Neoplasia de tireoide

Prévia do material em texto

Tutoria 4 – Modulo 1 – P4 – Eduarda Miranda 
Problema 4 – “Como assim?” 
Paciente do gênero feminino, com 30 anos de idade, apresenta, há quatro anos, nódulo cervical medindo 
cerca de 4cm de diâmetro, situado na borda anterior do musculo esternocleidomastóideo direito, sem outras 
alterações ao exame físico. Vivia com pais hipertensos e tinha como histórico restrição de sal na dieta e hábito 
alimentar vegetariano. 
A ultrassonografia mostrou lesão cística bem delimitada, com paredes lisas e conteúdo homogêneo, medindo 
4,9 x 2,7cm em topografia carotídea (nível II), à direita, sem outras alterações. A punção biópsia por agulha fina 
revelou quadro citológico compatível com cisto benigno. 
A paciente foi submetida à exérese da lesão sob anestesia geral que revelou a presença de estrutura 
cística com parede de espessura variável entre 0,1 e 0,5cm, com superfície externa pardacenta e lisa e, à 
histopatológica, o diagnostico de carcinoma papilífero metastático. Em outro ultrassom, a glândula tireoide 
apresentou-se com dimensões e contornos normais, apresentando duas imagens nodulares, localizadas no lobo 
direito, sendo uma bem delimitada, hiperecogênica, medido 7mm, na porção superior do lobo (Grau III) e a outra, mal 
delimitada, hipoecogênica, na porção média do lobo, medindo 9mm (Grau IV). Em nova cirurgia, a paciente foi 
submetida à tireoidectómica total e esvaziamento cervical modificado, incluindo nível VI bilateralmente. 
O estudo histopatológico revelou tratar-se de carcinoma papilífero (micro carcinoma esclerosante) 
multicêntrico, não encapsulado de 7 e 9mm de diâmetro em lobo direito e ausência de alterações no lobo esquerdo. 
Revelou ainda a presença de embolia angiolinfática e invasão capsular, Além de metástase em outros dois linfonodos 
à direita (pT1pN1). 
 
Tutoria 4 – Modulo 1 – P4 – Eduarda Miranda 
 
 
 
 
 
 
 
