Anamnese Clínica

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THAUANA LESSA 1 
 
Anamnese Clínica
Definição: a trazer de volta à mente todos os fatos 
relacionados com a doença e o paciente. 
A anamnese é o melhor instrumento para fazer a 
triagem e analisar os sintomas, reconhecer problemas 
de saúde e preocupações e registrar as maneiras como 
a pessoa responde a essas situações, permitindo 
aventar hipótese(s) diagnóstica(s) consistente(s), além 
de abrir espaço para a promoção da saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Antes do início de uma anamnese devemos 
observar: 
• Preparo do ambiente: o local privado e o mais 
adequado, silencioso e confortável possível. 
• Apresentação e aparência do examinador: deve 
apresentar-se ao paciente portando o crachá de 
identificação da instituição/escola médica a qual 
pertence, com roupas adequadas. 
• Postura do examinador: postura acolhedora, além 
de expressar, por meio de gestos, de olhares e do 
tom de sua voz, tranquilidade, segurança e interesse 
no que o paciente está contando. 
• Contato com o paciente: cumprimento e 
apresentação. 
• Solicitação de permissão para anamnese: sempre 
se deve esclarecer ao paciente aquilo que será feito 
e perguntar-lhe se está de acordo com a proposição. 
 
 
 
 
 
COMPONENTES DA ANAMNESE 
• Identificação 
• Queixa e duração (QD) 
• História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA) 
• Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA) 
• Antecedentes pessoais (AP) 
• Antecedentes familiares (AF) 
Identificação 
Perfil sociodemográfico que possibilita a interpretação 
dos dados individuais e coletivos. 
 
 
• Nome: completo e sem abreviações. 
• Data de nascimento: dia/mês/ano. 
• Idade: em anos 
• Sexo 
• Etnia 
o amarela; 
o branca; 
o parda; 
o negra; 
o vermelha. 
• Naturalidade: local de nascimento do paciente 
• Procedência: local de onde o paciente veio 
• Escolaridade 
• Estado civil 
• Profissão 
• Religião 
 
 
 
Queixa e duração (QD) 
É o motivo da consulta. Sintomas ou problemas que 
motivaram o paciente a procurar um médico. 
 
 
História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA) 
O relato cronológico dos sinais e sintomas, desde o 
início da queixa principal até a data atual. DICA! 
Organize as informações em uma Linha do tempo. 
Deixar o paciente falar espontaneamente, sem 
sugestioná-lo 
OBJETIVOS 
o Estabelecer condições para uma adequada relação 
médico-paciente 
o Conhecer, por meio da identificação, os determinantes 
epidemiológicos que influenciam o processo 
saúde-doença de cada paciente 
o Fazer a história clínica, registrando, detalhada e 
cronologicamente, o(s) problema(s) de saúde do 
paciente 
o Registrar e desenvolver práticas de promoção da 
saúde 
o Avaliar o estado de saúde passado e presente do 
paciente, conhecendo os fatores pessoais, familiares e 
ambientais que influenciam seu processo 
saúde-doença 
o Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como 
suas condições socioeconômicas e culturais 
o Avaliar, de maneira clara, os sintomas de cada sistema 
corporal. 
 
Olá, boa tarde, senhor(a) (nome do paciente). Eu sou 
(nome do entrevistador), aluno(a) da faculdade de 
medicina e faço parte da equipe médica que cuida 
do(a) senhor(a). Estou aqui hoje para conversar 
sobre a sua história. 
O(A) senhor(a) se importa de conversarmos agora? 
O(A) senhor(a) se importa que eu tome notas 
durante a entrevista? 
Para iniciarmos a nossa conversa, gostaria de 
perguntar alguns dados do(a) senhor(a). 
O que trouxe o(a) senhor(a) à consulta? Há quanto 
tempo isso está acontecendo? 
NA PRÁTICA: Mariana Figueireido dos Santos, 26 anos, 
sexo feminino (cisgênero), negra, solteira, estudante, 
ensino superior incompleto (cursando), católica, natural de 
São Paulo – SP e procedente de Salvador – BA. Grau de 
confiabilidade: bom. 
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No fim poderá ser feita uma exploração do observador 
para esclarecimento e detalhamento de alguns relatos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esquema para análise de um sintoma 
Início 
Deve ser caracterizado com relação 
à época de aparecimento. Se foi de 
início súbito ou gradativo, se teve 
fator desencadeante ou não 
Características do 
sintoma 
Definir localização, duração, 
intensidade, frequência, tipo, ou 
seja, características próprias a 
depender do sintoma 
Fatores de 
melhora ou piora 
Definir quais fatores melhoram e 
pioram o sintoma, como, por 
exemplo, fatores ambientais, 
posição, atividade física ou repouso, 
alimentos ou uso de medicamentos 
Relação com 
outras queixas 
Registrar se existe alguma 
manifestação ou queixa que 
acompanha o sintoma, geralmente 
relacionado com o segmento 
anatômico ou funcional acometido 
pelo sintoma 
Evolução 
Registrar o comportamento do 
sintoma ao longo do tempo, 
relatando modificações das 
características e influência de 
tratamentos efetuados 
Situação atual 
Registrar como o sintoma está no 
momento da anamnese também é 
importante 
 
CARACTERÍSTICAS DA DOR (sigla ILICIDPFFF) 
Características Descrição 
Exemplo de 
pergunta 
Inicio 
Descrição do 
início do quadro 
álgico 
Quando essa dor 
começou? 
A dor começou aos 
poucos ou de 
repente? 
 
