CASOS CLÍNICOS INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

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LAVÍNIA PRADO ARTIAGA – MEDICINA 2018.1
CASOS CLÍNICOS IST’S
caso 1
· Paciente, 28 anos, nulípara, trabalha em um bordel desde os 15 anos, vem a consulta médica relatando que há alguns meses apresenta “machucados na boca” como se fossem aftas, dores nos joelhos, dor abdominal e manchas vermelhas pelo corpo.
· Ao exame:
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3 
DISCUSSÃO DO CASO
QUAL A PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
ALTERAÇÕES: Trabalho de risco para IST, dores nos joelhos, dor abdominal, manchas vermelhas pelo corpo.
Possivelmente, uma sífilis/lues.
CITE 2 FATORES DE RISCO PARA A SUA SUSPEITA.
É uma doença geralmente adquirida por contato sexual, mesmo que possa ocorrer devido a uma transfusão de sangue ou transplacentária, logo o trabalho em bordel é um fator de risco significativo. As lesões polimórficas são características da sífilis secundária. 
Além desses: 
A Sífilis secundária pode vir acompanhada de febre, mal-estar, cefaleia, adinamia (grande fraqueza muscular), aumento de linfonodos palpáveis presentes em região cervical posterior, axilar, inguinal e femoral. Essas outras características são similares às apresentadas pela paciente (suas dores). 
DESCREVA AS LESÕES APRESENTADAS NAS IMAGENS.
FIGURA 1: Região palmar e plantar com presença de pápulas e possivelmente vesículas (não estou com certeza).
FIGURA 2: Dorso apresentando múltiplas lesões difusas de base eritematosa, de caráter diverso. Existem pústulas, escoriações e crostas.
FIGURA 3: Presença de alteração gengival com possível áreas de necrose, úlcera em região labial e presença de placa eritematosa e pústulas em região perioral.
COMO VOCÊ CONFIRMA O DIAGNÓSTICO?
No dia-a-dia, usar sorologias para sífilis como VDRL, teste não treponêmico, e FTA-ABS (teste de absorção fluorescente contra treponema, teste treponêmico. A diferença é que o último detecta anticorpos específicos produzidos pelo Treponema pallidum, agente etiológico da sífilis. Se há suspeita, são necessários 2 testes diagnósticos, podendo ser solicitado um VDRL quantitativo (diluição mínima de até 1:16 para evitar falso-negativo pelo fenômeno pró-zona: formação de imunocomplexos e excesso de anticorpos gerando falso-negativo) como screening ou rastreamento. Caso seja positivo, solicitar um teste treponêmico (FTA-ABS).
· VDRL: NR / FTA-ABS: NR Não se evidencia sífilis, mas pode estar no período de incubação.
· VDRL: NR/ FTA-ABS: R Sífilis primária precoce ou doença de longa evolução, possivelmente curada.
· VDRL: R/ FTA-ABS: NR Falso-positivo.
· VDRL: R/ FTA-ABS: R Doença não tratada ou tratada recentemente.
Obs: VDRL é sensível, caso exista infecção aguda, ele deve ser positivado.
Outros diagnósticos: identificação do antígeno por campo escuro, coloração de lâmina ou imunofluorescência direta.
	TESTE
	DESCRIÇÃO
	VANTAGENS
	LIMITAÇÕES
	Microscopia de campo escuro
	Visualização direta das espiroquetas no fluido da lesão
	Diagnóstico imediato; permite notificação rápida do parceiro;
	Não útil para lesões orais, exige técnico experiente para realização do exame;
	Não treponêmico: VDRL
	Detecta anticorpo anti-cardiolipina no sangue
	Baixo custo, títulos são correlacionados com sucesso ou falência no tratamento;
	Falta de reatividade antes da segunda semana na sífilis primária. 
1 a 2% são falso-positivos na gestante e em pessoas com doenças autoimunes, malária, cirrose e tuberculose
	Treponêmico: FTA-ABS
	Detecta anticorpos anti-T. pallidum no sangue
	Teste confirmatório com alta especificidade e baixa taxa de falso-positivo. Torna-se reagente precocemente na sífilis primária comparado a outros testes treponêmicos.
	Custo mais elevado, só se torna reagente depois de 15 dias na sífilis primária.
COMO VOCÊ TRATARIA?
· Usar penicilina e tratar parceiro, realizar seguimento!
TRATAMENTO INICIAL:
Sífilis recente e latente recente: penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM, dose única ou doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por 15 dias (não gestantes) optar sempre por penicilina e se possível realizar dessensibilização em caso de alergia.
Sífilis latente (tardia ou inderterminada) e tardia: penicilina G benzatina 2.400.000 UI/semana, IM, por 3 semanas (total = 7.200.000 UI) ou doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por 30 dias.
