ATLS E POLITRAUMA (ABCDE NO TRAUMA) 1

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SEQUÊNCIA DO ATLS – X ABCDE NO TRAUMA (AVALIAÇÃO PRIMÁRIA)
	X - EXSANGUINAÇÃO
	A – VIA AÉREA COM PROTEÇÃO DE COLUNA CERVICAL
	B – VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO ADEQUADA
	C – CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA
	D – DISFUNÇÃO/ESTADO NEUROLÓGICO
	E - EXPOSIÇÃO
	· Tentativa de conter hemorragias maciças
· Atuar no 1º pico de morte: morte que ocorre em minutos
	· Sempre proteger coluna antes de falar com o paciente
CHECAR RESPONSIVIDADE
· tocar e chamar a vítima – vítimas de trauma não podem ser movidas, pode tocar o ombro ou fazer estímulo doloroso (leito ungueal ou compressão supraorbitária)
CHECAR PERMEABILIDADE DA VIA AÉREA
· Remoção de corpos estranhos e próteses dentárias
· JAW-THRUST: anteriorização a mandíbula
· CHIN-LIFT: elevação do mento maior chance de hiperextensão do pescoço, Mão oposta livre para remover detritos
ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL: 
COLAR CERVICAL
· Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma
· Cuidado ao retirar o capacete (fazer em dupla): evitar fazer hiperflexão do pescoço para não flexionar a coluna
· Pacientes vítimas de politrauma com alteração de nível de consciência ou lesões acima da clavícula: considerar lesão de coluna cervical (não pode tirar o colar cervical até que seja comprovado que não tem lesão)
· Retirar colar se: consciente, após palpação
- Dúvida: exame complementar
REAVALIAR EM CURTOS INTERVALOS DE TEMPO:
· Queimadura de via aérea
· Fratura de face/ traqueia
· Corpo estranho
· Secreção
· Queda língua
· Inconsciência
NECESIDADE DE PROTEÇÃO DE VIAS AÉREAS:
· Inconsciência/Glasgow menor ou igual a 8
· Fraturas/maxilo-faciais – graves
· Risco de aspiração: sangramentos/vômitos
· Risco de obstrução: hematoma cervical/ lesão traqueia/ estridor
· Queimadura/face/vias aéreas
· Apnéia
· Movimentos respiratórios insuficientes: taquipneia
VIA AÉREA TEMPORÁRIA:
· MANOBRAS DE PERMEABILIDADE DE VIAS AÉREAS 
· DISPOSITIVOS DE VIAS AÉREAS TEMPORÁRIA: Ambu (dispositivo válvula-máscara), Cânula de Guedel, Máscara laríngea, Tubo laríngeo, Combitubo, Cricotireoidostomia por punção 
· PLANEJAMENTO DE UMA VIA AÉREA DEFINITIVA
· ASSEGURAR QUE A VÍTIMA VENTILA ADEQUADAMENTE – por mais que se tenha uma via área pérvia, pode haver um trauma pulmonar e isso pode impedir uma boa ventilação
	OFERECER O2:
· máscara de O2: paciente sem traumas torácicos e via aérea pérvia)
CHECAR SE A RESPIRAÇÃO E OXIGENAÇÃO ESTÁ EFETIVA:
· oximetria e capnografia 
· Inspeção, palpação, percussão, ausculta
 (avaliar presença de derrame pleural, pneumotórax, tamponamento cardíaco)
· Via aérea pérvia não significa uma ventilação adequada
· Se as manobras de permeabilidade não forem efetivas: garantir VIA AÉREA DEFINITIVA: tubo na traqueia com balão insuflado e paciente ventilando adequadamente
· tubo pode introduzido por via nasotraqueal, oral, orifício de traqueostomia,
VIAS AÉREAS DEFINITIVAS:
· IOT
· Intubação nasotraqueal – tem algumas contraindicações, principalmente quando existe suspeita de lesão de base de crânio (sinal do Guaxinim)
· Cricotireodostomia cirúrgica
· Traqueostomia
LESÕES POTENCIALMENTE FATAIS:
· Obstrução da via aérea
· Pneumotórax (aberto e hipertensivo)
· Contusão pulmonar com tórax instável
· Hemotórax maciço
· Tamponamento cardíaco 
1) PNEUMOTÓRAX
· Dispneia, MV abolido, Hipertimpanismo, Jugulares ingurgitantes, Taquicardia/ hipotensão, Cianose, Desvio de traqueia
1.1 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
· Alivio: JELCO 2EIC - Linha hemiclavicular ou; 4 ou 5 EIC entre axilar anterior e média
· Definitiva: 4 ou 5 EIC entre axilar anterior e média
2) HEMOTÓRAX MACIÇO
