SP1 UCT 12

Prévia do material em texto

Perguntas
1- Compreender o ciclo menstrual (feedback, hormônios, TPM (tudo sobre- Tratamento),  por que algumas menstruam mais cedo)
 Conceitos mais importantes
Ciclo menstrual
começa com o primeiro dia de sangramento, que é contado como 1º dia. O ciclo termina pouco antes da próxima menstruação. Os ciclos menstruais normalmente variam entre 25 e 36 dias. 
O sangramento menstrual dura de três a sete dias, com uma média de cinco dias. 
O ciclo menstrual é regulado pelos hormônios. O hormônio luteinizante e o hormônio folículo-estimulante, que são produzidos pela hipófise, promovem a ovulação e estimulam os ovários a produzir estrogênio e progesterona. O estrogênio e a progesterona estimulam o útero e as mamas a se prepararem para uma possível fecundação.
O ciclo menstrual tem três fases:
· Folicular (antes da liberação do óvulo)
· Ovulatória (liberação do óvulo)
· Lútea (depois da liberação do óvulo)
O ciclo menstrual é regulado pela interação complexa dos hormônios: hormônio luteinizante, hormônio folículo-estimulante e os hormônios sexuais femininos estrogênio e progesterona.
O ciclo menstrual tem três fases:
· Folicular (antes da liberação do óvulo)
· Ovulatória (liberação do óvulo)
· Lútea (depois da liberação do óvulo)
O ciclo menstrual começa com sangramento menstrual (menstruação), que marca o primeiro dia da fase folicular.
No início da fase folicular, a concentração de estrogênio e de progesterona está baixa. Assim, as camadas superiores do revestimento uterino (endométrio) espesso se rompem e derramam, dando início ao sangramento menstrual. Nesse período, a concentração do hormônio folículo-estimulante aumenta levemente, estimulando o desenvolvimento de vários folículos nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Posteriormente durante esta fase, conforme a concentração do hormônio folículo-estimulante diminui, somente um folículo continua a se desenvolver. Este folículo produz estrogênio.
A fase ovulatória começa com um surto na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O hormônio luteinizante estimula a liberação do óvulo (ovulação), o que normalmente ocorre de 16 a 32 horas após o início do surto. A concentração de estrogênio diminui durante o surto e a concentração de progesterona começa a aumentar.
fase lútea, ocorre uma redução na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma um corpo lúteo, que produz progesterona. Durante a maior parte dessa fase, a concentração de estrogênio é alta. A progesterona e o estrogênio fazem com que o revestimento do útero fique ainda mais espesso, para se preparar para uma possível fecundação.
Se o óvulo não for fecundado, o corpo lúteo se degenera e já não produz mais progesterona, a concentração de estrogênio diminui, as camadas superiores do revestimento se rompem e são derramadas e ocorre o sangramento menstrual (o início de um novo ciclo menstrual).
Se o óvulo for fecundado, o corpo lúteo continua a funcionar durante o início da gestação. Ele ajuda a manter a gravidez.
Fase folicular
A fase folicular tem início no primeiro dia do sangramento menstrual (1º dia). Porém, o principal evento nessa fase é o desenvolvimento de folículos nos ovários.
Fase ovulatória
A fase ovulatória tem início quando ocorre um surto de hormônio luteinizante. O hormônio luteinizante estimula o folículo dominante a se sobressair da superfície do ovário e, finalmente, romper-se, liberando o óvulo. O grau de aumento na concentração de hormônio folículo-estimulante é menor. A função do aumento do hormônio folículo-estimulante não é compreendida.
Fase lútea
A fase lútea tem início após a ovulação. Ela dura aproximadamente 14 dias (a menos que ocorra fecundação) e termina pouco antes da menstruação.
Nesta fase, o folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma uma estrutura chamada de corpo lúteo, que produz quantidades cada vez maiores de progesterona. A progesterona produzida pelo corpo lúteo tem as seguintes funções:
· Prepara o útero no caso de um embrião ser implantado
· Causa o espessamento do endométrio, fazendo com que ele fique cheio de líquidos e nutrientes para nutrir um possível embrião
· Causa o espessamento do muco no colo do útero, para diminuir a chance de espermatozoides ou bactérias penetrarem no útero
· Causa um ligeiro aumento na temperatura corporal durante a fase lútea, que permanece elevada até o início da menstruação (esse aumento de temperatura pode ser usado para avaliar se ocorreu ou não ovulação)
FSH
O FSH corresponde ao hormônio folículo estimulante. Esse hormônio é produzido pela hipófise e, como o próprio nome já diz, sua função é estimular a maturação do folículo ovariano. O FSH estimula a secreção de estrógeno (que é responsável pelo desenvolvimento e maturação dos folículos).
LH: O LH corresponde ao hormônio luteinizante. Esse hormônio, assim como o FSH, também é produzido pela hipófise e, sua função é estimular a ovulação (liberar o ovócito II, pelo folículo ovariano).
Estrógeno :O estrógeno é um hormônio produzido pelo folículo ovariano e é responsável pela preparação uterina para a gravidez (aumento da espessura e formação de novos vasos) e pelas características sexuais secundárias na mulher, como o crescimento das mamas.