Neurossífilis: penicilina G cristalina 2 a 4 milhões UI, IV, 4/4 horas (18-24 milhões/dia) por 14 dias ou doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por 28 dias.
Obs: sífilis pode ser recente (primária, secundária, latente recente) ou tardia (terciária, latente tardia ou latente de duração indeterminada).
Parceiro tratamento para sífilis recente.
SEGUIMENTO:
· Acompanhamento a cada 2-3 no 1° ano, 6 meses no 2° ano e gestantes mensalmente para avaliação de falha terapêutica e necessidade de retratamento.
· Dosagem baixa persistente pode ser cicatriz sorológica. 
· Após tratamento, o ideal é redução de 4x nos títulos de VDRL ao longo de 6 meses.
· Tratamento considerado inadequado para gestantes:
· Terapia não penicilínica ou penicilina incompleta.
· Tratamento inadequado para a fase clínica.
· Tratamento finalizado dentro de 30 dias antes do parto.
· Tratamento não documentado.
· Ausência de queda de títulos após tratamento adequado.
· Não tratamento do parceiro ou incompleto ou sem informação disponível.
OBS: Como a paciente é de um bordel, não dá para garantir que ela achará os parceiros sexuais que possivelmente terão sífilis, mas o ideal é recomendar avisá-los.
caso clínico 2
· Paciente, 28 anos, vem ao consultório ginecológico, referindo surgimento de vários machucados na genitália que surgiram há 5 dias e parecem pelos encravados que começaram a estourar e abrir feridas bastante dolorosas. 
· Ao exame:
· Múltiplas úlceras rasas, com bordas irregulares, porém bem definidas e hiperemiadas. As lesões são dolorosas ao toque, acometem todo o períneo, com linfonodos inguinais bilateralmente aumentados.
DISCUSSÃO DO CASO
QUAL A PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
· Herpes genital.
Diagnósticos diferenciais: molusco contagioso, sífilis, cancroide, linfogranuloma venéreo, candidíase, ulcerações traumáticas.
QUAL O AGENTE PROVAVELMENTE ENVOLVIDO?
· Herpes-vírus humano (HSV) 1 ou 2.
EPIDEMIOLOGIA DA HERPES: a causa mais comum de úlcera genital é a herpes genital, principalmente pelo sorotipo HSV-2. A transmissão ocorre por contato sexual vaginal, oral ou anal, pela mucosa ou lesão infectante. Cerca de 50-90% dos adultos têm anticorpos circulantes contra HSV-tipo 1 e 20-30% contra HSV-tipo 2. Pacientes portadoras de HSV-tipo 2 têm mais chances de contrair o vírus do HIV. Muitas pacientes são portadoras assintomáticas do vírus, porém contaminantes, o que dificulta o controle da doença. 
QUAL O TRATAMENTO PROPOSTO?
A doença é incurável e pode se tornar recorrente. O objetivo do tratamento é reduzir o risco de recorrência, prevenção da transmissão, atenuação dos sintomas e de complicações posteriores. O tratamento pode ser feito com antivirais (aciclovir, valaciclovir), analgésicos e limpeza das lesões.
Em primo-infecção herpética:
· Aciclovir, 400 mg, VO, 8/8 horas por 5-10 dias ou
· Aciclovir, 200 mg, VO, 4/4 horas por 5- 10 dias ou
· Valaciclovir, 500 mg, VO, 12/12 horas por 5-10 dias ou
· Valaciclovir, 1 g, 12/12 horas por 7-10 dias ou
· Famciclovir, 250 mg, VO, 8/8 horas por 5-10 dias.
Em recidivante, 
· Aciclovir, 800 mg, VO, 8/8 horas por 2 dias ou 
· Aciclovir, 400 mg, VO, 8/8 horas por 3-5 dias ou
· Aciclovir, 200 mg, VO, de 4/4 horas por 3-5 dias ou
· Valaciclovir, 500 mg, VO, 12/12 horas por 3-5 dias ou
· Famciclovir, 1g, VO, 12/12 horas por 1 dia ou
· Famciclovir 250 mg, VO, 12/12 horas por 5 dias ou
· Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas por 3-5 dias.
Recidiva que gere 6 ou + episódios anualmente (terapia de supressão diária por 6 a 12 meses),
· Aciclovir, 400 mg, 2x/dia ou
· Valaciclovir, 500 – 1000 mg, VO, 1x/dia ou
· Famciclovir, 250 mg, VO, 2x/dia.
Em pacientes imunossuprimidos,
· Aciclovir EV, 5-10 mg/kg, 8/8 horas por 5-7 dias ou até resolução clínica.
CASO A PACIENTE ESTIVESSE GRÁVIDA E EM TRABALHO DE PARTO NA VIGências das úlceras, qual seria a conduta visando a profilaxia da transmissãovertical?
As gestantes portadoras de herpes simples apresentam risco de complicações obstétricas e neonatais por transmissão vertical. A primo-infecção no início da gestação devido a resposta imunológica exacerbada pode causar aborto espontâneo. Deve-se tratar as gestantes em caso de primo-infecção e herpes recidivante com terapia antirretroviral.
