Neoplasia de Tireioide

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1- Caracterizar a neoplasia de tireoide ( classificação/tipos, epidemiologia, etiologia, fatores
de risco, fisiopatologia, quadro clínico)
Classificação
ADENOMAS: neoplasias benignas derivadas do epitélio folícular geralmente são solitários.
A imensa maioria dos adenoma não é funcional mas uma pequena proporção produz hormônios
tireoideanos, são os adenomas tóxicos e provocam tireotoxicose clinicamente aparentes.
OBS: tireotoxicose - é um síndrome clínica decorrente da exposição do organismo a altas doses
de hormônios tireoidianas circulantes. Ex: hipertiroidismo.
Eles geralmente não são precursores de carcinoma, mas alterações genéticas podem ocasionar
pelo menos um subgrupo de carcinoma folículares que surgem em adenomas pre-existentes.
Características clínicas:
- As massas maiorias podem produzir sintomas locais (ex: dificuldade de deglutição)
- Após a injeção de iodo radioativo a maior parte dos adenomas capta o iodo menos que o
parênquima tireoideano normal (ou seja, menos afinidade)
- Na varredura com com radionuclídeos, os adenomas surgem como nódulos frios em relação à
glândula tireoide adjacente normal. Os adenomas tóxicos como nódulos mornos ou quentes. (
Geralmente, QUENTE - benigno e FRIO - maligno )
- Os adenomas suspeitos da tireoide são, consequentemente, removidos cirurgicamente a fim de
excluir a malignidade.
- Os adenomas tireoidianos apresentam excelente prognóstico e não recidivam ou metastatizam.
OBS: Varredura com radionuclídeos um procedimento utilizando radiofármacos que produz
imagens das estruturas internas do corpo.
CARCINOMAS
Papilíferos: é o tipo mais comum e está presente em cerca de 8 de 10 pessoas com 
câncer de tireoide (80%). 
Geralmente cresce muito lentamente e muitas vezes se espalha para os gânglios linfáticos 
no pescoço.
Espalhar para os pulmões ou ossos é raro.
Atinge as mulheres duas vezes mais frequentemente que os homens, e a idade do paciente típico
é de 30 a 50 anos. 
Se detectado enquanto o tumor é pequeno 
(menos de 1 cm) e confinado à glândula tireoide, a taxa de cura é muito alta, perto de 
100% em pacientes jovens. 
Folicular: é o segundo tipo mais comum (cerca de 10 a 15% dos casos). 
Raramente se espalha para os
linfonodos, mas pode às vezes se espalhar para os pulmões ou ossos. 
Afeta as mulheres duas vezes mais
frequentemente que os homens e a idade do paciente típico é de 40 a 60 anos. 
Se for detectado enquanto o tumor é pequeno e confinado à tireoide, a taxa de cura total é alta,
quase 95% em pacientes jovens.
A taxa de cura diminui ligeiramente em pessoas mais velhas. 
Medular: é muito menos comum (cerca de 5% dos casos). Quando não se espalha para
além da tireoide, os pacientes têm 90% de chance de sobreviver por 10 anos; chance de 
70% quando se espalha para os gânglios linfáticos no pescoço; e chance de 20% quando se
espalha para locais distantes (tais como o fígado, ossos ou cérebro). 
Este tipo de câncer de tireoide pode ocorrer repetidamente em membros de uma 
mesma família e requer uma avaliação cuidadosa para determinar se outros membros da 
família estão
em risco. 
Anaplásico: é a forma menos comum (cerca de 1 a 2% dos casos) e o mais agressivo.
 
É comum retornar após o tratamento e as chances de sobreviver mais de 6 a 12 meses é muito
baixa.
Afeta mais homens do que mulheres e, em sua maioria, pessoas com mais de 65 anos. É muito
raro em pacientes jovens.
Tipos ( maligno / benigno )
• Apenas 5%-10% dos nódulos representam risco de malignidade para o paciente. Assim, o
principal desafio para o clínico é diferenciar um nódulo com potencial maligno de um nódulo
tireoidiano inócuo. Para isto, utilizam-se dados de história e exame físico, características
ultra-sonográficas e de Doppler, marcadores séricos e a citologia do nódulo, obtida por punção
aspirativa com agulha fina (PAAF).
