Abordagem das Sindromes Geriátricas

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Conteúdo do Curso UNASUS sobre: Abordagem das síndromes geriátricas e cuidados paliativos na Atenção Primária à Saúde
Aplicando a avaliação multidimensional da pessoa idosa
E O QUE SERIA FUNCIONALIDADE?​
Funcionalidade é a capacidade de realizar as atividades de vida diária, ou seja, as tarefas do cotidiano que todos nós precisamos desempenhar para gerir a própria vida. Assim, ao avaliarmos a funcionalidade do idoso, precisamos avaliar se ele desempenha sozinho tais atividades. São elas as atividades:
a) Instrumentais de vida diária (AIVD), como:​
✥ tomar suas medicações;
✥ manipular dinheiro; ​
✥ fazer compras; ​
✥ utilizar o telefone;
✥ realizar atividades domésticas, entre outras que são avaliadas pelas escalas de Lawton Brody. ​
(b) Básicas de vida diária (ABVD), como:
✥ alimentar-se; ​
✥ Tomar banho;
✥ Realizar transferências;
✥ vestir-se sem auxílio, avaliadas pelo índice de Katz.​
Imagine a seguinte situação:
✥ Dona Maria das Dores é uma senhora de 80 anos que mora sozinha. Nota que precisa sair para comprar pão. Para realizar essa tarefa ela precisa ter preservada sua autonomia, que é a capacidade de tomar decisões, e sua independência, que é a capacidade de execução, de realizar sozinha as ações que decidiu tomar.​
✥ Para tomar decisões como sair de casa e comprar pão, envolvendo quantos pães comprar, quanto dinheiro levar e qual padaria ir, ela utiliza principalmente dois domínios: cognição e humor.
✥ Assim, para tomar decisões sozinha, (autonomia), a idosa precisa ter preservadas suas funções mentais e cognitivas (cognição) e também precisa ter motivação (humor). Para executar sua decisão, que foi a de sair de casa e comprar o pão, ela precisa de independência.​
✥ Note que um paciente pode ter autonomia sem ter independência. Um paciente acamado, por exemplo, pode manter sua capacidade de decisão, apesar de não poder executá-la. Dessa forma, mesmo restrito ao leito, ele é capaz de decidir sobre, por exemplo, seu tratamento.
✥ Dona Maria das Dores sai de casa e caminha sozinha, se deslocando até a padaria. Então, a independência depende da mobilidade, certo?
✥ Observe que ela se utiliza da visão para olhar ao atravessar a rua e ao escolher os pães. Ela também conversa com a vendedora e pergunta sobre o preço do pão doce. Assim, utiliza também a fala e a audição. Ou seja, para executar uma decisão (autonomia), o idoso precisa ter independência, isto é, ter preservadas sua capacidade de se deslocar (mobilidade) e sua capacidade de interagir com o meio (comunicação). ​
✥ A mobilidade é, portanto, a capacidade de deslocamento ou de manipulação do meio e engloba algumas funções, que são: alcance, preensão e pinça (note que ela pega o bolo na prateleira de cima); capacidade aeróbica (conseguir se deslocar até a padaria sem se cansar muito); marcha, postura e transferência; e continência urinária. Ressalta-se que, se dona Maria das Dores estivesse incontinente, poderia apresentar dificuldades ou evitar sair de casa devido à incontinência.
Chegamos então à seguinte conclusão:
✥ Um dos marcadores/indicadores de saúde em idosos relaciona-se a sua qualidade de vida, que por sua vez está estreitamente relacionada à manutenção de sua autonomia e independência. Podemos dizer que a pessoa idosa precisa ter sua funcionalidade preservada, ou seja, desempenhar as atividades de vida diária sem dificuldades.​
✥ Para realizar esta avaliação deve-se adotar uma compreensão multidimensional, avaliando e identificando as necessidades e especificidades de cada pessoa idosa, do ponto de vista clínico, psicossocial e funcional.
A perda funcional nunca será “normal da idade”. Se o idoso deixou de fazer algo que ele fazia antes, é preciso investigar qual ou quais dimensões foram responsáveis por essa perda funcional a fim de intervir, na tentativa de melhorar sua funcionalidade ou, pelo menos, evitar sua piora, evitando as incapacidades. ​
Para nortear tanto nossas intervenções quanto decisões clínicas, bem como realizar uma gestão adequada de cuidados ao idoso, é muito importante aprender a estratificá-lo de acordo com sua funcionalidade. O MS propõe na Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa a avaliação das seguintes dimensões de saúde:
Dimensão clinica
Avaliação do histórico pessoal e familiar de saúde e adoecimento, e seu estado clínico atual, avaliando comorbidades crônicas e agudas, intervenções médicas realizadas, uso de medicamentos, hábitos de vida e qualidade de vida.
Dimensão Psicossocial
Avaliação ampla da saúde mental e cognição, domínios que afetam diretamente a autonomia da pessoa idosa; compreensão da dinâmica familiar e suporte familiar e social incluindo questões econômicas, culturais, ambientais, etnicorraciais e de gênero.
Dimensão Funcional
Avaliação pormenorizada das atividades de vida diárias (básicas e instrumentais) identificando o grau das limitações ou se há perda de função, necessitando de auxílio de outras pessoas para a realização das atividades. Observação do ambiente físico em que a pessoa está inserida (residência, instituição, comunidade) o qual pode impor obstáculos ou deter recursos para auxiliar nas ABVD e AIVD.
Através da abordagem dessas três dimensões (clínica, psicossocial e funcional) podemos identificar comprometimentos da autonomia e da independência, relacionados à cognição, ao humor, à mobilidade ou à comunicação, além de também conseguirmos identificar a insuficiência familiar para o cuidado da pessoa idosa.​
O comprometimento dos principais sistemas funcionais gera as incapacidades e, por conseguinte, as grandes síndromes geriátricas: a incapacidade cognitiva, a instabilidade postural, a imobilidade, a incontinência e a incapacidade comunicativa. Além disso, o desconhecimento das particularidades do processo de envelhecimento pode gerar intervenções capazes de piorar a saúde do idoso, conhecidas como iatrogenias.
Segundo Moraes (2012), a família é uma instituição de apoio capaz de modular o funcionamento do indivíduo, reduzindo ou exacerbando suas incapacidades. As limitações dessa família gera o que chamamos de insuficiência familiar.
A partir da avaliação das dimensões clínica, psicossocial e funcional podemos estratificar a pessoa idosa em 3 perfis distintos, que irão guiar nosso raciocínio clínico e tomadas de decisão, são eles:
1) PERFIL 1 - Pessoas idosas independentes e autônomas para realizar as AVDs.
Incluem-se neste grupo as pessoas idosas que realizam suas atividades de forma independente e autônoma, sem necessidade de ajuda de terceiros e de nenhum tipo de adaptação ou modificação.
2) PERFIL 2 - Pessoas idosas com necessidade de adaptação ou supervisão de terceiros para realizar AVDs. Incluem-se nesse grupo as pessoas idosas que:
a) Realizam as atividades de forma adaptada: as atividades são realizadas com algum tipo de modificação ou de forma diferente da habitual ou mais lentamente. Para realizar as atividades da vida diária necessitam de algum tipo de modificação/adaptação do ambiente ou do mobiliário ou, ainda, da forma de execução, como por exemplo, passar a fazer sentada uma atividade que antes realizava em pé. Também são incluídas neste perfil pessoas que necessitam de alguma adaptação que permita a execução das atividades, como o uso de lentes ou de lupas para leitura, de um aparelho auditivo ou de outros tipos de órteses e próteses. Com as adaptações e modificações, a pessoa idosa não depende de terceiros para realizar as AVDs, isto é, tem uma independência modificada.
b) Realizam as atividades com auxílio de terceiros: nesses casos, as pessoas idosas conseguem realizar as AVDs com algum preparo ou alguma supervisão de terceiros. Há necessidade do auxílio de outra pessoa para a atividade ser realizada, mas a própria pessoa idosa a realiza, isto é, outra pessoa participa em alguma etapa, realiza algum preparo ou supervisiona a atividade. Na supervisão, há a presença de terceiros sem a necessidade de contato físico, como por exemplo: a pessoa necessita de incentivo, de pistas para completar uma atividade ou a presençade outra pessoa é necessária como medida de segurança. Em algumas situações há necessidade de um preparo prévio para a atividade ser realizada, como por exemplo, a colocação de uma adaptação para alimentação, colocar pasta na escova de dentes etc. Sendo assim, embora apresentem declínio funcional e dificuldades para a realização de AVDs de forma independente, conseguem realizá-las com adaptação ou auxílio/supervisão de terceiros; são consideradas pessoas em risco de se tornarem totalmente dependentes, dada a condição de saúde apresentada e as intervenções realizadas. Nesse sentido, o cuidado deve ter como foco a manutenção das funções ainda preservadas e a reabilitação dos aspectos comprometidos.
Aplicando a avaliação multidimensional da pessoa idosa
A partir da avaliação das dimensões clínica, psicossocial e funcional podemos estratificar a pessoa idosa em 3 perfis distintos, que irão guiar nosso raciocínio clínico e tomadas de decisão, são eles:
1) PERFIL 1 - Pessoas idosas independentes e autônomas para realizar as AVDs.
Incluem-se neste grupo as pessoas idosas que realizam suas atividades de forma independente e autônoma, sem necessidade de ajuda de terceiros e de nenhum tipo de adaptação ou modificação.
