distutbios respiratórios

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DISTURBIOS RESPIRATÓRIOS DO RN
	INTRODUÇÃO
- Causa de internação, morbidade e mortalidade.
- Processo de expansão pulmonar: ocorre redução da resistência vascular pulmonar (RVP), com aumento do fluxo sanguíneo, para inicio da troca gasosa com meio externo (área de 3 a 70m²)
- Desenvolvimento pulmonar até 08 anos e se completar ate 25 anos
	ABORDAGEM
- Etiologias maioria são pulmonares, mas pode ter cardiopatia congênita de origem central, metabólicas e hematológicas.
ANAMNESE:
- Prematuridade: Sind. Do Desconforto Respiratório
- Febre materna, perda de filho anterior com sofrim. respiratório, corioamnionite: Colonização por streptococcus do grupo B, deficiência de Proteína B do complexo surfactante.
- Parto Cesário em bbs prematuros limítrofes: Taquipneia transitória do RN.
- Uso de Aines: Hipertensão Pulmonar
- Sofrimento Fetal agudo: Síndrome de aspiração Meconial (SAM)
	EXAME FÍSICO 
- Alterações no padrão respiratório (FR e ritmo)
- Sinais de esforço respiratório/dispnéia: batimento de asa de nariz (reduzida, pois respiração normal neonato é + pelo nariz)
 Gemido expiratório: fechamento parcial da glote durante expiração, deixa resíduo e evita o colabamento alveolar.
Head Bobbing: movimento da cabeça para cima e para baixo no uso da musc. acessória.
Retrações Torácica: (intercostais, subcostais, supraesternal e esternal). Doenças que levam ao endurecimento do parênquima pulmonar, exemplo, doença da membrana hilaina, SAM)
- Alterações de cor: 
cianose periférica: normal
cianose central: nariz, língua, lábios. Hipoxemia grave, redução de Hb.
- Alteração no padrão respiratório:
Neonato 40 – 60 irpm normal
-Apneia: pausa respiratória superior a 20 seg. ou superior 10-15seg. (+ cianose e queda da StO2)
Neonato: apneia 5-10 seg. normal
	Boletim de Silverman-Andersen:
- acima de 4: dificuldade respiratória grave
- sinais cardíacos: bradcardia, taquicardia, associados ou não a hipotensão.
- Sinais gerais: hipoatividade, palidez, sudorese, fadiga, irrirabilidade, convulsão, hipoglicemia, abdome escavado, anemia, acidose, pele impregnada por mecônio, coma.
	LABORATÓRIO
- GASOMETRIA
-GLICEMIA
- HEMOGRAMA, CONTAGEM DE PLAQUETAS
-PCR
-ESPECÍFICOS
	AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
- DIAGNÓSTICO ESTRATIFICADO PELA IG DO RN.
	DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA – DMH
- Deficiência de surfactante pulmonar
- Principal causa em prematuros
- 60 a 80% dos bbs < 28s e 15 a 30% entre 32 e 36s.
FATORES DE RISCO:
- prematuridade
- asfixia perinatal
- mãe diabética
- hemorragia materna
- parto Cesário
-Gestações Múltiplas
	Fisiopatologia
	Diagnóstico
- Definido pela evolução clínica, radiológica
e ex. laboratoriais.
EVOLUÇÃO CLÍNICA
- colabamento alveolar progressivo: taquipneia FR> 60 irpm
- esforço respiratório de moderado a grave
- retração subcostal, batimento de asa de nariz, palidez cutânea e gemência.
No decorrer das horas pode ser seguido de:
- cianose
- diminuição de entrada de ar e apneia
- evolução com piora nas primeiras 24hs após nascimento
- Persiste por 03 dias, seguido de melhora gradual
ASPECTOS LABORATORIAIS
- GASOMETRIA ARTERIAL: HIPOXEMIA, ACIDOSE RESPIRATÓRIA OU MISTA
	ASPECTO RADIOLÓGICO
- imagem de hipotransparência homogênea, descrita como: retículo granular, vidro moído ou esmerilhado), pois há formação de microatelectasias e edema intersticial.
- broncogramas aéreo: lobos superiores (desenvolve-se entre 6 e 12h)
- Casos graves: piora radiológica evolutiva e deteriorização clínica.
