Propedeutica pulmonar

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Propedêutica Pulmonar
Anamnese: pontos principais, especifica, direcionada e 
completa. 
o Sinais: o que podemos observar 
o Sintomas: o que o paciente refere 
Principais sinais e sintomas: 
o Dor torácica (caracterizar a dor) 
o Dispneia 
• Taquipnéia (>25irpm) 
• Uso de musculatura acessória 
o Sibilos/roncos 
o Tosse (repouso? Falta de ar? Produtiva ou não?) 
o Expectoração 
• Purulenta, raias de sangue, hemoptise 
o Cianose/Palidez 
o Febre (raro) 
Exame Físico 
o Inspeção 
• Estática/Dinâmica 
o Palpação (de todos espaços intercostais) 
• Frêmito toracovocal/Percussão 
o Ausculta 
• Ausculta da voz 
TOPOGRAFIA DO TÓRAX 
Os principais pontos de referência anatômicos são: as 
costelas; os espaços intercostais; o ângulo de 
Louis, que corresponde à linha transversal traçada no 
nível da junção do manúbrio com o corpo do esterno e 
que se apresenta como uma leve elevação facilmente 
reconhecível pelo tato, corresponde ao 2º espaço 
intercostal. 
 
Linhas torácicas 
Linha medioesternal: da fossa supraclavicular ao 
apêndice xifoide, dividindo o tórax em duas metades. 
Linha paraesternal: inicia-se na articulação 
esternoclavicular, percorrendo toda a borda esternal. 
Linha hemiclavicular: linha vertical que passa pelo 
ponto medio entre as articulações esternoclavicular e 
acromioclavicular. 
Linha axilar anterior: descende pela borda do músculo 
peitoral maior. 
Linha axilar média: descende a partir do vértice da 
axila. 
Linha axilar posterior: segue o bordo inferior do 
músculo latíssimo do dorso. 
Linha vertebral: percorre as apófises espinhosas. 
Linha escapular: passa medialmente ao bordo interno 
da escapula em posição anatômica. 
Linha paravertebral ou paraespondileia: paralela e 
equidistante das linhas vertebral e escapular 
 
 
Regiões torácicas 
 
A. Face anterior: 
(1) região supraclavicular; 
(2) região clavicular; 
(3) região infraclavicular; 
(4) região mamária; 
(5) região inframamária; 
(6) região supraesternal; 
(7) região esternal 
superior; 
(8) região esternal inferior. 
B. Face posterior: 
(1) região supraescapular; 
(2) região supraespinhosa; 
(3) região infraespinhosa; 
(4) região 
interescapulovertebral; 
(5) região infraescapular. 
 
C. Face lateral: 
(1) região axilar; 
(2) região infra-axilar. 
 
 
 
Projeções na parede torácica 
 
INSPEÇÃO 
Inspeção estática 
Devemos avaliar e descrever: 
❖ Forma do tórax: 
Tórax chato: Sua característica fundamental é o 
reduzido diâmetro anteroposterior. Além do 
achatamento, neste tipo de tórax as escápulas 
sobressaem claramente no relevo torácico. Não tem 
significado patológico. 
Tórax em tonel ou em barril: aumento do diâmetro 
anteroposterior que, praticamente, iguala-se ao 
transversal. A causa mais comum é o enfisema 
pulmonar; 
Tórax infundibuliforme (pectus excavatum): 
Caracteriza-se pela presença de uma depressão mais 
ou menos acentuada no nível do terço inferior do 
esterno. Pode ser congênito ou adquirido. O raquitismo 
constitui a causa mais importante de tórax 
infundibuliforme. Quando muito acentuado pode 
produzir distúrbio pulmonar restritivo 
Tórax cariniforme (pectus carinatum): Nota-se, no 
nível do esterno, uma saliência em forma de peito de 
pombo ou de quilha de navio. Pode ser congênito ou 
adquirido. O raquitismo infantil é também a principal 
causa deste tipo de tórax, o qual não compromete a 
ventilação pulmonar 
Tórax em sino ou piriforme: A porção inferior torna-se 
alargada como a boca de um sino, lembrando um cone 
de base inferior. Surge nas grandes 
hepatoesplenomegalias e na ascite volumosa. 
Tórax cifótico: É decorrente do encurvamento 
posterior da coluna torácica, seja por defeito de postura 
ou por lesão de vértebras torácicas (tuberculose, 
osteomielite, neoplasias ou anomalias congênitas). 
Tórax escoliótico: O tórax torna-se assimétrico em 
consequência do desvio lateral do segmento torácico da 
coluna vertebral. A causa mais comum é anomalia 
congênita. 
Tórax cifoescoliótico: Decorre da combinação de uma 
alteração cifótica, com desvio lateral da coluna vertebral 
(escoliose). A cifoescoliose pode produzir restrição 
grave da expansão torácica, causando insuficiência 
respiratória. 
 