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2) PERFIL 2 - Pessoas idosas com necessidade de adaptação ou supervisão de terceiros para realizar AVDs. Incluem-se nesse grupo as pessoas idosas que:
a) Realizam as atividades de forma adaptada: as atividades são realizadas com algum tipo de modificação ou de forma diferente da habitual ou mais lentamente. Para realizar as atividades da vida diária necessitam de algum tipo de modificação/adaptação do ambiente ou do mobiliário ou, ainda, da forma de execução, como por exemplo, passar a fazer sentada uma atividade que antes realizava em pé. Também são incluídas neste perfil pessoas que necessitam de alguma adaptação que permita a execução das atividades, como o uso de lentes ou de lupas para leitura, de um aparelho auditivo ou de outros tipos de órteses e próteses. Com as adaptações e modificações, a pessoa idosa não depende de terceiros para realizar as AVDs, isto é, tem uma independência modificada.
b) Realizam as atividades com auxílio de terceiros: nesses casos, as pessoas idosas conseguem realizar as AVDs com algum preparo ou alguma supervisão de terceiros. Há necessidade do auxílio de outra pessoa para a atividade ser realizada, mas a própria pessoa idosa a realiza, isto é, outra pessoa participa em alguma etapa, realiza algum preparo ou supervisiona a atividade. Na supervisão, há a presença de terceiros sem a necessidade de contato físico, como por exemplo: a pessoa necessita de incentivo, de pistas para completar uma atividade ou a presença de outra pessoa é necessária como medida de segurança. Em algumas situações há necessidade de um preparo prévio para a atividade ser realizada, como por exemplo, a colocação de uma adaptação para alimentação, colocar pasta na escova de dentes etc. Sendo assim, embora apresentem declínio funcional e dificuldades para a realização de AVDs de forma independente, conseguem realizá-las com adaptação ou auxílio/supervisão de terceiros; são consideradas pessoas em risco de se tornarem totalmente dependentes, dada a condição de saúde apresentada e as intervenções realizadas. Nesse sentido, o cuidado deve ter como foco a manutenção das funções ainda preservadas e a reabilitação dos aspectos comprometidos.
3) Perfil 3. Pessoas idosas dependentes de terceiros para realizar as atividades da vida diária
Incluem-se neste grupo aquelas pessoas idosas que não realizam as AVDs sozinhas e encontram-se totalmente dependentes de terceiros para realizá-las. Elas não participam de nenhuma etapa da atividade e há a presença de terceiros com a necessidade de contato físico para realizá-las, como por exemplo, dar banho, vestir, alimentar, mudar de decúbito, fazer a transferência da cama para a cadeira ou vice-versa, entre outras. Essas pessoas idosas apresentam declínio funcional estabelecido, com necessidade de acompanhamento contínuo para a realização das atividades básicas da vida diária; trata-se de pessoas que têm sua capacidade funcional mais comprometida, que já perderam a capacidade para a realização das atividades mais complexas da vida e apresentam comprometimento também para a realização das atividades mais simples para o próprio cuidado. Para essas pessoas, o foco do cuidado deve estar na prevenção terciária e quaternária, gerenciando as condições crônicas e ofertando cuidados prolongados. O acompanhamento domiciliar deve ser planejado, visando à reabilitação possível, os cuidados paliativos e o suporte à família e aos cuidadores.
Dentre os principais eventos preditores de declínio funcional, que podem levar a uma evolução nos perfis funcionais e que devemos ficar atentos, temos:
✥ multimorbidades (≥ 5 diagnósticos);​
✥ polifarmácia (≥ 5 medicamentos/dia);​
✥ internações recentes (mais de duas internações nos últimos seis meses);​
✥ incontinência esfincteriana (urinária e/ou fecal);​
✥ quedas recorrentes (duas ou mais nos últimos 12 meses);​
✥ alteração de marcha e equilíbrio;​
✥ comprometimento cognitivo (perda de memória, desorientação espacial e temporal...);​
✥ comprometimento sensorial (visão, audição);​
✥ dificuldades de comunicação;​
✥ isolamento social;​
✥ insuficiência familiar;​
✥ sinais e sintomas de transtorno de humor (depressão, ansiedade);​
✥ perda de peso não intencional (mínimo 4,5 kg ou 5% do seu peso corporal) no último ano;​
✥ suspeitas de violência.;​
✥ dificuldade de mastigação e/ou deglutição, engasgos e/ou tosses recorrentes. ​
O cuidado da pessoa idosa é desafiador em diversos aspectos, muitas vezes complexidades clínicas, evolvendo:
a) multimorbidades, polifarmácia, diagnósticos difíceis; ​
b) outras vezes envolvendo contextos delicados com relações familiares adoecedoras, violências de todos os tipos e abandono;
c) lidar com a terminalidade, a morte e o luto; e diversos outros desafios que variam de acordo com as especificidades de cada local. Para enfrentar esses desafios é necessário um método eficaz de abordagem, com objetivo de tornar esse seguimento sistematizado – com essa finalidade a avaliação multidimensional da pessoa idosa é apresentada, com todas suas ferramentas de avaliação e estratificação, para auxiliar nesse acompanhamento.​
O cuidado da pessoa idosa é desafiador em diversos aspectos, muitas vezes complexidades clínicas, evolvendo:
a) multimorbidades, polifarmácia, diagnósticos difíceis;​
b) outras vezes envolvendo contextos delicados com relações familiares adoecedoras, violências de todos os tipos e abandono;
c) lidar com a terminalidade, a morte e o luto; e diversos outros desafios que variam de acordo com as especificidades de cada local. Para enfrentar esses desafios é necessário um método eficaz de abordagem, com objetivo de tornar esse seguimento sistematizado – com essa finalidade a avaliação multidimensional da pessoa idosa é apresentada, com todas suas ferramentas de avaliação e estratificação, para auxiliar nesse acompanhamento. ​
Identificando as grandes síndromes geriátricas
AVALIANDO O IDOSO DE RISCO: ABORDAGEM DAS PRINCIPAIS INCAPACIDADES DA PESSOA IDOSA
A avaliação de saúde das pessoas idosas assume maior complexidade por diversos fatores. Nessa população, são mais comuns a ocorrência da multimorbidade e da polifarmácia, bem como das apresentações atípicas de doenças. Além disso, o risco de perda funcional e da ocorrência das grandes síndromes geriátricas exige que a avaliação seja mais abrangente.
Portanto, assume uma papel fundamental a Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa.
“A avaliação multidimensional é um processo diagnóstico estruturado de múltiplas dimensões, de caráter interdisciplinar, que serve para identificar as necessidades de saúde da pessoa idosa, suas vulnerabilidades ou habilidades dos pontos de vista clínico, psicossocial e funcional, com o objetivo de formular o Projeto Terapêutico Singular, coordenado e integrado, a curto, médio e longo prazos, visando especialmenteà recuperação e/ou a manutenção da capacidade funcional da pessoa idosa. Difere do exame clínico padrão por enfatizar a avaliação das capacidades cognitiva e funcional e dos aspectos psicossociais da vida das pessoas idosas e pela possibilidade de utilizar escalas e testes que permitem quantificar o grau de incapacidade. Esta avaliação é realizada por equipe multiprofissional.” (BRASIL, 2017)
COMO AVALIAR O IDOSO EM UMA PERSPECTIVA MULTIDIMENSIONAL?
A avaliação multidimensional deve avaliar a saúde das pessoas idosas e a influência de diferentes fatores na sua condição de saúde, contemplando as diferentes dimensões da vida dos idosos. Aborda, portanto, não somente a dimensão clínica, mas também as dimensões funcional e psicossocial.​
São incluídos, portanto, na Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa:​
✥ Autonomia e independência, representada pela funcionalidade global (AVDs: instrumentais e básicas);​
✥ Sistemas funcionais, (cognição, humor, mobilidade e comunicação);​
✥ Sistemas fisiológicos; ​
✥ Medicamentos; ​
✥ História pregressa; ​
✥ Fatores contextuais; ​
✥ Fatores psicossociais. ​
A avaliação multidimensional começa pela funcionalidade. É importante avaliar as AVDs instrumentais e básicas. Como você viu, a causa do declínio funcional sempre estará associada a uma das 4 funções:
✥ Cognição,
✥ Humor,
✥ Mobilidade
✥ Comunicação.
Por exemplo: a idosa pode deixar de cozinhar porque não enxerga mais e estava errando os temperos ou pode parar de cozinhar porque não se lembra de mais de como executar a receita. Pode, ainda, desistir da tarefa ou porque está deprimida e perdeu a vontade ou porque está sentindo muita tontura e não consegue ficar em pé no fogão, bem como pela conjunção de mais de um desses fatores. ​
Esse declínio funcional pode ser estabelecido – em um idoso com limitação funcional por algum/alguns dos domínios afetados – ou iminente, que ocorre no idoso em risco de declínio funcional, o que envolve: sarcopenia, comorbidades múltiplas, comprometimento cognitivo leve, polifarmácia, história de internação recente etc.​
Ressalta-se que, para que as tarefas do cotidiano sejam executadas de forma plena, é necessário que os sistemas funcionais estejam íntegros.
Quando existe suspeita de comprometimento de um desses sistemas, geralmente identificado a partir do acompanhamento de saúde da pessoa idosa pela Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, torna-se necessário aprofundar a avaliação. ​
AVALIANDO A COGNIÇÃO
Perguntas-chave: ​
1- Existe esquecimento? A percepção do familiar e do idoso é diferente?
2- Esse esquecimento vem piorando com o tempo?​
3- Por causa da memória o idoso deixou de fazer atividades que desempenhava anteriormente?
4- Qual o tipo de esquecimento? Qual memória está sendo afetada: memória de trabalho (tarefas/atividades) ou memória episódica (fatos/acontecimentos)?​
Memória de trabalho é um esquecimento da memória atual. Muito frequente em pessoas ansiosas, deprimidas, que não dormem bem ou que fazem várias coisas ao mesmo tempo. Já o esquecimento da memória episódica tem a ver com fatos, com memórias de episódios da vida da pessoa. São esquecimentos do quando. A pessoa esquece o que comeu, aonde foi no dia anterior, recados que recebeu etc.​
Um esquecimento percebido mais pelo familiar que pelo paciente, que piora com o tempo, com comprometimento de memória episódica e que piora a funcionalidade precisa ser mais bem investigado, pois essas são as características do esquecimento por um quadro demencial. Assim, será preciso aplicar testes mais apurados para melhor avaliação.
