Abordagem ao trauma abdominal contuso

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 Principal causa de mortes até 45 
anos 
 Trauma abdominal 10% 
 Trauma abdominal > lesão 
visceral > peritonite ou 
hemorragia 
 Lesões associadas 
 Orgão sólidos: fígado, baço, 
pâncreas e rins 
 Órgãos ocos: esôfago, estômago, 
intestinos, reto, bexiga 
 Outras estruturas: coluna, 
diafragma, pelve, vasos calibrosos 
 Lesão = hemorragia = choque ou 
infecção 
Locais que podem armazenar grande 
quantidade de sangue e causar 
hipovolemia: 
 Cavidade intraperitoneal 
 Torácica 
 Espaço retroperitoneal 
 Ossos longos/ bacia 
 + comumente afetado 
 + susceptível a lesões graves 
 Alta mortalidade e morbidade 
 ATLS 
 Avaliação clínica minuciosa (boa 
parte dos quadros de 
hemoperitônio decorrentes de 
lesão visceral são assintomáticos) 
Fatores que atrapalham: 
 Dor referida em outro local 
 Rebaixamento do nível de 
consciência 
 Lesão medular 
História e mecanismo de trauma: 
 Coletada da vítima, 
acompanhantes ou socorristas 
 Biomecânica do trauma, estado 
inicial da vítima no local, 
diagnósticos já realizados pela 
equipe, resposta a infusão de 
fluídos e tempo desde o trauma, 
outras vítimas no local 
Automobilístico 
 Tipo de colisão 
 Localização e intensidade da 
deformação externa 
 Vítimas ejetadas 
 Morte de ocupantes 
 Dispositivos de segurança 
 Deformação espaço interno 
 Posicionamento no veículo 
 
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Moto ciclístico 
 Uso e tipo de capacete 
 Superfície onde ocorreu o trauma 
 Eventos relacionados ao trauma: 
ejeção ou atropelamento 
subsequente 
Queda 
 Altura 
 Superfície onde ocorreu 
 Anteparos antes de atingir o solo 
 Parte do corpo que sofreu 
primeiro impacto 
Ferimentos penetrantes 
 Sexo do agressor 
 Número de lesões 
 Lado 
 Posição do corpo atingido 
 Tipo de arma (tamanho e 
diâmetro) 
Ferimento por arma de fogo 
 Tipo de arma 
 Calibre 
 Distância do desparo 
 Número de lesões 
 Local do corpo atingido 
 Exames de orifícios de entrada e 
de saída do projetil 
Fechado (contuso) 
 Direto 
 Indireto 
Aberto 
 Penetrante 
 Perfurante 
 Direto: exemplo impacto contra cinto 
de segurança, queda do tanque de 
lavar roupa sobre criança 
 Indireto: 
- Mecanismos de aceleração e 
desaceleração (transferência 
de energia cinética, através da 
parede abdominal para órgão 
internos) como em acidentes 
de trânsito ou quedas 
Compressão 
 Pode ser associado a fratura de 
pelve, que aumenta muito o 
sangramento e muitas vezes sem 
sinais externos 
 Ruptura do diafragma 
 Lacerações, cisalhamentos de 
pedículos vasculares, 
esmagamentos e roturas nos locais 
de transição e fixação anatômica. 
 Baço 40-55%, fígado 35-45% 
das lesões. 
 Penetrantes: afetam peritônio, 
comunicando cavidade abdominal 
com exterior 
 Perfurantes: envolvimento visceral 
* Ferimentos do dorso, períneo, região de 
glúteos e tórax podem comprometer 
estruturas abdominal, portanto 
ferimentos nesses locais, necessita 
investigação de possível trauma 
abdominal na investigação 
 
 
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 + importante inicialmente é 
reconhecer a presença da lesão, o 
diagnóstico topográfico é 
secundário 
 Quadro clinico: choque 
hemorrágico sem causa aparente 
 Excluir outros locais: tórax, bacia, 
ossos longos 
 Excluir causas de choque não 
hemorrágico 
 Exame físico pode ser normal na 
admissão, dever ser repetido várias 
vezes pelo mesmo examinador 
 * Opióides devem ser evitados 
(hipotensão, aumenta depressão 
respiratória, alteração dos 
sintomas (atrapalham a 
valorização clínica) 
 Sonda nasogástrica: 
- Descomprime estomago, 
diminui risco de aspiração 
- Detectar sangue 
- Contra-indicada em 
fratura de face ou crânio 
- Sonda vesical 
- Débito urinário > 
avaliação da reposição 
volêmica 
- Hematúria macroscópica 
- Contra-indicada: 
uretrorragia, hematoma de 
bolsa escrotal 
 
