Síndrome Ictérica

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Síndrom� Ictéric�
DEFINIÇÃO:
É um sinal clínico que se refere à coloração amarelada/alaranjada da pele e mucosas, bem como de
outros tecidos, causadas pelo acúmulo anormal de pigmento biliar, chamada de bilirrubina.
Cerca de 20% dos neonatos de termo têm icterícia na primeira semana de vida.
METABOLISMO DA BILIRRUBINA:
A bilirrubina é o produto de degradação da proteína heme - envolvidas no transporte ou metabolismo do
oxigênio. Os adultos normais produzem cerca de 4 mg de bilirrubina por quilograma de peso do corpo por
dia.
Entre 70 a 90% da bilirrubina são derivados da hemoglobina dos eritrócitos, que são sequestrados e
degradados pelas células fagocíticas mononucleares do sistema reticuloendotelial, principalmente no baço,
fígado e medula óssea.
O heme é convertido em biliverdina, pigmento esverdeado hidrossolúvel não tóxico. Depois, é reduzida a
bilirrubina não conjugada - insolúvel e, por isso, é transportada para o fígado através da ligação forte, mas
reversível, à albumina.
No fígado, ocorre o aporte da bilirrubina não conjugada por um processo de difusão facilitada, depois é
conjugada em uma bilirrubina solúvel - aumentando assim a sua eliminação do corpo e reduzindo a sua
capacidade de se difundir através das membranas biológicas, incluindo a barreira hematoencefálica.
Depois, são transferidas para os canalículos biliares por meio de transporte ativo (bile) e parte é
transportada ao plasma, onde acaba sendo excretada por via renal
Após a secreção canalicular da bile, a bilirrubina conjugada passa para o trato gastrointestinal sem
reabsorção pela vesícula ou pela mucosa intestinal e parte vai para as fezes (são a coloração as fezes),
outra parte (20%) é convertida em urobilinogênio por ação das bactérias no íleo e no cólon, onde o
urobilinogênio é reabsorvido → regressa ao fígado pela circulação portal e é reexcretado na bile - processo
de recirculação êntero-hepática ou chega a circulação sistêmica e é eliminado pelos rins (menor parte) - a
excreção urinária normal é de 4 mg/dia ou menos
Cerca de 95% da bilirrubina plasmática encontra-se na forma não conjugada, ligada à albumina, não
sendo filtrada pelos rins
AUMENTO DA CARGA DE BILIRRUBINA DIRETA:
● Doenças Relacionadas ao Fígado e à excreção da bile:
Lesão hepatocelular direta (hepatites virais, hepatite alcoólica), doenças genéticas (Síndrome de Rotor e
de Dublin-Johnson) pode ocasionar deficiência no mecanismo de excreção da bilirrubina conjugada para
os canalículos biliares - transporte ativo (dependente de energia) → pode ocasionar hiperbilirrubinemia
conjugada ou mista
● Obstrução das Vias Biliares:
Doenças que obstruem o sistema biliar fazem a bile se acumular e, por consequência do transporte
reverso, acumula-se no plasma. Nesses casos, é comum o paciente apresentar colúria (excreção
aumentada de bilirrubina por via renal) e acolia fecal (fezes sem pigmento)
● Hemólise:
Aumenta a carga de bilirrubina que entra no intestino e, assim, aumenta a quantidade de urobilinogênio
formado e reabsorvido → os níveis plasmáticos de urobilinogênio aumentam e mais urobilinogênio é
excretado na urina
DIMINUIÇÃO DA CARGA DE BILIRRUBINA DIRETA:
Antibióticos que reduzem a conversão bacteriana de bilirrubina a urobilinogênio → diminuem
acentuadamente a formação e excreção urinária de urobilinogênio
AUMENTO DA CARGA DE BILIRRUBINA INDIRETA:
● Aumento da degradação do substrato heme: (malária, por ex.)
quando há hemólise (não ultrapassa 3-4 mg/dL), degradação anormal das hemácias e reabsorção de
grandes hematomas, faz com que a produção de bilirrubina indireta seja superior a taxa de conjugação,
gerando acúmulo de bilirrubina não conjugada.