O diagnóstico de incapacidade cognitiva deve ser feito na presença de declínio funcional associado a declínio cognitivo.
Nem sempre a causa da incapacidade cognitiva é uma demência. A alteração do humor pode gerar uma incapacidade cognitiva capaz de ser revertida com medicação antidepressiva correta. Nesse caso, a memória afetada é a memória de trabalho e não a episódica. ​
Também pode alterar a cognição quadro de doença mental ou um delirium (que é a alteração do nível de consciência por infecção ou desconforto).​
E QUAIS OS TESTES UTILIZADOS PARA AVALIAÇÃO COGNITIVA?​
Existem diversos testes para a avaliação cognitiva. O ideal é que sejam utilizados testes mais simples, rápidos e de fácil aplicação, que possam ser aplicados rotineiramente no consultório.
Os testes mais utilizados são: ​
✥ Miniexame do Estado Mental (FOLSTEIN et al., 1975; BRUCKI, 2003).​
✥ Triagem cognitiva de 10 pontos (APOLINARIO et al., 2016)​
✥ Lista de palavras do CERAD (BERTOLUCCI, 1998, 2001; NITRINI et al., 2004 ).
✥ Teste de reconhecimento de figuras (NITRINI et al., 1994).
✥ Teste de fluência verbal (BRUCKI, 1997).
✥ Teste do relógio (MORAES; LANNA, 2010).
Tais testes são úteis para o diagnóstico de declínio cognitivo, não sendo específicos para o diagnóstico de demência. Podem estar alterados nas outras causas de incapacidade cognitiva, como na depressão, delirium e doença mental, como vimos acima.
Triagem cognitiva de 10 pontos (10-point Cognitive Screener)
Apresenta-se como uma alternativa acessível e mais simples ao Miniexame do Estado Mental. É composto por uma seção de três itens de orientação temporal, uma tarefa de fluência verbal, seguida da recordação de três palavras.
Apolinário (2016) encontrou maior acurácia desse instrumento em comparação ao próprio MEEM na identificação de comprometimento cognitivo e demência em indivíduos idosos. ​
TESTE DE FLUÊNCIA VERBAL​
O teste consiste em solicitar à pessoa idosa que “fale o nome de todos os animais e bichos que sabe em 1 minuto”. ​
Deve-se aplicar 1 ponto para cada nome de animal, sem repetições e de diferentes raízes (exemplo: gato e gata, vale somente 1 ponto; boi e vaca, valem 2 pontos).​
Pacientes com demência tendem a interromper a geração de palavras após 20 segundos do teste, além de produzirem escores mais baixos. Pacientes deprimidos podem apresentar escores baixos, mas tendem a gerar palavras durante todo o minuto. ​
DESENHO DO RELÓGIO​
O teste consiste em solicitar à pessoa idosa que desenhe um mostrador de relógio, com números e ponteiros, marcando 10h10min.​
Pontue cada quesito conforme a tabela abaixo. Menos que 11 pontos sugere declínio.​
Diante de um rastreio positivo, é importante seguir com a investigação do quadro de declínio cognitivo.
A Atenção Primária à Saúde tem um papel fundamental na prevenção do declínio cognitivo. Dos principais fatores de risco, apenas o genético não é possível modificar ou influenciar na APS.
O estímulo à prática de exercícios físicos regulares, à alimentação saudável e ao envolvimento social e afetivo significativos, bem como a identificação e controle dos principais fatores de risco cardiovasculares podem reduzir de forma significativa a ocorrência dessa condição.
Mas quando a prevenção não é alcançada, é também da APS a função primordial de identificação precoce do quadro. Diante de um esquecimento, é importante avaliar se há declínio cognitivo. Confirmado o declínio cognitivo, é preciso definir sua causa: demência, depressão, delirium ou doença mental.
Havendo a suspeita de demência, é preciso avaliar se é irreversível (95%) ou reversível (5%). Afastada as causas reversíveis, é importante afastar as causas não Alzheimer (40%). Diante da suspeita de demência irreversível, é importante considerar a demência de Alzheimer (responsável por 50-60% das demências irreversíveis), mas é preciso excluir outras causas, que são as chamadas demências não Alzheimer (demência vascular, demência frontotemporal, demência por corpos de Lewy e outras, menos frequentes). ​
A demência reversível representa menos de 5% das demências e, como o próprio nome diz, o tratamento pode reverter o quadro. Pode ocorrer por causas tóxicas, infecciosas, metabólicas ou estruturais (“TIME”). Dentre as causas:
a) tóxicas, podemos citar o uso de benzodiazepínicos, demência alcoólica.​
b) infecciosas, a neurossífilis e a encefalopatia pelo HIV (por isso, pedimos na suspeita de demência o VDRL e anti-HIV).​
c) metabólicas, hipotireoidismo, (comoo caso da dona Terezinha, por exemplo), deficiência de B12 e encefalopatia hepática. ​
d) estruturais, hidrocefalia de pressão normal, hematoma subdural, tumor, TCE.​
Veja que o diagnóstico de demência de Alzheimer é um diagnóstico de exclusão. Os exames complementares que pedimos na suspeita de demência são para afastar essas causas reversíveis.​
AVALIANDO O HUMOR
Como você viu anteriormente, o humor e a cognição são domínios indispensáveis para a manutenção da autonomia do idoso, que é sua capacidade de tomar decisões.
Na avaliação do humor temos que considerar não só a presença de depressão, mas também sintomas comportamentais que podem estar associados à demência (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia - BPSD).
A presença de depressão é muito frequente em idosos e não é raro observarmos sintomas depressivos negligenciados ou desconsiderados durante a consulta. Por isso, é fundamental identificarmos o idoso que apresenta o quadro de depressão, inclusive quando esse quadro não é típico.​
Abaixo, os critérios de diagnósticos para Transtorno de Depressão Maior, pelo DSM-V (Manual diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais, quinta edição). ​
1º CRITÉRIO
A) Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
Nota: não incluir sintomas nitidamente devidos a outra condição médica.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável).
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
2º CRITÉRIO​
B) Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
3º CRITÉRIO​
C) O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
4º CRITÉRIO​
D) A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.
5º CRITÉRIO​
E) Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco. Nota: essa exclusão não se aplica se todos os episódios do tipo maníaco ou do tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou são atribuíveis aos efeitos psicológicos de outra condição médica.​
Identificar as principais síndromes geriátricas por meio da avaliação multidimensional da pessoa idosa.
A GDS oferece medidas válidas e confiáveis para a avaliação dos transtornos depressivos e pode ser utilizada nas versões simplificadas (GDS 1, 4, 5, 10, 15 e 20 questões). Na GDS 15, seis ou mais pontos são sugestivos de um quadro de depressão. Na GDS 5, suspeita-se do transtorno com dois ou mais pontos.
O paciente com demência também pode apresentar, além da alteração da memória, mudanças na sua personalidade, no comportamento ou nas funções sociais. O controle dos sintomas comportamentais é muito importante, pois é uma grande causa de sobrecarga e estresse do cuidador.
O Inventário Neuropsiquiátrico - INPI nos auxilia na avaliação da gravidade desses sintomas e grau de prejuízo ao cuidador ou familiares. A demência pode afetar outras funções cognitivas que não a memória/cognição:
✥ Alteração de senso/percepção (alucinação);​
✥ Avaliação do pensamento (delírios);​
✥ Humor (depressão associada à demência). ​
Identificar as principais síndromes geriátricas por meio da avaliação multidimensional da pessoa idosa.
A GDS oferece medidas válidas e confiáveis para a avaliação dos transtornos depressivos e pode ser utilizada nas versões simplificadas (GDS 1, 4, 5, 10, 15 e 20 questões). Na GDS 15, seis ou mais pontos são sugestivos de um quadro de depressão. Na GDS 5, suspeita-se do transtorno com dois ou mais pontos.
O paciente com demência também pode apresentar, além da alteração da memória, mudanças na sua personalidade, no comportamento ou nas funções sociais. O controle dos sintomas comportamentais é muito importante, pois é uma grande causa de sobrecarga e estresse do cuidador.
O Inventário Neuropsiquiátrico - INPI nos auxilia na avaliação da gravidade desses sintomas e grau de prejuízo ao cuidador ou familiares. A demência pode afetar outras funções cognitivas que não a memória/cognição:
✥ Alteração de senso/percepção (alucinação);​
✥ Avaliação do pensamento (delírios);​
✥ Humor (depressão associada à demência).​
Avaliação da Mobilidade
A mobilidade é fundamental para a execução das decisões tomadas (independência), sendo responsável pelo deslocamento do indivíduo e manipulação do meio.​
No modelo multidimensional do idoso, a mobilidade é constituída de quatro subsistemas:
Alcance; ​
Preensão e pinça-marcha;​
Postura e transferência-capacidade aeróbica/muscular; ​
Continência esfincteriana. ​
Avaliação do alcance, preensão e pinça
A manipulação do meio depende diretamente dos ombros, braços, antebraços e das mãos.​
A movimentação dos ombros, a capacidade de preensão e de pinça do idoso, devem ser avaliadas conforme as figuras a seguir:​
Marcha, postura e transferência
A avaliação da marcha deve ser feita rotineiramente em todo o idoso, com objetivo de prevenção de quedas e manutenção e/ou recuperação da independência.
Quando o idoso vai da sala de espera até o consultório, por exemplo, podemos avaliar sua marcha, observar se desequilibra ao longo do trajeto, se os pés se levantam adequadamente e um ultrapassa o outro, bem como se o tronco está ereto ou pendente e se a marcha está muito lenta.
Existem testes capazes de avaliar a marcha e risco de quedas, como o Time Up and Go (TUG), que é o tempo que o idoso gasta para levantar e andar 3 metros, de fácil aplicação.
Também é fundamental perguntar a respeito da ocorrência de quedas do idoso e sobre número dessas quedas no último ano.