• BENIGNOS:
↪ Características:
➢ História familiar de bócio benigno
➢ Nódulo de longa duração sem crescimento recente
➢ Bócio multinodular
➢ Bócio difuso
➢ Nível elevado de anticorpos anti-tireoidianos
➢ Nódulo puramente cístico à US
➢ Nódulo “quente” à cintilografia
➢ Citologia benigna à PAAF
↪ Adenoma folicular:
➢ Encapsulado formado por células foliculares
➢ Raros de origem epitelial
➢ Não invadem tecidos nem produzem metástases
➢ Alguns adquirem autonomia após sofrerem mutações no receptor de TSH ou na subunidade
alfa da proteína Gs,
tornando-se hiperfuncionantes
↪ Bócio endêmico: maior causa é a deficiência de iodo na alimentação e esporádico: lesões
pseudotumorais
• MALIGNOS:
↪ História:
➢ Câncer de tireoide prévio
➢ História familiar de câncer de tireoide
➢ Nódulo em criança menor de 14 anos
➢ Exposição à radioterapia no pescoço e face
➢ Rouquidão
➢ Nódulo de crescimento rápido, doloroso e recente no sexo masculino
➢ História de metástase a distância
↪ Exame físico:
➢ Nódulo de consistência pétrea, fixo as estruturas vizinhas
➢ Adenopatia cervical
➢ Paralisia da corda vocal
↪ Achados de laboratório
➢ PAAF positiva para câncer 99% ou suspeita 33%
➢ Nódulo “frio” solitário 10-20% de chance
➢ Nódulo que avança sobre estruturas extra-tireoidianas ao US
➢ Calcitonina e CEA elevados em pacientes em risco de câncer medular
Epidemiologia
CARCINOMA
São relativamente raros nos Estados Unidos
são responsáveis por cerca de 1,5% de todos os cânceres casos manifestados no início e na
metade da vida adulta.
Tem predominância feminina casos que se manifestam na infância ou tardiamente na vida adulta
estão igualmente
distribuídos entre homens e mulheres.
A maior parte dos carcinomas da tireoide (exceto os carcinomas medulares) é derivada
do epitélio folicular tireoidiano e, destes, a imensa maioria é composta por lesões bem
diferenciadas.
• Carcinoma papilífero (responsável por mais de 85% dos
casos)
• Carcinoma folicular (5-15% dos casos)
• Carcinoma anaplásico (indiferenciado; menos de 5% dos
casos)
• Carcinoma medular (5% dos casos)
• Estima-se uma sobrevivência global de 95% para carcinomas papilíferos, de 77% em 10 anos
para carcinomas foliculares e de 85% em 10 anos para os carcinomas medulares com linfonodos
negativos, porém de apenas 40% para aqueles que apresentam invasão ganglionar.
ADENOMAS
O surgimento de nódulos tireoidianos ocorre na maioria dos casos de forma indolente e são
percebidos à palpação em cerca de 4% dos indivíduos, sendo mais prevalentes em mulheres,
com idade superior a 40 anos e histórico familiar de nódulos tireoidianos, contudo, não exclui
outras faixas etárias.
Com relação ao histórico familiar, cerca de 5% a 10% dos casos tem essa relação.
A incidência aumenta gradativamente em áreas onde a deficiência de iodo é evidente, por
exemplo, por condições socioeconômicas inadequadas e privação de alimentação balanceada.
Nestes casos, o bócio endêmico é característico nas alterações gandulares.
Etiologia
Câncer de tireoide papilífero
Foram encontradas várias mutações no DNA do câncer de tireoide papilar. Muitos desses
cânceres têm mudanças em partes específicas do gene RET. A forma alterada desse gene,
conhecida como oncogene PTC, é encontrada em 10 a 30% dos cânceres de tireoide papilífero e
de uma maior porcentagem destes cânceres em crianças e/ou relacionada com a exposição às
radiações. As mutações RET geralmente são adquiridas durante a vida de uma pessoa. Elas são
encontradas apenas em células cancerígenas e não são transmitidas para os filhos do paciente.
Muitos tipos de câncer de tireoide papilar têm o gene BRAF mutado. A mutação BRAF é menos
comum em cânceres de tireoide em crianças e naqueles pacientes em que a doença se
desenvolve a partir da exposição à radiação. Os cânceres com alterações BRAF tendem a crescer
e se disseminar mais rapidamente para outras partes do corpo.
Ambas mutações BRAF e RET/PTC fazem com que as células cresçam e se dividam. É
extremamente raro que cânceres papilíferos tenham mutações tanto no BRAFe no RET/PTC.
Alguns médicos recomendam que as amostras de biópsia da tireoide sejam estudadas quanto a
essas mutações genéticas, não só para ajudar no diagnóstico, como também para avaliar o
prognóstico do paciente.