Progesterona: O progesterona é um hormônio produzido pelo corpo lúteo (se forma através do folículo ovariano, na fase lútea). Esse hormônio é responsável por manter o endométrio até o final do ciclo menstrual ou durante a gravidez.
A. Menarca
O QUE É A MENARCA?
A primeira menstruação da vida de uma mulher recebe o nome de menarca. Este evento ocorre habitualmente entre os 10 e 14 anos de idade.
COMO SURGE?
A menarca surge porque os ovários das mulheres começam a produzir hormônios a partir do início da puberdade. A primeira menstruação é apenas uma das muitas alterações que o corpo da mulher sofre por influência hormonal ao longo da adolescência.
O surgimento da menstruação marca o início da vida fértil da mulher, apesar da primeira menstruação em si não estar necessariamente associada a uma ovulação. A primeira menstruação pode ocorrer exclusivamente por ação do estrogênio sobre o endométrio, que é o tecido que recobre a parede interna do útero. Após a menarca, porém, a tendência é que a menina comece a ovular, inicialmente de forma irregular, o que se traduz por ciclos menstruais também irregulares, e, posteriormente, com o passar dos anos, de forma mais regular e previsível.
Entre  6 a 12 meses antes da menarca, o aumento da produção de estrogênio pelos ovários gera alterações na mucosa da vagina, o que provoca o surgimento de um corrimento vaginal fisiológico. Esse corrimento que surge nos primeiros anos de puberdade é habitualmente fino, de coloração esbranquiçada, não tem odor e não provoca coceira ou ardência. Ele é um corrimento benigno e não tem nenhum significado clínico. 
 Meses antes da menstruação, a menina chega a ter uma velocidade de crescimento de 8 a 10 cm por ano. Quando a menstruação chega, a menina já alcançou cerca de 96% da sua altura final, e a velocidade de crescimento cai, anunciando o fim do estirão puberal. Portanto, após a menarca, a menina não para de crescer, ela apenas o faz de modo menos intenso e mais lento. 
SINTOMAS
Dias antes da descida da primeira menstruação, a mulher pode começar a ter, pela primeira vez, os sintomas da famosa tensão pré-menstrual (TPM). Alterações de humor, retenção de líquidos, aumento da sensibilidade das mamas, cólicas abdominais e câimbras são sinais e sintomas comuns.
Quando a primeira menstruação descer, o habitual é que menina note inicialmente um borrão de sangue na calcinha ou no vaso sanitário.
B. Dismenorreia
Dismenorreia é a dor uterina por volta do período menstrual. A dor pode ocorrer com a menstruação ou precedê-la em 1 a 3 dias. A dor tende a alcançar a intensidade máxima 24 horas após o início da menstruação e diminuir após 2 a 3 dias. Normalmente é lancinante, mas pode ser dor em cólica, latejante ou vaga e constante;pode irradiar-se para as pernas.
pode ser
· Primária (mais comum)
· Secundária (decorrente de alterações pélvicas)
Dismenorreia primária
Admite-se que a dor resulte de isquemia e contrações uterinas, provavelmente mediadas por prostaglandinas e outros mediadores inflamatórios produzidos no endométrio secretório, possivelmente, associadas a contrações uterinas prolongadas e à diminuição do fluxo sanguíneo para o miométrio.
Os fatores que contribuem podem incluir:
· A passagem do tecido menstrual através da cérvice
· Níveis altos de prostaglandina F2-alfa no líquido menstrual
· Óstio cervical estreito
· Útero mal posicionado
· Falta de exercícios
· Ansiedade sobre a menstruação
A dismenorreia primária começa em um ano após a menarca e ocorre quase sempre em ciclos ovulatórios. A dor geralmente ocorre quando a menstruação inicia (ou pouco antes) e persiste durante os primeiros 1 a 2 dias; 
Dismenorreia secundária
Os sintomas da dismenorreia secundária são decorrentes de anomalias pélvicas. Quase qualquer anormalidade ou processo que pode afetar as vísceras pélvicas pode causar dismenorreia.
As causas comuns da dismenorreia secundária incluem
· Endometriose (a causa mais comum)
· Adenomiose uterina
· Mioma
Causas menos comuns incluem malformações congênitas (p. ex., útero bicorno, útero septado, septo vaginal transverso), cistos e tumores ovarianos, doença inflamatória pélvica, congestão pélvica, aderências intrauterinas, dor psicogênica e dispositivos intrauterinos (DIUs), particularmente com cobre ou liberadores de levonorgestrel. DIUs liberadores de levonorgestrel causam menos cólicas do que DIUs liberadores de cobre.
C. Amenorreia
A amenorreia (ausência de menstruação) pode ser primária ou secundária.
Amenorreia primária é a ausência de menstruação aos 15 anos de idade em pacientes com crescimento e características sexuais secundárias normais. Se as pacientes não tiveram períodos menstruais aos 13 anos de idade e não têm sinais de puberdade (p. ex., qualquer tipo de desenvolvimento das mamas), deve-se avaliá-las para amenorreia primária.
Amenorreia secundária consiste na ausência de menstruação por ≥ 6 meses ou por 3 ciclos após o estabelecimento dos ciclos menstruais regulares (1). No entanto, pacientes com ciclos previamente regulares são avaliadas à procura de amenorreia secundária se não houver menstruação por ≥ 3 meses; pacientes com ciclos previamente irregulares são avaliadas à procura de amenorreia secundária se não houver menstruação por ≥ 6 meses.