Em qualquer trimestre, pode-se realizar o tratamento com aciclovir (400 ou 200 mg) ou valaciclovir. Pode ser realizado terapia supressiva a partir da 36° semana quando necessário, uma vez que se busca evitar a recorrência peri-parto dessas lesões e a consequente indicação de cesárea. Recomenda-se cesariana em todas as mulheres com lesões genitais ativas ou sintomas prodrômicos (dor e/ou ardência vulvar) no momento do parto.
A amamentação deve ser interrompida em mães com lesões ativas em mamas. Caso haja em outras partes, elas devem ser cobertas, devendo haver higiene das mãos de forma rigorosa a fim de manter o aleitamento.
CASO CLÍNICO 3
· Paciente, 30 anos, com múltiplos parceiros sexuais, refere apresentar corrimento purulento há 1 semana. 
· Ao exame:
· Afebril, BEG, com abdome inocente.
· Especular: colo friável com saída de secreção purulenta pelo canal cervical. Ao taque vaginal, o colo era discretamente doloroso à palpação.
DISCUSSÃO DOS CASOS
QUAL A PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
Hipóteses:
· Candidíase (hiperemia + corrimento branco + ausência de alteração do colo geralmente) colo normal pode excluir isso.
· Dor ao toque vaginal...DIP (??), mas não possui febre, dor pélvica (possivelmente não chegou a ascender)
· Vaginose? corrimento branco, geralmente não altera colo. Pode estar acompanhada de disúria e dispareunia.
· Clamídia corrimento branco + mulher jovem + múltiplos parceiros + dor à mobilização do colo.
· Gonorreia cervicite mucopurulenta + mulher + vida sexual ativa
Hipótese principal: CERVICITE MUCOPURLENTA
QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS ENVOLVIDOS NESSE QUADRO?
· Neisseria gonorrhoeae e Clamydia trachomatis, ocorrendo mais em mulheres jovens com vida sexual ativa e múltiplos parceiros
QUAL A PRIMEIRA OPÇÃO TERAPÊUTICA SEGUNDO O MS?
· Doxiciclina, 100 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias (1° opção de tratamento para clamídia).
· Ceftriaxona, 250-500 mg, IM, dose única (1° opção gonorreia).
Recomenda-se associação de tratamento.
QUAL SERIA A EXPLICAÇÃO PARA A PIORA CLÍNICA DA PACIENTE? (DOR HIPOGÁSTRICA, DOR À MOBILIZAÇÃO DO COLO E FEBRE)
Ascendência de bactérias para o trato genital superior (acima do orifício interno do colo uterino), originando uma DIP. Ela pode ocorrer em 15 a 30% das mulheres não tratadas para clamídia e 10-40% das pacientes infectadas por gonorreia. 
resumo
	CARACTERÍSTICA
	SÍFILIS
	HERPES
	DONOVANOSE
	CANCRO MOLE
	LINFOGRANULOMA VENÉREO
	AGENTE ETIOLÓGICO
	Treponema pallidum
	Herpes vírus simples (HSV-1 ou HSV-2*)
	Klebisiella granulomatis
	Haemophilus ducreyi
	Chlamydia trachomatis
	SINONÍMIA
	Sífilis ou Lues
	Herpes genital
	Donovanose ou Granuloma inguinal ou granuloma venéreo ou granuloma contagioso
	Cancro mole ou cancroide ou úlcera de Ducreyi ou cancrela
	Linfogranuloma venéreo ou linfagranuloma inguinal ou doença de Nicolas-Favre-Durand
	N° DE ÚLCERAS
	Única
	Múltiplas
	Única/Múltiplas
	1 a 3 úlceras, em média
	Única (fase de inoculação)
	ASPECTO DE ÚLCERAS
	Indolor, endurecida e bem delimitada, de bordas elevadas e que se cicatriza espontaneamente mesmo sem tratamento.
	Inflamada, base eritematosa, vesículas prévias agrupadas a pequenas úlceras de fundo raso e brilhante
	Lesões únicas ou múltiplas de borda plana e bem delimita, mas que evoluem lenta e progressivamente para vegetantes ou ulcerovegetantes. Configuração em espelho. 
	Margens irregulares com bordas escavadas, não endurecidas. Fundo sujo, pode estar associada a adenopatia inguinal que fistuliza.
	Lesão que evolui de pápula pústula pequena úlcera indolor que desaparece sem sequela. (3-5 dias). Geralmente em região vulvar. Pode fistulizar em múltiplos orifícios (bico de regador)
	SENSIBILIDADE
	Dor mínima à palpação
	Vesículas/úlceras dolorosas
	Indolor
	Extremamente dolorosas
	Pápulas/úlceras indolores
	ADENOPATIA
	Endurecido e indolor, pode haver linfadenopatia inguinal
	Regional, dolorosa
	Pseudobulbão ou ausente
	Linfadenopatia inguinal dolorosa
	Extremamente dolorosa, na última fase ocorre fusão de linfonodos e pode ser gerado linfadenopatia regional, proctite ou proctocolite
	PROFUNDIDADE
	Intermediária à herpes e cancroide (úlcera)
	Superficial em relação ao cancro mole (úlcera)
	Aspecto variado (borda plana hipertrófica e vegetante), superficial inicialmente
	Profunda e mal delimitada (úlcera)
	Lesão em linfonodos (profunda), úlcera tende a ser mais superficial.
LAVÍNIA PRADO ARTIAGA 
–
 