	TRATAMENTO
Cuidados gerais:
- Estabilização inicial
- Controle da temperatura 
- Oferta de líquido de forma criteriosa
- suporte hemodinâmico e oferta calórica
Oxigenoterapia:
- PaO2 mantida entre 50-70mmhg
- StO2 entre 85 e 95%
Surfactante Pulmonar exógeno
-Exosurf é um surfactante sintético
- Naturais: Survanta (bovino), Infasurt (caprino) e o Curosurf (porcino).
- O uso de surfactante exógeno melhorou prognóstico nos prematuros
-efeitos imediatos: gradiente de oxigenação, diminuição da pressão média das vias aéreas, necessárias para ventilação, maior complacência pulmonar e melhora radiológica
- Deve ser iniciado mais cedo possível a cada 6-12 horas, de 2 a 4 doses no total.
- MS recomenda administração terapêutica de surfactante endotraqueal nos prematuros com DMH em ventilação mecânica.
	Ventilação Mecânica Inavasiva:
Indicações:
- PH arterial <7,2
- PaCO2 > 60 mmHg
- PaO2<50 mmHg com Fi02 > 70% no CPAP com 6-10 cm H2O de Peep
- Apneia persistente
- Principal modo de ventilação é aquela ciclada a tempo, pressão limitada e com fluxo contínuo
- sedação com Midazolan
	Ventilação Mecânica de Alta freqüência
- Objetivo de diminuir a injúria pulmonar, decorrente da ventilação mecânica convencional e melhorar a troca gasosa.
- Indicações: DMH, SAM, enfisema intersticial e pneumotórax de repetição.
	Prevenção:
- prevenir o parto prematuro
- pré- natal adequado
- acompanhar gestação de alto risco
- uso de corticóide antes de 48h do parto (betametasona intramuscular 12mg a cada 24hs por duas doses, em gravidez de 24 a 34 semanas)
Complicações
Intubação orotraqueal: asfixia por obstrução do lúmen do tubo, depressão cardíaca durante procedimento, estenose subglótica
	- deve ter equipe treinada, tubo com menor calibre, técnica asséptica do tubo
Cateterização Umbilical: complicar com embolização, trombose, vasoespasmo, necrose, infecção.
Persistência do Canal Arterial: Atraso no fechamento do canal, devido hipóxia, acidose e aumento da resistência vascular pulmonar
- Displasia Broncopulmonar: devido ventilação mecânica e exposição a oxigênio.
- oxigenoterapia: retinopatia da prematuridade
	
	TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA DO RECÉM NASCIDO 
INTRODUÇÃO
- Quadro de taquipneia ou dispnéia de início precoce
- comum, benigna e autolimitada que ocorre cerca de 1 a 2% de todos os nascimentos
- Acomete RN pré-termos tardios e a termo
- Apresentam dificuldade respiratória logo ao nascimento
- Resolução de 3 a 5 dias
	Etiopatogenia
Fatores associados
- Deficiência leve de surfactante
-Pequeno grau de imaturidade pulmonar
- Retardo na absorção de líquido pulmonar fetal, que contém no pulmão e é reabsorvido antes do nascimento, uma parte é eliminada pelas vias áreas superiores na compressão durante passagem do canal de parto.
- Completa secagem do pulmão é concluída em aproximadamente 6h após o parto
Fatores de Risco
- Cesariana eletiva sem trabalho de parto
- Asfixia perinatal
- DM e asma maternos
- Policetemia
	Quadro Clínico
- Desconforto respiratório
- Evolui com taquipnéia (FR variando de 60-100 irpm)
- raro: gemência e retrações
- Manifestações resolvidas com oferta de Oxigênio em baixas concentrações (FiO2 <40%)
- melhora do quadro de 12-24h e no máximo até 72h
Aspecto Laboratorial
- Gasometria alterada: discreta queda de Oxigênio e pouca repercussão sobre o PH
Aspectos Radiológicos
- Diminuição da transparência pulmonar
- Estrias vascular em direção ao hilo: trama vascular proeminente
- Cisuras espessadas (derrame cisural)
	- hiperaeração, com diafragma achatado
- Discreta cardiomegalia e derrame pleural
- Alterações simétricas com leve predominância no pulmão direito.
Diagnóstico Diferencial
- DMH, SAM e pneumonia streptococcica
	Tratamento
- Suporte
- Alguns bbs melhoram com oferta de oxigênio (FiO2 < 40%) por cateter nasal ou CPAP
- Se FR >60, alimentação através de sonda nasogástrica para evitar a broncoaspiração do leite (devido a taquipneia favorecer incoordenação de respiração e deglutição)
- Necessida de VMI é rara
- Não usae antibióticos ou diuréticos.
	SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL - SAM
Introdução
- Disturbio respiratório, decorrente da aspiração de líquido amniótico meconial, durante trabalho de parto difícil e prolongado
- material pode impactar nas vias aéreas e dificultar oxigenação e eliminação de CO2.
Grupos de Risco:
-RN pós-termo, Os com CIUR, Asfíxicos, RN pélvicos, Macrossômico
	Fisiopatologia
	Quadro Clínico
- Geralmente pós-maturo, 
- Com impregnação meconial em cordão umbilical,
- Pele seca, enrrugada e sem vérnix
- Ausculta respiratória: pouco específica, estertores médios egrossas bolhas em ambos campos.
- Expiração prolongada, com pequeno comprometimento de vias aéreas
- Sinais de insuf. Respiratória nas primeiras horas de vida
- hiperdistensão do tórax: proeminente
	Quadros leves: Necessid. FiO2 < 40% por 48hs
Quadros moderados: Necessid. FiO2 > 40% por > 48hs.
Quadros Graves: Necessid. ventilação mecânica ou desenvolvem HAP (hipertensão pulmonar)
Aspecto Radiológico
- Aspecto Clássico: Infiltrado Grosseiro e difuso e alterna com área de hipotransparência e hiperinsuflação (aumento do diâmetro Antero-posterior do tórax e achatamento do diafragma)
- Opacidades irregulares e áreas de atelectesia
	- Identificar precocemente: áreas de extravasamento de ar, enfisema intersticial, cardiomegalia e pneumotórax.
	Outros achados
- gasometria: hipoxemia e acidadose respiratória ou mista
- ecocardiograma: disfunção miocárdica e sinais de hipertensão pulmonar
Diagnóstico
- Presença de mecônio na traquea de um RN deprimido
- Insuficiência respiratória precoce após nascimento
- Radiografia com achados de SAM
	Tratamento
- Boa assistência de parto: evitar que o feto entre em sofrimento
- Se nascer vigoroso: (bom tono, chorando, respirando e FC> 100bpm), os cuidados podem ocorrer no colo materno,
 Neonato deprimido: 
-mesa de reanimação, 
-colocar fonte de calor radiante, 
-cabeça e pescoço em leve extensão,
- aspiração do excesso de secreções em boca e narinas
- reavaliação da FC
- Se apneia ou respiração irregular e/ou FC <100 bpm: VENTILAÇÃO COM MASCARA FACIAL E PRESSÃO POSITIVA
	- Intubação orotraqueal e aspiração de traquéia (via aérea obstruída, analise caso a caso)
Tratamento pós-natal
 Cuidados Gerais
- Temperatura
- Glicemia
- Calcemia
- Restrição de Líquidos
- Hematócrito > 40% (pct em ventilação Mecânica).
Oxigenoterapia
- Oxigenação adequada para evitar hipoxia repetidas e assim a vasoconstrição pulmonar e HAP
Ventilação:
- CPAP Nasal: necessidade de FiO2 ou Vetilação mecânica Invasiva
	- VMI: doença pulmonar grave com PaCO2 > 60 mmHg e PaO2 < 50 mmHg
- casos de SAM, maior pressão inspiratória do que na DMH: 30 a 50 cm H2 O
- Pressão inspiratória final (PEEP): 3-6 cm H2 O, tempo inspiratório 0,4 a 0,5 seg., Frequencia de 20 a 25 ciclos/min
Antibioticoterapia
- Está indicada, pois aspecto clínico e radiológico não permite distinção pneumonia bacteriana associada.
- Escolha: ampilicina + gentamicina, com duração dependendo dos resultados de cultura de sangue.
Surfactante
Em casos progressivos de piora: via tubo orotraqueal 
Obs.: Não se recomenda lavem broncoalveolar com surfactante
	Tratamento da HAP
- manter Pa02 > 100mmHg
- se não tiver HAP: Pa02 entre 60 e 90 mmHg
Complicações
- Extravasamento de ar: pneumotórax e penumomediastino
- HAP
- Sequelas Pulmonares: alguns casos tornam-se dependentes de oxigênio por mais de um mês ou desenvolve pneumonia de repetição
- Deve-se fazer avalaição de prognóstico especialmente no que concerne a integridade do SNC.