Fisiopatologia
Geralmente, o hipotálamo gera pulsos do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). O GnRH estimula a hipófise a produzir gonadotrofinas [hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) — ver figura As alterações cíclicas idealizadas na hipófise, gonadotropinas, estradiol, progesterona e endométrio uterino durante o ciclo menstrual normal], que são liberadas na corrente sanguínea. As gonadotrofinas estimulam o ovário a produzir estrógeno (principalmente estradiol), andrógenos (principalmente testosterona) e progesterona. Esses hormônios fazem o seguinte:
· O hormônio folículo-estimulante ativa a aromatase nas células granulosas em torno dos oócitos em desenvolvimento para converter androgênios em estradiol.
· Estrogen estimula o endométrio, fazendo com que se prolifere.
· LH (luteinizing hormone), quando surge durante o ciclo menstrual, promove a maturação do oócito dominante, liberação do oócito e a formação do corpo lúteo, que produz progesterona.
· Progesterona altera o endométrio em uma estrutura secretora e prepara-a para a implantação do óvulo (decidualização endometrial).
Se a gestação não ocorrer, a produção de estrogênio e progesterona diminui, e o endométrio decompõe-se e é descartado durante a menstruação. A menstruação ocorre 14 dias após a ovulação em ciclos típicos.
D. Pubarca
Puberdade precoce é o início do desenvolvimento de características sexuais secundárias antes da idade esperada. O diagnóstico é feito pelo exame físico através do estadiamento puberal (estágios de Tanner). Os pontos de corte utilizados são:
· meninas:
– surgimento de broto mamário (telarca) ou pelos pubianos (pubarca) antes dos 8 anos; ou
– sangramento menstrual (menarca) antes de 9 anos de idade.
· meninos:
– aumento do volume testicular (≥ 4 ml de volume ou ≥ 2,5 cm no maior diâmetro); ou
– pelos pubianos (pubarca) antes dos 9 anos.
A puberdade precoce pode ser classificada em 2 tipos:
· Dependente do GnRH (puberdade precoce central)
· Puberdade precoce independente do GnRH (efeitos periféricos do hormônio sexual)
Em geral, a puberdade precoce dependente de GnRH é mais comum de modo geral e 5 a 10 vezes mais frequente em meninas. Na puberdade precoce dependente de GnRH, o eixo hipotálamo-hipofisário é ativado, resultando em aumento e maturação das gônadas, desenvolvimento das características sexuais secundárias e espermatogênese ou oogênese.
A puberdade precoce independente do GnRH é muito menos comum. As características sexuais secundárias são o resultado de níveis circulantes elevados de andrógenos ou estrogênios, sem ativação do eixo hipotálamo-hipofisário.
A puberdade precoce também pode ser classificada de acordo com a ocorrência da gonadarca ou da adrenarca.
Sinais e sintomas
Em meninas, os seios se desenvolvem e aparecem pelos pubianos, pelos axilares ou ambos. Meninas podem começar a menstruar. Nos meninos, aparecem pelos faciais, axilares e pubianos e aumento peniano, com ou sem aumento do volume testicular, dependendo da etiologia. Odor corporal, acne e alterações de comportamento podem se desenvolver em ambos os sexos.
E. Telarca
A telarca precoce (TP) é processo benigno do aparecimento do broto mamário antes dos 8 anos de idade.  Essa condição é comum na prática clínica diária; é mais frequente em meninas entre 6 meses e 2 anos de idade e, depois dos 4 anos de idade, essa condição é menos comum. Então, é necessário realizar o diagnóstico diferencial, principalmente para os casos de telarca com doenças que requerem uma intervenção terapêutica.
Mecanismos fisiopatológicos
Os mecanismos fisiopatológicos que causam a TP são desconhecidos, porém acredita-se que eles resultam dos aspectos listados abaixo, os quais podem agir sozinhos ou em conjunto.
1. Aumento da sensibilidade da mama ao estrogênio;
2. níveis elevados de estrogênio;
3. secreção de estrogênio por cistos ovarianos foliculares;
4.  aumento da produção de estrogênio dos precursores adrenais;
5. aumento do estrogênio na dieta; 
6. ativação parcial transitória do eixo HCG com secreção predominante de folículo-estimulante (FSH) e hormônios luteinizante (LH);
Ao nascer, a criança possui o seu eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HHG) ativo e, ao longo dos meses, ocorre a inibição dele, tornando-se latente até a puberdade, quando é ativado novamente. O eixo HHG faz com que o LH e FSH secretem esteroides sexuais; como essa inibição não ocorre em meninas com telarca precoce isolada, há um aumento da sensibilidade discreta a estrógenos e pequenas quantidades desse hormônio são suficientes para estimular o aumento do tecido mamário.
Importante destacar, ainda, que o aparecimento de cistos ovarianos também pode estimular a produção de estrogênio. Na maioria nos casos, há uma regressão espontânea dessa produção hormonal e do próprio broto mamário até os 2 anos de idade, o que leva a uma conduta expectante, ou seja, apenas acompanhamento e observação, até porque não há uma aceleração da velocidade de crescimento, nem aumento da Idade Óssea (IO) e as dosagens hormonais são todas pré-puberais, sem a necessidade de tratamento.