Tórax instavel traumático: quando são fraturadas 
várias costelas, observam-se movimentos torácicos 
paradoxais, ou seja, na inspiração a área 
correspondente desloca-se para dentro; na expiração, 
para fora. 
❖ Cicatrizes (drenos, toracotomias, escrófulas) 
 
❖ Abaulamentos (Pulsáteis - aneurisma, Não 
pulsáreis - tumores, cistos). 
Os abaulamentos e as 
depressões podem 
localiza-se em qualquer 
região do tórax e 
indicam alguma lesão 
que aumentou ou 
reduziu uma das 
estruturas da parede ou de órgãos intratorácicos. 
❖ Erupções cutâneas (herpes zoster - Placas 
eritematosas em região intercostal; em seguida, 
formam-se vesículas). 
 
❖ Gânglios hipertrofiados 
(Sinal de Troisier - 
linfonodomegalia 
supraclavicular e isolada = 
gânglio de Virchow - nos 
cânceres torácicos e 
abdominais, principalmente, 
estômago). 
 
❖ Ginecomastia (cirróticos, tuberculose pulmonar 
com intensa desnutrição - não dolorosas, 
hidroclorotiazida - dolorosa). 
 
 
 
Inspeção Dinâmica 
❖ Frequência respiratória: 
Idade 
Frequência 
Respiratória 
Recém-nascidos 30-60 irpm 
Lactentes 24-40 irpm 
Pré-escolares 22-34 irpm 
Escolares 18-30 irpm 
Adolescentes 16-20 irpm 
Adultos 12-15 irpm 
 
❖ Tipo Respiratório: 
Para o reconhecimento do tipo respiratório, observar a 
movimentação do tórax e do abdome, com o objetivo de 
reconhecer em que regiões os movimentos são mais 
amplos. 
Em condições normais, observam-se dois tipos de 
respiração: costal superior e toracoabdominal. 
A respiração costal superior, observada principalmente 
no sexo feminino, deve-se ao predomínio da ação dos 
músculos escaleno e esternocleidomastóideo, os quais 
deslocam a parte superior do tórax para cima e para a 
frente. 
Na respiração toracoabdominal, predominante no sexo 
masculino, a musculatura diafragmática apresenta 
grande importância. Este tipo de respiração é comum 
em crianças de ambos os sexos. 
Na posição deitada, em ambos os sexos, a respiração 
é predominantemente diafragmática, prevalecendo a 
movimentação da metade inferior do tórax e da parte 
superior do abdome. 
 
