Pneumonia bacteriana

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Morfofuncional | UC XIV | SP1  
  
Pneumonia bacteriana  
Agente etiológico provável?  
provavelmente uma pneumonia adquirida na comunidade  
1º- Streptococco pneumoniae  
2º - Mycoplasma   
3º - Vírus  
4º - Chlamydia pneumoniae  
5º - Haemophilus  
  
● Diferenciação entre típicos e atípicos  
- típico faz pneumonia típica, que quando pego o quadro clínico do paciente é aquele quadro clínico típico ;                                  
tosse produtiva, febre, etc;  
tem capacidade de se corar pelo gram - cora roxo; e consequentemente responde muito bem aos beta lactâmicos →                                      
ex: cefalosporina e penicilina  
  
- atípico : quadro clínico atípico; febre baixa, tosse seca, parece um quadro viral; é uma pneumonia mais branda,                                  
mascarada  
não cora bem pelo gram e não responde bem aos beta lactâmicos;  
  
→ quando alguém é internado por uma pneumonia da comunidade, preciso pensar como vou instituir o tratamento; se                                    
meu paciente tem uma pneumonia típica, vou dar um beta-lactâmico; a pneumo é típica, provavelmente o                                
microrganismo é típico;  
  
  
● 4 mecanismos fisiopatológicos para        
desenvolver a pneumonia  
microaspiração : paciente tem colonização na nasofaringe ou              
orofaringe e ele vai microaspirando aos poucos  
inalação : inalação de gotículas  
hematogênica por endocardite  
expansão direta : foco pleural ou torácico que faz uma                  
distensão direta  
  
  
  
● Agentes etiológicos  
- Pneumococo  
Típico  
gram +  
muito comum, pode causar qualquer alteração em rx; abscesso, derrame pleural  
  
  
na primeira foto não dá pra ver o seio costofrênico e cardiofrênico → provavelmente                            
tem um derrame pleural;  
PNM pseudo tumoral- como se fosse uma pneumonia redonda;  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Gabriela de Oliveira | T3 | 5º período  
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Morfofuncional | UC XIV | SP1  
- Mycoplasma pneumoniae  
atípico (não tem parede celular)  
gram negativo (-)  
pacientes tem síndrome gripal: febre, tosse seca, rx as vezes não tem nada  
respondem aos macrolídeos- azitromicina e claritromicina (pode ser usado eritromicina no tratamento também, mas                            
na prática clínica a azitromicina é a mais frequente)  
alteração no hemograma é discreta  
  
pacientes que fazem síndrome gripal podem ter vesículas na membrana timpânica - miringite bolhosa; isso pode dar                                  
uma ideia de mycoplasma  
  
- Haemophilus influenza  
típico  
gram positivo (+)  
mais comum no DPOC  
  
o pneumococo é o mais importante da pneumonia da comunidade, vem na frente de todo mundo, exceto no paciente                                      
com DPOC, em que o h. influenza é o mais comum de pneumonia da comunidade  
  
- Klebsiella  
atípico  
bacilo gram negativo (-)  
que provoca uma pneumonia muito grave principalmente em etilistas e diabéticos  
  
  
→ Qual é o principal agente etiológico de pneumonia na comunidade em paciente com DPOC? Haemophilus  
→ Se for em paciente etilista e com diabetes , é pneumococo, mas se o gram do escarro for negativo, eu preciso pensar                                            
em Klebsiella  
Pode causar pnm lobo pesado:  
  
- Legionella  
atípica  
bacilo gram negativo (-)  
causa pneumonia grave; quadro típico de pneumonia grave, mas é um microrganismo atípico  
essa pneumonia apresenta sinal de faget - é quando temos febre, sem elevação da FC  
leva a muita manifestação GI: diarreia, dor abdominal  
  
● Casos mais graves da comunidade; preciso de fatores de risco para ter eles: são comuns em hospital, mas não é                                        
exclusividade hospitalar  
  
- S. aureus  
típico  
gram positivo (+)  
quadro grave  
mais comuns em faixas etárias menores; é comum após influenza (viral)  
precisamos pensar em usuários de droga IV  
  