O Caderno de Atenção Básica nº 19 – Envelhecimento e saúde da pessoa idosa (BRASIL, 2007) propõe a escala de Tinneti como instrumento de avaliação do equilíbrio e da marcha da pessoa idosa, apresentado abaixo.
Faz parte da avaliação da mobilidade, a avaliação da função muscular. Assim, a avaliação de sarcopenia é de extrema importância.
Circunferência de Panturrilha (CP): a medida da circunferência de panturrilha pode ser feita nas posições sentada ou de pé, preferencialmente na panturrilha esquerda, com os pés apoiados em uma superfície plana. No idoso acamado, devemos flexionar a perna, de modo que o pé fique completamente apoiado nocolchão. A medida é realizada com uma fita métrica aplicada ao redor da região de maior perímetro da panturrilha. Devemos evitar medir no membro que apresente alguma alteração, como edema, atrofia muscular, celulite, trombose etc. Veja a imagem a seguir:
A circunferência da panturrilha mensurada deve ser devidamente registrada na Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, junto aos demais dados antropométricos (peso, altura e IMC). ​
Continência -esfincteriana
Você tem o hábito de perguntar ao seu paciente idoso sobre incontinência? De fato, às vezes nos esquecemos desse item tão importante. Você sabia que a incontinência urinária (IU) é a queixa mais negligenciada no exame clínico de rotina?
Ela é uma importante causa de perda funcional. A vergonha e/ou o incômodo pelo mau cheiro do escape de fezes e de urina frequentemente resulta no isolamento social da pessoa. Por vezes, as equipes de saúde podem não perceber de pronto as graves repercussões nas demais dimensões da vida da pessoa idosa, sobretudo a psicossocial, de sintomas considerados inadequadamente como “simples” ou “naturalizados”, devido o avanço da idade. Por isso, a presença de incontinência urinária deve ser prontamente reconhecida com investigação de possíveis causas.
A incontinência urinária pode ser:
✥ transitória (decorrente de medicações em uso, infecção urinária ou fecaloma); e​
✥ permanente e é classificada como: de urgência, de esforço, de transbordamento ou mista, dependendo da causa subjacente. ​
A alteração da mobilidade é responsável por três das grandes síndromes geriátricas: instabilidade postural, imobilidade e incontinência esfincteriana, como já ilustrado anteriormente.
É importante reconhecer os problemas que atingem a mobilidade com o objetivo de fazer com que o idoso recupere o máximo possível da sua independência. ​
Classificação da Imobilidade
A imobilidade pode ser classificada como completa ou parcial (ou grau V), tendo a imobilidade parcial vários graus (I, II, III, IV). A descrição dos respectivos graus de imobilidade são apresentados na Figura abaixo. (Moraes e Moraes, 2016)
O idoso com histórico de quedas recorrentes
A avaliação da marcha e postura deve ser realizada rotineiramente no idoso com o objetivo de prevenção de quedas e manutenção ou recuperação da sua independência. ​
Diante de um idoso com relato de quedas, é essencial avaliar os fatores de risco para quedas, com vistas à resolução ou pelo menos redução do risco de novas quedas.
Fatores de risco:
✥ Fraqueza muscular;​
✥ Déficit visual; ​
✥ Limitação da mobilidade por doença musculoesquelética; ​
✥ Incapacidade cognitiva: demência ou depressão; ​
✥ Presença de hipotensão ortostática; ​
✥ Comprometimento em AVDs; ​
✥ Interação medicamentosa. ​
a) Comunicação
A comunicação é a possibilidade de estabelecer um relacionamento produtivo com o meio, trocar informações, manifestar desejos, ideias, sentimentos. É através dela que o indivíduo compreende e expressa seu mundo. Engloba visão, audição e fala.​
b) Visão
Figura 24. Cartão de Jaeger
Fonte: Brasil, 2006​
A triagem da acuidade visual deve ser feita em todo idoso. O Caderno de Atenção Básica 19, em seu anexo I, recomenda a utilização do Cartão de Jaeger, colocado a uma distância de 35 cm da pessoa idosa. Cada olho é avaliado separadamente e, para quem utiliza óculos, estes devem ser mantidos na avaliação.
As pessoas que lerem até o nível 20/40 serão consideradas sem disfunção. Em caso de alterações, a equipe de APS deve encaminhar o paciente para avaliação com o oftalmologista. ​
Sempre que exista alteração da mobilidade é essencial que haja avaliação da visão e, quando necessário, encaminhamento ao oftalmologista, pois o prejuízo da visão altera diretamente a mobilidade e aumenta o risco de cair. ​
c) Audição
A perda auditiva pode ser relacionada a um comprometimento neurossensorial, de condução ou ambos. Dentre as causas de comprometimentos da condução está a rolha de cerume, extremamente comum nos idosos. Por isso, a otoscopia é fundamental no idoso com queixa de hipoacusia, pois a remoção do cerume pode melhorar esse domínio. ​
· Teste do Sussuro
O teste do sussurro avalia a compreensão de sons de baixa intensidade (30 dB) e alta frequência.
O examinador deve permanecer de pé, fora do alcance do campo visual do paciente, a uma distância equivalente ao comprimento do braço do paciente estendido (30 cm), a fim de evitar a leitura labial.
O examinador sussurra, enquanto, gentilmente, comprime e massageia o trágus da orelha contralateral. Após uma expiração completa, o examinador sussurra um conjunto de três letras/números (“5, B, 6”), selecionados aleatoriamente, ou alternativamente perguntas aleatórias.
Cada ouvido é testado individualmente e com combinações diferentes. O teste é considerado positivo caso o paciente não consiga repetir corretamente o conjunto de três letras/números ou responder adequadamente às perguntas realizadas.
Caso positivo, excluída a possibilidade de tampão de cerúmen pela otoscopia, o paciente deverá ser submetido à audiometria, exceto se não concordar com o uso de prótese auditiva.
d) Fala
Neste item, avaliamos a voz, a produção linguística (fala, escrita e gestos) e a deglutição/mastigação. Nesse contexto, é importante avaliar a presença de disfagia/engasgos. ​
O comprometimento da visão, audição ou fala capaz de prejudicar a interação do indivíduo com o meio é chamado de incapacidade comunicativa. ​
Como há redução da estatura com o processo de envelhecimento, o IMC (índice de massa corporal), calculado pelo peso dividido pela altura ao quadrado, tende a ser mais alto nas pessoas idosas.
Assim, tanto o Caderno de Atenção Básica nº19 (BRASIL, 2007) quanto a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa (BRASIL, 2017) consideram valores adequados para a pessoa idosa o IMC entre 22-27, por conta da diminuição da altura e consequente aumento do IMC.​
A triagem do risco nutricional e seu adequado registro na Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa são fundamentais para a prevenção ou identificação/manejo precoces de estados nutricionais alterados. ​
Alguns aspectos comumente encontrados no acompanhamento de pessoas idosas podem contribuir para o seu risco nutricional, demandando atenção dos profissionais de saúde:
✥ Perda da autonomia para comprar os alimentos, inclusive financeira; ​
✥ Perda da capacidade/autonomia para preparar os alimentos e para alimentar-se; ​
✥ Perda de apetite e diminuição da sensação de sede e da percepção da temperatura dos alimentos;​
✥ Perda parcial ou total da visão que dificulte a seleção, preparo e consumo dos alimentos; ​
✥ Perda ou redução da capacidade olfativa, interferindo no seu apetite; ​
✥ Algum motivo que a faça restringir determinados tipos de alimentos, como dietas para perda de peso, diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia; ​
✥ Alterações de peso recentes; ​
✥ Dificuldade de mastigação por lesão oral, uso de prótese dentária ou problemas digestivos. ​
É interessante avaliar a sarcopenia e consumo alimentar do idoso, visando a uma intervenção mais eficaz. A sarcopenia tem uma relação direta com o risco de quedas e a imobilidade nas pessoas idosas. Portanto, a sua prevenção ou reabilitação são fundamentais para a manutenção ou recuperação de sua funcionalidade.
A Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa apresenta os Dez Passos para Uma Alimentação Saudável, apresentados a seguir:
1º passo: faça três refeições ao dia (café da manhã, almoço e jantar) e, caso necessite de mais, faça outras refeições nos intervalos.
Procure fazer as refeições principais (café da manhã, almoço e jantar) em horários semelhantes todos os dias. Nos intervalos entre essas refeições, prefira realizar pequenas refeições saudáveis, com alimentos frescos. Coma sempre devagar e desfrute o que está comendo, procurando comer em locais limpos e onde você se sinta confortável, evitando ambientes ruidosos ou estressantes.
2º passo: dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos em sua forma mais natural.
Inclua nas principais refeições alimentos como arroz, milho,batata, mandioca/macaxeira/aipim. Esses alimentos são as mais importantes fontes de energia e, por isso, devem ser o componente essencial das principais refeições, sendo consumidos preferencialmente em sua forma integral. As atividades de planejar as compras de alimentos, organizar a despensa doméstica e definir com antecedência o cardápio da semana podem contribuir para a satisfação com a alimentação. Em supermercados e outros estabelecimentos, utilize uma lista de compras para não comprar mais do que você precisa.
3º passo: inclua frutas, legumes e verduras em todas as refeições ao longo do dia.
Frutas, legumes e verduras são ricos em vitaminas, minerais e fibras. Por essa razão, eles devem estar presentes diariamente na sua alimentação. O consumo desses alimentos contribui para diminuir o risco de várias doenças e ajuda a evitar a constipação (prisão de ventre). Feiras livres, “sacolões” ou “varejões” são uma boa opção para comprar alimentos frescos que estão na safra (época) e com menor custo.​
4º passo: coma feijão com arroz, de preferência no almoço ou jantar.
