PNEUMO 1 - ASMA E DPOC

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PNEUMO I
ASMA E DPOC
· Fisiopatologia:
· Dçs crônicas com OBSTRUÇÃO de VA
· reversível na asma
· praticamente irreversível na DPOC 
· Diagnóstico:
· Espirometria. 
· Sem uso de drogas broncodilatadoras nas últimas 24-48h
· Inspiração máxima seguida por expiração forçada máxima, sendo que o primeiro segundo (VEF1) é o momento em que mais sai ar do pulmão. 
ESPIROMETRIA FORÇADA
Volume expirado x tempo
Com o gráfico de volume expirado x tempo são obtidos dois parâmetros importantes:
· VEF1 = volume expiratório forçado do 1º segundo
· CVF = capacidade vital forçada (quanto de ar o paciente coloca para fora em uma expiração forçada)
	
	VEF1
	CVF
	VEF1 / CVF*
	OBSTRUTIVO
	↓↓
	↓
	↓ <0,7
	RESTRITIVO
	↓
	↓
	NORMAL
(*) ÍNDICE DE TIFFENEAU
Valores normais:
· VEF1 = 4L
· CVF = 5L
· VEF1 / CVF = 4/5 = 0,8
· Normal: > 0,75
· Crianças: 0,8 / 0,95 dependendo da faixa etária
Obstrução:
· VEF1 = 1,8L
· CVF = 3,2L
· VEF1 / CVF = 0,5
Na obstrução, durante a expiração, a quantidade de ar que entra é menor, logo, os volumes também diminuem (se entra pouco ar, também sai pouco). 
· O paciente obstruído aumenta o tempo expiratório na tentativa de fazer mais ar sair dos pulmões.
O índice de Tiffeneau diminui, caindo para < 0,7, diagnosticando obstrução! No padrão restritivo, VEF1 e CVF caem proporcionalmente, assim a razão fica normal!
ASMA
· Doença inflamatória crônica das vias aéreas
· Hiperreatividade reversível das vias aéreas
· =reação inflamatória
· =broncoconstrição e hiperprodução de muco
· Alérgenos desencadeiam crises
· História de sintomas como:
· sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, variáveis em intensidade e também no grau de obstrução. 
· As drogas de manutenção devem ser capazes de desinflamar as vias aéreas, sendo os corticoides a melhor escolha.
Fenótipos:
· Alérgica (>80%)
· Não-alérgica
· Ocupacional
· Medicamentosa (AINE)
· Início tardio
· Obstrução persistente
· Obesidade
Obs.: a não alérgica e de início tardio respondem MAL ao corticóide inalatório
Obs.:
· O BB não induz asma, mas sim ao broncoespasmo
· A melhor droga para abrir os pulmões é o beta 2-agonista
· PORÉM:
· um paciente betabloqueado não responde aos beta 2-agonistas
· Nestes casos: utilizar antagonistas colinérgicos, como o brometo de ipratrópio
Exercício:
· Broncoespasmo desencadeado por exercício físico:
· aquecimento adequado
· utilizar b2-agonista inalatório e/ou corticóide inalatório antes do exercício
Gestante asmática:
· após engravidar:O uso de beta2-agonista pré-parto pode levar à hipoglicemia neonatal!
· 1/3 pioram
· 1/3 melhoram
· 1/3 não mudam
· tto:
· como se não estivesse grávida
· broncoespasmo no TP: se usou muito B2 bebê pode fazer hipoglicemia
Quadro clínico:
· Sinais obstrutivos
· Dispneia
· Sibilância
· Tosse crônica (tende a não ser produtiva)
· Desconforto torácico
· Rinite
· As manifestações são variáveis e intermitentes
· Tendem a piorar à noite 
· (> contato com gatilho)
· A asma pode manifestar-se clinicamente sem sibilos:
· a asma leve pode cursar apenas com tosse crônica
· a asma grave pode cursar com tórax silencioso (sem sibilos)
Diagnóstico diferencial
· Insuficiência cardíaca
· TEP
· Obstrução VAS
· DRGE
· Churg-Strauss
· Aspergilose broncopulmonar alérgica
Diagnóstico:
· Obstrução reversível
· Espirometria inicial
· VEF1/CVF < 0,7 = obstrução
· Espirometria pós-broncodilatador
· melhora > que 12% E aumento > 200ml na VEF1 = reversão
· nas crianças aumento > 12 % basta
· Se a espirometria inicial for normal...
