O que são síndromes febris?

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Síndromes febris
 Robson Segundo
Síndromes febris "puras":
Dengue:
Leucopenia é viral;
Bacteriana é leucocitose com desvio à esquerda;
Para ter calazar, basta estar no Ceará.
Arboviroses:
Dengue;
Chikungunya;
Zika.
Definição:
Viroses transmitidas por artrópodes.
Vetor:
Aedes aegypti.
Incubação:
03-15 dias.
Agente etiológico:
Flavivírus.
Sorotipos:
Dengue 1/2/3/4 (e 5).
Após contato com um determinado sorotipo, fica imune a ele, 
mas não protege contra outro sorotipo.
Infecção sequencial:
Aumento do risco de formas graves.
Pois a imunidade devido à primeira infecção, embaralha a 
reação na segunda infecção.
Clínica:
Amplo espectro:
Caso suspeito de dengue:
Não precisa de exame diagnóstico, para começar a tratar 
(basta a suspeita).
Definição:
Febre (até 07 dias - não dura mais que isso) + >=2 entre:
Mialgia intensa (mais importante para a PROVA);
"Febre quebra-ossos".
Dor retro-orbital (mais importante para a PROVA);
Artralgia;
Exantema (02º-04º dia);
Pode ser maculo-papular;
Não vem junto com a febre.
Petéquias / prova do laço;
Sangramento de pele faz parte do quadro;
É um dado para suspeita de dengue.
Vômitos;
Leucopenia com linfocitose.
Melhora da febre:
03º-04º dias.
Quando a febre começa a diminuir, é que começa a 
iniciar a forma grave.
Dengue com sinais de alarme:
Avisa que vai agravar.
Definição:
Suspeita de dengue + >= 01 sinal de alarme.
Sepse viral: Vasos sanguíneos + plaquetas.
Extravasamento plasmático:
Aumento do hematócrito;
Lipotímia (hipotensão arterial);
Tem que verificar a pressão arterial do paciente 
sentado e em pé.
Ascite, derrame pleural e pericárdico.
Disfunção orgânica leve:
Dor abdominal contínua / à palpação;
Vômitos persistentes;
Pois víscera mal-perfundidas perdem a peristalse.
Hepatomegalia >02cm;
Letargia;
Irritabilidade (característica da má-perfusão do 
encéfalo).
Plaquetopenia:
Sangramento mucoso.
Pois a pessoa perde a competência 
hemostática.
É sinal de alarme (não mais suspeito).
Dengue grave:
O que mata é o extravasamento de plasma para o terceiro 
espaço (choque hipovolêmico).
Definição:
Suspeita de dengue + >= 01 sinal de gravidade.
Extravasamento plasmático grave (choque):
Diminuição de PA;
Pressão convergente (diferença entre PAS e PAD <20mmHg);
Pulso:
Fino e rápido.
Periferia:
TEC>02 segundos, extremidades frias.
Disfunção orgânica grave:
As "ites":
Encefalite;
Miocardite;
Hepatite.
Sangramento grave:
Hemorragia digestiva;
SNC.
Diagnóstico:
Viremia (até o 05º dia):
Isolamento viral;
É caro.
Antígeno NS1 (melhor até o 03º dia de febre).
Após soroconversão (a partir do 06º dia - que é quando a sorologia passa 
a positivar):
Sorologia:
ELISA IgM.
Quando solicitar:
Epidemia:
Grupos C e D.
Casos mais graves.
Sem epidemia:
Todos.
Para tentar detectar uma nova circulação viral na área.
Prova do laço:
Todos os suspeitos que não estiverem com hemorragia de pele 
evidente;
Não serve para diagnóstico.
Objetivo:
Avaliar o risco de agravamento.
Analisa a fragilidade capilar do paciente.
Como fazer:
Média da PA= (PAS + PAD)/2;
Criança:
Deixa insulflado por 03 min.
Adulto:
Deixa insulflado por 05 min.
Faz um quadrado de 2,5cm de lado na região onde tem mais 
petéquias;
Positiva:
Indica que há mais risco de se agravar.
>=10 em criança;
>=20 no adulto.
Conduta:
Em geral, quem causa as causas graves é a resposta imune contra o 
vírus.
Sintomáticos:
Não pode fazer nenhuma medicação que cause inibição 
plaquetária (não pode fazer AINES, nem AAS).
Paracetamol / Dipirona;
Não prescrever AINE / AAS.
Suporte:
É com hidratação (quanto mais necessitar, mais água dará), para 
evitar o choque hipovolêmico.
A B C D
Chikungunya:
Pode se prolongar muito mais que a dengue;
É uma doença que se arrasta (dá morbidade ao paciente);
Não é uma doença letal.
Agente etiológico (cai em PROVA):
Togaviridae / Alphavirus.