Esse prato brasileiro é uma combinação completa e nutritiva e é a base de uma alimentação saudável. Varie os tipos de feijões usados (preto, manteiga, carioquinha, verde, de corda, branco e outros) e use também outros tipos de leguminosas (como soja, grão-de-bico, ervilha, lentilha ou fava). Se você tem habilidades culinárias, procure desenvolvê-las e partilhá-las com familiares e amigos. Se você não tem habilidades culinárias, converse com as pessoas que sabem cozinhar, peça receitas a familiares, amigos e colegas, leia livros, consulte a internet e descubra o prazer de preparar seu próprio alimento. Para evitar o desperdício, cozinhe pequenas porções e congele sempre que possível para utilização em dias posteriores.​
5º passo: lembre-se de incluir carnes, aves, peixes ou ovos e leite e derivados em pelo menos uma refeição durante o dia.
Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis. Leite e seus derivados são ricos em cálcio, que ajuda no fortalecimento dos ossos. Já carnes, aves, peixes e ovos são ricos em proteínas e minerais. Quanto mais variada e colorida for a sua alimentação, mais equilibrada e saborosa ela será.
6º passo: use pouca quantidade de óleos, gorduras, açúcar e sal no preparo dos alimentos.
Esses ingredientes culinários devem ser usados com moderação para temperar alimentos e para criar preparações culinárias. Procure evitar o açúcar e o sal em excesso, substituindo-os por temperos naturais (como cheiro-verde, alho, cebola, manjericão, orégano, coentro, alecrim, entre outros) e optando por receitas que não levem açúcar na preparação.
7º passo: beba água mesmo sem sentir sede, de preferência nos intervalos entre as refeições.
A quantidade de água que precisamos ingerir por dia é muito variável e depende de vários fatores, incluindo a idade e o peso da pessoa, a atividade física que ela realiza e o clima e a temperatura do ambiente onde vive. É importante estar atento(a) ao consumo diário de água para evitar casos de desidratação, principalmente em dias muito quentes. Vale lembrar que bebidas açucaradas, como refrigerantes e sucos industrializados, não devem substituir a água. Uma dica é aromatizar a água com hortelã ou frutas, como rodelas e cascas de laranja ou limão. ​
8º passo: evite bebidas açucaradas (refrigerantes, sucos e chás industrializados), bolos e biscoitos recheados, doces e outras guloseimas como regra da alimentação.
Produtos ultraprocessados (como biscoitos recheados, guloseimas, “salgadinhos”, refrigerantes, sucos industrializados, sopa e macarrão “‘instantâneos”, “tempero pronto”, embutidos, produtos prontos para aquecer) devem ser evitados ou consumidos apenas ocasionalmente. Embora convenientes e de sabor pronunciado, esses produtos ultraprocessados tendem a ser nutricionalmente desequilibrados e, em sua maioria, contêm quantidades elevadas de açúcar, gordura e sal.​
9º passo: fique atento(a) às informações nutricionais disponíveis nos rótulos dos produtos processados e ultraprocessados para favorecer a escolha de produtos alimentícios mais saudáveis.
Os rótulos dos produtos processados e ultraprocessados (como biscoitos, pães de forma, iogurtes, barras de cereais, entre outros) são uma forma de comunicação entre esses produtos e os consumidores e contêm informações importantes sobre sua composição. Outras formas de esclarecimento podem surgir no diálogo com outras pessoas no local de compra, por meio do serviço de atendimento ao consumidor (SAC) ou até mesmo em uma consulta com um profissional de saúde. Mas fique atento: as informações, orientações e mensagens sobre alimentação veiculadas em propagandas comerciais geralmente visam aumentar a venda de produtos e não informar.
10º passo: sempre que possível, coma em companhia.
A companhia de familiares, amigos ou vizinhos na hora da refeição colabora para comer com regularidade e atenção, proporciona mais prazer com a alimentação e favorece o apetite. Escolha uma ou mais refeições na semana para desfrutar da alimentação em companhia, mantendo o convívio social com as pessoas próximas.
Saúde bucal:
Na avaliação da saúde bucal, é importante pesquisar a presença de úlcera, trauma ou infecção, além de avaliar se há edentulismo e, em caso de uso de prótese, verificar se está bem ajustada. Essa avaliação é importante, pois a deterioração da saúde bucal compromete a alimentação e contribui para a sarcopenia.​
A saúde bucal deve estar incluída na rotina dos profissionais de saúde, que muitas vezes minimizam os impactos da saúde bucal prejudicada na autoestima e na socialização da pessoa idosa. A pessoa idosa deve acompanhar regularmente com a equipe de Saúde Bucal de referência da equipe de APS.
Avaliação do sono:
Avaliação do sono: o sono do idoso é mais superficial, o que facilita despertares. É importante avaliar a presença de distúrbios do sono (sonolência excessiva - hipersonia), dificuldade em iniciar ou manter o sono (insônia) e comportamentos estranhos ou não usuais durante o sono (parassonias). Além de contribuir para redução da qualidade de vida e aumento do risco de quedas, alterações do sono podem indicar condições subjacentes, como depressão ou quadro demencial. ​
ATENÇÃO!
Sempre pergunte a hora que o idoso se deita, pois muitos idosos possuem o hábito de dormir muito cedo, o que faz com que acordem bem mais cedo também. Isso pode levar a família a pensar em insônia, quando, na verdade, o tempo de sono está normal. Por exemplo, um idoso que se deita às 20 h e acorda às 2h da manhã teve 6h de sono.​
Lembre-se de que situações de ansiedade, depressão e acontecimentos importantes da vida comumente afetam os hábitos ou a higiene do sono. ​
Todos os sistemas fisiológicos deverão ser avaliados, principalmente para reconhecer as doenças mais frequentes nos idosos.
É importante que essa avaliação seja feita de maneira integral, considerando o paciente e não somente suas comorbidades. A avaliação multidimensional é, por essência, uma avaliação integral, que considera as mais diferentes dimensões da vida das pessoas idosas, reconhecendo que a saúde é um conceito muito mais amplo que o controle de doenças. ​
Por último, precisamos estar sempre atentos à iatrogenia, que muitas vezes é a grande causa das incapacidades do idoso. Muitas vezes, a simples retirada de medicação indevida pode resultar em melhora da funcionalidade. ​
SÍNDROMES GERIÁTRICAS​
Como você viu até aqui, o cuidado da saúde da pessoa idosa inclui a avaliação de diversas dimensões da vida, fatores e sistemas que podem impactar em sua funcionalidade, seja através de impactos em sua autonomia ou em sua independência, de forma a prejudicar a realização das atividades de vida diária. Visto isso, uma abordagem integral é imprescindível para o reconhecimento das síndromes geriátricas e seu manejo adequado. ​
Em um primeiro momento, entrar em contato com todas estas informações, instrumentos avaliativose diagnósticos de síndromes geriátricas pode gerar uma insegurança na abordagem da saúde do idoso, no entanto, é importante lembrar que nós, profissionais de saúde da Atenção Primária à Saúde, temos a longitudinalidade ao nosso favor. Ou seja, podemos acompanhar esse idoso ao longo do tempo e dividir esta avaliação, acompanhando as demandas prioritárias em uma primeira consulta e dar seguimento às demais avaliações nas próximas consultas.
De forma a ilustrar os conhecimentos abordados neste recurso, trazemos alguns casos clínicos acompanhados na Atenção Primária à Saúde em que o cuidado integral da saúde da pessoa idosa foi explorado utilizando o modelo multidimensional proposto.
CASO 1 - “QUERO MEU FORRÓ DE VOLTA”​
Sr. Agnaldo procurou o centro de saúde com uma queixa muito específica: “Doutor, quero voltar a dançar meu forró!”.
Conta que nos últimos meses tem observado uma menor disposição para dançar. “Antes dançava a noite toda, agora na segunda música tenho que descansar um pouco”, também reclama de edema nas pernas que atrapalha a calçar seus sapatos e, às vezes, desperta de madrugada com falta de ar. Possui 92 anos com diagnóstico prévio de HAS, DM2 com lesão de órgão-alvo, DRC estágio 2.
Nunca teve eventos cardiovasculares, nega tabagismo ou etilismo e mora sozinho, desempenhando todas as atividades de vida diária sem dificuldades. Seus filhos até tentaram levá-lo para morar mais próximo a eles, no entanto, sr. Agnaldo preza muito por sua independência e gosta muito de sua casa. Faz uso de levotiroxina, Enalapril e AAS.​
Ao fazer o exame clínico observa-se bom estado geral com edema em MMII até 2/3 das pernas, simétrico, cacifo positivo, e:​
À ausculta cardíaca, bulhas rítmicas, normofonéticas, com sopro sistólico (2/6+) mais importante em foco mitral.
Ausculta pulmonar sem alteração.
PA: 160x100mmHg, FC: 90bpm, SatO2: 96%, abdome sem alterações ao exame.
Ausência de turgência jugular.
Em seus exames laboratoriais recentes temos: creatinina 1,3; relação albumina/creatinina: 52,7; colesterol total 204; LDL 133; TSH: 1,2; HbA1c: 6,8%; Hb: 16,5; Ht: 48; Plaq: 21mil; Leuc: 7,1mil.
Pergunta 1. Com essas informações, avalie as dimensões clínica, psicossocial e funcional do sr. Aguinaldo e identifique qual seu perfil funcional. Justifique a classificação.​
Resposta:
a) Dimensão clínica: possui comorbidades múltiplas como HAS, hipotireoidismo, diabetes mellitus e DRC estágio 2, em uso de levotiroxina, enalapril e AAS. Evoluindo com dispneia aos grandes esforços, ortopneia e edema em membros inferiores.
b) Dimensão psicossocial: mora sozinho, possui filhos aparentemente presentes em sua vida, até o momento se apresenta lúcido, sem sinais de declínio cognitivo ou alterações de humor.
c) Dimensão funcional: executa todas as AIVDs e ABVDs sozinho, sem modificações ou necessidade de auxílio de terceiros. Observa dificuldades para realizar atividades da mesma forma que realizava antes (não consegue dançar mais que 2 músicas). Apresenta riscos para declínio funcional, caracterizado pelas comorbidades múltiplas.