Paciente com estafilo pode causar qualquer alteração radiológica; faz                  
como se fosse pneumatocele, que podem romper e formar um                    
piopneumotórax (relacionado a pus, rompe a “bolinha” de ar que tem                      
infecção dentro ); além disso, pode levar a derrame pleural, pneumonia                      
necrosante- “bolota de ar” com líquido dentro  
< 2cm é pneumonia necrosante  
>2cm diz mais sobre abscesso  
  
Gabriela de Oliveira | T3 | 5º período  
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Morfofuncional | UC XIV | SP1  
- Pseudomonas  
típico  
bacilo gram negativo (-)  
pode dar pneumo da comunidade, é bem grave; geralmente acomete um paciente com problema pulmonar                              
estrutural- bronquiectasia, fibrose cística, etc.  
paciente geralmente tem neutropenia ou usa corticoide → são considerados fatores de risco a mais, tanto para                                  
pseudomonas quanto staphylo  
  
→ Como e quando procurar o agente etiológico?  
Quando falamos em infecto, normalmente para achar o agente e tratar da maneira adequada, não conseguimos achar                                  
primeiro para depois tratar; então na maioria das vezes fazemos o tratamento empírico;  
procuro o microrganismo quando tiver de frente a uma situação em que estou tratando o paciente e ele não está                                        
respondendo a terapêutica inicial;  
  
- Como procurar?  
exame de escarro; hemocultura; antígenos urinárias (na prática não é tão usado)  
  
→ Tratamento é feito baseado nas características do caso clínico, associando ao provável microrganismo causador  
  
→ pneumonia é um processo infeccioso agudo do parênquima pulmonar, e dividimos a apresentação típica e atípica  
  
→ paciente com quadro clínico atípico, tem um gripão, tosse, febre, exame do aparelho respiratório pobre, etc  
  
→ diagnóstico : clínica + imagem  
  
→ Por que é bom sempre pedir rx? Descartar complicações  
  
● Histologia  
  
O alvéolo normal é o cheio de “buracos”, quando temos um problema, eles ficam todos preenchidos  
  
● tratamento hospitalar x ambulatorial  
→ Score curb 65  
dá uma ideia de como iniciar o tratamento, se vai ser em casa e se vou internar  
preciso saber:  
C é confusão mental  
u- ureia > ou = 50  
r- FR > ou = 30  
b- baixa pressão; PAS < 90; PAD < ou = 60  
65 → é a idade   
  
se o paciente não pontuar ou apresentar um ponto, ele pode ser tratado ambulatorialmente;  
se for 2 ou + pontos é um paciente que precisa/considero ser internado  
3 ou + precisa internar!!!  
  
curb não é uma regra fundamental que devo seguir a todo custo; às vezes umpaciente com 1 ponto, que vomita muito;                                            
ou não tem condição de comprar o antibiótico, ou oriento ele e ele não consegue compreender, faço internação para                                      
garantir que haja adesão ao tratamento  
curb dá uma ideia do que fazer, mas se eu pego um paciente que não é hígido, que não tem consciência direito do que                                                
está acontecendo, não vou mandar ele pra casa  
Gabriela de Oliveira | T3 | 5º período  
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Morfofuncional | UC XIV | SP1  
→ precisamos ter um julgamento clínico, bom senso!  
  
→ paciente foi internado, enfermaria ou terapia intensiva?  
no consenso brasileiro diz que 4 ou 5 pontos do curb precisa da UTI  
mas pelo critério da sociedade americana usa-se critérios maiores e menores (pelo menos 1 dos 2 maiores- ventilação                                    
mecânica e choque séptico; já os menores - temperatura baixa, troca gasosa prejudicada, acometimento multilobular,                              
leucócitos 4k, etc)  
  
→ tratamento propriamente dito  
na prática beta lactâmicos ou macrolídeos; em sociedade americana usa doxiciclina  
1. paciente hígido- trato ambulatorialmente  
2. paciente com comorbidade/ tomou atb prévio/ + grave → beta lactâmico + macrolídeo  
3. alergia a beta lactâmico ou macrolídeo  
4. internação em enfermaria ou uti  
  
Para pacientes hígidos:  
se após +/- 72 horas de tratamento este paciente não melhorar, pode ser feita uma associação com clavulanato; alguns                                      
médicos já iniciam o tratamento com amoxicilina e clavulanato;  
azitromicina pode ser usada por 3 dias; claritromicina por 5 dias; mas na prática, usa-se azitromicina por 5 dias;                                      
doxiciclina não é tão usada no BR, devido a diferença de microrganismos  
  