"Não é B,C,D" Sangramento de 
pele;
Risco social;
Comorbidade;
Gravidez
01 sinal de alarme Paciente grave 
(em especial, 
paciente com 
hipotensão 
arterial)
Ambulatorial Hemograma 
(avalia o 
hematócrito, pois 
é sinal de alarme)
Enfermaria Terapia intensiva
60ml/Kg/d VO
(SRO 1/3 + 
líquidos qualquer 
2/3)
Até 48h afebril
Igual ao grupo A Expansão:
20ml/Kg IV em 
02h
Até 03X
20ml/Kg IV em 20 
min
Até 03X.
Em 48h/alarme:
Reavaliação
Hematócrito 
normal:
Reclassifica como 
Grupo A.
Hematócrito alto:
Reclassifica como 
Grupo C.
Melhorou:
Manutenção: 
25ml/Kg em 06h.
Não melhorou:
Reclassifica como 
grupo D.
Melhorou:
Trata como Grupo 
C (desde o início).
Não melhorou:
Nora / Albumina / 
coloide
Para tentar deixar 
algum líquido no 
corpo do paciente.
FASE CLÍNICA DIAGNÓSTICO CONDUTA
Aguda (03-10 
dias).
É a fase 
provocada pelo 
vírus (ele circula 
até o 08º dia) - 
depois disso as 
fases são por 
conta da resposta 
imune à infecção.
"Febre articular"
Artralgia;
Artrite simétrica e 
distal em mão, pé 
e punho.
Terá edema e 
eritema na 
articulação.
Sorologia + PCR 
(leucopenia + 
linfopenia).
Repouso (é o jeito 
de reduzir a dor 
articular - evitar 
cronificar);
Analgesia 
(paracetamol e 
dipirona - não 
pode AINE, nem 
AAS) / crioterapia;
Refratários: 
opioides 
(tramadol, 
codeína);
Fisioterapia 
(desde o início da 
doença - dá um 
conforto)
Subaguda (até 03 
meses)
Artralgia 
(mantém/volta)
Sorologia Prednisona (de 
escolha).
Pode fazer, pois 
não tem 
problema já que 
não tem mais o 
vírus - faz para 
aliviar sintoma.
Crônica (>03 
meses)
Dor / 
deformidade;
Mulher;
>45 anos;
Artropatia prévia.
Sorologia Hidroxicloroquina 
(01ª escolha) ou 
Metotrexato
Diagnóstico 
Diferencial
DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA
Síndromes febris ictéricas:
Febre amarela:
Tem que diferenciar da leptospirose.
Agente etiológico:
Flavivírus.
Ciclo silvestre:
Hoje em dia, se encontrar um caso de febre amarela, mesmo em 
cidade grande, considera como silvestre (pois não se isola o aedes 
aegypti, para considerar ciclo silvestre).
Vetor/reservatório:
Haemagogus.
O ser humano pega pela picada desse mosquito.
Hospedeiro:
Macaco (epizootias).
Ele fica doente pelo vírus e não transmite para o humano;
Ele serve para avisar que tem vírus no local.
Homem:
Hospedeiro acidental.
Ciclo urbano:
Vetor:
Aedes aegypti.
Febre Alta (>38°C) Alta (>38°C) Ausente ou baixa 
(até 38°C)
Rash Menos frequente: 
02º e 04º dias
Menos frequente: 
02º e 04º dias
Mais frequente 
(01º e 02º dias)
"Dica" Mialgia e dor 
retro-orbitária
Dor/inflamação 
articular
Rash pruriginoso 
+ conjuntivite 
não purulenta
Prova Mais letal 
(choque - e não 
por hemorragia 
como se pensava 
anteriormente)
Mais mórbida 
(Artropatia 
deformante)
Síndrome 
congênita 
(trasnmissão 
placentária);
Transmissão 
sexual (fluidos 
genitais).
Hospedeiro:
Humano.
Clínica:
Incubação: 03-06 dias (cai em PROVA).
Leve (90%):
Febre + "dicas".
Sinais que não distinguem essa doença de outras.
Sinal de Faget;
Dissociação pulso-temperatura (não é exclusivo de febre 
amarela - pode ocorrer na tifoide também).
Ecoturismo.
Grave (10%):
Necrose hepatocitária + disfunção tubular renal.
Tríade:
Icterícia + hematêmese + oligúria.
Aumento de Bilirrubina direta e transaminases (TGO>TGP, 
pois no fígado e rins há TGO e só no fígado tem TGP, 
colaborando para que haja mais TGO, já que acomete 
fígado e rim).
Diagnóstico:
Até 05º dia:
Isolamento viral.
Fica mais para situações de pesquisa.
>=06º dia:
ELISA IgM.
Pois a partir daí a sorologia já é detectável.
Conduta:
Suporte.
Até hoje não tem antiviral.
Leptospirose:
Agente etiológico:
Leptospira interrogans (espiroqueta).
Reservatório:
No rim de ratos, camudongos.
Transmissão:
Enchente, esgoto.