Entretanto, quando a telarca aparece após os 2 anos, pode não haver regressão e é importante que se investigue a hipótese de puberdade precoce. Esse avanço na secreção prematura dos hormônios sexuais pode levar à aceleração do crescimento e à fusão precoce das epífises ósseas, o que pode antecipar o final do crescimento e até mesmo comprometer a estatura final da criança. Em algumas meninas, mesmo com início prematuro da secreção de hormôniossexuais, a puberdade tem lenta evolução e não compromete a altura final. Assim, avaliar a progressão por 3 ou 6 meses pode ajudar a definir a necessidade ou não de tratamento de crianças nos estágios iniciais de puberdade, especialmente em meninas entre 6 e 8 anos de idade.
Características clínicas e laboratoriais da telarca precoce:
Mamas antes dos 8 anos de idade;
Ausência de outros sinais puberais;
Regressão ou não progressão;
Aparecimento dos 4 a 24 meses;
IO = IE = IC (IO: idade óssea; IC: idade cronológica; IE: idade estatural);
Ativação “parcial” do eixo HHG (FSH > LH);
Secreção estrogênica pelo ovário;
Cistos foliculares.
F. Metrorragia 
é um termo médico que se refere ao sangramento uterino fora do período menstrual, que pode acontecer devido a irregularidades no ciclo, a estresse, devido à troca de anticoncepcional ou ao seu uso incorreto ou pode ainda ser um sintoma de pré menopausa.
Possíveis causas
As causas que podem estar na origem da metrorragia, e que não são motivos para preocupação, são:
· Oscilações hormonais durante os primeiros ciclos menstruais, em que o ciclo ainda não é regular, podendo ocorrer pequenos sangramentos, também conhecido por spotting entre ciclos;
· Pré menopausa, também devido a oscilações hormonais;
· Uso de anticoncepcional, que em algumas mulheres pode causar spotting e sangramento no meio do ciclo. Além disso, se a mulher trocar de anticoncepcional ou não tomar a pilula sempre à mesma hora, é mais provável que tenha sangramentos inesperados;
· Estresse, que pode ter influência sobre o ciclo menstrual, podendo causar uma desregulação.
Porém, embora seja mais raro, a metrorragia pode ser sinal de uma condição mais grave e que precisa de ser tratada, sendo importante ir ao ginecologista o mais brevemente possível.
3-  Síndrome dos ovários micropolicístico
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é o distúrbio endócrino mais comum nas mulheres em idade reprodutiva, variando de 4 a 16% entre os estudos.
A. Fisiopatologia
O QUE É OVÁRIO POLICÍSTICO?
A síndrome dos ovários policísticos (SOP), também chamada de síndrome dos ovários micropolicísticos (SOMP), é uma doença caracterizada pela presença de múltiplos cistos nos ovários, associados a uma desregulação do ciclo ovulatório e dos hormônios femininos.
Cisto é uma espécie de saco formado por uma fina membrana, contendo líquido ou ar em seu interior. É como aquelas bolhas que surgem na pele após uma queimadura ou no pé após o uso de sapato desconfortável. O cisto é uma estrutura fechada que não tem comunicação direta com o tecido no qual ele está inserido.
A fisiopatologia da SOP não é muito bem esclarecida, mas sabe-se que ocorre uma alteração da pulsatilidade na liberação do hormônio GnRH pelo hipotálamo. Entretanto, não se sabe se essa disfunção da pulsação no GnRH é um distúrbio primário ou secundário a regulação de outros produtos alterados na SOP. De qualquer forma, com a alteração do GnRH, há um aumento da liberação do LH e uma diminuição da liberação do FSH, ambos produzidos pela hipófise anterior.
o FSH estimula a produção da enzima aromatase nas células da granulosa. Essas enzimas convertem os androgênios em estrogênios. Sendo assim, como há uma diminuição da liberação de FSH, ocorre também a redução da produção de estrogênios, propiciando um acúmulo de androgênios.
O aumento de androgênios ovarianos prejudica o desenvolvimento folicular normal, fazendo com que os folículos fiquem imaturos e se transformem em múltiplos folículos subdesenvolvidos na periferia ovariana. Além disso, níveis elevados de androgênios causam alterações no perfil lipídico das pacientes com SOP
Devido ao não desenvolvimento folicular, a paciente não ovulará, levando ao quadro de anovulação crônica e por consequência, oligo ou amenorreia. Como não há ovulação, também não há formação de corpo lúteo, que é o responsável pela produção de progesterona. Com isso, o endométrio dessa paciente será estimulado somente pelo estrogênio produzido, sem a oposição da progesterona, levando ao risco de sangramento uterino anormal, hiperplasia endometrial e câncer de endométrio.
Devido ao aumento de androgênios e resistência a insulina presentes em algumas mulheres com SOP, ocorre a diminuição da produção da Globulina Ligadora de hormônios sexuais (SHBG, de sex hermone-binding globulin) proteína produzida pelo fígado e responsável pelo carreamento dos esteroides sexuais. Com a redução dessa proteína, ocorre o aumento da concentração de androgênios livres e disponíveis para se acoplarem aos receptores nos orgãos-alvo.
B. Quadro clínico 
A SOP se caracteriza por um amplo espectro de manifestações clínicas,
dificultando o seu diagnóstico. Em geral, as apresentações clínicas ficam evidentes anos após a puberdade.
• DISFUNÇÃO MENSTRUAL 
– Em mulheres com SOP as principais disfunções sexuais apresentadas são a oligomenorreia, amenorreia secundária e/ou sangramento uterino anormal.
