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Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 1 1. Etimologia Anatomia → Ramo da biologia no qual se estudam as estruturas e organizações dos seres vivos tanto externa quanto internamente Radiologia → Parte da ciência que estuda órgãos e/ou estruturas através da utilização dos diversos diagnósticos por imagem Anatomia radiológica → Estudo morfológico e seccional dos diversos sistemas que compõe o corpo humano, nos diferentes métodos de diagnósticos por imagem, incluindo RX, TC, RNM, USG e Medicina Nuclear 2. Objetivos Identificar as estruturas anatômicas perante aos diferentes estudos radiológicos Interpretar as diferentes técnicas e incidências radiológicas referentes aos estudos 3. Simplificando Raio X é o primeiro exame para qualquer queixa torácica; método de investigação inicial USG possui indicações específicas, avaliando as características do tipo derrame pleural; utilizado para derrames menores que 200mL FAST USG avalia derrame pleural e pneumotórax TC quando o RX não esclarece, sendo o padrão ouro para patologias torácicas; método que esclarece RNM não serve para avaliar parênquima pulmonar; indicado para exceção onde há contraindicação para a TC 4. Anatomia radiológica torácica Metodologia do ABCDE do trauma para avaliar ❖ A → Vias aéreas; traqueia centrada; brônquio fonte direito e esquerdo; carina ❖ B → Respiração; campos pulmonares direito e esquerdo; avalia o volume (simetria); avalia a transparência ❖ C → Circulação; avaliação do coração e os grandes vasos ❖ D → Diafragma; avaliação da cúpula frênica direita e esquerda ❖ E → Algo a mais (demais estruturas); avaliação do arcabouço ósseo, clavícula, escapula, úmero, vertebras e arcos costais (anteriores e posteriores); avalia as partes moles musculares e subcutâneo; próteses, acessos, cateteres, sondas e drenos Avaliação quanto à exposição de acordo com o biotipo do paciente: ❖ Exposição → Pode ser adequada, super (película pouco queimada; vê muito os corpos vertebrais; pulmão muito preto; estruturas vasculares apagadas) e sub (película muito queimada; não visualiza os corpos vertebrais) ❖ Posicionamento → Omoplata (escapula) fora do campo; se está ou não rodado sendo avaliada através do traçado vertical no centro do corpo vertebral (dentro do corpo vertebral tem os pedículos (mais na parte periférica) e no centro tem os processos espinhosos – faz o traçado nele) e horizontal para estabelecer a simetria entre o espaçamento das clavículas (borda medial da clavícula); outro parâmetro é através do posicionamento das escapulas (ideal quando a escapula está fora do campo) ❖ Inspiração → Avalia a extensão longitudinal do campo pulmonar; a avaliação de é ou não satisfatório é feita pela contagem das vertebras anteriores (obliquas) e posteriores Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 2 (horizontalizados); para um RX estar com inspiração satisfatória os campos pulmonares anteriores devem cobrir entre 7 e 9 e posteriores entre 9 e 11 Estruturas 5. Posições AP → Utilizado quando o paciente não consegue ficar em ortostase ou que não é colaborativo PA → Melhor incidência, pois não tem falsa cardiomegalia; deixa as bordas mais definidas; sinal patognomônico dessa incidência é a bolha ar gástrica; sinais sugestivos de PA (escápula fora do campo; tamanho do coração menor e mais verticalizado; tamanho menor dos grandes vasos da base; menor calibre dos vasos intrapulmonares; maior diâmetro longitudinal dos campos pulmonares; maior numero de costelas e espaçamento entre elas) Perfil A necessidade de ter duas incidências é para evitar a sobreposição das densidades *Quanto maior a distância, maior distorção haverá Presença de bulha gástrica → PA AP alarga a anatomia Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 3 6. Segmentos radiológicos avaliados Lobos: ❖ Direito → Superior, médio e inferior ❖ Esquerdo → Superior e lígula Cisura (visualizado melhor no perfil): ❖ Direito → Menor