· Espirometria com teste provocativo (metacolina)
· ↓ 20% no VEF1
· *ex.: em um dia de pouca inflamação
Tratamento de manutenção:
· Baseado no GINA 2020
a. Obs.: 12 anos ou mais não utiliza-se mais beta-2 isolado (salvo exceções isoladas)
O que fazer para todo mundo:
· Aderência ao tratamento
· Cessar tabagismo 
· Vacina influenza
· Atividade física 
· Diminuir umidade e mofo
· Imunoterapia SC ou sublingual 
· Controverso a eficácia
· Melhor para asma alérgica relacionada ao ácaro
Em qual passo devo começar?
· PASSO 1:
· Sintomas < 2 x/ mês
· PASSO 2:
· Sintomas ≥ 2x/ mês mas não diários
· PASSO 3:
· Sintomas quase diários OU
· Acordou com asma ≥ 1x/ semana
· PASSO 4:
· Sintomas quase diários ou
· Acordou com asma ≥ 1x/ semana
· Função pulmonar reduzida
· PASSO 5:
· 5-7 dias de corticoide oral na asma descontrolada
Manutenção=
· droga regular
· droga de resgate/ de alívio
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO ≥ 12 ANOS
· PASSO 1 ou alívio:
· Corticoide inalatório (budesonida) + b2 de longa (formoterol)
· usar quando necessário (SOS)
· PASSO 2:
· corticoide inalatório DOSE BAIXA
· 200 a 400 mcg/d
· uso regular
· PASSO 3:
· corticoide inalatório DOSE BAIXA
· + b2 de longa 
· uso regular
· se crise: usa de novo outra dose (agora de alívio)
· PASSO 4:
· corticoide inalatório DOSE MÉDIA
· budesonida 400-800 mcg/d
· + b2 de longa 
· PASSO 5:
· corticoide inalatório DOSE ALTA	
· budesonida > 800 mcg/d
· + b2 de longa 
· + ESPECIALISTA (antimuscarínico de longa= tiotrópio/ anti-IgE/ anti-L4/ anti-L5)
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO 6-11 ANOS
· PASSO 1 ou alívio:
· corticoide inalatório DOSE BAIXA +- b2 de curta
· usar quando necessário (SOS)
· PASSO 2:
· corticoide inalatório DOSE BAIXA
· budesonida 100 a 200 mcg/d
· uso regular
· PASSO 3:
· corticoide inalatório DOSE MÉDIA
· budesonida 200-400 mcg/d OU
· corticoide inalatório DOSE BAIXA (100 a 200 mcg/d) + b2 de longa 
· PASSO 4:	
· corticoide inalatório DOSE MÉDIA
· budesonida 200-400 mcg/d OU
· + b2 de longa 
· + ESPECIALISTA
· PASSO 5: 
· corticoide inalatório DOSE MÉDIA
· + b2 de longa 
· anti-igE
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO ≤ 5 ANOS
· PASSO 1 ou alívio:
· B2 de curta duração
· quando necessário (SOS)
· PASSO 2:
· corticoide inalatório DOSE BAIXA
· budesonida nebulização 500 mcg/d
· PASSO 3:
· corticoide inalatório DOSE BAIXA DOBRADA
· PASSO 4:
· corticoide inalatório DOSE BAIXA DOBRADA
· + ESPECIALISTA
· Método:
· 0-3 anos: máscara facial
· 4-5 anos: espaçador
CLASSIFICAÇÃO DE CONTROLE:
· Em primeiro lugar devemos saber se a asma está bem controlada (4 perguntas):
1) Atividades limitadas?