◊ Amenorreia/ oligomenorreia:
A amenorreia e a oligomenorreia são consequências do estado de anovulação que não forma corpo lúteo e por isso não produz progesterona. Em algumas pacientes com SOP, a amenorreia pode ser explicada pelos níveis elevados de androgênios.
Sangramento uterino anormal: 
Na SOP também pode ocorrer sangramentos uterinos que variam de intensidade e duração e aparecem de maneira imprevisível. Esses sangramentos se devem a estimulação do endométrio pelos estrogênios, sem contraposição da progesterona, levando a surgimento de um endométrio espesso e instável, resultando em sangramentos.
• HIPERANDROGENISMO – As manifestações do hiperandrogenismo na SOP são principalmente a acne, hirsutismo e/ou alopecia androgênica.
◊ Acne: A acne se deve ao bloqueio da abertura folicular por hiperceratose, produção excessiva de sebo, proliferação de Propionibacterium acnes comensal e inflamação por ação androgênica.
◊ Alopecia: A alopecia ocorre devido a ação da 5-alfa-redutase no folículo piloso, gerando queda do cabelo. A manifestação mais comum do hiperandrogenismo é o hirsutismo que é definido como a presença de pelos mais escuros e ásperos em padrão de distribuição tipicamente masculino.
◊ Hirsutismo: Dentro do folículo piloso a testosterona é convertida em di-hidrotestosterona (DTH) pela enzima 5-alfa-redutase. A testosterona e principalmente a DTH são os responsáveis por engrossar e enegrecer os pelos de áreas sensíveis a androgênios.
C. Fatores de risco
D. Diagnóstico (Exames)
Existem vários critérios que podem ser usados para o diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos, como o National Institutes of Health (NIH), Consenso de Rotterdam e Androgen Excess and PCOS Society (AE- -PCOS).
O mais utilizado é o critério de Rotterdam que leva em conta um consenso entre a European Society for Human Reproductive Medicine (ESHRE) e a American Society for Reproductive Medicine (ASRM. 
Segundo esse consenso está presente pelo menos dois dos três critérios propostos para o diagnóstico: oligo-amenorreia, hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial e morfologia ultrassonográfica de policistose ovariana. Além disso, é obrigatório que outras doenças que causam hiperandrogenismo deve ser excluídas.
De acordo com os critérios de Rotterdam é possível o diagnóstico de SOP em mulheres com ciclos regulares e ovulatórios, desde que tenha hirsutismo e ovários policísticos a USG, item obrigatório nos outros critérios citados acima. Outro ponto é de que com esses critérios, é possível haver pacientes com SOP sem os sinais de hiperandrogenismo, que caracteriza a doença.
Em exames complementares temos:
• LH e FSH: Normalmente virá com a relação aumentada, maior que 2
• BHCG: para exclusão de gravidez em pacientes com amnorreia.
• Avaliação hormonal: Testosterona, androstenediona e SDHEA, que podem estar normais ou levemente aumentados.
• SGBG que estará reduzida devido a redução da sua síntese no fígado por ação dos andrógenos
Circulantes
E. Prevenção 
Para prevenir a síndrome dos ovários policísticos é recomendada uma dieta leve e completa, acompanhada deexercícios físicos.
F. Tratamentos
A SOP possui uma ampla gama de sinais e sintomas com grande impacto na qualidade de vida das pacientes. Por isso o tratamento dos sintomas da SOP varia de acordo com as queixas de cada paciente individualmente. Além disso, o tratamento precoce da SOP reduz a morbimortalidade por doenças cardiovasculares.
• NÃO MEDICAMENTOSO – Uma das queixas frequentes entre as pacientes com SOP é o sobrepeso e obesidade e para isso, como na população geral recomenda-se modificações do estilo de vida, com cessação do tabagismo e do uso abusivo de álcool, prática de atividade física regular e alimentação saudável. A perda de peso está associada a melhora da obesidade, dislipidemia, hipertensão, doença hepática gordurosa não alcoólica, apneia do sono, regulação endócrina, hiperglicemia e efeitos positivos na normalização dos ciclos menstruais. Evidências apontam que a perda de peso melhora os índices de ovulação, contribuindo para redução da infertilidade. Além disso, está relacionada a redução de abortamentos e doenças gestacionais, tanto fetais, quanto maternas.
• Para o hirsutismo, medidas cosméticas como métodos de depilação e epilação (retirada inteira dos pelos) também podem ser empregados.
A depilação é a técnica mais utilizada, no entanto, efeitos colaterais como irritação da pele podem surgir. Dentre as técnicas de epilação pode-se usar a retirada mecânica dos pelos com pinça, cera e laser ou através da retirada permanente com a destruição térmica dos folículos pilosos. É comum em pacientes com SOP problemas psicológicos, como ansiedade e depressão, devido ao impacto do hiperandrogenismo na feminilidade e autoestima, sendo necessário uma abordagem multidisciplinar entre
com profissionais ligados a saúde mental.
• MEDICAMENTOSO – O tratamento medicamentoso visa reduzir as queixas mais comuns das pacientes com SOP.
G. Epidemiologia 
4-  Conceitue endometriose 
 É uma doença caracterizada pela presença do endométrio – tecido que reveste o interior do útero – fora da cavidade uterina, ou seja, em outros órgãos da pelve: trompas, ovários, intestinos e bexiga.
 
