Doença Inflamatória Pélvica e Vaginose bacteriana

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· Doença Inflamatória Pélvica 
- Propagação de microrganismos a partir do colo do útero e da vagina para o endométrio, tubas, peritônio e estruturas adjacentes,
· Os microorganismos fazem parte do meio ambiente vaginal também ascendem através da cervicite, via canicular, intalando-se na tuba uterina. Nesse local, com reação tecidual, se inicia a formação de conteúdo purulento, que pode se desprender, passar através das fimbrias e derrame no peritônio pélvico, ocasionando pelviperitonite.
Quadro clínico
· Padrão clínico subagudo e oligossintomático;
· Dor abdominal em intensidade variável (sintomas obrigatórios)
· Mulheres jovens;
· Muitas vezes, processo passa despercebido.
Complicações
· Obstrução tubaria – infertilidade 
· Pelviperitonite ou ruptura de abcesso tubo-ovariano
· Gravidez ectópica
· Dor pélvica crônica
Epidemiologia
· 10,7% das mulheres entre 15 e 25 anos;
· A Neisseria gonorrhoeae (gonococo) era o patógeno mais comumente detectado em até 60% das mulheres.
· Mycoplasma hominis;
· Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum;
· Dip possui etiologia polimicrobiana 
Fisiopatologia
A DIP é geralmente um quadro de ascensão dos micro-organismos pelo trato genital, e esse processo é facilitado no período perimenstrual e pós menstrual imediato (abertura do colo, fluidez do muco e contratilidade uterina).
Ocorre inflamação tubaria, que pode gerar aderência, oclusão do lúmen tubário, e até infertilidade e gestações ectópicas. Pode haver também abscesso ovariano, no fundo do saco, entre alças intestinais, no espaço subdiafragmático, etc.
A Sindrome Fitz-Hugh-Curts pode ocorrer em infecções por clamídia e gonococo onde há um microabscessos na superfície hepática e aderências ao peritônio do tipo corda de violino.
Os agentes que causam a DIP podem ser subdivididos em três grandes grupos:
· Organismos exógenos: geralmente leva à salpingite. Os mais comuns são as ISTs, como Chlamydia trachomatis (mais comum) e Neisseria gonorrhoeae.
· Infecções endógenas: são patógenos normais e comensais do trato genital inferior, especialmente Escherichia coli e Bacteroides fragilis. Eles se tornam patogênicos sob condições que interrompem a barreira cervical normal, como a manipulação recente do trato genital ou trauma (por exemplo, aborto, uso de DIU, gravidez recente ou dilatação e curetagem). Os portais de entrada mais comuns são as lacerações cervicais e o local da placenta. Estes organismos causam uma infecção ascendente e podem se disseminar de forma direta ou via linfáticos para o ligamento largo, causando celulite pélvica.
· Actinomicose: devido ao uso prolongado de DIU. Buscar Actinomyces israelii em cultura.
Diagnóstico
· Dor abdominal baixa ou dor pélvica à mobilização da cérvice, mesmo se os sintomas forem leves;
· Mulheres com idade entre 15 e 44 anos;
· Febre, calafrios
· Corrimento vaginal ou cervical;
· Dispareunia.
 Diagnóstico diferencial
· Gravidez ectópica 
· Tumor, torsão ou cisto ovariano;
· Torção ovariana; 
· Cisto ovariano hemorrágico ou roto; 
· Endometriose; 
· Infecção ou litíase do trato urinário; 
· Síndrome do intestino irritável; 
· Transtorno de somatização.
Tratamento
Avaliação inicial: O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clínico leve, exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite, e que não estejam incluídas nos critérios para tratamento hospitalar. Em mulheres com DIP leve ou moderada, regimes parenteral ou oral parecem ter eficácia similar. 
Critérios para internação e antibioticoterapia endovenosa: 
 Risco de emergências cirúrgicas;
 Dor severa, náuseas e vômitos ou febre alta; 
 Abscesso tubo-ovariano; 
 Resposta inadequada ou incapacidade de seguir ao tratamento ambulatorial; 
 Gravidez.
Tratamento ambulatorial 
Ceftriaxona 250 mg IM em dose única e Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias - com ou sem Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 14 dias. Ou Outras cefalosporinas parenterais de 3ª geração (ceftizoxima ou cefotaxima) e Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias - com ou sem Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 14 dias.
Mulheres que não responderam à terapia ambulatorial em 72 horas poderão reavaliar a confirmação do diagnóstico e poderá ser feita a terapêutica EV. A melhor escolha da cefalosporina para este regime não é clara, embora cefoxitina tenha melhor cobertura para anaeróbios e a ceftriaxona tenha melhor cobertura para N. gonorrhoeae. Ensaios clínicos têm demonstrado que dose única de cefoxitina é efetiva em obter reposta clínica a curto prazo em pacientes com DIP. Entretanto, as limitações teóricas na cobertura da cefoxitina para anaeróbios devem requerer a adição do metronidazol no regime terapêutico. Metronidazol é também efetivo contra BV, frequentemente associado à DIP. Azitromicina em um estudo à curto prazo demonstrou eficácia com 1 g/ 1x por semana durante 2 semanas em associação com ceftriaxona 250 mg IM dose única. Quando considerada essa alternativa, pode-se associar metronidazol para cobertura anaeróbica. Tratamento endovenoso (hospitalar) Se não houver melhora clínica em até 72 horas após o tratamento ambulatorial, hospitalização, avaliação do esquema de antibiótico e diagnóstico diferenciais (incluindo considerar a laparoscopia como alternativa diagnóstica) são recomendados. Vários estudos randomizados têm demonstrado a eficácia do tratamento parenteral. Em mulheres com abscesso tubo-ovariano, pelo menos 24 de internação é recomendada. 
Tratamento endovenoso (hospitalar)
. Clindamicina 900 mg, EV, 8/8 h e Gentamicina EV 1x ao dia Seguidos por doxiciclina 100mg VO 12/12 horas. OU Ceftriaxona 250 mg IM em DU e Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias - com ou sem Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 14 dias. OU Cefoxitina 2 g EV a cada 6 horas e Doxiciclina 100 mg VO ou IV a cada 12 horas (VO sempre que possível até para pacientes hospitalizados). 
· Vaginose bacteriana 
Diariamente, ocorre a invasão da vagina por grande variedade de microrganismos.
Diferentes formas de atividade sexual, toque não sexual, contaminação do reto, higienização inadequada e exposição ao vestuário e ao ambiente são fatores que resultam na deposição de microrganismo na região Vulvovaginal.
Ecossistema vaginal 
Uma importante influencia na composição microbiana da vagina é o pH, que é dependente do estado hormonal da mulher.
O estrogênio estimula o deposito de glicogênio nas células epiteliais vaginais, que posteriormente é degradado em glicose e acido lático, por ações dos Lactobacillus.
Isso resulta em um PH vaginal igual ou menor a 4,5.
· A flora vaginal sofre variações em sua composição na dependência de fatores endógenos ou exógenos.
· As diferentes fases do ciclo menstrual, gestação, uso de contraceptivos, frequência de intercurso sexual, uso de duchas ou produtos desodorantes, antibióticos ou outras medicações com propriedades imunossupressoras podem alterar as condições endovaginais, aumentando ou diminuindo as vantagens seletivas para microrganismos específicos.
· Desequilíbrio da flora vaginal caracterizado pela substituição da flora microbiana saudável (dominada por Lactobacillus) por microbiota variável, composta por mistura de bactérias anaeróbias e facultativas espécies microbianas mais frequentemente identificadas são Gardnerella, Atopobium, Prevotella, Megasphaera, Leptotrichia, Sneatia, Bifidobacterium, Dialister, Clostridium e Mycoplasmas.
· Pode facilitar a transmissão/ aquisição de outros agentes de transmissão sexual com C. trachomatis e N. gonorrhoeae.
· No Brasil, é responsável por até 40% dos casos de queixas vaginais.
· Não é a causa de disúria ou dispareunia, pois não é acompanhada de processos inflamatórios.
Quadro clínico
· Corrimento de intensidade variável, acompanhado de odor vaginal fétido como “odor de peixe podre”.
· Odor fétido piora com o intercurso sexual desprotegido e durante a menstruação, devido à volatização de aminas aromatizadas putrescina, cadaverina, dimetilina.
Diagnóstico 
· Três de quatros itens a seguir: 
· Corrimento vaginal branco-acinzentado homogêneoaderente às paredes vaginais;
· Medida do pH vaginal maior do que 4,5
· Teste as aminas positivo (whiff test), ou seja, desprendimento de odor fétido;
· Após a adição de KOH 10% a uma gota de conteúdo vaginal;
· Presença de “células-chave” (clue cells), que são células epitelias;
· Recobertas por cocobacilos Gram variáveis na bacterioscopia.
· Vale lembrar que o teste de Papanicolau não é confiável para o diagnóstico de VB. Se uma citologia sugerir uma mudança da microbiota vaginal para cocobacilos com ou sem clue cells, deve-se perguntar à paciente se há sintomas da doença. Se sintomática, ela deve passar pelos testes diagnósticos padrões e ser tratada. Não há indicação para tratamento de rotina de mulheres assintomáticas.
Tratamento
· Metronidazol 500mg por via oral duas vezes ao dia – durante 7 dias-
· Metronidazol gel 0,75%-5g (um aplicador) intravaginal ao deitar durante 5 dias.