 
 
 
❖ Ritmo, profundidade e padrão respiratório: 
Dispneia: respiração difícil, trabalhosa ou curta 
Ortopneia: dispneia em decúbito dorsal que melhora 
em posição ereta 
Taquipneia: respiração rápida, frequentemente pouco 
profunda 
Bradipneia: respiração lenta 
Trepopneia: dispneia em decúbito lateral (derrame 
pleural) 
Platipneia: dispneia na posição ortostática 
(hipovolemia, síndrome hepatopulmonar, mixoma atrial) 
Apneia: ausência de respiração 
Respiração de Cheyne-Stokes: também chamada 
dispneia periódica, uma vez que o paciente apresenta, 
de modo cíclico, incursões respiratórias que vão se 
tornando cada vez mais profundas até atingirem uma 
amplitude máxima; neste momento, os movimentos 
começam a diminuir gradativamente, podendo ocorrer 
apneia; se isso acontece, o paciente permanece sem 
respirar alguns segundos, ao fim dos quais repete-se a 
mesma sequência; e, assim, sucessivamente. As 
causas mais frequentes deste tipo de respiração são 
insuficiência cardíaca grave, hipertensão intracraniana, 
acidentes vasculares cerebrais e traumatismos 
cranioencefálicos. 
 
Respiração de Biot: a respiração se apresenta com 
duas fases, mas com características próprias. A 
primeira, de apneia, seguida de movimentos 
inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo 
Descrição normal: tórax de forma atípica, volume 
atípico, ausência de lesões de pele, abaulamento ou 
retrações de parede. 
Importância: no diagnóstico da fadiga e da paralisia 
diafragmática, condições em que a parede 
abdominal tende a se retrairna inspiração, ao 
contrário do que ocorre na respiração diafragmática 
natural. 
e à amplitude. Quase sempre este tipo de respiração 
indica grave comprometimento encefálico. 
Respiração de Kussmaul: A acidose, principalmente 
a diabética, é a sua causa principal. A respiração de 
Kussmaul compõe-se de quatro fases: (1) inspirações 
ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com 
inspirações rápidas e de pequena amplitude; (2) apneia 
em inspiração; (3) expirações ruidosas gradativamente 
mais profundas alternadas com inspirações rápidas e 
de pequena amplitude; (4) apneia em expiração. 
Respiração suspirosa: o paciente executa uma série 
de movimentos inspiratórios de amplitude crescente 
seguidos de expiração breve e rápida. Outras vezes, os 
movimentos respiratórios normais são interrompidos 
por “suspiros” isolados ou agrupados. 
 
❖ Esforço respiratório: 
Tiragem Intercostal: Corresponde ao movimento de 
retração da musculatura entre as costelas durante a 
inspiração, enquanto a parede superior do tórax e o 
abdome se expandem. Isso ocorre como resultado da 
excessiva pressão negativa no interior da cavidade 
torácica e indica a presença de sofrimento respiratório 
grave. → É necessário suporte de O2 
Respiração paradoxal: É quando o peito e o abdômen 
se movem em direção opostas um ao outro. Na 
inspiração, o peito subirá, mas o abdome descerá, e na 
expiração o peito descerá e o abdômen subirá. 
Respiração paradoxal ocorre quando parte da caixa 
torácica está quebrada e torna-se flexível. → 
Necessário ventilação mecânica. 
Abaulamento Expiratório – tórax em barril: Tórax 
alargado, em que se observa caixa torácica de grande 
dimensão, arredondamento pronunciado do tronco, 
grande capacidade pulmonar e potencialmente maior 
força na parte superior do tronco. → retém CO2 → 
CUIDADO 
Desvio de traqueia: A traqueia pode estar desviada 
para o lado oposto ou mesmo lado afetado. Dentre os 
estados patológicos indicados por desvios traqueais 
destacam-se: 
• Para o lado afetado: atelectasia, paralisia de 
nervo frênico, fibrose; 
• Para o lado contralateral: consolidação, tumor 
de mediastino, pneumo e hemotórax. 
OBS: Atenção para a intubação 
Ingurgitamento jugular: Se ocorrer uma falência do 
lado direito do coração, o sistema nervoso será afetado. 
A insuficiência ventricular direita provoca um aumento 
da pressão venosa, ocasionando inchaço pelo corpo 
(pernas, abdômen), ingurgitamento das veias da 
cabeça (estase jugular) e em casos mais graves 
hipotensão com bradicardia 
Uso de musculatura respiratória acessória: Quando 
a ventilação pulmonar estiver inadequada, seja por 
fatores intrínsecos ou extrínsecos, há diminuição da 
força muscular, fadigando os principais músculos da 
respiração necessitando desta forma, do uso da 
musculatura acessória, dentre os quais se pode citar o 
trapézio superior e esternocleidomastoideo. É possível 
observar a elevação da clavícula e parede torácica 
anterior, o que fica evidenciado por retração das fossas 
supraclaviculares e músculos intercostais. 
PALPAÇÃO 
Durante a palpação, investigam-se os parâmetros: 
elasticidade, expansibilidade, pesquisa do frêmito 
toracovocal, procura de gânglios e sensibilidade da 
caixa torácica. 
Elasticidade 
A técnica para se avaliar a elasticidade do tórax 
consiste em posicionar as mãos do examinador em 
pontos diametralmente opostos (anteroposterior ou 
laterolateral). 
Fisiológicas: Aumentada em crianças e diminuída em 
idosos. 
Patológicas: 
• Diminuição bilateral = DPOC (enfisematosos); 
Tuberculose crônica. 
• Diminuição unilateral = Síndromes de derrame 
pleural; Massas extensas pulmonares. 
• Aumento bilateral = Osteomalacia: Raquitismo em 
atividade. 
• Aumento unilateral = Pneumotórax não hipertensivo. 
 
