Emergências clínicas - Aula 8 - Raio X

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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências clínicas – Aula 8 
INCIDÊNCIAS 
Existem três incidências básicas de raio X: PA 
(póstero-anterior), AP (anteroposterior) e perfil. 
 
• PA: raio vai do posterior pro anterior (das 
costas pra frente do paciente). Uma 
característica clássica é a presença da bolha 
gástrica (concentrado de ar no estômago). 
Melhor para avaliar patologias do pulmão e 
mediastino. 
• Perfil: complementa o póstero-anterior. É 
difícil dar diagnóstico com apenas uma 
incidência de raio X, principalmente em relação 
ao pulmão direito (3 lobos – superior, médio e 
inferior). 
• AP: Os raios incidem do anterior para o 
posterior do paciente. feita com o paciente 
deitado. É como se as estruturas se espalhassem 
mais no tórax. Ruim pra ver a área cardíaca, 
porque as estruturas torácicas acabam se 
alargando mais. 
Tem que encher o pulmão e prender a respiração 
por alguns segundos até que o raio passe. 
Incidência de Laurell – raios horizontais em 
decúbito lateral: muito utilizada antigamente para 
visualização de derrame. O paciente fazia o exame 
lateralizado para o lado do derrame (exemplo. Se o 
derrame é do lado esquerdo, o paciente é lateralizado 
para o lado esquerdo. Hoje, se quiser quantificar um 
derrame pleural, faz-se uma USG, que tem uma 
precisão muito melhor do que os outros exames. 
NOMENCLATURA 
Cada exame de imagem vai ter uma nomenclatura 
diferente. Radiolucente → estruturas aeradas, 
bolha de ar do estômago, traqueia, brônquios, 
pulmão. Radiopaco → O 
que for mais denso, que 
não tiver ar, como 
coração, osso, tecido 
de musculatura 
subcutânea. Em tomografia, se fala muito em hiper 
densidade, hipodensidade e isodensidade (em alguns 
casos, a depender do que está analisando). 
Ecocargdiograma tem hipocoico, hipercoico. 
Ressonância magnética tem hipersinal, hiposinal. 
PASSO A PASSO 
• Conferir nome do paciente e data (número de 
atendimento ou matrícula da clínica). 
• Inspiração: feita na inspiração profunda pra 
visualizar as costelas e ver melhor o 
parênquima pulmonar. O ideal é contar de 8 a 
12 costelas POSTERIORES. 
Na prática, não se sai contando a quantidade de 
costelas na emergência. As costelas da imagem são as 
posteriores, que vão fazer a volta pra se encaixar no 
esterno. 
 
• Avaliar a penetração dos raios: Diferenciar 
corpos vertebrais. 
❖ Pouco penetrado → não consegue ver quase 
nada nem diferenciar as estruturas. Dá uma 
imagem de filme apagado. 
❖ Muito penetrado → ideia de filme queimado, 
parede que tem um pneumotoráx, não dá pra ver 
as coisas direito. Desenha toda a vértebra, 
podendo ser bom pra ver osso. Dá pra ver a 
traqueia, bifurcação brônquica a nível da carina, 
mas não dá pra avaliar o parênquima pulmonar. 
❖ Normal: O ideal é que se consiga ver uma 
quantidade de vértebras até chegar na 
estrutura mediastinal (nível do hilo pulmonar, 
Radiografia de Tórax 
 
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divisão da carina, bifurcação dos brônquios). 
Pulmão com tons de cinza. Há uma boa 
visualização do parênquima pulmonar, e 
diferencia-se bem as estruturas. 
Quando começa a adentrar demais, chegando a 
região do coração, não é possível contar mais as 
vértebras.. 
 
• Rotação: eixo da coluna X eixo do esterno. 
Alinhamento das clavículas. O eixo vertical tem 
que estar alinhado com relação a traqueia e 
vértebra. O eixo horizontal é visto pelo ângulo 
da clavícula (clavícula direita e esquerda tem que 
estar no mesmo ângulo de inclinação). Quando 
uma clavícula está mais inclinada que a outra, 
significa que teve rotação do raio X. 
 
• Corpos estranhos. 
 
Dreno de tórax na parte do hemitórax superior 
esquerdo do paciente, que possivelmente teve um 
pneumotórax e foi drenado. Na outra imagem, tem um 
marcapasso definitivo implantando, com o fio 
desembocando na VCS, no átrio ou ventrículo direito, 
pois o coração é muito denso e não dá uma boa 
visualização. A partir do momento que o fio do 
marcapasso entra no coração (estrutura densa) perde 
a definição do local de entrada do fio. 
 