 
 Face anterior, posterior, 
laterais, nádegas, região 
perineal, hematomas, 
escoriações contusas, 
ferimentos abertos 
 Ausculta: presença ou 
ausência de ruídos 
hidroaéreos (presença de 
sangue pode reduzir RHA) 
 Percussão: macicez difusa > 
hemoperitônio 
 Rigidez involuntária > 
irritação peritoneal 
 Dor a descompressão brusca 
pode indicar peritonite 
 Irritação peritoneal pode 
indicar necessidade de 
cirurgia, porém estabilidade 
hemodinâmica permite 
realizar TAC previamente 
para melhor estadiamento da 
lesão e eventualmente indicar 
tratamento sem cirurgia 
 Testar estabilidade da pelve 
 Toque retal (sangue, 
fragmentos ósseos, 
retropneumoperitônio 
quando a crepitação da parede 
posterior do reto, lesão 
medular quando há atonia 
esfincteriana, lesão uretral 
quando há posição alta da 
próstata) 
 Exame vaginal, pênis, períneo 
 Achado clínico positivo pode 
indicar presença de lesão, 
porém ausência de achados 
não exclui 
 
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 Fatores que interferem na 
avaliação abdominal 
- Nível de consciência 
- Lesão medular cervical 
- Fx de costela baixa ou de pelve 
- Anestesia, devido a outros 
procedimentos 
1) Instabilidade hemodinâmica + 
sinais óbvios de trauma 
abdominal = LAPEX 
(laparotomia exploratória) 
2) Pacientes conscientes, mecanismo 
de trauma pouco sugestivo e sem 
achados suspeitos no exame físico 
= observação e EF seriado 
3) Rebaixamento do nível de 
consciência, com sinais sugestivos 
ou inconclusivos ao EF e 
mecanismo de trauma suspeito = 
investigação 
a) Paciente instável mesmo após 
reposição hídrica → USG ou 
TAC 
b) Estáveis →TAC (tomografia 
computadorizada) 
*FAST 
 Laboratoriais: 
- Hb + Ht (valor inicial serve para 
controle) 
- Tipagem sanguínea 
- Leucometria 
- Amilasemia 
- Dosagem de álcool e outras 
drogas 
- Teste de gravidez 
- Parcial de urina 
*laboratoriais seriados 
 Radiológico 
- Rx tórax com cúpulas para avaliar 
pneumoperitoneo 
- Rx abdome ortostático: 
retropneumoperitônio 
- Raios X de tórax PA + P: fx 
costela 
- Raios X coluna lombo-sacra AP e 
perfil 
- Raios X coluna toracolombar AP 
e perfil 
- Raios X coluna cervical AP + 
perfil 
- Raios X de bacia AP 
 Radiografias contrastadas em 
pacientes estáveis 
- Uretrocistografia injetora: 
verificar lesão de uretra 
- Urografia excretora: verificar 
lesão renal (TAC substitui esse 
exame) 
- Seriografia de esôfago, estômago e 
duodeno 
- Enema baritado de colon 
 Ultrassonografia Abdominal 
 FAST (Focused Assessment for 
Sonography in Trauma 
1) Deveria ser feito em toda a sala 
de admissão junto com a TAC 
2) Objetivo: detecção de 
hemoperitônio (diagnóstico que 
há lesão e não qual lesão é) 
3) 4 regiões: pericárdio, fossa 
hepatorrenal, fossa esplênica e 
pelve 
 