· Choque hipovolêmico, MV ausente, Macicez
· CONDUTA: Drenagem tórax 5 EIC e Toracotomia (> 1500 ml de sangue após drenagem, 200 ml/h em 4 horas, PCR com ferimento torácico, Ferimento na área de Ziedler)
3)TAMPONAMENTO CARDÍACO
· TRIADE DE BECK: Turgência jugular, Hipotensão arterial e Abafamento de bulhas cardíacas
· CONDUTA: Punção de Marfan e Pericardiocentese
	· HEMORRAGIA: é principal causa de causa de morte evitável no trauma
· Pacientes com choque hipovolêmico persistente de causa obscura: fratura de pelve (verificar bacia instável) ou lesão de esôfago (dor torácica)
CONTROLE DE HEMORRAGIA:
· compressão direta da lesão (método + rápido e eficaz) 
· Torniquete: aceitável nos casos de amputação traumática (casos de lesões maciças onde o membro terá que ser amputado – lesão neurovascular associada ao torniquete é muito menor do que a lesão real)
AVALIAÇÃO DO ESTADO HEMODINÂMICO
· Verificação de pulsos (taquicardia, filiforme)
· Monitorização cardíaca
· Cor de pele (cianose, face azizentada e extremidades pálidas sugerem hipovolemia)
· Nível de consciência (redução do sensório – avaliação da perfusão cerebral)
· Pressão arterial (redução, perda da volemia toda hipotensão pode ser choque hipovolêmico
· Diurese ( <0,5 ml/kg/h)
CONDUTA:
· Acesso venoso calibroso –periférico em MMSS
· Solução cristaloide: é a escolha
· Iniciar com 1 L no adulto
· 20 mg/kg em crianças
· Coleta de sangue – tipagem sanguínea, beta HCG (mulheres em idade fértil), glicemia, coagulograma,
· Soro antitetânico 
HEMOTRANSFUSÃO:
· Se classe > ou igual III
· Resposta transitória ou ausente a etapa inicial de reposição volêmica
	· Manter a perfusão do tecido cerebral adequada
· Minimizar lesão secundária
· Investigar abuso de drogas e hipoglicemia
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)
· Abertura ocular: 1 a 4
· Resposta verbal: 1 a 5
· Resposta motora: 1 a 6
· ECG < ou = 8: proteção da via aérea
· Nivel de consciência (ECG 15)
REATIVIDADE DAS PUPILAS
· Inexistente (-2)
· Unilateral (-1)
· Bilateral (0) 
PESQUISA DE SINAIS DE TCE GRAVE
· fratura de base de crânio: 
· Otorreia/rinorreia
· Sinal de Battle/batalha (equimose mastoidea, retroauricular)
· Sinal do Guaxinim (equimose periorbital)
	· Despir totalmente o paciente – procurar lesões obscuras, hematomas, empalhamento
· Promover o exame físico completo
· Avaliar eventuais lesões (fratura de fêmur/bacia)
· Palpação de coluna
PREVENIR HIPOTERMIA:
· Cobrir o paciente
· Cobertores aquecidos
· Fluidos aquecidos
· Ambiente aquecido
· HIPOTERMIA: relacionada com a TRÍADE DA MORTE: acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia)
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
· A – ALERGIA
· M – MEDICAÇÃO
· P – PASSADO MÉDICO
· L – LÍQUIDOS E ALIMENTOS DIGERIDOS
· A – AMBIENTE E EVENTOS RELACIONADOS AO TRAUMA
	A – VIA AÉREA COM PROTEÇÃO DE COLUNA CERVICAL
	CHECAGEM DA RESPONSIVIDADE E DA PERMEABILIDADE DA VIA ÁREA
	ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL: COLAR CERVICAL
	VIA AÉREA TEMPORÁRIA
	
CHECAR RESPONSIVIDADE
· tocar e chamar a vítima – vítimas de trauma não podem ser movidas, pode tocar o ombro ou fazer estímulo doloroso (leito ungueal ou compressão supraorbitária)
CHECAR PERMEABILIDADE DA VIA AÉREA
· Remoção de corpos estranhos e próteses dentárias
· JAW-THRUST: anteriorização a mandíbula
· CHIN-LIFT: elevação do mento maior chance de hiperextensão do pescoço, Mão oposta livre para remover detritos
CHECAR SE HÁ OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS:
· Checar qualquer ruído anormal: estridor laríngeo, sibilos 
· Observar diretamente a cavidade oral à procura de possíveis causas de obstrução: sangue, vômitos, corpo estranho 
· Procurar por sinais externos de trauma: escoriações ou hematomas, edema ou enfisema subcutâneo). 