Sonda nasoenteral no pulmão direito do paciente 
(lembrar de analisar o local da sonda após a sua 
inserção com a realização de um raio X). Pode 
causar uma pneumonite química (iatrogenia). Se tem 
dúvida de que a sonda está ou não no estômago do 
paciente, repita o raio X quantas vezes for preciso, 
até ter a certeza da localização ideal. 
Imagem 1: sonda erroneamente no pulmão direito. 
Imagem 2: cateter venoso, muito provavelmente 
passado na jugular direita, posicionado na 
desembocadura da veia cava superior do átrio direito. 
 
Imagem 1: PAF (projéteis – radiopacidade - 
hiperdensidade metálica em 2 pontos do raio X). O 
paciente deve ter feito um pneumohemotórax, 
inclusive devido à espessura de um dreno muito mal 
colocado. 
Imagem 2: o paciente tem fios de sutura (estrutura 
metálica no esterno) pois provavelmente já abriu pra 
revascularizar. Além disso, tem a presença de um 
cateter que desce pela jugular direita, passa pelo 
átrio direito, ventrículo direito, tronco da artéria 
pulmonar direita, ramificações da artéria pulmonar 
direita. O cateter de monitorização hemodinâmica 
(Swangans) permite a visualização de PVC, débito 
cardíaco, saturação venosa central, pressão de 
artéria pulmonar em cunha, porém não é muito 
utilizado (benefício e custo não proporcionais). 
• Seios costofrênicos: 
É o ¨V¨ formado entre a linha diafragmática e o 
arcabouço costal direito e esquerdo. Quando não é 
possível a visualização do V (ou seja, tem um 
 
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apagamento), possivelmente o paciente tem um nível 
de derrame pleural, que será quantificado com a 
USG. O raio X não consegue pegar pequenos volumes. 
 
 
No derrame pleural, tem o sinal da parábola 
(característica). Na imagem 1, mostra que o seio 
costofrênico esquerdo tá mantido, enquanto que do 
lado direito existe a sinal da parábola com 
apagamento do V. Na imagem 2 tem um derrame 
pleural bilateral (pequeno à esquerda e grande à 
direita). 
Apagamento do seio costofrênico + desenho da 
parábola → características do derrame pleural. 
• Silhueta cardíaca: é o sombreamento feito pelo 
coração entre os pulmões. É o ¨desenho¨dele na 
imagem. 
 
Imagem 1: normal. É como se a silhueta cardíaca fosse 
desenhada. Se tiver apagada por algum motivo, é 
chamada de borramento ou apagamento da silhueta 
cardíaca (sinal da silhueta). Imagem 2: Apagamento 
da silhueta cardíaca, não sendo possível delimitar 
nem na direita nem na esquerda → cosgetão e 
infiltrado pulmonar. Quando bilaterais, falam muito 
a favor de edema agudo de pulmão (EAP). Quando 
unilateral, deve-se pesquisar algum infiltrado 
pneumônico, processo inflamatório viral. 
• Padrões de infiltrados: 
 
❖ Infiltrado alveolar: infiltrado mais homogêneo, 
também chamado de condensação alveolar. 
Característico das pneumonias. 
❖ Infiltrado hilar: condensação de estruturas 
hilares. Basicamente, perto do hilo pulmonar, nas 
entradas do brônquio fonte direito e brônquio 
fonte esquerdo. Congestão. Quando bilaterais, 
podem ser características de edema agudo. 
*Quando o infiltrado do edema agudo de pulmão 
está restrito aos hilos, significa comprometimento 
menor, mas quando sai do hilo e faz aquela ¨teia de 
aranha¨ ou ¨asa de borboleta ¨ (infiltrado clássico 
do EAP) já é mais extenso. 
❖ Infiltrado intersticial: tem 3 tipos diferentes, 
mas no geral são mais difusos. O alveolar e hilar 
são mais homogêneos, o intersticial é mais 
heterogêneo (difuso). 
TIPOS DE INFILTRADOS INTERSTICIAIS 
 
 Micronodular: bem heterogêneo, ¨pontinhos 
pretos e brancos¨. Clássico da tuberculose 
miliar. Parede que o pulmão tá pinchado. 
 Reticular: pinche menos micro. Mais homogêneo 
que o micronodular. Clássico de pneumonia viral. 
 Reticulonodular. Tem partes homogênease 
partes heterogêneas. É uma mistura dos 2. 
Equivaleria ao vidro fosco na tomografia. 
Clássico de doenças ocupacionais (abestose, 
pneumomicoses, silicose). Também pode ser 
pneumonia viral. 
 
• Estrutura cardíaca: o raio X não é muito bom 
pra visualizar as estruturas do coração. 
 