Localização 
Descrição da 
localização 
anatômica da 
dor 
Onde dói? 
Qual o lugar que está 
doendo?Aponte com 
o dedo 
o local da dor. 
Intensidade 
Classificação 
quantitativa de 
intensidade da 
dor. 
Escala 
Numérica (de 
zero a dez) 
Escala Visual 
Analógica 
ou Escala de 
Faces 
O senhor(a) poderia 
dar uma nota de zero 
a dez 
para a intensidade 
de sua dor? 
(Considere zero 
como ausência de 
dor e dez o grau 
máximo da dor.) 
Caráter 
Pulsátil ou 
latejante 
Choque 
Cólica 
Queimação 
Constritiva ou 
aperto 
Pontada 
Surda (visceras 
maciças) 
Câimbra 
 
Qual a característca 
da dor do senhor(a)? 
como você descreve 
essa dor? 
Irradiação 
Irradiação 
(trajeto) da dor a 
partir do local 
de origem do 
quadro álgico 
Essa dor vai para 
algum lugar? Para 
que local essa 
dor caminha? 
Duração 
Tempo de 
duração da dor, 
descrita em 
segundos, 
horas, dias, 
meses ou anos 
Há quanto tempo 
o(a) senhor(a) sente 
essa dor? 
Periodicidade 
Constante ou 
intermitente 
De quanto em 
quanto tempo essa 
dor acontece? 
É uma dor constante 
ou intermitente? 
Fatores de 
melhora 
Fatores que 
melhoram o 
quadro de dor 
Quais são os fatores 
que melhoram essa 
dor? 
(posições, 
alimentação, 
medicação, etc. 
Fatores de 
piora 
Fatores que 
pioram o quadro 
de dor 
Quais são os fatores 
que pioram essa 
dor? 
(posições, 
alimentação, 
medicação, etc.) 
Fatores que 
acompanham 
Fatores ou 
sintomas que 
acompanham o 
quadro 
de dor 
Essa dor vem 
acompanhada de 
algum outro 
sintoma? 
Normas para se obter uma boa HDA 
• Deixe que o paciente fale sobre sua doença. 
• Identifique o sintoma-guia. 
• Descreva o sintoma-guia com suas 
características e analise-o minuciosamente. 
• Use o sintoma-guia como fio condutor da história 
e estabeleça as relações das outras queixas com 
ele em ordem cronológica. 
• Verifique se a história obtida tem começo, meio e 
fim. 
• Não induza respostas. 
• Apure evolução, exames e tratamentos 
realizados em relação à doença atual. 
• Resuma a história que obteve para o paciente, a 
fim de ele possa confirmar ou corrigir algum dado 
ou acrescentar alguma informação esquecida. 
 
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Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA) 
 
O ISDA etapa da anamnese médica onde o 
entrevistador deverá elaborar diversas perguntas sobre 
os sintomas e sinais relacionados a todos os aparelhos 
e sistemas do organismo. 
Perguntas detalhadas e organizadas. 
Sentido craniocaudal: 
• Pele e anexos 
• Cabeça, Olhos, Nariz, Orelhas, Orofaringe 
• Aparelho digestivo 
• Aparelho respiratório 
• Aparelho cardiovascular 
• Aparelho urinário 
• Aparelho sexual feminino 
• Aparelho sexual masculino 
• Aparelho locomotor• Sistema nervoso e psiquismo 
Exemplo: 
 
Antecedentes Pessoais (AP) 
Esse item da anamnese consiste em obter dados 
significativos que já aconteceram na vida do paciente, 
desde o nascimento até o momento atual. 
• Imunização 
• Traumas 
• Transfusões 
• Moléstias anteriores 
• Cirurgias anteriores 
• Uso de medicamentos 
• Alergias 
• Hábitos, Uso de drogas, Tabagismo 
• Sexualidade 
• Situações de stress 
• Alimentação 
• Ocupação 
• Atividade físicas 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antecedentes Familiares (AF) 
Consiste em buscar informações sobre eventos 
comuns na família. 
Devido a existência de inúmeras doenças hereditárias 
e transmissíveis que, quando associadas à queixa atual 
do doente, podem ter grande relevância. 
Pais vivos, tem alguma doença ou faleceram do 
quê? Com quantos anos faleceram? 
• Irmãos mesmas perguntas 
• Filhos mesmas perguntas 
• Cônjuge mesmas perguntas 
ENCERRANDO A ENTREVISTA 
Perguntar, por fim, ao paciente: 
Tem algo a mais para me falar? 
Sente que não perguntei alguma coisa? 
Tem alguma dúvida ou algo que queira conversar 
comigo? 
Tem algo a mais para me falar? 
 
Enfoque Preventivo! 
Busca ativa de situações e/ou fatores de risco para 
o desenvolvimento das doenças mais prevalentes 
no meio em que o paciente está inserido, de forma a 
estabelecer ações de prevenção (primária e/ou 
secundária), aconselhamento, profilaxia e/ou 
tratamento precoce. 
Como: 
• Condições sociais e de habitação 
• Trabalho e ocupação 
• Hábitos de vida e comportamento 
 
NA PRÁTICA! Paciente refere que há 3 dias iniciou 
quadro de dor forte (8/10), em pontada, no lado direito do 
peito, que se irradia para as costas. Refere que a dor é 
constante, porém, relata melhora ao deitar-se para o lado 
direito e após uso de analgésico (Dipirona) e piora durante 
atividade física. Nega tosse e refere dispneia aos 
moderados esforços, com início há 7 dias. Relata que a 
dor piorou no último dia, retornando em um período mais 
curto após uso de analgésico. No momento, afirma que a 
dor está muito forte e dificultando a respiração. 
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