1. Entender a neoplasia de tireoide (Definição, fisiopatologia e tipos) 
 
• A maioria das pessoas com câncer de tireoide não têm sintomas. A causa exata do câncer de tireoide não é 
conhecida, mas as pessoas com certos fatores de risco são mais vulneráveis que outras à doença. 
• As projeções do Instituto Nacional de Câncer (Inca) indicam que em 2020 haverá 13.780 novos casos de câncer 
de tireoide no Brasil, sendo 1.830 em homens e 11.590 em mulheres. Esses números demonstram com evidência que 
esse tipo de câncer é muito mais frequente em mulheres do que em homens. 
• Nódulos na tireoide são bastante comuns e, por causa de sua localização, os médicos, e muitas vezes os 
pacientes, conseguem senti-los com uma simples apalpação. Felizmente, entre 90% e 95% desses nódulos são 
benignos. Além disso, os cânceres de tireoide podem ser detectados precocemente e o sucesso do tratamento pode 
chegar a 97% dos casos. 
• A tireoide é uma glândula que fica na frente do pescoço e tem a forma de uma borboleta, com dois lobos de 
cada lado da traqueia unidos pelo istmo. Ela produz dois hormônios que contêm iodo, a tiroxina (T4) e a 
triiodotironina (T3), que controlam a velocidade do metabolismo, influenciam o desenvolvimento do corpo e a 
atividade do sistema nervoso. Hormônios demais (o hipertireoidismo) tornam a pessoa hiperativa, nervosa, com 
fome e faz com que perca peso. Hormônio de menos (o hipotireoidismo) faz com que a pessoa fique mais lenta, se 
sinta cansada e engorde. A produção dos hormônios da tireoide é regulada por outra glândula, a hipófise (ou 
pituitária), que fica no cérebro e sintetiza o hormônio estimulador da tireoide (TSH). 
• A tireoide tem dois tipos principais de células: as dos folículos tireoideanos, que produzem e armazenam 
hormônios e uma proteína chamada tiroglobulina, e as células C ou parafoliculares tireoideanas, que produzem 
calcitonina, um dos hormônios que regula o metabolismo de cálcio no organismo. 
• Os tipos mais comuns de câncer de tireoide são o carcinoma papilífero e o carcinoma folicular. O carcinoma 
papilífero representa mais de 80% dos casos, desenvolve-se nas células foliculares e tem crescimento lento. 
Geralmente atinge um único lobo da tireoide, mas entre 10% e 80% dos casos apresentam múltiplos focos da 
doença dentro da tireoide. Apesar de se desenvolver lentamente, o carcinoma papilífero pode atingir os gânglios 
linfáticos do pescoço, mas, ainda assim, o tratamento costuma ser bem-sucedido e esse tipo de câncer raramente 
é fatal. 
• Já o carcinoma folicular é raro no Brasil, porque consumimos sal iodado. É mais comum em países ou regiões em 
que a população não recebe suprimento de iodo na alimentação. O carcinoma folicular, porém, pode atingir 
pulmões e ossos. 
Neoplasia de tireoide 
Tutoria 4 – Modulo 1 – P4 – Eduarda Miranda 
• A glândula tireoide está localizada na parte da frente do pescoço, logo abaixo da laringe (cordas vocais). 
Ela produz hormônios que regulam o seu metabolismo, que é o processo de como o seu corpo usa e armazena sua 
energia. O câncer de tireoide ocorre quando tumores, também conhecidos como nódulos, crescem na tireoide. A 
maioria dos nódulos (cerca de 90%) são benignos (não-cancerosos), mas aqueles que são cancerosos podem 
espalhar por todo o corpo e colocar a vida em risco. 
• Tipos: 
o Papilífero: é o tipo mais comum e está presente em cerca de 8 de 10 pessoas com câncer de tireoide 
(80%). Geralmente cresce muito lentamente e muitas vezes se espalha para os gânglios linfáticos no 
pescoço. Espalhar para os pulmões ou ossos é raro. Atinge as mulheres duas vezes mais frequentemente 
que os homens, e a idade do paciente típico é de 30 a 50 anos. Se detectado enquanto o tumor é pequeno 
(menos de 1 cm) e confinado à glândula tireoide, a taxa de cura é muito alta, perto de 100% em 