Alterações em outros genes também têm sido associadas ao câncer de tireoide papilífero,
incluindo os do gene NTRK1.
Câncer de tireoide folicular
As alterações adquiridas no oncogene RAS, bem como as mudanças no rearranjo PAX8-PPAR-γ,
podem causar alguns tipos de câncer de tireoide foliculares.
Câncer de tireoide anaplásico
Estes cânceres tendem a ter algumas das mutações mencionadas acima e muitas vezes têm
alterações no gene supressor de tumor TP53.
Câncer de tireoide medular
Pacientes com câncer de tireoide medular têm mutações em diferentes partes do gene RET,
quando comparados aos pacientes com carcinoma papilífero. Quase todos os pacientes com essa
mutação hereditária e cerca de 10% com a forma não hereditária têm uma mutação no gene RET.
A maioria dos pacientes com câncer de tireoide medular esporádico têm mutações genéticas
apenas em suas células cancerígenas. Aqueles com câncer de tireoide medular familiar e MEN 2
herdaram a mutação RET de um dos pais. Essas mutações estão presentes em todas as células
do corpo do paciente e podem ser diagnosticadas por exames genéticos.
Fatores de risco
Idade: pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum na faixa dos 30 aos 50 anos. 
Sexo: a incidência em mulheres é três vezes maior que a incidência em homens. 
Exposição à radiação: crianças que fizeram tratamento com radiação na região da cabeça
e do pescoço ou radioterapia para câncer, como linfoma de Hodgkin, também correm 
maior risco de ter câncer de tireoide mais tarde. Isso não ocorre com adultos que fazem
radioterapia. 
Doenças hereditárias: Algumas doenças como síndrome de Gardner e polipose familial
aumentam o risco de câncer em vários órgãos, inclusive tireoide. A doença de Cowden, 
que é rara, também 
aumenta o risco de câncer de tireoide. Algumas famílias, que representam 5% dos casos,
apresentam incidência incomum de carcinoma papilífero. 
Fatores de risco que não podem ser alterados
Gênero e idade: Por razões ainda não esclarecidas o câncer de tireoide, assim como quase todas
as 
doenças da tireoide, ocorre cerca de 3 vezes mais em mulheres do que em homens.
O câncer de tireoide pode acontecer em qualquer idade, mas os picos de risco incidem antes nas
mulheres, na maioria das 
vezes entre os 40 a 50 anos, do que nos homens, geralmente entre 60 a 70 anos. 
Condições hereditárias: Várias condições hereditárias foram associadas a diferentes tipos de
câncer de tireoide, assim como o histórico familiar. Ainda assim, a maioria das pessoas 
que desenvolve
câncer de tireoide não tem uma condição hereditária ou um histórico familiar da doença. 
Câncer medular de tireoide: Aproximadamente 20% dos carcinomas medulares são
herdados de um 
gene anormal. Esses casos são conhecidos como carcinoma medular de tireoide familiar, 
que pode
ocorrer por si só, ou junto com outros tumores. 
Outros cânceres de tireoide: Pessoas com certas condições clínicas hereditárias têm um risco
maior de desenvolver câncer de tireoide. As maiores taxas da doença ocorrem entre pessoas com
condições genéticas raras, como: polipose adenomatosa familiar, doença de Cowden, complexo 
de Carney tipo I e carcinoma de tireoide não medular familiar. 
Histórico familiar: Ter um parente de primeiro grau (pai, irmão, irmã, ou filho) com câncer
de tireoide, mesmo sem uma síndrome hereditária conhecida na família, aumenta o risco 
de câncer de
tireoide. A base genética para esses tipos de câncer não é totalmente clara.
Fatores de risco que podem ser alterados
Dieta pobre em iodo: O câncer de tireoide folicular é mais comum em regiões onde as pessoas
têm uma dieta com baixo teor de iodo. A dieta com baixo teor em iodo também pode aumentar o
risco de câncer papilar. 
A baixa ingestão inadequada de iodo resultará em aumento da estimulação do TSH, aumento da
responsividade das células da tireoide ao TSH, aumento da proliferação induzida por EGF por
células da tireoide, diminuição da produção de TGFbeta 1 e aumento da angiogênese, todos
fenômenos relacionados à promoção do crescimento tumoral.
Exposição às radiações Ionizantes: A exposição à radiação é um fator de risco comprovado
para o câncer de tireoide. As fontes de radiações incluem determinados tratamentos 
médicos e radiações
resultantes de acidentes nucleares. 