Não precisa de lesão cutânea para entrar.
É necessário um tempo para que ela entre e vá para o rim do rato 
pela circulação.
Clínica:
Vasculite infecciosa.
Leve (anictérica):
Febre + sufusão conjuntival (achado mais específico de uma 
síndrome febril por leptospirose) + dor nas panturrilhas (primeiro 
grande grupo muscular que a leptospira encontrapara entrar).
Depois dos rins de ratos, a leptospira tem forte tropismo por 
grupo muscular.
Ictero-hemorrágica - Doença de Weil:
Tríade:
Hemorragia alveolar (principal causa de morte);
Presente na Síndrome Pulmão-rim.
Lesão renal aguda (diminuição de potássio - hipopotassemia).
É o que difere de Febre Amarela;
Faz diálise e repõe Potássio com cuidado;
Presente na Síndrome Pulmão-rim.
Icterícia rubínica.
Aumento de Bilirrubina Direta, FA e GGT.
O problema é não conseguir excretar a bilirrubina já 
conjugada;
Não há elevação das transaminases (TGO E TGP).
Diagnóstico:
Inespecífico + clínica:
Aumento de CPK;
Diminuição de plaquetas.
Específico:
Microaglutinação (padrão-ouro).
Conduta:
Tratamento:
Formas graves:
Penicilina cristalina (escolha);
Ceftriaxone (alternativa);
Hemodiálise.
É a terapêutica de substituição renal na leptospirose.
Formas leves:
Doxiciclina.
Malária:
Agente etiológico:
Plasmodium:
vivax (mais comum);
Febre terçã.
falciparum (mais grave);
Febre terçã.
malariae (mais raro).
Febre quartã.
Vetor:
Anopheles darlingi.
Ciclo evolutivo:
02 etapas:
Hepática e eritrocitária.
Principal alvo:
Hemácia.
Forma hipnozoíta:
P. vivax.
Clínica:
Febre (crises / após o rompimento das hemácias) + anemia 
hemolítica (icterícia com aumento de bilirrubina indireta).
Dica:
Região Norte.
Esteve ou mora em região endêmica.
Diagnóstico:
É parasitológico.
Gota espessa (na região endêmica):
Exame de escolha (mais sensível e mais específico).
Pode fazer esfregaço do sangue periférico também (nas regiões 
endêmicas);
Teste rápido:
Regiões não endêmicas.
Tratamento:
P. vivax:
Cloroquina (mata o P. vivax circulante) + Primaquina (mata 
hipnozoíta).
Leishmaniose visceral:
Primaquina não pode ser administrada em gestantes (faz 
Cloroquina durante toda a gestação -  se o protozoário 
acordar, a Cloroquina debela).
P. falciparum:
Artemeter + lumefantrina.
Graves (qualquer espécie):
Não se pode atrasar o início do tratamento.
Artesunato + Clindamicina.
Agente etiológico:
Leishmania chagasi.
Vetor:
Lutzomyia longipalpis.
Reservatório:
Cães (urbanização).
Antigamente era a raposa.
Clínica:
Baixa patogenicidade (baixa habilidade de desenvolver a doença);
A maioria não adoece.
Redução da resposta celular;
A leishmania entra no macrófago e acompanha para aonde ele for:
O macrófago vai para o baço, fígado e medula óssea.
Febre arrastada;
Hepatoesplenomegalia (acometimento mais característico);
Pancitopenia.
Já que a leishmania ocupa a fábrica de sangue e a pessoa deixa de 
produzir hemácia e plaqueta.
Aumento da resposta humoral:
Aumento da globulina policlonal.
O normal é Albumina > Globulina.
Diagnóstico:
É uma doença parasitária (não entra cultura).
Parasitológico (formas amastigotas - sem flagelo) - exame de escolha:
Aspirado de Medula Óssea (preferencial);
Sensibilidade de 70%.
Punção esplênica (risco de sangramento - muito arriscado).
Sensibilidade de 95%.
Sorológico:
Imunofluorescência (I.F.A.);
rK39.
Reação de Montenegro.
Negativa (diminuição da resposta celular).
Quando dar positiva, indica que o paciente está melhorando 
(indica que está havendo resposta contra o agente).
Não é usada para diagnóstico e sim para acompanhar a 
evolução do paciente (e na prática nem é usada).
Tratamento:
Escolha:
Glucantime (antimonial pentavalente) - porque é mais barato;
Provoca toxicidade cardíaca (alarga o intervalo QT - facilmente 
degenera para FA).
Tem que fazer eletro todo dia.
Alternativa:
Anfotericina B lipossomal (é o melhor, mais caro e, por isso, deixa 
para grupos específicos):
Gestante e Graves (desnutrição também entra);
Insuficiências / Imunodeprimidos (prejudica o fluxo das duas 
doenças);
Idade <01 e >50 anos (extremos etários há diminuição da 
resposta imune) / Intolerantes a Glucantime.