pacientes jovens. 
o Folicular: é o segundo tipo mais comum (cerca de 10 a 15% dos casos). Raramente se espalha para os 
linfonodos, mas pode às vezes se espalhar para os pulmões ou ossos. Afeta as mulheres duas vezes 
frequentemente que os homens ea idade do paciente típico é de 40 a 60 anos. Se for detectado enquanto 
o tumor é pequeno e confinado à tireoide, a taxa de cura total é alta, quase 95% em pacientes jovens. 
A taxa de cura diminui ligeiramente em pessoas mais velhas. 
o Medular: é muito menos comum (cerca de 5% dos casos). Quando não se espalha para além da tireoide, 
os pacientes têm 90% de chance de sobreviver por 10 anos; chance de 70% quando se espalha para os 
gânglios linfáticos no pescoço; e chance de 20% quando se espalha para locais distantes (tais como o 
fígado, ossos ou cérebro). Este tipo de câncer de tireoide pode ocorrer repetidamente em membros de uma 
mesma família e requer uma avaliação cuidadosa para determinar se outros membros da família estão 
em risco. 
o Anaplásico: é a forma menos comum (cerca de 1 a 2% dos casos) e o mais agressivo. É comum retornar 
após o tratamento e as chances de sobreviver mais de 6 a 12 meses é muito baixa. Afeta mais homens do 
que mulheres e, em sua maioria, pessoas com mais de 65 anos. É muito raro em pacientes jovens. 
Câncer de tireoide diferenciado 
Os carcinomas diferenciados se desenvolvem a partir das células foliculares da tireoide. Nesse tipo de câncer, as 
células se parecem muito com o tecido tireoidiano normal quando vistas sob um microscópio. 
• Carcinoma papilífero. 80% dos cânceres de tireoide são carcinomas papilíferos, também conhecidos por 
adenocarcinomas papilíferos. Normalmente crescem muito lentamente e geralmente se desenvolvem em 
Tutoria 4 – Modulo 1 – P4 – Eduarda Miranda 
apenas um lobo da glândula tireoide. Mesmo que seu desenvolvimento seja lento, muitas vezes os 
carcinomas papilares se disseminam para os linfonodos do pescoço. 
• Carcinoma folicular. O carcinoma folicular ou adenocarcinoma folicular é menos comum do que o 
carcinoma papilífero, correspondendo a 10% dos cânceres de tireoide. O carcinoma folicular, ao 
contrário do papilar geralmente não se dissemina para os linfonodos, mas alguns podem se disseminarpara outros órgãos, como os pulmões ou ossos. 
• Carcinoma de células de Hürthle. Esse tipo é também conhecido como carcinoma de células oxífilas. É 
responsável por cerca de 3% dos cânceres da tireoide. Esse tipo é mais difícil de ser diagnosticado e 
tratado. 
Carcinoma medular de tireoide 
O carcinoma medular da tireoide representa 4% dos cânceres da tireoide, e se desenvolve a partir das células C da 
glândula. Às vezes esse tipo de câncer pode se disseminar para os linfonodos, pulmões, fígado, antes mesmo do 
nódulo na tireoide ser diagnosticado. Existem 2 tipos de carcinoma medular: 
• Carcinoma medular esporádico. Representa 80% dos casos, não é hereditário, afeta apenas um lobo da 
tireoide e ocorre principalmente em adultos. 
• Carcinoma medular hereditário. Esse tipo de câncer frequentemente se desenvolve durante a infância ou 
início da idade adulta e pode se disseminar cedo. Os pacientes geralmente apresentam doença em diversas 
áreas de ambos os lobos. 
Câncer de tireoide anaplásico (Indiferenciado) 
O carcinoma anaplásico ou indiferenciado é uma forma rara de câncer de tireoide, correspondendo apenas a 2% de 
todos os cânceres da glândula. Esse tumor é denominado indiferenciado, porque as células cancerígenas não se 
parecem muito com as células normais da tiroide sob o microscópio. É um tumor que invade rapidamente o pescoço e 
muitas vezes se dissemina para outros órgãos. 
2. Conhecer os fatores de risco da neoplasia da tireoide (Genéticos, Hábitos de vida, alimentação, etc.) 
 