	PNEUMONIA NEONATAL
Introdução:
- Inflamação do parênquima pulmonar por bactéria, vírus, fungos etc.
- Pneumonia pode ser a primeira manifestação clínica de infecção sistêmica, associada a sepse e meningite
Classificação:
1- Precoce: início até 48hs de vida
- Adquiridas antes do Nascimento: são congênitas, causadas por CMV, toxoplasmose, rubéola, sífilis, TB, AIDS ou por corioamnionite
	- Adquiridas Durante o Nascimento: Microorganismos que colonizam o canal de parto (streptococcus beta-hemolítico do grupoB). 
Observações da P. precoce:
-forma clínica radiológica semelhante a DMH.
-Distinguir Pneumonia de Taquipneia Transitória é difícil
2- Tardias: após 48hs de vida: Geralmente flora hospitalar. Bactérias gram-negativas (S. Aureus, fungos..)
Obs.: A Pneumonia deve sempre ser suspeita em bbs com desconforto respiratório
	Fisiopatogênese
Diagnóstico
- Taquipneia
- Apneia
- Retrações subcostais, intercostais ou esternais
- Batimento de asa de nariz, 
- Cianose
- Gemência
- Bbs com desconforto respiratório 
	 E hemocultura positiva ou dois critérios abaixo:
- risco de sepse
- sinais clínicos de sepse: 
 Intolerância alimentar, letargia, hipotonia, hipo ou hipertermia, e distensão abdominal
- Alterações radiológicas persistentes > 48hs
- Triagem laboratorial positiva para sepse:
 Infiltrado nodular (grosseiro) ou granular (fino) - Consolidação - Broncogramas aéreos, edema pulmonar
- Escore hematológico de Rodwell ≥ 3. 
Neste escore é atribuído o valor de 1 a cada um dos sete critérios: 
→ leucometria total anormal 
→ contagem absoluta de neutrófilos (PMN) anormal 
	→ contagem absoluta de neutrófilos (PMN) imaturos anormal
 → percentual de formas imaturas PMN elevado em relação à contagem global, 
→ relação entre contagem de PMN maduros/ PMN imaturos maior ou igual a 0,3, 
→ contagem de plaquetas inferior a ou igual a 150.000/mm3 , 
→ pronunciadas alterações degenerativas PMNs - Proteína C reativa positiva
	Tratamento
- PENICILINA CRISTALINA (250.000 a 450.000 UI/kg/dia) ou 
- AMPICILINA (200 a 300 mg/kg/dia), 
Duração total de: 
-10 dias para SEPSE 
-14-21 dias para MENINGITE 
- 28 dias para OSTEOMIELITE 
O MS recomenda: escolha empírica para tratamento da pneumonia neonatal :
- AMPICILINA 200 mg/kg/dia (dose elevada para cobertura de S. agalactiae)
 -GENTAMICINA 05 mg/kg/dia (que tem ação sinérgica com a ampicilina contra S. agalactiae, é efetiva contra Gram-negativos entéricos e cobre a L. monocytogenes) 
- Em algumas unidades prefere-se a substituição da gentamicina por amicacina (20 mg/kg/dia) em função da resistência antimicrobiana.
- A pneumonia neonatal tardia (> 48 horas) pode ser tratada com a associação de OXACILINA + AMICACINA
	Profilaxia
- culturas de triagem vaginorretal para o S. agalactie (GBS) 24 devem ser realizadas para todas as mulheres grávidas a partir de 35-37 semanas de gestação 
- O uso de antibiótico intraparto com Penicilina Cristalina EV (quimioprofilaxia da sepse neonatal precoce) está indicado nas situações abaixo:
 - Qualquer mulher com uma cultura de rastreio positivo pré-natal,
- Bacteriúria por GBS (Streptococcus do Grupo B) durante a gravidez,
- História de uma criança anterior com doença invasiva por GBS,
 - Mulheres sem cultura vaginorretal, ou incompleta, ou cujos resultados são desconhecidos, e que entram em trabalho de parto prematuro ou apresentam ruptura prolongada das membranas (≥ 18h) ou febre intraparto (≥ 38,0ºC),
- A quimioprofilaxia intraparto de rotina não é recomendada para mulheres com colonização por GBS que tem cesariana planejada e que não entram em trabalho de parto ou tenham rompido as membranas amnióticas.