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O átrio esquerdo é a 
câmara mais desprezada 
no raio X. 
VCS: veia cava superior; 
AA: aorta ascendente; 
AD: átrio direito; VD: 
ventrículo direito; VE: 
ventrículo esquerdo – observar que quando maior essa 
angulação da silhueta do VE maior é o VE, e assim 
como com as outras câmaras; TcAP: tronco da artéria 
pulmonar; *AE: átrio esquerdo não é possível 
visualizar bem por conta do 
posicionamento/sobreposição de estruturas. 
Coração globalmente 
sobrecarregado 
(forma de bola – 
esfera). Cardiomegalia 
global, coração 
clássico chagásico. 
Essa linha vermelha representa o índice cardíaco, que 
nada mais é do que a distância de uma ponta e outra 
do coração (nos maiores eixos). O índice cardíaco 
tem que ser menor do que a metade do que o índice 
torácico (mede a distância entre um seio 
costofrênico e outro). Se a medida IC for maior que 
o IT, pode-se dizer que há uma cardiomegalia. 
PADRÕES DE ATELECTASIAS 
Cachos alveolares. Pode ser por pneumonia muito 
extensa, quantidade muito grande de secreção, 
colabamento. Existem diversas causas de 
atelectasias, mas o que se deve ter em mente é que 
se um cacho alveolar não é utilizado, aquela unidade 
toda é atelectasiada. Atelectasias extensas fazem 
desvio de estruturas mediastinais, como por 
exemplo, a traqueia (centrada → desvio para direita 
ou esquerda). O pneumotórax desvia as estruturas 
para o lado contralateral. A atelectasia faz desvio 
ipsilateral. 
Imagem: mediastino desviado 
para direita. No pulmão, existe 
o sinal da vela do barco, que 
representa um pulmão 
atelectasiado (deveria estar 
preto, mas não está, porque não 
tem ar). Atelectasia de lobo médio do pulmão 
direito → sinal da vela do barco. Pulmão esquerdo 
grosso. 
Imagem: algo semelhante, 
porém no pulmão esquerdo. 
Atelectasia de lobo 
inferior de pulmão 
esquerdo. Os alvéolos, por 
estarem colapsados, não 
recebem ar. Atelectasia é quando se tem cachos 
inteiros sem serem utilizados! 
Imagem 1: atelectasia de 
todo o pulmão direito. 
Traqueia desviada para o 
lado direito, além do desvio 
do coração. O pulmão 
esquerdo não é pra ser 
visto grande desse jeito. 
Uma IOT seria mais complicada. 
 
Imagem: atelectasia 
menos nítida em relação ao 
sinal da vela do parto. 
Traqueia sendo repuxada 
para o lado ispilateral a 
atelectasia. 
 
 
O pulmão esquerdo é mais fino na base por conta da 
presença do coração. Portanto, quando há atelectasia, 
a base pulmonar esquerda fica mais larga. 
PNEUMOTÓRAX 
Enquanto a atelectasia puxa pro lado ispilateral, o 
pneumotórax rebate as estruturas do mediastino 
para o lado contralateral. Nada mais é do que ar no 
espaço entre a pleura visceral e a pleura parietal. 
O espaço pleural (entre a pleural visceral e parietal – 
 
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espaço virtual) se enche de ar, fazendo com que o 
pulmão não consiga se manter com o seu volume 
normal, porque ele é literalmente esmagado. Pode 
ser espontâneo (exemplo: Lupus) ou traumático 
(principal causa, principalmente por trauma 
perfurante – facada, tiro; fechado). O pulmão fica 
colapsado, portanto, na maioria das vezes, 
atelectasiado. 
Todo pneumotórax tem uma 
linha em que é possível ver 
onde o pulmão esmagado está. 
Encarceramento pulmonar 
por pneumotórax. 
 
TREINAMENTO DAS PATOLOGIAS 
EXEMPLO 1 
 
Condensação parahilar. Perfil: lobo superior do 
pulmão esquerdo. Desvio de traqueia. Condensação 
pneumônica não costuma fazer desvio de traqueia, 
mas massa consegue. Portanto, essa condensação é 
uma massa estriada - característica de câncer. 
As massas (>3cm) pulmonares são divididas em 
parahilares e periféricas, sendo importante a sua 
diferenciação por conta de: mais central – fala mais 
a favor de carcinoma de células escamosas. 
Periférica (ápice, base) → adenocarcinoma. 
Existem 2 tipos de câncer de pulmão: 
• Carcinoma de pequenas células: mais raros. 
• Carcinoma de não pequenas células: 
adenocarcinoma (mais comum de todos, tanto 
em quem fuma quanto em quem não fuma), 
carcinoma de células escamosas (quase que 
exclusivo de quem fuma) e carcinoma de 
grandes células. 
Parahilar é carcinoma de células escamosas, pois 
fica no centro. 
EXEMPLO 2 
 