Sr. Agnaldo será classificado como PERFIL 1 (Pessoas idosas independentes e autônomas para realizar as AVD) – por realizar suas atividades de forma independente e autônoma, sem necessidade de ajuda de terceiros e de nenhum tipo de adaptação ou modificação. Vale ressaltar mais uma vez que a idade não representa nosso parâmetro de avaliação. Apesar de possuir 92 anos o sr. Agnaldo possui alta funcionalidade.
Pergunta 2. Como você conduziria o caso a partir dessas informações? Quais avaliações adicionais você faria?​
Resposta:​
Temos uma pessoa idosa PERFIL 1 com risco de declínio funcional, com descompensação de HAS e, pelo exame clínico, uma provável insuficiência cardíaca. Neste caso, é recomendável a solicitação de mais alguns exames e um ecocardiograma para classificação da IC.
Aprofundar na avaliação das síndromes geriátricas e definir outras ações terapêuticas caso sejam necessárias.​
Compreender melhor seus vínculos familiares e trazer a família para próximo nesse momento de possível declínio funcional.​
EcoTT: aumento importante de átrio esquerdo; função sistólica preservada; disfunção diastólica grau I em VE; regurgitação mitral, tricúspide e aórtica moderada; fração de ejeção 48%.
Fechado diagnóstico de IC diastólica com fração de ejeção preservada 48% classificação ACC/AHA–C (com sintomas atuais) e classificação funcional NYHA-I (com sintomas aos esforços intensos) secundária a uma doença cardíaca hipertensiva. Iniciado furosemida e solicitado medidas de PA para ajuste de anti-hipertensivos com retorno em uma semana.
Em sua avaliação global, observamos que o sr. Agnaldo não possui determinantes de declínio funcional estabelecidos até o momento. Nega alterações cognitivas como perda de memória, nega alterações do humor; não necessita de apoio para se levantar da cadeira, caminha sem dificuldade e consegue manter uma caminhada lado a lado no corredor; pega objetos com pinça e realiza atividades manuais (escrever uma frase).
Ausência de sarcopenia (circunferência de panturrilha: 36cm); nega alterações esfincterianas. Nega quedas recentes. Se comunica bem, sem dificuldades para escutar ou falar, utiliza óculos com lentes corretoras bem ajustadas.​
Após o controle pressórico adequado e tratamento dos sintomas de IC, sr. Agnaldo referiu melhora “Não está como antes, mas já não me incomoda tanto”.
Observamos que as 5 grandes síndromes geriátricas não estão presentes:
✥ incapacidade cognitiva;​
✥ instabilidade postural;​
✥ Imobilidade;​
✥ incontinência ou incapacidade comunicativa.
Neste caso, devemos sempre recordar do risco de intervenções médicas excessivas no cuidado, podendo gerar iatrogenia. Ao analisarmos as medicações utilizadas pelo sr. Agnaldo, o uso de AAS para prevenção primária a eventos cardiovasculares, infelizmente comum entre idosos, está associado a maiores riscos do que benefícios, especialmente sangramentos. Desta forma, seria recomendável compartilhar a decisão junto ao paciente, após adequada orientação do perfil de risco-benefício, sobre a suspensão da medicação.
Por meio de decisão compartilhada, foi optada pela suspensão da medicação.​
Foi solicitado também que em uma consulta de retorno sr. Aguinaldo trouxesse membros mais próximos de sua família, para estreitarmos o contato e criarmos vínculo.​
Sua família esteve presente e asseguramos que ele possuía uma família presente e que oferecia suporte. Foram abordados temas relativos aos ciclos de vida e a possíveis eventos futuros nos próximos anos de vida.
Em uma das consultas seguintes sr. Aguinaldo chegou feliz com seu novo presente: um celular com o qual conseguia fazer ligações diretas para os filhos de forma simples “se eu apertar o 1 e segurar eu ligo pro Jorginho, se eu apertar o 2 ligo pra Maria... e aqui atrás estão escritos os números de todos eles.” Estratégia criada em família para oferecer mais cuidado ao sr. Aguinaldo.​
E quanto ao forró... ele não consegue mais dançar como antes, mas continua frequentando e dançando no seu novo ritmo.
CASO 2 - “NÃO AGUENTO MAIS MEU MARIDO”​​
Senhor Eustáquio, de 71 anos, procurou o centro de saúde para realização de exames de rotina. Durante a consulta disse estar bem, sem comorbidades prévias, exceto um quadro de asma na infância já resolvido. “Minha saúde é de um touro” dizia, e contou diversas histórias de sua vida, especialmente episódios de quando servia ao exército.​
Mora com sua esposa e com seu filho mais novo e refere estar tudo bem em casa, faz caminhadas todos os dias por cerca de 1 hora e refere dieta com bastante vegetais, sem excessos ou vícios. Após alguns minutos da consulta, sua esposa bate à porta, agitada “me desculpe doutor, estava retirando meus remédios na farmácia e atrasei”.
Ao saber o que foi dito respondeu surpresa “O que? Doutor, esse homem não faz nada em casa! Brigamos todos os dias por isso. Não se exercita, come um monte de bobagens e está nos dando muito trabalho. Às vezes tenho que repetir a mesma coisa 3 ou 4 vezes. Esses dias foi ao mercadoe comprou frango sendo que eu tinha pedido tomate e berinjela!”​
Márcia ainda conta episódios em que ele pegou o ônibus errado, se perdeu no centro da cidade, e de vários esquecimentos de fatos ocorridos nos dias recentes. Esses episódios ocorrem há cerca de 2 anos, com piora nos últimos 6 meses. Eustáquio negou todos os episódios, sempre justificando cada um dos ocorridos e dizendo ao fim “Isso é coisa da idade, doutor. Não tenho mais 20 anos...”. Esses fatos vem fazendo com que a família restrinja suas saídas sozinho, o que causa conflito.
Eustáquio utiliza zolpidem para dormir, um polivitamínico que não recorda o nome, metformina prescrito há vários anos devido à glicemia de jejum alterada. Todas essas informações foram relatadas pela esposa, que se encarrega de dar as medicações “se eu não der, ele não toma nada”.
Pergunta 1. Com essas informações, avalie as dimensões clínica, psicossocial e funcional do sr. Eustáquio e identifique qual seu perfil funcional. Alguma síndrome geriátrica pode ser identificada?​
Resposta:​
Dimensão CLÍNICA: ausência de comorbidades prévias conhecidas, uso de metformina para glicemia de jejum alterada; insônia inicial em uso de zolpidem e relato de familiares de alterações de memória de trabalho nos últimos anos, sem autopercepção do paciente.
Dimensão PSICOSSOCIAL: mora com esposa e filho mais novo. Esposa é a principal responsável por seus cuidados, auxiliando na tomada de medicações, no entanto, apresenta-se irritada e aparentemente sobrecarregada.
Dimensão FUNCIONAL: necessita de auxílio para tomar suas medicações e as saídas de casa sozinhas estão sendo restringidas pela família por risco de se perder.
Eustáquio apresenta uma síndrome de incapacidade cognitiva, que pode estar relacionada com o domínio cognitivo ou do humor, o que gera repercussões na autonomia, ou seja, na capacidade de deliberar por si mesmo com clareza.
Em uma primeira avaliação poderia ser classificado como PERFIL 2 (Pessoas idosas com necessidade de adaptação ou supervisão de terceiros para realizar AVD), por apresentar comprometimento cognitivo e já apresentar declínio funcional em AVDs e necessitar de auxílio para concluir atividades de forma adequada.
Foram aplicadas escalas para avaliação cognitiva. Exame neurológico sem alterações de força, sensibilidade ou marcha; pares de nervos cranianos testados, sem alterações. Nega alterações esfincterianas; nega alterações visuais ou auditivas; nega quedas recentes.​
No Miniexame do Estado Mental (MEEM), Eustáquio pontuou 20 pontos, perdendo pontos nos domínios cognitivos de orientação temporal/espacial (errou mês, dia do mês e dia da semana), atenção e cálculo (não conseguiu realizar contas ou soletrar) e em memória evocada (não se lembrou das palavras ditas anteriormente). Estudou até a 8ª série, logo, sua nota de corte seria <26 pontos.​
O MEEM é um instrumento de triagem cognitiva de fácil e rápida aplicação, composto por 11 itens que avaliam:​
✥ orientação temporal e espacial;​
✥ memória imediata e de evocação;​
✥ cálculo;​
✥ linguagem-nomeação;​
✥ repetição;​
✥ compreensão;​
✥ escrita;​
✥ cópia de desenho.
Não é um teste diagnóstico, mas sim um teste de rastreio que sugere declínio cognitivo. É um dos poucos testes validados e adaptados para a população brasileira e, se alterado, indica necessidade de uma avaliação cognitiva mais detalhada.
Com a história relatada e uma avaliação objetiva do declínio cognitivo com impacto nas atividades diárias, é preciso definir a causa desse declínio, sendo as mais frequentes a:
✥ demência;
✥ depressão;
✥ delirium ou algum tipo doença mental.
Eustáquio não possui histórico de transtornos mentais em sua vida ou uso de psicofármacos, exceto zolpidem, não possui internações recentes, sem histórico de confusão mental, agressividade, agitação ou alterações do ciclo sono-vigília.
Foi aplicada a escala geriátrica de depressão (GDS-15 – imagem 2), pontuando 3 pontos (se aborrece com frequência, deixou muitos de seus interesses e atividades e se sente com mais problemas de memória que a maioria). Com essas informações pensamos mais em um provável quadro de demência.