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4) Após condutas iniciais o exame 
pode ser repetido para procurar 
hemoperitônio progressivo 
5) Substitui o lavado peritoneal 
 Lavado peritoneal: 
- Cateter infraumbilical 
- Aspiração: conteúdo gastro 
intestinal, fibras vegetais, bile, 10 
ml de sangue em pacientes 
instáveis > indicam LAPEX 
- Se não tiver indicação de LAPEX: 
introduz 1000ml de solução 
cristalóide aquecida, aspira e envia 
laboratório (100mil hemácia, 500 
leucócitos, gram positivo para 
fibras alimentares, ou bactérias 
indicam cirurgia) 
- Lavagem negativa não exclui 
possível necessidade de cirurgia 
- Contraindicação: obesidade 
mórbida, gravidez, cirurgias 
prévias, coagulopatias, cirrose 
avançada 
- Contraindicação absoluta: 
indicação de LAPEX 
- Limitações: sangue 
retroperitonial, não diferencia 
sangramento grave de 
sangramento irrisório 
- Feridas abertas confundem o 
diagnóstico 
 Tomografia computadorizada 
- Somente nos casos que não tem 
indicação de LAPEX 
- Contrastes melhoram os 
resultados 
- Tórax e pelve 
- Baixa especificidade lesões 
gastrointestinais, diafragmáticas e 
pâncreas 
- Ausência de lesão hepáticae 
esplênica + liquido livre apenas 
sugere lesão gastrointestinal. 
 Laparoscopia 
- Limitações: cirurgião capacitado, 
risco pneumotórax hipertensivo, 
embolia gasosa, alto custo, não 
pode ser realizado em pacientes 
instáveis 
- Evolução de materiais e técnica 
motiva o aumento do seu uso 
- Melhor indicada em lesões 
perfurantes, podendo evitar 
LAPEX em até2/3 
- No trauma contuso serve como 
adjuvante de avaliação 
 Toracoscopia: 
- Hemotórax retido 
- Pneumotórax persistente 
- Avaliação do diafragma nas lesões 
tóraco-abdominais penetrantes 
- Coleções infectadas do espaço 
pleural 
- Diagnóstico e tratamento de 
sangramento contínuo 
 Não operatório: 
- Observação clínica 
- Não usar analgésicos opioides e 
antibióticos 
- Monitorização continua 
- Jejum pelo menos 12 h 
- Repouso absoluto 
- Exame físico repetido pelo 
mesmo examinador 
- Laboratoriais seriados 
 
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*atenção em hipotensão arterial, 
taquicardia, febre ou dor a palpação 
abdominal 
- TAC propicia tratamento 
conservador, já que avalia 
extensão de lesões 
parenquimatosas e exclui outras 
lesões significantes 
* Decisão final: quadro clínico (resposta 
reposição de fluídos, estabilidade 
hemodinâmica) + TAC + avaliação de 
cirurgião experiente 
 Cirúrgico: 
- Irritação peritoneal 
- Instabilidade hemodinâmica 
(descartada outra causa) 
- Sangramento retal após ferimento 
penetrantes 
- Instrumentos empalados 
Indicações de cirurgia imediata 
• Instabilidade hemodinâmica 
• Trauma abdominal 
• Fratura em livro aberto 
Damage control 
• Laparotomia abreviada 
- Manutenção de ambiente 
anatômico estável para impedir 
progressões fisiológicas para 
estado metabólico irreversível 
- Hipotermia, acidose metabólica, 
incoagulabilidade sanguínea 
- Second look em torno de 48h 
Ascite 
 Acúmulo de líquido livre na 
cavidade peritoneal 
 Não representa uma doença, mas 
uma manifestação comum a várias 
patologias 
 Transudado fisiológico em torno 
de 100ml (lubrificação das 
membranas peritoneais 
 Derrames com sangue 
(Hemoperitônio) ou com pus 
(pioperitônio) não representam 
ascite 
1) Doenças com hipertensão portal (80-
85%) 
- Cirrose 
- Insuficiência hepática fulminante 
- Retardo/obstrução ao fluxo de 
saída do sangue hepático: 
Insuficiência cardíaca congestiva, 
pericardite constritiva, 
miocardiopatia restritiva, 
Síndrome de Budd – Chiari, 
doença veno-oclusiva 
2) Neoplasias (10%) 
3) Infecções: Tuberculose peritoneal, 
AIDS ( 6%) 
4) Renal: síndrome nefrótica 
5)Endócrina: hipotireoidismo 
(mixedema) 
6) Pancreática 
7) Biliar 
8) Urinária 
9) Lúpus eritematoso sistêmico 
Anamnese: 
 História de etilismo, hepatites, 
transfusão sanguínea, história 
familiar de neoplasias 
 