Os exames de imagem, como raios X e tomografia computadorizada, também expõem as 
crianças às radiações, mas em doses muito mais baixas, por isso não está claro o 
quanto podem aumentar o risco do câncer de tireoide (ou outros tipos de
câncer). 
Fisiopatologia
Oprincipal fator é irradiação de estruturas da cabeça ou do pescoço, como ocorria no passado,
especialmente na infância, no tratamento de hiperplasia ou tumoração de amígdalas e adenoides,
de hipertrofia tímica ou de afecções cutâneas como acne.
Tem frequência muito mais elevada desses tumores em pessoas expostas a acidentesnucleares.
O excesso de TSH como indutor de tumores tireoidianos parece dever-se à estimulação
prolongada da atividade mitogênica das células foliculares.
Quando embaixas doses, radiações ionizantes causam disfunção tireoidiana, elevando a taxa de
TSHno soro.
Níveis altos de TSH associados a alterações celulares promovidas porradioisótopos aumentam a
incidência de neoplasias da tireoide.Anormalidades em oncogenes e genes supressores de tumor
conferem àscélulas vantagens de proliferação e sobrevivência.
Os genes que controlam o tempo de vidaeamorte celular, como genes de apoptose, telomerase e
reparo do DNA, tambémintervêm diretamente no processo de tumorigênese.
Os oncogenes mais envolvidos natumorigênese tireoidiana são RAS, RET, BRAF e PAX8-PPAR-γ.
Mutações em RET/PTC,RAS ou BRAF são encontradas em cerca de dois terços dos carcinomas
papilíferos.
Amutação mais frequente no carcinoma papilífero ocorre no gene BRAF, que codificaproteínas da
família das RAF serina/treonina cinases, cuja ativação é desencadeada pelaligação com proteínas
RAS.
Quadro clínico 
Várias doenças benignas e outros cânceres de pescoço podem ter os mesmos sintomas 
que o câncer de tireoide. Por 
isso, é preciso consultar um médico se você tiver: 
Nódulo, caroço ou inchaço 
no pescoço, que às vezes cresce muito depressa 
Dor na parte da frente do pescoço, que pode irradiar para os ouvidos 
Inchaço no pescoço
Rouquidão ou mudança no timbre de voz que não passa com o tempo 
Dificuldade para engolir
Dificuldade para respirar, como se você estivesse respirando por um canudinho 
Tosse que não passa e não é causada por gripe 
Em estágios mais avançados pode ocorrer também o aumento dos gânglios linfáticos e do volume
do pescoço e sensação de compressão da traqueia.
Carcinoma papilífero: A apresentação var ia na depen dência do está gio tu moral.
Geralmente o indivíduo se encontra eutireoidiano (estado normal da tireóide), com uma massa
de crescimento lento, não dolorosa, em topografia de 
tireoide. A presença de linfonodo palpável nesse conte xto é bastante sugestiva de
carcinoma papilífero! Em casos 
avançados surgem sintomas compressivos locai s como disfagia e rouquidão (esta última pelo co
mprometimento do nervo 
laríngeo recorrente). 
-Carcinoma fo licular: Em geral, temos um nódulo tireoidiano solitário e indo lor (a multicentr
icidade é infr equente 
no Ca folicular). 
- CMT: Os pacientes tem com CMT esporádico podem se apresentar com uma massa pa lpável.
A do ença localmente 
avançada po de levar à r ouquidão, disfagia e sin ais de comprometimento respiratório. A diarreia
se encontra presente em 
cerca de 30% dos casos, se ndo ocasionada por uma m aior secreç ão jejunal de água e
eletrólitosinduzida pela calcitonina. 
A hipertensão é encontrada em casos associados à NEM devido à presença do feocromocitoma
(bilaterais, oco rrendo na 
segunda e terceira d écadas); hipercalcemia e cálculos ren ais são deco rrentes do h
iperparatireoidismo que pode est ar 
presente (NEM 2A). 
-Carcinoma Indiferenciado / An aplásico: Geralme nte o tumor se apresenta em mulheres
idosas. Há história de nódulo tire oidiano presente po r algum períod o, que aumenta de
volume e/ou torna -se doloroso. Disfagia, disfonia e dispneia podem estar presentes. À
palpação , o tumor se en contra ader ido à estruturas vizinhas e pode estar ulcerado.
Áreas amolecidas representando necrose podem ser palpadas no m eio da massa tumoral e
simulam abscessos.
2º objetivo: