes situações: 
 Menores de 2 meses 
 Presença de tiragem subcostal 
 Convulsões 
 Sonolência excessiva 
 Estridor em repouso 
 Desnutrição grave 
 Ausência de ingestão de líquidos 
 Sinais de hipoxemia 
 Presença de comorbidades como anemia, cardiopatias, pneumopatias 
 Problemas sociais 
 Falha na terapêutica ambulatorial 
 Complicações radiológicas como derrame pleural, pneumatocele, abscesso pulmonar 
 Paciente com insuficiência respiratória aguda 
 Suspeita de pneumonia estafilocócica ou por germe gram-negativo, sarampo, varicela ou 
coqueluche precedendo a PAC 
 Imunodepressão 
 Pneumonia hospitalar 
Além do uso adequado dos antimicrobianos, algumas recomendações são importantes: manter a 
alimentação da criança, particularmente o aleitamento materno, aumentar a oferta hídrica e manter as 
narinas desobstruídas. Além disso, a criança hospitalizada pode necessitar de uso de 
broncodilatadores, hidratação venosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, oxigenoterapia, entre 
outros cuidados. 
 
 
 
As principais complicações das PAC são: 
 Abscesso 
 Atelectasia 
 Pneumatocele: são lesões císticas de paredes finas, que acometem sobretudo crianças com 
pneumonia bacteriana, mas também podem decorrer de trauma torácico, ventilação pulmonar 
mecânica invasiva e aspiração 
 Pneumonia necrosante: em geral causada por pneumococo, é caracterizada por focos 
necróticos em áreas de consolidação pulmonar. 
 Derrame pleural 
 Pneumotórax 
 Fístula broncopleural 
 Hemoptise 
 Septicemia 
 Bronquiectasia 
 Infecções associadas: otite, sinusite, conjuntivite, meningite, osteomielite