e obliqua (maior) ❖ Esquerdo → Obliqua (maior) Contornos do mediastino: ❖ Superior direito → Veia cava superior ❖ Inferior direito → Átrio direito ❖ Superior esquerdo → Botão aórtico ❖ Médio esquerdo → Tronco pulmonar ❖ Inferior esquerdo → Ventrículo esquerdo Bolha de ar gástrica com o nível hidroaéreo → Paciente em ortostase em PA; é o único sinal patognomônico de raio X e ortostase Contorno da borda frênica Sinal da silhueta → Ausência do contorno quando duas estruturas adjacentes possuem a mesma densidade Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 4 7. Nomenclatura 8. Passo a passo Conferir a identificação do paciente → Nome; data; matrícula Inspiração ❖ Radiografar durante a inspiração profunda ❖ Contar 8-12 costelas Penetração ❖ Pouco penetrado ❖ Normal ❖ Muito penetrado Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 5 Diferenciar os corpos vertebrais Rotação ❖ Eixe da coluna x eixo do esterno ❖ Alinhamento das clavículas Corpos estranhos ❖ Dreno de tórax ❖ Marcapasso ❖ SNE no pulmão direito Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 6 ❖ Cateter venoso central de jugular direita ❖ Dreno para PAF ❖ Cateter de monitorização hemodinâmica – Swanganz Seios costofrênicos Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 7 Derrame pleural Silhueta cardíaca Padrões de infiltrados ❖ Infiltrado alveolar ou de condensação → Muito comum na pneumonia ❖ Infiltrado hilar Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 8 ❖ Infiltrado intersticial ➢ Micronodular → Clássico em tuberculose miliar ➢ Reticular → Clássico em pneumonias virais ➢ Reticulonodular → Clássico em doenças ocupacionais Estrutura cardíaca *Índice cardíaco (cardiomegalia é o índice torácico maior que metade do índice torácico Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 9 Padrões de atelectasias Pneumotórax *Encarceramento pulmonar decorrente do pneumotórax 9. Treinando Massa peri-hilar estriada Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 10 *Carcinomas de pequenas células (adenocarcinoma; carcinoma de células escamosas (quase exclusivo para fumantes); carcinoma de grandes células) e não pequenas células **Massa central (peri-hilar) é mais para carcinoma de células escamosas e massa periférica é mais para adenocarcinoma Derrame pleural volumoso a direita Derrame a esquerda e condensação alveolar a direita (pneumonia redonda, clássica do pneumococo) Infiltrado intersticial *Asa de borboleta Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 11 Cavitação em lobo superior esquerdo Atelectasia de lobo médio de pulmão direito e derrame pleural a esquerda Condensação/massa periférica – adenocarcinoma? Pneumotórax Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 12 Cavitação com nível hidroaéreo – fala mais a favor de abcesso Infiltrado intersticial – reticularnodular; mais de doença ocupacional Derrame pleural Derrame pleural a esquerda; alargamento da área cardíaca *Teratoma; timoma; terrível linfoma; bócio mergulhante; dissecção Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 13 10. Patologias Padrões pulmonares: ❖ Aumento da densidade pulmonar ❖ Diminuição da densidade pulmonar ❖ Atelectasia ❖ Alterações pleurais e mediastinais❖ Massas ou nódulos Doenças que aumentam a densidade (ou redução da transparência) ❖ Consolidação → Sinal do broncograma aéreo; sinal da silhueta ❖ Atelectasia (COCA) → Compressivo; Obstrutivo; Cicatricial; Adesivo; redução volumétrica ❖ Derrame pleural → Sinal da parábola; sinal do velamento costofrênico ❖ Neoplasia → Efeito de massa persistente Doenças intersticiais (infiltrado) ❖ Reticular → Congestão pulmonar; edema intersticial (linhas B de Kerley); consolidação (edema alveolar) ❖ Reticulo-nodular → Fibrose; teia de aranha ❖ Nodular → Tuberculose miliar; sarcoidose Doenças que reduzem a densidade (ou aumentam a transparência) ❖ Enfisema → Hiperexpandida; redução difusa do parênquima; coração em gota ❖ Pneumotórax → Tanto o raio X quanto na Tc têm ausência