  
Não é qualquer quinolona, não vou dar ciprofloxacina para tratar pneumonia ; ou levofloxacina ou moxifloxacina  
  
Não usa-se amoxicilina geralmente; damos Vancomicina com              
Sulbactam ou uma cefalosporina de 3ª geração associada aos                  
macrolídeos  
  
  
  
  
  
● frente a esse caso clínico, o que chama atenção:  
→ etilismo - é um paciente que broncoaspira e quando um paciente broncoaspira, precisa ser mudado o método                                    
terapêutico desse paciente; acabamos tendo que colocar um antibiótico;   
toda vez que pegamos um paciente com quadro clínico de pneumonia, temos que pensar nas bactérias anaeróbias,                                  
que ficam na nossa naso e orofaringe; se o paciente broncoaspira, ele pode desenvolver uma pneumonia anaeróbica →                                    
por isso é necessário antibióticos para a principal bactéria, mas também para anaeróbica;  
  
→ quadro clínico bem clássico de problema pulmonar  
  
→ quando pega casos de pneumonia, em posto de saúde, às vezes ele chega com história de tosse, há 3-4 dias, e agora                                              
a tosse é produtiva, apresenta febre prostração, catarro amarelado, apresenta estertores em base → preciso fazer um RX                                    
de tórax? sim, mas se demora mais de 2 ou 3 dias, eu vou iniciar o tratamento mesmo sem o resultado; não pode                                              
retardar o início de tratamento caso não haja o resultado do exame de imagem  
→ no exame de imagem descartamos complicações; o derrame pleural pode ser uma complicação da pneumo, mas a                                    
sua ausculta é diminuída, não apresenta estertores; uma ausculta até abolida no local do derrame, se comparado com                                    
o local onde não tem o derrame  
Gabriela de Oliveira | T3 | 5º período  
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Morfofuncional | UC XIV | SP1  
→ derrame pleural é uma complicação de um quadro pneumônico  
  
→ PA 10/80, ainda não está entrando em choque, mas precisamos ficar atento porque ele tem uma frequência cardíaca                                      
aumentada; alteração da FC é a primeira alteração, dificilmente em início de sepse um paciente vai chegar hipotenso;                                    
geralmente a primeira alteração é a FC;  
  
→ quando o paciente começa a ficar hipotensa, a FC aumenta para tentar aumentar o débito e manter a oxigenação;   
→ padrão ventilatório de paciente com quadro pulmonar precisa ser contado; avaliar se tem retração de fúrcula, de arco                                      
costal, se ele tiver, é necessário fazer IOT para manter a via aérea e a oxigenação  
  
→ saturação só ela em si não diz muita coisa; uma queda de saturação em 88 não vou necessariamente precisar de IOT,                                            
posso apenas oferecer o2 na máscara; mas o paciente que chega em esforço respiratório, alteração de fúrcula, alteração                                    
de arco costal, provavelmente esse paciente vai ficar mais grave ; a saturação em si não deve ser um padrão isolado                                          
avaliado  
  
→ Estou em um serviço grande, quando esse paciente chegar o que eu quero pedir para ele? RX  
rx da imagem abaixo: o problema não está na base e sim no ápice. É só pra ilustrar.  
  
  
  
em azul, ápice de pulmão direito temos consolidação  
  
isso dá a ideia de que além da clínica + raio X → quadro de                              
pneumonia  
  
  
  
  
  
  
No hemograma, o que chama atenção:  
leucocitose com desvio à esquerda  
neutrófilos: pensamos em infecção        
bacteriana  
(se fosse viral, pensaríamos em linfócitos            
aumentados)  
Relembrando: bastonetes são células jovem          
que são liberadas pela medula para conter              
um processo infeccioso  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
HD ? Pneumonia bacteriana  
Tratamento : vamos internar esse paciente; ele não é o tipo                    
de paciente que vai lembrar de tomar o medicamento,                  
visto que ele é etilista. Tratar IV com betalactâmico +                    
macrolídeo  
  
  
  
Gabriela de Oliveira | T3 | 5º período  
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