· Checar outros sinais de obstrução de vias aéreas: movimentos abdominais paradoxais, uso de musculatura acessória, hipoxemia ocorrem tardiamente e são sinais de extrema gravidade).
· Excluir a obstrução por queda da língua, elevando o queixo e colocando o paciente em posição de hiperextensão cervical (desde que excluído trauma)
SINAIS DE DESCONFORTO OU INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA:
· Dispneia ou taquipneia (atentar que bradipneia ou respiração de Cheyne-Stokes são sinais tardios e representam maior gravidade). 
· Movimentos paradoxais podem indicar obstrução de vias aéreas ou instabilidade da caixa torácica. 
· Movimentos unilaterais podem indicar pneumotórax, derrame pleural ou atelectasia.
· Sibilos sugerem broncoespasmo. 
· Hipoxemia (oximetria de pulso < 90%). 
· Evidência de hemorragiapulmonar ou aspiração. 
· Percussão com hipertimpanismo ou macicez.
· Ausculta anormal (sibilos, estertores).
· Observar a tosse (se necessário, pedir para paciente tossir) e o aspecto da secreção.
	· Sempre proteger coluna antes de falar com o paciente
· Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma
· Cuidado ao retirar o capacete (fazer em dupla): evitar fazer hiperflexão do pescoço para não flexionar a coluna
· Pacientes vítimas de politrauma com alteração de nível de consciência ou lesões acima da clavícula: considerar lesão de coluna cervical (não pode tirar o colar cervical até que seja comprovado que não tem lesão)
· RETIRAR COLAR SE: 
· Consciente
· após palpação
- Dúvida: exame complementar
	
MANOBRAS DE PERMEABILIDADE DE VIAS AÉREAS
· JAW-THRUST: anteriorização a mandíbula
· CHIN-LIFT: elevação do mento maior chance de hiperextensão do pescoço, Mão oposta livre para remover detritos
DISPOSITIVOS DE VIAS AÉREAS TEMPORÁRIA:
· Ambu (dispositivo válvula-máscara)
· Cânula de Guedel
· Máscara laríngea
· Tubo laríngeo
· Combitubo
· Cricotireoidostomia por punção 
PLANEJAMENTO DE UMA VIA AÉREA DEFINITIVA
NECESIDADE DE PROTEÇÃO DE VIAS AÉREAS:
· Inconsciência/Glasgow menor ou igual a 8
· Fraturas/maxilo-faciais – graves
· Risco de aspiração: sangramentos/vômitos
· Risco de obstrução: hematoma cervical/ lesão traqueia/ estridor
· Queimadura/face/vias aéreas
· Apnéia
· Movimentos respiratórios insuficientes: taquipneia
ASSEGURAR QUE A VÍTIMA VENTILA ADEQUADAMENTE
· por mais que se tenha uma via área pérvia, pode haver um trauma pulmonar e isso pode impedir uma boa ventilação
REAVALIAR EM CURTOS INTERVALOS DE TEMPO:
· Queimadura de via aérea
· Fratura de face/ traqueia
· Corpo estranho
· Secreção
· Queda língua
· Inconsciência
	B – VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO ADEQUADA
	CHECAGEM DA EFETIVIDADE DA OFERTA DE O2
	VIAS AÉREAS DEFINITIVAS
	LESÕES POTENCIALMENTE FATAIS
	
OFERECER O2:
· máscara de O2: paciente sem traumas torácicos e via aérea pérvia)
CHECAR SE A RESPIRAÇÃO E OXIGENAÇÃO ESTÁ EFETIVA:
· oximetria e capnografia 
· Inspeção, palpação, percussão, ausculta
· avaliar presença de derrame pleural, pneumotórax, tamponamento cardíaco, hemotórax maciço
· Via aérea pérvia não significa uma ventilação adequada
· Pacientes que, apesar de protegerem a via aérea, não conseguem ventilar adequadamente (não conseguem efetuar uma boa troca gasosa) podem ter indicação de intubação. 