de vasos; USG aspecto em barras ❖ Escavação → Relaciona-se com tuberculose; bola fúngica ❖ Oligoemia → Sinal de trombo embolismo pulmonar; sinal da corcova de Hampton (infarto pulmonar; aspecto triangular) Ângulo obtuso, patologia pleural → Extrapulmonar (ex.mesotelioma) 4Ts → Teratoma, tireoide, timoma e terrível linfoma (alargamento do mediastino) Sinal de silhueta Sinal de parábola ou do menisco Índice cardiotorácico Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 14 11. Raio X do tórax É o método de investigação inicial do paciente com queixa torácica Possui duas incidências → PA e Perfil O padrão outro é a tomografia computadorizada para o tórax, especialmente quando envolve parênquima 12. Padrão de aumento da densidade pulmonar Espaços alveolares Interstício pulmonar São três padrões: ❖ Doença alveolar ❖ Doença intersticial ❖ Doença mista Padrão alveolar ❖ A consolidação pulmonar é definida como a substituição do ar dos alvéolos por líquido, células ou a combinação destes dois ❖ Nos exames radiológicos estas alterações se caracterizam por imagens opacas, causando apagamento dos vasos pulmonares, sem perda significativa de volume do segmento afetado ❖ Os limites são mal definidos, exceto quando estas lesões alcançam a superfície pleural ❖ Brônquios aerados no interior das consolidações são chamados de broncograma aéreo ❖ A ocupação de alvéolos pode decorrer de sangue, pus, água, proteína e células *Opacidade (ou redução da transparência) em Lobo inferior direito – é no lado direito pois não há o apagamento da silhueta cardíaca; a seta mostra o broncograma aereo *Opacificação (ou redução da transparência) em Lobo superior direito; a seta mostra a cisura horizontal Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 15 Padrão bilateral hilar alveolar → Sinal da asa de borboleta/morcego; relacionada ao edema pulmonar Edema intersticial 13. Doenças difusas pulmonares Radiografia → Tem limitações para a caracterização destas lesões TCAR: ❖ Diagnóstico diferencial ❖ Controle evolutivo ❖ Definir locais para biópsia Nódulos ou massas ❖ Até 3cm de diâmetro é nódulo ❖ Maior que 3cm de diâmetro é massa ❖ Radiografia simples ❖ TC → Estadiamento de neoplasias (granulomas, embolia séptica) *Opacidade nodulariforme (ou arredondada) de contornos lobulados parcialmente definido situado no Lobo superior *Opacidade nodulariforme com bordas lisas, sem calcificações ou nível hidroaéreo, em região hilar direita, podendo acometer o Lobo superior Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 16 14. Lesão expansiva mediastinal D4Ts → Teratoma, tireoide, timoma e terrível linfoma (alargamento do mediastino); ainda pode ter um aneurisma de aorta *Tireoide *Terrível linfoma 15. Pleuras e espaços pleurais Os espaços pleurais têm três dimensões Envolvem os pulmões e se estendem pelas fissuras RX, USG, TC e RNM → Mostram lesões pleurais Pneumotórax → Acúmulo de ar; ausência de vasos; procurar a linha do pneumotórax Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 17 Derrames e proliferações celulares → Densidade de partes moles (água); aumento da densidade; ausência do broncograma; sinal da parábola ou do menisco 16. Atelectasia Perda de volume de segmento, lobo ou de todo um pulmão Causas: ❖ Obstrução brônquica ❖ Compressão passiva (pneumotórax) ❖ Compressão ativa (fibrose) ❖ Alteração do surfactante Sinais → desvio da traqueia para o lado da lesão; elevação do diafragma; repuxamento da cisuras 17. Lesões hipertransparentes Radiografia → Avaliação limitada TCAR ❖ Tipo de lesão → Enfisema, doenças de pequenas vias aéreas e etc ❖ Extensão das lesões Sinais do enfisema Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 12: RAIO X DE TÓRAX 18 18. Bronquiectasias dilatação brônquica irreversível Raio X inespecífico TCAR → Diagnóstico e extensão Referências bibliográficas Aula de Dr. Murilo Ramos (22/09/2021) Aula de Dra. Adriana Matos (22/02 - 08/03/2021)
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