● Redução da captação e deficiência enzimática:
Algumas drogas podem inibir a proteína transportadora e, assim, afetar a captação da bilirrubina não
conjugada pelos hepatócitos. Há também situações que diminuem o fluxo de sangue hepático (ICC, por
ex.), podendo aumentar a bilirrubina não conjugada. O processo de glucoronização é fundamental para o
sucesso na excreção da bilirrubina pela bile ou urina → a deficiência da proteína UGT1A1 (bilirrubina UDP
glucoroniltransferase) gera problemas na conjugação da bilirrubina - doença de Gilbert e síndrome de
Crigler-Najjar 1 e 2 são exemplos de doenças genéticas relacionadas à redução da atividade da UGT1A1
● Em recém-nascidos:
vários mecanismos levam a um aumento de bilirrubina não conjugada e é fundamental avaliar a icterícia
no neonato para que seja feito a fototerapia, já que, quando as taxas de bilirrubina não conjugada estão
muito elevadas, há risco de desenvolver disfunção neurológica relacionada a passagem de bilirrubina
através da barreira hematoencefálica
CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE BILIRRUBINA:
Em crianças e adultos o normal fica abaixo de 1 mg/dL
Acima de 2 ou 3 mg/dL pode ser detectado a icterícia clínica
O grau de icterícia pode ser classificado qualitativamente com base na escala de uma a quatro cruzes em
que, + significa leve alteração da coloração normal, enquanto ++++ indica coloração intensa
ANAMNESE:
História clínica detalhada e exame clínico para a formulação de hipóteses diagnósticas a fim de nortear a
solicitação de exames adequada
Casos que necessitem de intervenção urgente são incomuns, mas é de extrema importância serem
identificados
- Aspectos da identificação auxiliam na construção da epidemiologia desse paciente
∟ Procedência ajudam a inferir a possibilidade de doenças infecciosas e endêmicas, como a malária
∟ Profissão ajudam a pensar em diversas exposições a toxinas ambientais, exposição a material biológico
contaminado e nas condições de saneamento, como hepatites A, B e C (B e C não desenvolve icterícia, a
menos que haja cirrose)
∟ Faixa etária - algumas doenças passam a ser mais prevalentes que outras, como neoplasias em idosos
- Medicamentos recentemente utilizados e os de uso contínuo:
∟ Intoxicação aguda por paracetamol, caracterizada por uso acima do recomendado, pode gerar necrose
hepatocelular, com consequente icterícia após alguns dias da exposição
∟ Outros fármacos frequentemente associados: Isoniazida (antituberculoso), a metildopa
(anti-hipertensivo) e o cetonazol (antifúngico)
- Ingesta de álcool → quantificação, frequência, carga prévia e grau de dependência - é importante
tanto pelo risco de cirrose alcoólica, susceptibilidade aumentada de intoxicação por outras drogas
hepatotóxicas como para avaliar hepatite alcoólica
- Também é importante perguntas sobre o padrão alimentar (betacarotenos), vacinação, uso de
drogas injetáveis, vida sexual, transfusões sanguíneas, etilismo, cirurgias prévias, anemia, etc.
Descrever a queixa de icterícia na Anamnese:
Caracterizar a icterícia, com: Início de aparecimento; Localização; Persistente ou Intermitente; Fatores de
melhora ou piora; Sinais e sintomas associados (febre, calafrios, colúria, acolia, dor abdominal)
EXAME FÍSICO:
Tanto a bilirrubina conjugada quanto a não conjugada podem se depositar em todos os tecidos,
principalmente no conjuntivo. Por sua afinidade com a albumina, acumula-se onde há maior quantidade
dessa proteína.
O exame deve ser realizado de preferência sob iluminação natural. Habitualmente, pesquisa-se icterícia
nas escleras (por ter cor de base branca, torna-se o lugar onde mais facilmente se consegue observar a
icterícia) e na mucosa oral (frênulo lingual e palato duro), mas também pode ser notada nos lábios, regiões
ungueais, pele e mãos.
Em pacientes afrodescendentes, o fotoescurecimento da esclera pode muitas vezes ser confundido com
sinal de icterícia, por isso se deve avaliar a região da esclera sob a pálpebra inferior, onde não há
exposição à luz solar.
- Exame físico completo do abdome, com hepatimetria e percussão do espaço de traube, palpação
do fígado e baço
- Ascite e hepatomegalia dolorosa de início muito rápido devem conduzir à possibilidade de
trombose da veia hepática ou de síndrome de obstrução sinusoidal
- Anemias associadas a icterícia leve, com história de hemoglobinopatias ou suspeita de anemias
hemolíticas devem ser investigadosBETACAROTENO:
Indivíduos com alta ingestão de alimentos contendo betacaroteno (cenoura, beterraba) podem apresentar
tonalidade ligeiramente amarelo-alaranjada e ser confundidos com pacientes ictéricos. Apesar do
betacaroteno alterar a cor da pele, particularmente das mãos, não provoca alterações nas escleras ou na
mucosa oral
SÍNDROMES ICTÉRICAS:
- Anemias Hemolíticas
Talassemia Anemia Falciforme
Medicamentos: antimaláricos, rifampicina; cetoconazol
Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
- Lesão Hepatocelular ou Colestática
Hepatites: Viral, alcoólica, autoimune Febre amarela
Medicamentos: paracetamol Leptospirose
Coledocolitíase Tumores de vias biliares
EXAMES COMPLEMENTARES:
Hemograma completo;
Dosagem de bilirrubina total e frações;
Sorologia para hepatites A e B;
etc;
Referências bibliográficas:
Semiologia clínica / editores Mílton de Arruda Martins ... [et al.]. - 1. ed
GOLDMAN, Lee et al. Goldman-Cecil Medicina ; 25 edição