2) Broncodilatador de alívio > 2x*/semana?
3) Sintomas noturnos?
4) Sintomas diurnos > 2x*/semana?
Obs.: ≤ 5 anos: trocar >2x por >1x
	Classificação de controle da asma
	Controlada
	Nenhum SIM
	Parcialmente controlada
	Até 2 SIM
	Descontrolada
	3 ou 4 SIM
ATENÇÃO:
· Se a asma do paciente não estiver controlada:
· ANTES de aumentar o passo, verificar ambiente, aderência e técnica do tratamento
CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE:
· Leve: 
· controle com passos 1-2
· Moderada:
· controle com passo 3
· Grave:
· controle com passos 4-5
Obs.:
· Asma controlada por 3 meses: reduzir um passo
· Asma parcialmente controlada: considerar subir uma etapa
· Asma não controlada: subir uma etapa
TRATAMENTO DA CRISE ASMÁTICA:
· Broncodilatador
· Nebulização
· Máscara com espaçador
· PS: ABC
· Atrovent (Ipratrópio)
· B2 de curta
· Corticóide
	TRATAMENTO DA CRISE ASMÁTICA
	LEVE A MODERADA
	Fala frases completas
Não usa musculatura acessória
PFE > 50%
FC: ≤ 120
SatO2: ≥ 90
FR ≤ 30
	B2 de curta ação: 20/20 min por 1h
Prednisolona VO
· 1 mg/kg, máx. 50mg
· 1-2 mg/kg, máx. 40mg (cças >5a)
O2 suplementar:
· Alvo: SatO2 93-95% (adultos)
· 94-98% (criança, grávidas, coronariopatas)
	GRAVE
	Fala por palavras, AGITAÇÃO
PFE ≤ 50%
FC > 120, SatO2 < 90, FR > 30
Leve/moderada não melhorou
	Anteriores + acrescentar:
· Ipratrópio
· Trocar corticóide VO por IV (se ñ consegue engolir)
Considerar:
· MgSO4 EV
· Corticoide inalatório dose alta
	MUITO GRAVE
	Sonolenta, confusa ↓ Consciência
Tórax silencioso (MV abolido)
Acidose respiratória
	Todos anteriores (ABC) e mais:
· Preparar IOT
· Indicar CTI
ALTA:
· Melhora clínica
· PEF > 60-80%
· SatO2 > 94% em AA
· Não esquecer:
· Iniciar tratamento ou aumentar o passo em que estava
· Avaliar: medidas ambientais, aderência, técnica
· 5-7 dias de corticóide VO
· 3-5d em crianças
· Nova consulta em 2 a 7 dias
· Esclarecer dúvidas
DPOC
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
GOLD:
· DPOC: doença com sintomas persistentese limitação ao fluxo aéreo, devido a alterações nas vias aéreas e nos alvéolos causadas por exposições significativas a partículas e gases nocivos. 
· Possui dois tipos: 
· bronquite crônica obstrutiva
· enfisema pulmonar
· obs.:
· A maioria se apresenta entre os dois extremos.
	Apresentação Clínica
	CLÍNICA
	FATORES DE RISCO
	Tosse crônica
Expectoração crônica (geralmente mucóide)
Dispneia
	Tabagismo
História familiar de DPOC
Def. de α1-anti-tripsina
Poluição
Pobreza
Infecções
Deficiência de α1-anti-tripsina – quando suspeitar?
· Enfisema em jovem sem risco conhecido (não fumante)
· Enfisema em região basal pulmonar
· Hepatopatia inexplicada
· Vasculite C-ANCA (+)
· História familiar
· Enfisema PANACINAR
· enfisema do tabagismo é centroacinar!
DIAGNÓSTICO:
· Obstrução praticamente irreversível
Passo 1: Diagnóstico
· Espirometria inicial:
· VEF1 / CVF < 0,7 (70%) = obstrução!