· PRINCIPAIS INDICADORES DE FALHA VENTILATÓRIA: taquipneia, estridor e respiração superficial. 
	· Se as manobras de permeabilidade não forem efetivas: garantir VIA AÉREA DEFINITIVA tubo na traqueia com balão insuflado e paciente ventilando adequadamente
· tubo pode introduzido por via nasotraqueal, oral, orifício de traqueostomia,
· IOT
· INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL – tem algumas contraindicações, principalmente quando existe suspeita de lesão de base de crânio (sinal do Guaxinim)
· CRICOTIREODOSTOMIA CIRÚRGICA
· TRAQUEOSTOMIA
CRITÉRIOS PARA VIA AÉREA DEFINITIVA
· Inconsciência/Glasgow menor ou igual a 8
· Apneia
· Proteção contra aspiração de sangue e vômito incoercível 
· Lesão iminente ou potencial da via aérea: queimaduras, fraturas faciais, hematoma retrofaríngeo, convulsão persistente, angioedema, obstrução da via aérea
INDICAÇÕES PARA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
1) FALÊNCIA RESPIRATÓRIA
· PCR ou parada respiratória
· IRpA que evolui com fadiga intensa de musculatura acessória
· IRpA associada a doenças neuromusculares
2) ANORMALIDAES DA OXIGENAÇÃO
· Hipoxemia grave e refratária ao tratamento com medidas menos invasivas
3) OUTRAS
· Necessidade de proteção de vias aéreas do paciente, seja por rebaixamento do nível de consciência, queimadura, hemorragia digestiva alta grave, 
· obstrução de via aérea
· instabilidade hemodinâmica grave 
· choque refratário e IRpA
	· Obstrução da via aérea
· Pneumotórax (aberto e hipertensivo)
· Contusão pulmonar com tórax instável
· Hemotórax maciço
· Tamponamento cardíaco 
PNEUMOTÓRAX
· Dispneia
· MV abolido
· Hipertimpanismo
· Jugulares ingurgitantes
· Taquicardia/ hipotensão
· Cianose
· Desvio de traqueia
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
· Alivio: 
· JELCO 2EIC - Linha hemiclavicular ou;
· 4 ou 5 EIC entre axilar anterior e média
· Definitiva: 4 ou 5 EIC entre axilar anterior e média
HEMOTÓRAX MACIÇO
· Choque hipovolêmico, MV ausente, Macicez
· CONDUTA: 
· Drenagem tórax 5 EIC 
· Toracotomia (> 1500 ml de sangue após drenagem, 200 ml/h em 4 horas, PCR com ferimento torácico, Ferimento na área de Ziedler)
TAMPONAMENTO CARDÍACO
· TRIADE DE BECK: Turgência jugular, Hipotensão arterial e Abafamento de bulhas cardíacas
· CONDUTA: Punção de Marfan e Pericardiocentese
	C – CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA
	AVALIAÇÃO DAS HEMORRAGIAS
	CONDUTA
	· HEMORRAGIA: é principal causa de causa de morte evitável no trauma
PACIENTES COM CHOQUE HIPOVOLÊMICO PERSISTENTE DE CAUSA OBSCURA
· fratura de pelve (verificar bacia instável) ou lesão de esôfago (dor torácica)
· FRATURA DE PELVE - paciente chocado sem lesão, vai testar a bacia. São aquelas lesões chamadas de livro aberto bacia instável prediz probabilidade de fratura de pelve. Uma fratura de pelve tem perda sanguínea superior a 2000 mL (causa de choque obscuro importante).