Todos os meses, o endométrio fica mais espesso, para que um óvulo fecundado possa se implantar nele. Quando não há gravidez, no final do ciclo ele descama e é expelido na menstruação. Uma das teorias para explicar o aparecimento de endometriose é que um pouco desse sangue migra no sentido oposto e cai nos ovários ou na cavidade abdominal, causando a lesão endometriótica. As causas desse comportamento ainda são desconhecidas, mas sabe-se que há um risco maior de desenvolver endometriose se a mãe ou irmã sofrem com a doença.
 
É importante destacar que a doença acomete mulheres a partir da primeira menstruação e pode se estender até a última. Geralmente, o diagnóstico acontece quando a paciente tem em torno dos 30 anos.
SINTOMAS
Os principais sintomas da endometriose são dor e infertilidade. Aproximadamente 20% das mulheres têm apenas dor, 60% têm dor e infertilidade, e 20% apenas infertilidade.
 
Existem mulheres que sofrem dores incapacitantes e outras que não sentem nenhum tipo de desconforto. Entre os sintomas mais comuns estão:
 
· Cólicas menstruais intensas e dor durante a menstruação;
· Dor pré-menstrual;
· Dor durante as relações sexuais;
· Dor difusa ou crônica na região pélvica;
· Fadiga crônica e exaustão;
· Sangramento menstrual intenso ou irregular;
· Alterações intestinais ou urinárias durante a menstruação;
· Dificuldade para engravidar e infertilidade.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico em casos de suspeita da endometriose é feito por meio de exame físico, ultrassom (ultrassonografia) endovaginal especializado, exame ginecológico, dosagem de marcadores e outros exames de laboratório.
 
Atenção especial deve ser dada ao exame de toque, fundamental no diagnóstico da endometriose profunda. Em alguns casos, o médico ginecologista solicitará uma ressonância nuclear magnética e a colonoscopia.
 
EXAMES
A endometriose ainda é uma doença difícil de diagnosticar por meio do exame físico, ou seja, realizado durante a consulta ginecológica de rotina. Dessa forma, os exames de imagem são mais adequados para indicar a possível existência do problema, que será confirmado posteriormente por meio de exames laboratoriais específicos.
 
Entre os exames de imagem que podem sinalizar a endometriose destacam-se:
 
Ultrassonografia transvaginal – Procedimento de menor custo, que permite a identificação de endometriomas, aderências pélvicas e endometriose profunda.
 
Ressonância magnética – Exame mais caro, a ressonância magnética apresenta melhores taxas de sensibilidade e especificidade na avaliação de pacientes com endometrioma e endometriose profunda.
PREVENÇÃO
Não há consenso médico sobre as causas que levam ao desenvolvimento da endometriose, de modo que ainda é difícil falar diretamente em prevenção. Entretanto, diversos estudos sobre as características das mulheres que têm a doença ajudam a medicina a se aproximar de maiores respostas.
 
Enquanto alguns fatores de risco para a endometriose são bem conhecidos, ainda não é claro como determinados comportamentos, tais como o uso de determinados medicamentos, compostos químicos, entre outros fatores, poderiam aumentar ou diminuir as chances de desenvolver a doença.
 
Alguns estudos associam o padrão menstrual à ocorrência de endometriose: pacientes com fluxo mais intenso e mais frequente teriam mais risco de apresentar a doença.
 
A relação entre o uso de pílula anticoncepcional e a endometriose ainda é polêmica: há pesquisadores que encontraram aumento de risco, e outros que indicaram a redução ou ausência de efeito. Como alguns anticoncepcionais orais são utilizados por mulheres que apresentam cólicas menstruais (dismenorreia primária), e a endometriose causa dor pélvica (dismenorreia e dispareunia), a pílula é muitas vezes prescrita para mulheres que têm a doença, sem que se tenha descoberto alguma relação de causa e efeito entre elas.
TRATAMENTOS E CUIDADOS
Existem dois tipos principais de tratamento para combater as dores da endometriose: medicamentos ou cirurgia. Cada um deles tem suas especificidades, e cabe ao ginecologista avaliar a gravidade da doença em cada caso e recomendar o melhor tratamento. Vale lembrar que, dependendo da situação, ambos os procedimentos são feitos de maneira integrada.
 