· Espirometria pós broncodilatador:
· VEF1 / CVF ou fica igual ou não melhora os 12% = irreversibilidade
· Cuidado com pegadinha:
· Se VEF1/CVF pós BD entre 0,6-,08
· GOLD= repetir exame
Passo 2: Classificar gravidade da obstrução
· GOLD: 
· VEF1 pós BD
	GOLD 1
	VEF1 ≥ 80%
	GOLD 2
	VEF1 ≥ 50%
	GOLD 3
	VEF1 ≥ 30%
	GOLD 4
	VEF1 < 30%
Passo 3: Classificação (exacerbações por ano)
A ou B
0 – 1 exacerbações / ano
C ou D
≥ 2 exacerbações / ano
Ou 1 internação
· Classificação ABCD
Obs.:
· A- pouco sintomático, pouca exacerbação
· B- muito sintomático, pouca exacerbação
· C- pouco sintomático, muita exacerbação
· D- muito sintomático, muita exacerbação
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO:
Para todos:
· Cessar o tabagismo
· Vacinação: pneumococo e influenza
· Atividade física
· Reabilitação pulmonar (B/C/D)
· Broncodilatadores
· LABA: B2 agonista de longa duração
· LAMA: antimuscarínico de longa duração
· Reavaliações periódicas
	(A)
	
Broncodilatador (qualquer um b2 ou LAMA)
	(C)
	LAMA (Tiotrópio) 
	(B)
	Muito sintomático (não usa b2 de curta)
LABA (b2 de longa) ou LAMA (tiotrópio)
	(D)
	LAMA (Tiotrópio) 
OU
LAMA + b2 de longa: se CAT > 20 
OU
B2 de longa + corticoide inalatório: SE eosinofilia > 300
· Obs.:
· C e D: usar LAMA para impedir próxima exacerbação
· Se desconfiar de asma associada (eosinofilia): tratar
As 3 medidas que reduzem mortalidade são: 
· Cessar tabagismo
· O2 domiciliar - 15h/d
· PaO2 ≤ 55 ou SatO2 ≤ 88% em repouso OU
· PaO2 56-59 + HT > 55% (policitemia) ou cor pulmonale
· Cirurgia de pneumo redução 
· Paciente com enfisema apical grave
· Vacinação influenza
· Evidência tipo B
DPOC DESCOMPENSADA
Principal causa?
· Infecção pulmonar
· Vírus ou infecção bacteriana
· +Vírus
· Principal bactéria no DPOC NÃO é o pneumococo: 1º Haemophilus
· +Pneumococo e Moraxella
· Grave ou ATB recente: cobrir Pseudomonas
Como suspeitar?
· Um ou mais dos sintomas cardinais
· Piora da DISPNEIA
· Aumento do VOLUME do escarro
· Secreção mais purulenta (COR)
Iniciar antibiótico se:
1) Secreção purulenta + um dos seguintes
· Piora da dispneia; E/OU
· Aumento do volume do escarro
2) Indicação de suporte ventilatório (IOT ou VNI)
Tratamento
(A) Antibiótico:	
a. ATB de acordo com microbiota local
b. GOLD: Amox Clav ou macrolídeo 5 a 7d
(B) Broncodilatador inalatório de curta
a. β2-agonista de curta ou
b. Antimuscarínico de curta (Ipratrópio- Atrovent)
(C) Corticóide por 5-7 dias
a. Prednisona 40 mg 
(D) Dar oxigênio 
a. Alvo: satO2 88-92%
b. Cateter nasal com baixo fluxo
· Iniciar VNI
i. pH ≤ 7,35 ± PaCO2 ≥ 45 ± dispneia grave, refratário
Obs.:
· O paciente enfisematoso é magro pois faz catabolismo por hiperventilação. 
· O paciente com DPOC é um retentor crônico de CO2 e está sempre hiperventilando, porém não consegue jogar CO2 para fora. 
· O bulbo para de considerar acidose liquórica e começa a usar a hipóxia para aumentar o drive respiratório. 
· O alto fluxo de O2 pode levar à apneia.
· A principal contraindicação à VNI é a principal indicação de IOT → diminuição do nível de consciência.