MEDICINA 2018.1
 
 
CASOS CLÍNICOS IST’S
 
CASO 1
 
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Paciente, 28 anos, nulípara, trabalha em um bordel desde os 15 anos, vem a consulta médica relatando que há alguns 
meses apresenta “machucados na boca” como se fossem aftas, dores nos joelhos, dor abdominal e manchas 
vermelhas 
pelo corpo.
 
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Ao exame:
 
 
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DISCUSSÃO DO CASO
 
QUAL A PRINCIPAL HIP
ÓTESE DIAGNÓSTICA?
 
ALTERAÇÕES
: Trabalho de risco para IST, dores nos joelhos, dor abdominal, manchas vermelhas pelo corpo.
 
Possivelmente, uma sífilis/lues.
 
CITE 2 
FATORES DE RISCO PAR
A A SUA SUSPEITA.
 
É uma doença geralmente adquirida por contato sexual, mesmo que possa ocorrer devido a uma transfusão de sangue ou 
transplacentária, logo o trabalho em bordel é um fator de risco significativo. As lesões polimórficas
 
s
ão características da sífilis 
secundária.
 
 
Além desses: 
 
A Sífilis secundária pode vir acompanhada de febre, mal
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estar, cefaleia, adinamia (grande fraqueza muscular), aumento de linfonodos 
palpáveis presentes em região cervical posterior, axilar, inguinal 
e femoral. Essas outras características são similares às apresentadas 
pela paciente (suas dores). 
 
DESCREVA AS LESÕES A
PRESENTADAS NAS IMAG
ENS.
 
FIGURA 1:
 
Região palmar e plantar com presença de pápulas e possivelmente vesículas (não estou com certeza).
 
LAVÍNIA PRADO ARTIAGA – MEDICINA 2018.1 
 
CASOS CLÍNICOS IST’S 
CASO 1 
 Paciente, 28 anos, nulípara, trabalha em um bordel desde os 15 anos, vem a consulta médica relatando que há alguns 
meses apresenta “machucados na boca” como se fossem aftas, dores nos joelhos, dor abdominal e manchas vermelhas 
pelo corpo. 
 Ao exame: 
 
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DISCUSSÃO DO CASO 
QUAL A PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA? 
ALTERAÇÕES: Trabalho de risco para IST, dores nos joelhos, dor abdominal, manchas vermelhas pelo corpo. 
Possivelmente, uma sífilis/lues. 
CITE 2 FATORES DE RISCO PARA A SUA SUSPEITA. 
É uma doença geralmente adquirida por contato sexual, mesmo que possa ocorrer devido a uma transfusão de sangue ou 
transplacentária, logo o trabalho em bordel é um fator de risco significativo. As lesões polimórficas são características da sífilis 
secundária. 
Além desses: 
A Sífilis secundária pode vir acompanhada de febre, mal-estar, cefaleia, adinamia (grande fraqueza muscular), aumento de linfonodos 
palpáveis presentes em região cervical posterior, axilar, inguinal e femoral. Essas outras características são similares às apresentadas 
pela paciente (suas dores). 
DESCREVA AS LESÕES APRESENTADAS NAS IMAGENS. 
FIGURA 1: Região palmar e plantar com presença de pápulas e possivelmente vesículas (não estou com certeza).