· LESÃO DE ESÔFAGO - o indivíduo vai referir dor torácica importante, sem fratura para justificar a dor. Pode ter a presença de um derrame pleural mais amarelado, não é um derrame hemorrágico. 
AVALIAÇÃO DO ESTADO HEMODINÂMICO
· Verificação de pulsos (taquicardia, filiforme)
· Monitorização cardíaca
· Cor de pele (cianose, face azizentada e extremidades pálidas sugerem hipovolemia)
· Nível de consciência (redução do sensório – avaliação da perfusão cerebral)
· Pressão arterial (redução, perda da volemia toda hipotensão pode ser choque hipovolêmico)
· Diurese ( <0,5 ml/kg/h)
OBSERVAÇÕES:
· IDOSO: responde rapidamente as mudanças fisiológicas, devido a perda de mecanismo adaptativo – pequenas alterações na volemia e já fazem alteração fisiológica (taquicardia/ taquidispneia)
· JOVENS/ ATLETAS: mecanismo adaptativo funcionante, preciso de uma grande perda de sangue para fazer alterações fisiológicas
· CRIANÇA: demonstra poucos sinais com perda volêmica, tem uma reserva fisiológica exuberante, quanto aparecem sinais de alteração hemodinâmica, deve-se agir rapidamente 
· GESTANTE: possui uma volemia 30% maior do que a população não gestante, perda sanguínea é mais grave do que em pessoas não gestantes 
	
CONTROLE DE HEMORRAGIA:
· COMPRESSÃO DIRETA DA LESÃO (método + rápido e eficaz) 
· TORNIQUETE: aceitável nos casos de amputação traumática (casos de lesões maciças onde o membro terá que ser amputado – lesão neurovascular associada ao torniquete é muito menor do que a lesão real)
CONDUTAS GERAIS
· ACESSO VENOSO CALIBROSO –periférico em MMSS
· SOLUÇÃO CRISTALOIDE: é a escolha
· Iniciar com 1 L no adulto
· 20 mg/kg em crianças
· COLETA DE SANGUE – tipagem sanguínea, beta HCG (mulheres em idade fértil), glicemia, coagulograma,
· SORO ANTITETÂNICO 
HEMOTRANSFUSÃO:
· Se classe > ou igual III
· Resposta transitória ou ausente a etapa inicial de reposição volêmica
	D – DISFUNÇÃO/ESTADO NEUROLÓGICO
	· Manter a perfusão do tecido cerebral adequada
· Minimizar lesão secundária
· Investigar abuso de drogas e hipoglicemia
· ECG < ou = 8: proteção da via aérea
	PESQUISA DE SINAIS DE TCE GRAVE
· fratura de base de crânio: 
· Otorreia/rinorreia
· Sinal de Battle/batalha (equimose mastoidea, retroauricular)
· Sinal do Guaxinim (equimose periorbital)
 
 
	AVALIAÇÃO PUPILAR 
	ISOCÓRICA
	MIDRIÁTICA: > 2mm
	MIÓTICA/ PUNTIFORME: <2mm
	ANISOCÓRICA
	- PUPILAS NORMAIS
- SIMÉTRICAS
- REAGEM À LUZ
	- PUPILAS DILATADAS
- CAUSAS:
- pode ocorrer em ambientes com pouca luz
- anóxia ou hipóxia severa
- rebaixamento do nível de consciência
- estado de choque 
- parada cardíaca
- hemorragia 
- traumatismo cranioencefálico.
	- PUPILA CONTRAÍDAS (NÃO REAGEM À LUZ)
- CAUSAS: 
- lesão no sistema nervoso central- abuso no uso de drogas.
- intoxicação por opioide
- lesão pontinha
	- PUPILA COM DIÂMETRO DESIGUAL (ASSIMÉTRICAS): uma pupila fica maior do que a outra,
- CAUSAS: 
- Acidente vascular encefálico 
- Traumatismo cranioencefálico.
- Hipertensão craniana