Expansibilidade 
Nessa etapa, devemos verificar as mobilidades da 
parede anterior, ápices, dorso e bases pulmonares. O 
exame normal consiste em movimentações simétricas 
ou aproximadamente iguais. 
A diminuição da expansibilidade pode ser: 
Unilateral: localização apical traduz processo 
infeccioso ou cicatricial do ápice pulmonar; basal ocorre 
no derrame pleural, nas hepatomegalias e nas 
esplenomegalias; difusa no pneumotórax, no 
hidrotórax, na atelectasia, na pleurodinia e no 
traumatismo torácico. 
Bilateral: localizado nos ápices indica processo 
infeccioso ou cicatricial; basal, gravidez, ascite, 
obesidade grave e derrame pleural bilateral; difusa, 
enfisema pulmonar, esclerodermia e senilidade. 
 
 
 
A. Manobra para avaliação de expansibilidade da porção 
superior do tórax (posição inicial). B. Manobra para avaliação 
de expansibilidade da porção superior do tórax (após 
inspiração). C. Manobra para avaliação de expansibilidade da 
porção inferior do tórax (posição inicial). D. Manobra para 
avaliação de expansibilidade da porção inferior do tórax 
(após inspiração). 
Frêmito toracovocal (FTV) 
Define-se como a sensação tátil da voz do paciente 
através da palma da mão do examinador colocada 
sobre diversos pontos do tórax. 
A técnica inclui a utilização sempre da mesma mão e a 
solicitação ao paciente para que fale “33”. À medida que 
ele fala, o examinador desloca sua mão de modo a 
percorrer toda a extensão da 
parede torácica (face 
anterior, faces laterais e face 
posterior), completando o 
exame com o estudo 
comparado das regiões 
homólogas. 
Aumento do FTV: causas de 
condensação pulmonar, 
tuberculose, pneumonias, 
hemorragia ou neoplasias 
infiltrativas. 
Diminuição e abolição do 
FTV: derrames pleurais, 
pneumotórax e tumores 
pleurais (tudo que afasta o 
pulmão da parede torácica) 
Gânglios 
Linfonodo de Irish: linfonodo axilar 
esquerdo aumentado, 
caracteristicamente, no adenocarcinoma 
gástrico. 
Linfonodo de Virchow: linfonodo 
supraclavicular esquerdo 
aumentado em neoplasias 
abdominais, tipicamente, estômago, 
pâncreas e fígado. 
Sensibilidade 
O examinador deve procurar pontos dolorosos à 
pressão que podem estar relacionadas com órgãos 
intratorácicos ou a própria parede. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PERCUSSÃO 
Ajuda a determinar se tecidos subjacentes (5 a 7cm) 
estão cheios de: 
• Ar 
• Liquido 
• Solido (consolidações) 
O movimento da mão que percute é de flexão e 
extensão sobre o punho, nunca envolvendo a 
articulação do cotovelo, e muito menos a do ombro. Os 
golpes dados com a extremidade distal do dedo médio 
(os demais se conservam parcialmente fletidos) serão 
sempre da mesma intensidade (suaves ou 
medianamente fortes). Um pequeno intervalo entre 
cada batida possibilita melhor avaliação do som e das 
vibrações. 
 