 
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Exame físico 
 Observação: Avaliar presença de 
circulação colateral, 
telangestacias, edema periférico e 
ascite (abdome globoso em 
avental ou batráqueo, com cicatriz 
umbilical plana ou evertida). 
 Sinal de Piparote (Morgani): 
Paciente em decúbito dorsal, dá-
se um “peteleco” em um dos 
flancos do paciente e tenta sentir 
a propagação da força no outro 
flanco (positivo em ascites 
volumosas). 
 Macicez de decúbito análise 
diferencial dos sons da percussão 
abdominal quando o pacientes se 
posiciona em várias angulações de 
decúbito lateral (melhor método 
semiológico). 
 Paracentese - Exame obrigatório 
no paciente com ascite. 
 Ecografia - Método de escolha 
para detecção de ascite. Permite, 
inclusive, elucidar a causa da ascite 
e evidenciar derrame encistado. 
 Tomografia - Ótima 
sensibilidade, porém muito caro. 
 Radiografia - Pouco valor na 
prática clínica. 
 Estágio I 
Somente detectada pela ultrassonografia. 
 Estágio II 
 Ascite moderada, detectada no exame 
físico. 
 Estágio III 
Grande ascite, com importante distensão 
abdominal. 
 Inserção de agulha na cavidade 
peritoneal para remoção de 
líquido ascítico 
 Diagnóstica ou terapêutica 
 Forma mais eficiente de detectar 
se o liquido está infectado 
• Paracentese diagnóstica: 
 Ascite de início recente 
 Hospitalização de pacientes com 
ascite 
 Piora clínica de pacientes 
portadores de ascite (febre, dor 
abdominal, encefalopatia 
hepática, leucocitose, piora da 
função renal, acidose, dentre 
outros) 
• Paracentese Terapêutica 
 Remoção de grandes volumes de 
ascite para alívio dos sintomas 
compressivos (recomenda-se 
reposição de albumina se > 5 
litros) 
 Ascites resistentes ao tratamento 
clínico otimizado 
Contraindicações 
- Absolutas: Coagulação Intravascular 
Disseminada (CIVD), fibrinólise 
primária e local de punção com cicatriz 
cirúrgica ou infecção. 
Relativas: coagulopatia (não requer 
transfusão profilática) 
Complicações 
 Vazamento de líquido de ascite 
no local puncionado 5% 
 Hemorragia severa 0 – 0,9% 
 
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 Infecção decorrente da punção 
0,5 – 0,6% 
 Morte associada à paracentese 0 – 
0,3% 
1. Explicar o procedimento ao 
paciente e obter o consentimento; 
Jejum e bexiga vazia. 
2. Separar todo o material incluindo 
frascos e rotulá-los, preencher 
pedido de exames 
3. O paciente deve ser posicionado 
em decúbito dorsal, com a 
cabeceira discretamente elevada; 
4. Localizar as referências 
anatômicas e o sítio de punção 
(traçar uma linha imaginária da 
cicatriz umbilical à espinha ilíaca 
ântero-superior esquerda e dividi-
la em três partes; a inserção da 
agulha deve ocorrer na junção 
entre o terço médio e o inferior); 
5. Após paramentação, deve-se 
realizar a assepsia e antissepsia do 
local e a anestesia local. Após 
infiltração subcutânea com 
lidocaína, deve-se progredir 
lentamente – sempre aspirando – 
até verificar a presença de líquido 
ascítico na seringa; 
6. Inserção da agulha ou cateter em 
um ângulo de 90 graus, realizando 
a técnica do trajeto “Z”; 
7. Coletar o material necessário (50-
60ml para diagnóstico); 
8. Colocação de um curativo 
compressivo no local 
 
Microscópico: 
 EXAMES ESPECÍFICOS 
- Tuberculose: Adenosina Deaminase 
(ADA), BAAR, PCR 
- Ascite pancreática: Amilase, 
Lipase 
- Carcinomatose: Citologia 
oncótica e marcadores tumorais 
- Ascite Quilosa: Triglicerídeos 
- Ascite Biliar: Bilirrubinas 
- Peritonite: LDH e culturas 
- Gradiente de albumina soro-ascite 
(GASA) 
 A dosagem do GASA é crucial no 
diagnóstico da etiologia da ascite, 
principalmente relacionada à 
hipertensão portal. O GASA é a 
diferença entre a albumina do 
soro e a albumina da ascite, por 
isso, deve ser colhido 
simultaneamente. 
 GASA ≥ 1,1 Hipertensão portal 
- HP Sinusoidal (cirrose 
hepática) : Proteína < 3,0 
- HP Pós-sinusoidal 
(Insuficiência cardíaca): > 
3,0 
- GASA ≤ 1,1 Doença 
Peritoneal 
(Carcinomatose, 
tuberculose) ou Síndrome 
Nefrótica 
 Citologia e citometria: avaliar 
peritonite bacteriana espontânea 
(PBE) 
- Contagem > 250PMN = 
PBE 
 
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 Citologia oncótica: frasco metade 
álcool e metade liquido ascítico 
Diferenciar neoplasias malignas 
peritoneais ou metástases 
 Cultura: bactérias, tuberculose ou 
fungos 
 Depende da etiologia: tratamento 
da doença base 
 Dieta hipossódica (2 g por dia) 
 Restrição hídrica (se sódio 
plasmático menor 125mEq/L) 
 Acompanhamento da perdas 
(redução da ascite e peso diário) 
 Uso de diuréticos 
 Ascite refratária 
- Paracentese de alívio (albumina 
quando drenado mais que 5 
litros) 
- TIPS (Transjugular Intrahepatic 
portosystemic Shunt), melhora 
sintomas, mas não diminui 
mortalidade 
- Shunt peritônio-venoso 
- Cirurgia de derivação 
portossistêmica 
- Transplante hepático