· Tratamento cirúrgico:
 
Nesse procedimento, a endometriose é removida por meio de uma cirurgia chamada laparoscopia. Em alguns casos, é possível eliminar apenas os focos da doença ou as complicações que ela traz – como cistos, por exemplo. No entanto, em situações mais sérias, o procedimento precisará até remover os órgãos pélvicos afetados pela enfermidade. Dependendo das condições da doença, é possível recorrer a tratamento por laparoscopia, com laser.
 
Também é possível a realização da videolaparoscopia, que diagnosticará o número de lesões, aderências, a obstrução tubária permitirá tratar a doença.
 
· Tratamento com medicamentos:
 
Existem diversos medicamentos disponíveis no mercado para a endometriose, como: analgésicos, anti-inflamatórios, análogos de GNRh, danazol e dienogeste.
 
Antes de começar o tratamento, caso a paciente deseje engravidar, poderá ser indicado o encaminhamento para um Centro de Reprodução Humana, pois a melhor alternativa para a mulher que possui endometriose e deseja ter filhos é a fertilização in vitro. Isso porque a presença da endometriose não afeta as taxas de gravidez quando escolhido esse método.
5-  Compreender métodos contraceptivos hormonais (quando são indicados)  (falar sobre todos os tipos de anticoncepcionais)
COMO OS CONTRACEPTIVOS HORMONAIS FUNCIONAM?
Os contraceptivos hormonais funcionam de várias maneiras para evitar uma gravidez não programada, por exemplo:
· Inibição da ovulação - os contraceptivos hormonais impedem a liberação do óvulo pelos ovários, impedindo assim a possibilidade de que seja fecundado após a relação sexual sem uso de preservativos;
· Espessamento do muco cervical - os contraceptivos hormonaisengrossam o muco do colo do útero, o que dificulta a chegada do espermatozoide ao útero.
TIPOS DE CONTRACEPTIVOS HORMONAIS
Conheça, abaixo, os principais tipos de contraceptivo hormonal. Há várias questões a serem consideradas ao decidir qual método anticoncepcional é ideal para você. É importante que você discuta suas opções com seu médico.
Pílula oral - existem vários tipos de pílulas, inclusive de uso contínuo. 
Anel vaginal - objeto de silicone que a mulher insere na vagina, onde os hormônios são lentamente liberados para prevenção da gravidez. O anel deve ficar no lugar por três semanas contínuas. Na sequência, você deve retirá-lo e ficar uma semana sem usar – é quando você irá menstruar. Após esse intervalo, você coloca um novo anel. 
Adesivo anticoncepcional - com aspecto semelhante a um curativo, o adesivo é colado no corpo e os hormônios são absorvidos através da pele. É usado em esquema semelhante ao do anel vaginal: três semanas com e uma semana sem o adesivo. 
Anticoncepcional injetável - você deverá receber uma injeção a cada um ou três meses, dependendo do tipo. Quando as injeções são interrompidas, a fertilidade pode demorar até sete meses para voltar. 
Implantes contraceptivos - é um pequeno bastão implantado pelo seu médico sob a pele, na parte inferior do braço. O procedimento é rápido, feito com anestesia local. Dentro do corpo, o dispositivo libera progesterona. É eficaz por até três anos, mas pode ser removido antes. 
POR QUE DEVO CONSIDERAR A CONTRACEPÇÃO HORMONAL?
Quando usadas corretamente, todas as opções de contracepção hormonal são 99% eficazes na prevenção da gravidez. Também existem vários benefícios não contraceptivos, incluindo:
· Reduzem o risco de câncer de endométrio e de ovário;
· Geralmente, diminuem o fluxo menstrual;
· Podem reduzir cólicas menstruais.
6-  Avaliação do ciclo menstrual – MINT
Para melhor avaliação, além de verificar a fase do ciclo menstrual em que a paciente se encontra, verificar outros parâmetros como: DHEA, androstenediona, androstenediol, SHBG (proteína ligadora de testosterona) e DHT (fração da testosterona ativa) 1-3. Sobre o cortisol, os exames parecem estar adequados.
Avaliação Hormonal
Alterações hormonais podem impedir a ovulação (anovulação crônica) ou promover uma ovulação inadequada (disovulias), o que dificulta ou até mesmo impede a gravidez.
Os hormônios FSH, LH e estradiol são solicitados entre o segundo e quinto dia da menstruação e mostram de maneira indireta se há algum distúrbio na produção desses hormônios, bem como revela a reserva ovariana da mulher. Assim uma avaliação hormonal pode indicar se há algum problema nesse quesito e auxiliar no tratamento da infertilidade.
Hormônios
Entre os principais hormônios femininos que podem ser avaliados para revelar a infertilidade estão o FSH e a progesterona. Dosagens maiores ou menores de cada um deles podem indicar a presença de distúrbios hormonais que impedem a gestação. Alguns casos são:
· FSH
FSH com valores acima do esperado estão relacionados com menor reserva ovariana, insuficiência hormonal dos ovários ou até a falência ovariana (pacientes próximas da menopausa).
· Progesterona