• Vale lembrar que fatores de risco aumentam o seu risco de desenvolver câncer de tireoide, mas isso não quer 
dizer que você vai ter câncer de tireoide. 
o Idade: pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum na faixa dos 30 aos 50 anos. 
o Sexo: a incidência em mulheres é três vezes maior que a incidência em homens. 
o Exposição à radiação: crianças que fizeram tratamento com radiação na região da cabeça e do 
pescoço ou radioterapia para câncer, como linfoma de Hodgkin, também correm maior risco de ter 
câncer de tireoide mais tarde. Isso não ocorre com adultos que fazem radioterapia. 
Tutoria 4 – Modulo 1 – P4 – Eduarda Miranda 
o Doenças hereditárias: Algumas doenças como síndrome de Gardner e polipose familial aumentam o 
risco de câncer em vários órgãos, inclusive tireoide. A doença de Cowden, que é rara, também 
aumenta o risco de câncer de tireoide. Algumas famílias, que representam 5% dos casos, apresentam 
incidência incomum de carcinoma papilífero. 
• Fatores de risco que não podem ser alterados 
 
o Gênero e idade. Por razões ainda não esclarecidas o câncer de tireoide, assim como quase todas as 
doenças da tireoide, ocorre cerca de 3 vezes mais em mulheres do que em homens. O câncer de tireoide 
pode acontecer em qualquer idade, mas os picos de risco incidem antes nas mulheres, na maioria das 
vezes entre os 40 a 50 anos, do que nos homens, geralmente entre 60 a 70 anos. 
o Condições hereditárias. Várias condições hereditárias foram associadas a diferentes tipos de câncer 
de tireoide, assim como o histórico familiar. Ainda assim, a maioria das pessoas que desenvolve 
câncer de tireoide não tem uma condição hereditária ou um histórico familiar da doença. 
o Câncer medular de tireoide. Aproximadamente 20% dos carcinomas medulares são herdados de um 
gene anormal. Esses casos são conhecidos como carcinoma medular de tireoide familiar, que pode 
ocorrer por si só, ou junto com outros tumores. 
o Outros cânceres de tireoide. Pessoas com certas condições clínicas hereditárias têm um risco maior 
de desenvolver câncer de tireoide. As maiores taxas da doença ocorrem entre pessoas com condições 
genéticas raras, como: polipose adenomatosa familiar, doença de Cowden, complexo de Carney tipo 
I e carcinoma de tireoide não medular familiar. 
o Histórico familiar. Ter um parente de primeiro grau (pai, irmão, irmã, ou filho) com câncer de 
tireoide, mesmo sem uma síndrome hereditária conhecida na família, aumenta o risco de câncer de 
tireoide. A base genética para esses tipos de câncer não é totalmente clara. 
• Fatores de risco que podem ser alterados 
 
o Dieta pobre em iodo. O câncer de tireoide folicular é mais comum em regiões onde as pessoas têm uma 
dieta com baixo teor de iodo. A dieta com baixo teor em iodo também pode aumentar o risco de câncer 
papilar. 
o Exposição às radiações Ionizantes. A exposição à radiação é um fator de risco comprovado para o 
câncer de tireoide. As fontes de radiações incluem determinados tratamentos médicos e radiações 
resultantes de acidentes nucleares. Os exames de imagem, como raios X e tomografia 
computadorizada, também expõem as crianças às radiações, mas em doses muito mais baixas, por 
isso não está claro o quanto podem aumentar o risco do câncer de tireoide (ou outros tipos de 
câncer). 
 
 
Tutoria 4 – Modulo 1 – P4 – Eduarda Miranda 
3. Citar os sinais e sintomas da neoplasia da tireoide. 
 
Várias doenças benignas e outros cânceres de pescoço podem ter os mesmos sintomas que o câncer de tireoide. Por 
isso, é preciso consultar um médico se você tiver: 
• Nódulo, caroço ou inchaço no pescoço, que às vezes cresce muito depressa 
• Dor na parte da frente do pescoço, que pode irradiar para os ouvidos 
• Inchaço no pescoço 
• Rouquidão ou mudança no timbre de voz que não passa com o tempo 
• Dificuldade para engolir 
• Dificuldade para respirar, como se você estivesse respirando por um canudinho 
• Tosse que não passa e não é causada por gripe 
• Em estágios mais avançados pode ocorrer também o aumento dos gânglios linfáticos e do volume do pescoço 
e sensação de compressão da traqueia. 
4. Compreender o rastreio e diagnóstico da neoplasia de tireoide. 
 
• O câncer de tireoide pode ser diagnosticado antes mesmo de apresentar sintomas, num exame médico de rotina. 
E, como as mulheres são a maioria dos casos, são os ginecologistas que costumam detectar nódulos suspeitos. 
O passo seguinte é procurar um especialista em cabeça e pescoço, que vai pedir uma série de exames. 
• A punção biópsia por aspiração com agulha fina (PAAF) é o método mais simples de diagnóstico e ela geralmente 
é feita no consultório. Uma agulha fina é introduzida no nódulo três ou quatro vezes para retirar amostras 
de diferentes áreas, que depois são analisadas pelo patologista. Quando os nódulos são muito pequenos, o 
exame é guiado por ultrassom. Nos casos em que os resultados não são conclusivos, esse exame é repetido e, 
se a dúvida persistir, o médico pode optar por uma cirurgia diagnóstica, a remoção de parte ou de toda a 
glândula e seu posterior exame. 
• A cintilografia, exame em que uma pequena quantidade de iodo é administrada por via oral ou injetável, é 
outro exame que pode ser pedido para avaliar o potencial de disseminação do tumor depois de uma cirurgia em 
que a tireoide tenha sido totalmente removida. Como o iodo se concentra na tireoide, uma câmera especial é 
usada para registrar onde ele se concentra. O exame é mais preciso se o paciente apresentar altos níveis de 
hormônio estimulador da tireoide (TSH) e, por isso, atualmente o paciente pode receber este hormônio injetável 
antes do exame, se necessário. 
• Tanto a tomografia quanto a ressonância magnética não costumam ser usadas para diagnosticar o câncer de 
tireoide, mas sim para determinar seu tamanho, se avançou para gânglios linfáticos ou outros órgãos e também 
para mostrar se há tumores dentro da tireoide. A tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) é usada nos 
casos em que o câncer não absorve iodo radiativo e indica se o câncer se espalhou ou não. 
Tutoria 4 – Modulo 1 – P4 – Eduarda Miranda 
• Exames de sangue não conseguem detectar câncer, mas os níveis de T4 e de TSH servem para avaliar a atividade 
da tireoide. Em pessoas que tiveram câncer e removeram a tireoide os níveis de TSH devem ser baixos. Um marcador, 
a tireoglobulina, deve permanecer em níveis baixos, mas, se estes estiverem altos,pode indicar que o câncer 
voltou, o que os médicos chamam de recidiva. 
5. Identificar os tipos de tratamento para neoplasia de tireoide. 
 
• O tratamento varia, dependendo do tipo de câncer e se ele se espalhou. As opções de tratamento incluem: 
o Cirurgia. O cirurgião remove parte ou, mais comumente, toda sua glândula tireoide, e nódulos 
linfáticos anormais. Alguns cirurgiões também removem os linfonodos próximos, mesmo se eles não 
estiverem visivelmente anormais. Após a cirurgia, você terá que tomar hormônio tireoideano para o 
resto de sua vida para substituir os hormônios de tiróide você não pode mais produzir. 
o Terapia com iodo radioativo. Esse tratamento consiste em ingerir uma pequena quantidade de iodo 
radioactivo para destruir o tecido tireoidiano não removido pela cirurgia. O iodo radioativo também 
pode tratar o câncer de tireoide que se espalhou para os nódulos linfáticos e outras partes do 
corpo. 
o Radiação externa. Para eliminar as células cancerosas e diminuir os tumores, a radiação é dirigida 
para os nódulos de uma fonte externa ao corpo. Este tipo de tratamento é menos comum, mas algumas 
pessoas, especialmente aquelas que têm câncer avançado e não podem fazer cirurgia, podem 
beneficiar-se de radiação externa. 
o Quimioterapia. É o uso de drogas para eliminar as células cancerosas. A quimioterapia pode ser 
benéfica para pacientes com tumor anaplásico, mas raramente é utilizada para tratar as outras 
formas, exceto em estudos clínicos para doença avançada. 
• O tratamento do câncer de tireoide inclui cirurgia, iodoterapia, terapia hormonal, radioterapia e quimioterapia. 
Geralmente, dois desses métodos são usados. 
• O tratamento-padrão é a cirurgia, com exceção de uma forma bem rara da doença, o câncer de tireoide 
anaplástico. Como os carcinomas papilíferos podem aparecer nos dois lobos da glândula e o carcinoma folicular 
é mais agressivo, a tendência é remover toda a tireoide. Nos casos de carcinomas papilíferos com menos de 1 
cm, sem sinais de comprometimento de órgãos próximos, o cirurgião pode retirar apenas o lado comprometido da 
tireoide, o que os médicos chamam de lobectomia. 
• Se houver gânglios linfáticos próximos atingidos pela doença, eles também são retirados. Células cancerosas 
que ainda permaneçam no local são eliminadas posteriormente, com a iodoterapia. Normalmente, o paciente tem 
alta do hospital em um ou dois dias. Antes da cirurgia, o especialista pode pedir também um exame das cordas 
vocais, porque, em casos raros, a cirurgia pode causar rouquidão temporária ou permanente. A cirurgia também 
pode causar dano às paratireoides, glândulas que ficam perto da tireoide e que ajudam a controlar o 
metabolismo de cálcio. Quando isso acontece, o paciente pode ter queda dos níveis de cálcio no sangue e ter 
Tutoria 4 – Modulo 1 – P4 – Eduarda Miranda 
espasmos musculares e sensação de dormência. A melhor maneira de evitar esses riscos é procurar um cirurgião 
de cabeça e pescoço experiente. 
• Após a cirurgia, o paciente é tratado com uma pílula de iodo radiativo, que mata células cancerosas que 
eventualmente não foram removidas na cirurgia ou que já tinham se espalhado para os gânglios linfáticos e 
outros órgãos. Como a tireoide absorve quase todo o iodo do organismo, esse tratamento não afeta as células 
saudáveis. Antes da iodoterapia, o paciente pode receber uma injeção de TSH, ou permanecer sem tomar o hormônio 
T4, situação em que o TSH se eleva espontaneamente, para estimular o tecido que restou da glândula e as 
células cancerosas a absorver o iodo radiativo. Depois, o paciente pode ou não ter a necessidade de ser 
internado para iodoterapia. Nesses casos, ele ingere a cápsula e fica isolado por um ou dois dias por causa da 
radiatividade. O tratamento pode desregular o ciclo menstrual e as pacientes são aconselhadas a evitar 
engravidar nos primeiros 6 a 12 meses após o término da terapia. 
• Sem a tireoide, os pacientes não têm mais como produzir os hormônios dessa glândula e, por causa disso, têm 
de fazer reposição hormonal pelo resto da vida, com comprimidos. Os hormônios que a tireoide sintetiza inibem 
a ação do TSH, produzido na pituitária e que estimula o crescimento da tireoide e provavelmente o das células 
cancerosas também. Por isso, é importante que os níveis de TSH se mantenham baixos, reduzindo o risco da volta 
do câncer, a recidiva. 
• Após o diagnóstico e estadiamento da doença, o médico discutirá com o paciente as opções de tratamento. Nesse 
momento é importante avaliar os benefícios de cada opção terapêutica, bem como os possíveis riscos e efeitos 
colaterais de cada tratamento. 
• As opções de tratamento para o câncer de tireoide podem incluir cirurgia, iodoterapia, hormonioterapia, 
radioterapia, quimioterapia e terapia alvo. Em muitos casos, mais do que um desses tratamentos ou uma 
combinação deles podem ser utilizados. 
• Em função das opções de tratamento definidas para cada paciente, a equipe médica deverá ser formada por 
especialistas, como cirurgião, endocrinologista, oncologista e radiooncologista. Mas, muitos outros poderão 
estar envolvidos durante o tratamento, como, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais 
e psicólogos. 
• Tomando decisões sobre o tratamento. É importante que todas as opções de tratamento sejam discutidas com o 
médico, bem como seus possíveis efeitos colaterais, para ajudar a tomar a decisão que melhor se adapte às suas 
necessidades. Alguns itens devem ser considerados, como idade e expectativa de vida, outras condições de saúde, 
estadiamento da doença, se a cirurgia pode (ou não) retirar todo o tumor, e, probabilidade de cura da doença. 
Se possível, procure uma segunda opinião. Isso pode lhe trazer mais informações e ajudá-lo a se sentir mais 
confiante sobre o tratamento que escolher. 
• Pensando em participar de um estudo clínico. Em alguns casos, pode ser a única maneira para ter acesso a 
novos tratamentos. Ainda assim, estudos clínicos podem não ser adequados para todos. Se você quiser saber 
mais sobre os estudos clínicos que podem ser adequados para você, converse com seu médico. 
Tutoria 4 – Modulo 1 – P4 – Eduarda Miranda 
• Considerando métodos complementares e alternativos. Estes métodos podem incluir vitaminas, ervas e dietas 
especiais, ou outros métodos, como acupuntura ou massagem. Os métodos complementares se referem a tratamentos 
usados junto com seu atendimento médico regular. E os tratamentos alternativos são usados em vez do 
tratamento médico. Embora alguns destes métodos possam ser úteis para aliviar os sintomas ou ajudar você a 
se sentir melhor, muitos não foram comprovados cientificamente e não são recomendados. Converse com seu médico 
antes de iniciar qualquer terapia alternativa. 
• Escolhendo interromper o tratamento. Para algumas pessoas, quando os tratamentos não estão mais controlando 
o câncer, pode ser hora de pesar os benefícios e riscos de continuar a tentar novos tratamentos. Se você 
continuar (ou não) o tratamento, ainda há coisas que você pode fazer para ajudar a manter ou melhorar a 
sua qualidade de vida. Algumas pessoas, especialmente se a doença está avançada, podem não querer serem 
tratadas. Existem muitas razões pelas quais você pode decidir querer interromper o tratamento, mas é 
importante conversar com seus médicos antes de tomar essa decisão. Lembre-se de que mesmo se você optar por 
não tratar o câncer, você ainda pode receber cuidados de suporte para ajudar com a dor ou outros sintomas.