Os sons produzidos poderão ser: 
Som atimpânico/Claro pulmonar: constitui o som 
normal do pulmão podendo ser chamado de claro. 
Som timpânico: reflete a presença de ar, como o 
produzido na percussão do estômago vazio e no 
espaço de Traube. Consiste no som normal das alças 
intestinais e possui importância extrema no diagnóstico 
de um pneumotórax hipertensivo (aprisionamento de ar 
no espaço pleural. 
Som maciço (sólido e liquido): reflete a ausência de 
ar e algo denso no local percutido. É o som gerado na 
percussão de órgãos maciços como o fígado ou no caso 
do tórax no coração. Patologicamente, encontramos, 
nos casos de pneumonia, tuberculose, infarto 
pulmonar, processo de hepatização do parênquima 
pulmonar e atelectasia. 
Som submaciço: define-se pelo som alcançado na 
percussão da transição entre o pulmão e o fígado, uma 
“mistura” dos sons maciço e atimpânico. Pode ser 
evidenciado nos portadores de DPOC. 
Hipersonoridade pulmonar: Significa que a nota de 
percussão está mais clara e mais intensa. Não 
confundi-la com som timpânico. Indica aumento de ar 
nos alvéolos pulmonares, sendo o enfisema pulmonar a 
causa mais comum. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUSCULTA 
Possibilita analisar o funcionamento pulmonar. Para 
sua realizaçãoexige-se, além de máximo silêncio, 
posição cômoda do paciente e do médico. 
NÃO pode ser feito por cima da roupa! 
 
Os sons pleuropulmonares podem ser assim 
classificados: 
Sons normais: 
• Som traqueal 
• Som brônquico 
• Murmúrio vesicular 
• Som broncovesicular 
Sons anormais: 
• Descontínuos: estertores finos e grossos 
Descrição normal: Sensibilidade e mobilidade 
presentes e normais. Ausencia de tumorações, 
vibrações ou pontos dolorosos. Frêmito toracovocal e 
expansibilidade normais. 
Enfisema de subcutâneo 
O enfisema subcutâneo provoca crepitação ou ruido 
quando palpado. Ocorre quando o ar entra nos 
tecidos sob a pele. 
Pode estar localizado em uma área ou envolver 
grande parte da parede torácica e/ou estender-se até 
a região cervical. 
Alterações na percussão do Tórax. 
Hipersonoridade Pulmonar: Aumento de ar → 
Enfisema pulmonar. 
Submacicez e Macicez: redução de ar nos alvéolos 
→ derrame pleural, pneumonias, tuberculose, 
DPOC. 
Som timpânico: ar aprisionado no espaço pleural → 
pneumotórax 
Descrição normal: Som claro pulmonar por toda a 
projeção dos pulmões. Macicez hepática e cardíaca. 
Espaço de Traube livre. 
• Contínuos: roncos, sibilos e estridor 
• Sopros 
• Atrito pleural 
 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Exames de Imagem: 
• Rx Torax 
• Ultrassonografia Torax 
• Ecocardiograma 
• Tomografia de Torax 
• Broncoscopia 
• Mediatinoscopia 
Radiografia de Tórax 
o Baixo Custo 
o Alta Disponibilidade 
o Baixa Sensibilidade 
PNEUMOTORÁX 
 