Derrame pleural volumoso à direita. Tem o sinal 
clássico da parábola. Não há seio costofrênico na 
direita, na esquerda tá borrado. Apagamento da 
silhueta cardíaca por conta do líquido. O coração 
está mais aumentado do que empurrado. 
No raio X, não dá pra diferenciar hemotórax de 
derrame pleural nem pus de líquido citrino. 
Se fizer uma toracocentese e ver que o líquido é 
sangue, pode ser um hemotórax. 
Imagem 1: derrame pleural. Imagem 2: depois da 
punção de alívio. Lembrar que toda punção faz um 
pneumo, já que se fura o espaço com jelco 14 (o maior 
que tem). 
EXEMPLO 3 
Condensação alveolar 
à direita. 
Característica de 
pneumonia redonda, 
clássica do 
pneumococo. Derrame 
à esquerdo 
(apagamento de seio 
costofrênico á esquerdo). 
EXEMPLO 4 
Infiltrado 
intersticial clássico 
de edema agudo. 
Sinal da asa de 
borboleta (pulmão 
mais branco), as 
asas saem do hilo. 
Derrame pleural 
bilateral. 
 
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*EXTRA: asa de morcego é clássico de pneumonia 
fúngica. 
EXEMPLO 5 
Aqui tem uma 
cavitação clássica de 
tuberculose em lobo 
superior esquerdo. Se 
tivesse uma 
tomografia, essa parte 
mais densa, reticular, 
seria o aspecto de árvore em brotamento, uma 
disseminação broncogênica de conteúdo cavitário. A 
árvore em brotamento dá para ver muito melhor na 
tomografia. 
Nódulos de Ghon de tuberculose é em tuberculose 
primária, da infância, não tem nessa imagem, e 
cavitação é a característica de tuberculose 
secundária, que é a do adulto. 
Dentro da cavitação tem muita secreção. já que o 
ambiente intracavitário é um ambiente muito 
inflamatório, então tem várias células como os 
macrófagos se unindo em células gigantes de 
langerhans, comendo bacilo e comendo um 
parênquima junto, o que gera muita secreção e faz 
com que o parênquima pulmonar gere muito líquido 
de inflamação, muito líquido exsudativo, e esse 
líquido chega uma hora que ele entra na cavidade e 
transborda os brônquios, que movem esse líquido para 
os hilos pulmonares e concentra-se mais nos hilos. 
EXEMPLO 6 
Isso aqui é uma 
atelectasia. Aqui o 
triângulo é muito grande! 
Perceba que o mediastino 
tá mais centralizado ao 
invés de tá mais pra 
direita, inclusive ele tem mais coração à direita do 
que à esquerda. Então mediastino tá mais jogado 
para a direita, a traqueia está mais desviada para a 
direita. Isso é uma atelectasia de lobo médio. 
Quando verem uma consolidação, alguma coisa branca 
no pulmão, tem que ver se tá repuxando as estruturas 
mediastinais porque pode ser atelectasia. 
 
EXEMPLO 7 
Aqui é um tumor. É uma 
consolidação maior do 
que 3 centímetros, 
massa mais periférica. 
Provavelmente 
adenocarcinoma. 
EXEMPLO 8 
Aqui é umpneumotórax 
dos grandes. Ele está com 
muito ar no pulmão, o 
pulmão encarcerado e as 
estruturas todas 
lançadas por lado 
contralateral, pulmão esmagado sem conseguir 
utilizar nada, porque ar não chega. O coração foi 
todo para esquerdo, esse é o coração mais do lado 
esquerdo que vocês vão ver a vida de vocês. O 
diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico. 
Desvio de estruturas ipsilaterais → Atelectasia. 
Desvio de estruturas contralaterais → massa ou 
pneumotórax. 
Lembrar que todo pneumotórax tem uma linha.EXEMPLO 9 
Cavitação com nível 
hidroaéreo - empiema. 
Normalmente isso fala 
mais a favor de abscesso 
do que de tuberculose em 
si, porque a da 
tuberculose é mais 
heterogêneo e o de 
abscesso é mais homogêneo. A conduta é drenagem 
e antibiótico. 
EXEMPLO 10 
Infiltrado mais 
reticular, algumas 
nodulações. Mais 
característico de 
pneumonites e doenças 
ocupacionais. 
 
 
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EXEMPLO 11 
 
Imagem 1: derrame pleural extenso. Imagem 2: após 
drenar. Perceba que sempre que você faz uma 
toracocentese de alívio, acaba fazendo um 
pneumotórax também. 
EXEMPLO 12 
Derrame pleural 
importante a esquerda, 
mas tem umas coisas a 
mais, como por exemplo: 
alargamento de área 
cardíaca, de mediastino, 
de traqueia ... 
possivelmente tem uma 
massa mediastinal. 
As principais massas mediastinais são: timoma, tumor 
de tireoide (bócio mergulhante), teratoma, terrível 
linfoma e aneurisma de aorta torácica.