A Geriatric Depression Scale (GDS) é uma das escalas de depressão mais utilizadas para pessoas idosas, possuindo uma sensibilidade de 90,9% e especificidade de 64,5%, para o diagnóstico de episódio depressivo de acordo com os critérios do DSM-IV. Possui sua versão simplificada com 5 itens e sua versão completa com 15 itens, nas quais cada resposta soma 1 ponto e um somatório maior que 2 pontos na versão simplificada e maiores que 6 pontos na versão completa indica fortemente a possibilidade do diagnóstico de depressão geriátrica. A escala de depressão geriátrica (GDS- Geriatric Depression Scale) é mais sensível e pode ser aplicada aos idosos que não pontuarem no DSM-V. A seguir, será disponibilizada as escalas:
Pergunta 2. Considerando um provável quadro de demência, quais os próximos passos da investigação diagnóstica?​
Resposta:
o próximo passo será investigar causas reversíveis de demência, divididas em causas tóxicas, infecciosas, metabólicas ou estruturais (mnemônico “TIME”). Dentre as causas tóxicas, podemos citar o uso de benzodiazepínicos, demência alcoólica; dentre as infecciosas, a neurossífilis e a encefalopatia pelo HIV; dentre as metabólicas, hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12 (uso de metformina) e encefalopatia hepática. Dentre as estruturais, hidrocefalia de pressão normal, hematoma subdural, tumor, trauma cranioencefálico.​
Excluídas as causas reversíveis, o próximo passo será diferenciar demência de Alzheimer das demências não Alzheimer (demência vascular, demência frontotemporal, demência por corpos de Lewy e outras, menos frequentes).
Após algumas semanas, Eustáquio retorna com resultados de exames solicitados. Não se recorda bem da consulta anterior e conta novamente as mesmas histórias do período do exército. Márcia, sua esposa, estava muito impaciente e desabafa “Doutor, esta semana não dormimos na mesma cama. Não suporto mais o comportamento dele”.
Os exames laboratoriais apresentaram os seguintes resultados: HIV e VDRL não reagentes; TSH: 2,4; vitB12: 420mg/dl; glicemia de jejum: 210mg/dl; Hba1c: 7,5%; LDL: 110mg/dl. Não foi realizada investigação com neuroimagem.
Fazer ou não a investigação com neuroimagem?
O uso rotineiro de neuroimagem em pacientes com demência é controverso. Muitas diretrizes publicadas sobre a avaliação clínica da demência incluem regras de predição clínica para identificar pacientes que podem ter causas reversíveis de demência identificáveis com estudos de imagem (por exemplo, hematoma subdural, hidrocefalia de pressão normal, câncer tratável). Outras indicações surgem quando os pacientes apresentam achados incomuns ou atípicos ou quando os achados de imagem podem ser tranquilizadores para os pacientes e familiares. No entanto, algumas diretrizes orientam neuroimagem estrutural em todos os pacientes com demência. (LARSON, 2020)​
Investigando as causas reversíveis, observamos o uso de zolpidem como uma possível causa tóxica; exames para HIV e sífilis negativos; TSH e B12 dentro dos valores de referência. Exame neurológico inicial sem alterações. Partimos então para a diferenciação entre as causas irreversíveis de demência. ​
Dentre as principais causas irreversíveis de demência, as duas que se destacam são a demência de Alzheimer e a demência vascular. Outras causas são menos comuns, mas também podem ocorrer como, doença por corpos de Lewy e demência frontotemporal. A diferenciação entre elas ocorre através da história de evolução da doença e pela avaliação clínica do paciente.
1) A doença de Alzheimer corre em adultos mais velhos, geralmente com mais de 65 anos, sendo o comprometimento da memória o sintoma inicial mais comum. Outras características iniciais comuns são a função executiva prejudicada e a percepção reduzida. Sintomas comportamentais e psicológicos, apraxia e distúrbios do sono tornam-se mais comuns à medida que a doença progride.​
2) A demência vascular ou comprometimento cognitivovascular, particularmente associado à doença arterosclerótica de pequenos vasos, tem um perfil cognitivo que é caracterizado por prejuízos na função executiva e na velocidade de processamento. Uma piora gradual associada com AVEs reconhecidos ou não. Não raramente ocorre com Alzheimer concomitante. A ressonância magnética mostrará evidências de doença vascular; no entanto, a extensão das alterações não se correlacionam claramente com a gravidade da demência e seu curso progressivo. ​
3) A demência por corpos de Lewy (DCL) e a demência da doença de Parkinson. Ambas podem produzir um declínio gradual e progressivo das habilidades cognitivas associado à parkinsonismo. A presença de distúrbio comportamental, distúrbio do sono, alucinações visuais, flutuações no nível de alerta e disfunção visuoespacial proeminente favorecem a DCL como causa. A demência da doença de Parkinson surge cinco a oito anos após o início do distúrbio do movimento, enquanto a DCL manifesta parkinsonismo e declínio cognitivo concomitantemente. ​
4) A demência frontotemporal. Em geral afeta a personalidade, o comportamento e, muitas vezes, a linguagem (sintaxe e fluência) e menos a memória do que a doença de Alzheimer. Os pacientes têm dificuldade para sequenciar tarefas, embora as tarefas visuoespaciais e visuoconstrutivas sejam menos afetadas. Os sintomas comportamentais mais comuns estão relacionados à impulsividade e desinibição social, podendo apresentar, hiperatividade sexual, hiperoralidade e agnosias visuais. O comportamento pode tornar-se repetitivo e estereotipado.
Pergunta 3. De acordo com as descrições anteriores, qual o quadro mais compatível com a história de Eustáquio?​
Resposta: doença de Alzheimer, a mais comum (ocorre em 50-60% dos casos de demência). De acordo com os critérios diagnósticos do DSM-5 existe uma grande chance de que Eustáquio esteja com demência devido à doença de Alzheimer (vide tabela abaixo). Para mais informações acessar o Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas sobre doença de Alzheimer do Ministério da Saúde.
Com todas as informações colhidas e os resultados dos exames, podemos seguir com a condução clínica de Eustáquio considerando um quadro demencial leve provavelmente devido à doença de Alzheimer.
De acordo com seus exames, diagnosticamos também diabetes mellitus controlado, considerando uma meta de Hba1c de 8%. Foi otimizada a dose de metformina; pactuada a retirada de zolpidem, devido ao risco de quedas e à associação do uso com piora de desfechos cognitivos; e, em decisão compartilhada, iniciado donepezila.
Obs.: uso de anticolinesterásicos (p. ex. donepezila, galantamina ou rivastigmina) em casos de demência leve a moderada pode gerar melhora discreta na cognição, em sintomas neuropsiquiátricos e na execução de AVDs. Eles não impedem a progressão da doença, que seguirá seu curso progressivo, no entanto, uma parcela dessas pessoas terá os benefícios sintomáticos do seu uso. A decisão compartilhada considerando riscos e benefícios é essencial.
Márcia, ao final da consulta estava muito reflexiva e com várias dúvidas a respeito do diagnóstico e dos próximos passos “Doutor, tem cura? Esse remédio vai tirar esses esquecimentos do Eustáquio? Não quero perder meu marido”.
Devido à relevância do acontecimento e o impacto que todas as mudanças geraram na dinâmica familiar de Eustáquio, foi agendada para o dia seguinte uma visita domiciliar com objetivo de realizar uma conferência familiar com Márcia, Eustáquio e o filho que mora na mesma casa de forma a esclarecer sobre o diagnóstico, tirar dúvidas e programar os próximos passos do cuidado de Eustáquio, de acordo com o prognóstico conhecido, prevendo futuros eventos.
Falar com a família sobre um provável diagnóstico de Alzheimer não é uma conversa fácil. Dessa forma, utilizar instrumentos que nos auxiliem a comunicar más notícias pode ser útil para organizar esse momento e manter uma comunicação mais clara e aberta. O protocolo SPIKES possui esse objetivo e propõe a estruturação da conversa seguindo o mnemônico (
A visita foi longa e muitos desafios foram visualizados nesse momento. No entanto, a garantia de cuidado pela longitudinalidade e acesso ao serviço de saúde tranquilizaram a família.​
Eustáquio não compreende bem o que ocorre com ele, sente-se bem e não vê nada de errado consigo, mas aceitou tomar as medicações por confiar em sua esposa e ver que ela estava muito preocupada com sua saúde.​
Márcia se mostra triste, mas resiliente com a situação “estamos casados há 50 anos, não é agora que vou deixar ele sozinho. Pensei que ele estava fazendo isso tudo por birra”.
O filho também se compromete com o cuidado e divide algumas responsabilidades com sua mãe. A família representa rede de apoio importante em casos como o de Eustáquio e deve participar ativamente de todos os processos de decisão e cuidado. ​
CASO 3 - As quedas da dona Leopoldina​​
Em um centro de saúde a porta do consultório se abre e o médico se dirige à sala de espera para chamar a próxima paciente “Leopoldina Teixeira!”. Nesse momento, levanta-se da sala de espera uma idosa de 72 anos, caminhando com dificuldade, se apoiando em uma bengala improvisada com um cabo de vassoura. Ela se dirige bem devagar ao consultório.
· (Médico) -Bom dia, d. Leopoldina! Tudo bem? E essa bengala aí? Você que fez?​
· (d. Leopoldina) - Bom dia, dr. Fábio! Pois é, tá tudo bem não. Acho que a saúde está ruim, viu? Tive até que improvisar uma bengala... estava caindo muito, sabe? Parei de fazer compras sozinha... olha meu joelho, já está todo roxo do último tombo.​
· (Médico) - Nossa d. Leopoldina, você se machucou, hein? Precisamos ver isso.​
· (d. Leopoldina) - Por isso que eu vim... tô com medo de ter quebrado alguma coisa. O tombo foi ontem à noite. E também vim te mostrar meus exames.​
· (Médico) - Ok, você está usando metformina de 850mg após café e jantar. Certo?​
· (d. Leopoldina) - Sim, e agora a endocrinologista começou com insulina à noite, 18 unidades. Mas eu não estou enxergando bem, e tenho muita dificuldade em ler os números na seringa. Até pedi minha filha para ajudar, mas ela trabalha muito, coitada... Não consegue ir todo dia lá em casa aplicar.​
· (Médico) - E você veio sozinha?​
· (d. Leopoldina) - Sim, com Deus. Moro sozinha. Minha filha é casada e trabalha muito... Graças a Deus tenho uma vizinha que quando pode faz as compras pra mim.​
CASO 3 - As quedas da dona Leopoldina​​​
(Médico) - Nossa, d. Leopoldina, complicado pra senhora, né?