DERRAME PLEURAL 
 
ENFISEMA PULMONAR 
 
PNEUMONIA LOBAR 
 
Ultrassonografia de tórax 
o Baixo Custo 
o Média Disponibilidade 
o Alta Sensibilidade (Emergências) 
 
o Derrames pleurais 
o Massas pulmonares próximas a parede torácica. 
o Auxilia em punções e coletas para exames 
o Examinador dependente 
Ecocardiograma 
o Menor disponibilidade 
o Examinador dependente 
o Derrame pericárdico 
Tomografia computadorizada 
o Menor disponibilidade 
o Maior custo 
o Alta sensibilidade 
o Opacificação 
o Consolidação 
o Velamento 
o Derrame pleural 
Opacificação/ 
Consolidação 
 
Velamento/ Derrame 
pleural 
 
 
 
 
ASMA BRÔNQUICA 
Inspeção: dispneia, utilização de 
músculos acessórios, tórax em 
posição de inspiração profunda e 
tiragem 
Palpação: frêmito toracovocal 
normal ou diminuído 
Percussão: normal ou 
hipersonoridade 
Ausculta: diminuição do murmúrio 
vesicular com expiração 
prolongada, sibilos em ambos os 
campos pulmonare. 
CONSOLIDAÇÃO 
PULMONAR 
Inspeção: expansibilidade 
diminuída 
Palpação: expansibilidade 
diminuída e frêmito toracovocal 
aumentado 
Percussão: submacicez ou 
macicez 
Ausculta: respiração brônquica 
substituindo o murmúrio vesicular e 
estertores finos 
Causas: pneumonia, infarto 
pulmonar e tuberculose 
ATELECTASIA 
Inspeção: retração do hemitórax e 
tiragem 
Palpação: expansibilidade 
diminuída e frêmito toracovocal 
diminuído ou abolido 
Percussão: submacicez ou 
macicez 
Ausculta: respiração 
broncovesicular e ressonância 
vocal diminuída. 
Causas: neoplasia brônquica, 
corpo estranho 
ENFISEMA PULMONAR 
Inspeção: expansibilidade 
diminuída e tórax em tonel nos 
casos avançados 
Palpação: expansibilidade 
diminuída, frêmito toracovocal 
diminuído 
Percussão: sonoridade pulmonar 
normal no início e hipersonoridade 
à medida que a enfermidade se 
agrava 
Ausculta: murmúrio vesicular 
diminuído, fase expiratória 
prolongada e ressonância vocal 
diminuída. 
DERRAME PLEURAL 
Inspeção: expansibilidade 
diminuída 
Palpação: expansibilidade 
diminuída e frêmito toracovocal 
abolido 
Percussão: macicez, ressonância 
skódica acima do derrame 
Ausculta: murmúrio vesicular 
abolido e egofonia na parte mais 
alta do derrame 
Causas: derrame liquido 
PNEUMOTÓRAX 
Inspeção: normal ou abaulamento 
dos espaços intercostais quando a 
quantidade de ar é grande 
Palpação: expansibilidade e 
frêmito toracovocal diminuídos 
Percussão: hipersonoridade ou 
som timpânico, sendo este o dado 
que mais chama a atenção 
Ausculta: murmúrio vesicular 
diminuído e ressonância vocal 
diminuída 
Causas: ar no espaço pleural 
Descrição normal: Som traqueal, som brônquico e 
som broncovesicular presentes. Murmúrios 
vesiculares audíveis. Ausencia de ronco, sibilo, 
creptações, estridor, atrito pleural. Presença de 
ressonância vocal. Escuta da voz falada normal.