A progesterona é um hormônio produzido no ovário a partir da segunda metade do ciclo menstrual (após a ovulação), sendo chamado de fase lútea. Ele é responsável pela modificação do endométrio para receber um possível embrião. Valores baixos de progesterona solicitados entre o 21º e 22º dias do ciclo menstrual revelam eventual ausência de ovulação ou mesmo insuficiência da fase lútea, uma importante causa de infertilidade.
Outros hormônios também estão envolvidos no processo de ovulação e no funcionamento correto dos ovários e de outros hormônios, como:
· Glândula tireóide que ao ser alterada pode atrapalhar a ovulação;
· Hormônios produzidos pela glândula suprarrenal (principalmente o cortisol);
· Prolactina, hormônio produzido na glândula hipófise que altera a produção de FSH e LH e em níveis elevados leva a anovulação crônica.
Hormônio antimulleriano (AMH)
O hormônio antimulleriano é produzido pelas células da granulosa de folículos antrais e pré-antrais no ovário e pode ser dosado no sangue. Como ele é produzido pelos folículos em crescimento ou com potencial de crescimento, é um marcador de reserva ovariana, pois representa indiretamente a quantidade e qualidade dos folículos ainda existentes nos ovários. Os níveis de AMH decrescem com a idade da mulher, chegando próximo a zero na menopausa. Mulheres com dosagem de FSH normal porém com valor baixo do AMH apresentam maior dificuldade de obtenção de óvulos em ciclos naturais ou estimulados para a fertilização in vitro.
Inibina B
A inibina B é produzida pelos pequenos folículos ovarianos e é um marcador direto da atividade ovariana, sendo relacionada ao número de óvulos obtidos. Seu valor máximo é na fase folicular média (entre o 7º e 12º dias do ciclo menstrual) e apresenta um pico no período ovulatório, declinando na fase lútea. Mulheres com valores baixos de inibina B, mesmo com FSH normal, apresentam menor reserva ovariana, sendo que mulheres na menopausa apresentam valores menores que 5 pg/L.
7-  Discutir o impacto pessoal e social de uma gestação não desejada 
A ausência de planejamento faz com que boa parte dessas mulheres não se cuide da melhor forma durante a gravidez, aumentando os riscos para elas (depressão pós-parto, aborto ilegal, violência doméstic.a)
Sem falar nos prejuízos econômicos: calcula-se que o Brasil gaste 4,1 bilhões de reais por ano com gestações não planejadas. Por essas e outras, esse fenômeno perpetua o ciclo de pobreza, especialment entre adolescentes, uma vez que só 25% das jovens que engravidam continuam estudando. 
Educar a população e viabilizar o acesso aos melhores meios contraceptivos são formas de garantir às brasileiras o direito de decidir sobre o melhor momento de ter um filho. E, ao assegurar esse esse direito, poderemos diminuir as desigualdades entre homens e mulheres, resguardar a saúde delas e construir uma sociedade mais próspera.
1. Consequências físicas
Devido ao fato da mulher não estar totalmente pronta fisicamente para uma gestação, há maior chance de parto prematuro, rompimento precoce da bolsa e aborto espontâneo, por exemplo. Além disso, é possível que ocorra diminuição do peso, anemia e alterações no processo de formação dos vasos sanguíneos da placenta, podendo resultar em aumento da pressão arterial, cuja situação recebe o nome de pré-eclâmpsia. Entenda o que é a pré-eclâmpsia.
2. Consequências psicológicas
Normalmente as mulheres que se encontram em uma gestação precoce também não estão preparadas emocionalmente, por isso pode depressão pós-parto ou durante a gravidez, diminuição da auto-estima e problemas afetivos entre a mãe o bebê. Isso faz com que, muitas vezes, essas crianças sejam colocadas para adoção ou criadas pelos avós, sem que haja qualquer contato maternal.
3. Consequências socioeconômicas
É muito comum que durante e após a gravidez indesejada a mulher abandone os estudos ou o trabalho, pois acreditam que não é possível conciliar as duas coisas, além de sofrerem imensa pressão da sociedade e, muitas vezes, da própria família em relação ao casamento e ao fato de estar grávida ainda na adolescência.
Além disso, estar grávida é, muitas vezes, motivo para empresas não contratarem a mulher, pois pode representar mais gasto para a empresa, uma vez que dentro de alguns meses entrará em licença maternidade.
4. Consequências para o bebê
O fato da mulher não estar preparada fisicamente e emocionalmente pode aumentar as chances de parto prematuro, do nascimento do bebê com baixo peso e, até mesmo, do risco de alterações no desenvolvimento da criança.
Devido a todas as implicações que a gravidez precoce pode provocar, este tipo de gestação é considerado uma gravidez de alto risco e deve ser acompanhada por profissionais de saúde qualificados para evitar ou diminuir o impacto das consequências. Conheça os riscos da gravidez na adolescência.