(D Leopoldina) - Pois é, meu filho...
Dr. Fábio retoma à receita.
· (Médico) - AAS 100mg e sinvastatina 40mg à noite. Você já teve infarto ou AVC?​
· (d. Leopoldina) – Sim, dr. Fábio. Eu tive um infarto em 2002.​
· (Médico) - Ok. Losartana, de 12 em 12 horas, hidroclorotiazida pela manhã e atenolol pela manhã, certo?​
· (d. Leopoldina) - Isso... e também uso anlodipina de manhã, porque minha pressão ficou mais alta na última consulta e o cardiologista achou melhor colocar. Também tomo o omeprazol pela manhã pra proteger meu estômago, por conta do tanto de remédios que uso... e esses dias eu estou usando diclofenaco pra dor, por conta da dor que estou sentindo no joelho após a queda e também uso esse polivitamínico aqui (mostra a caixinha) e esse gingko biloba que dizem que é natural e muito bom pra memória. Ah... e esses aqui são meus exames.​
· (Médico) – Certo. (dr. Fábio olha os exames).​
· (Médico) - A glicohemoglobina está 6%... muito bom o controle do diabetes, parabéns! Tem mais alguma coisa que a senhora gostaria que eu olhasse hoje?​
· (d. Leopoldina) - Não, só isso mesmo.​
· (Médico) - Então vou examinar a senhora.​
Dr Fábio se levanta e mede a pressão. PA: 120x70mmHg sentada e 100x60mmHg em pé.
· (Médico) D. Leopoldina, a senhora disse que tem caído, né?
d. Leopoldina) - Só este mês foram 2 quedas. E eu sinto muita tontura... principalmente quando levanto. Achei até que estava com labirintite... comecei a usar o vertix, mas ainda não melhorei.​
Dr. Fábio faz que sim com a cabeça, mostrando ter prestado atenção ao que a idosadisse. Ausculta o coração, o pulmão. Deita a idosa na maca, avalia o abdome. Olha o joelho roxo, faz movimentos com a perna da Leopoldina.​
· (Médico) - Parece que não quebrou nada mesmo não... só machucou. E o intestino, como está?​
· (d. Leopoldina) - Tem vez que não funciona... aí eu tomo óleo mineral e fica bom. A urina que está solta... tem vez que nem dá tempo de chegar ao banheiro. Mas idoso tem essas coisas, né? É da idade. (os dois sorriem)​
· Dr Fábio termina o exame, conduz dona Leopoldina à cadeira.​
· (Médico) - Só um minutinho que vou registrar seu exame.
Nesse momento dr. Fábio se perde em seus pensamentos: hipótese diagnóstica - hipertensão arterial e diabetes com lesão de órgão-alvo, em bom controle da pressão e dos níveis glicêmicos. História de queda, aparentemente tem uma instabilidade, mas tem hipotensão postural... não posso mexer nos remédios senão ela sai da meta de controle pressórico. Será que ela está apresentando hipoglicemia? Não esta enxergando direito os números...talvez esteja errando a dose... mas o controle está tão bom... Aiaiai, o que fazer? Será que diminuo a insulina? Será que está com labirintite? Ou a tontura é pela hipotensão?​ Nesse momento aparece um filme no pensamento do Fábio: uma imagem de uma bomba acionada e dois fios e o dr. Fábio sem saber quais fios cortar...​
CASO 3 - As quedas da dona Leopoldina​​​
(d. Leopoldina) - Dr. Fábio?
(Médico) - Sim, vamos lá! Então d. Leopoldina... eu vou te encaminhar para a fisioterapia do NASF, para avaliar uma bengala adequada e avaliar também sua mobilidade, pra gente tentar evitar novas quedas, viu? Vou pedir pra você não usar o diclofenaco com frequência. Melhor usar o paracetamol ou a dipirona, porque são mais seguros. ​
(d. Leopoldina) - Tá bom...
(Médico) - Não vou mexer nos outros remédios porque sua pressão está ótima e a glicose também. Vou falar para a Flávia, nossa agente comunitária de saúde, tentar levar as medicações que você precisa por enquanto você não precisar vir ao posto, por conta do risco de cair. Tudo bem fazermos dessa forma?​
(d. Leopoldina) - Muito obrigada, dr. Fábio! Tudo bem, sim.
(Médico) - De nada, quero te ver novamente em 3 meses. Até a próxima consulta d. Leopoldina!​
Vamos relembrar mais uma vez a situação problema: dona Leopoldina apresentava perda funcional principalmente pela mobilidade, com relato de quedas, tonturas e incontinência urinária.
Improvisou uma bengala para auxiliar em sua mobilidade. Também refere dificuldade visual. Faz uso de metformina, insulina NPH 18Ui à noite, anoldipino, atenolol, hidroclorotiazida, losartana, AAS, sinvastatina, omeprazol, óleo mineral quando obstipada, flunarizina para tonturas, polivitamínico, diclofenaco para dores e fitoterápico (gingko biloba). Parte dessas medicações não tem recomendação médica (automedicação), o que pode aumentar o risco de interação. Além disso, observamos uma provável insuficiência familiar.
Pergunta 1. A partir dessas informações, qual a classificação segundo o perfil de funcionalidade para d. Leopoldina? Avalie suas dimensões clínica, psicossocial e funcional.​
Resposta:
Será classificada neste momento como perfil 2 (pessoas idosas com necessidade de adaptação ou supervisão de terceiros para realizar AVD) por apresentar declínio funcional parcial nas atividades instrumentais de vida diária necessitando adaptações, mas permanecer independente para as AVD básicas.​
Sobre a avaliação de d. Leopoldina, podemos dividir nossa intervenção em partes:
a) Avaliação CLÍNICA:
paciente multimórbida e em polifarmácia, com HAS controlada, DM2 em uso de insulina, lesão de órgão-alvo (infarto agudo do miocárdio prévio), evoluindo com declínio funcional devido à instabilidade postural, diminuição de acuidade visual e incontinência urinária​.
b) Avaliação PSICOSSOCIAL:
Pessoa idosa de perfil funcional 2, com declínio funcional que mora sozinha. Possui uma filha que aparentemente não está tão presente devido ao trabalho e uma vizinha que auxilia com a medicação e com as compras no mercado.
c) Avaliação FUNCIONAL:
Necessita de bengala improvisada para prevenir quedas; déficit visual que impede enxergar números na seringa de aplicação de insulina; deixou de fazer compras por risco de queda e diminuição de acuidade visual, necessitando de auxílio de terceiros.
Síndromes geriátricas presentes: instabilidade postural; incontinência urinária; iatrogenia e insuficiência familiar.
A Avaliação clínica pode ser dividida em duas partes: avaliação de mobilidade e visão, incluindo avaliação postural e de marcha e avaliação de incontinência urinária; e o manejo de comorbidades e prevenção de iatrogenias, estabelecendo metas de acordo com perfil funcional, evitando a polifarmácia.
1. Avaliação da mobilidade e da visão​
D. Leopoldina, em sua avaliação de mobilidade, possui boa capacidade de preensão e pinça, além de bom alcance dos membros. A principal dificuldade na deambulação está na transferência de decúbitos, quando levanta sente tonturas e precisa se apoiar por alguns segundos. O tronco está levemente pendente para frente, apoiado na bengala improvisada, aparentemente inadequada para sua estatura.
Ao realizar o teste Time Up and GO, Leopoldina consegue se levantar sem apoio, no entanto, aguarda alguns segundos antes de começar a caminhar, se apoiando na bengala devido à tontura. Após, se locomove sem dificuldades. Sua circunferência de panturrilha não indica sinais de sarcopenia (35cm).​
Após avaliação da fisioterapia e discussão do caso foi sugerido o ajuste dos anti-hipertensivos e exercícios para fortalecimento muscular, elaborados e acompanhados pela fisioterapeuta. Além disso, d. Leopoldina foi encaminhada para avaliação oftalmológica, onde foram prescritas novas lentes corretoras e feito rastreio para retinopatia diabética. ​
A ACS Flávia em conjunto com profissional da Terapia Ocupacional programaram visita domiciliar para avaliar as instalações da casa, como iluminação adequada, escadas, tapetes, áreas de difícil acesso etc., propondo mudanças, se necessárias.
A avaliação de alterações de mobilidade pode ser observada desde o momento em que a pessoa é chamada para a consulta. Observar sua marcha, se há necessidade de apoio ou instrumentos de sustentação e o tempo de deambulação. Mesmo que não seja uma demanda para a consulta, sempre deve ser observada e abordada.
2. Manejo de comorbidades e prevenção de iatrogenias.​
D. Leopoldina possui HAS e DM2 com lesão de órgão-alvo (IAM prévio), logo, possui recomendações para realizar prevenção secundária de novos eventos cardiovasculares, além de controle das comorbidades estabelecidas. Em seus últimos exames temos Hba1c: 6% e suas medidas de PA variaram entre 120x70mmHg sentada e 100x60mmHg em pé, configurando quadro de hipotensão postural.
De acordo com seu perfil funcional as metas pressóricas e glicêmicas são mais permissivas: PAS 130-160mmHg e PAD: 70-90mmHg e Hba1c em torno de 8%.
Uma boa opção para suspensão seria a HCTZ. No caso específico da dona Leopoldina, pode estar contribuindo para hipotensão postural. Além disso, há queixa de incontinência urinária que pode melhorar com a suspensão desta medicação.
No paciente diabético também não é a melhor escolha, por alterar a glicemia. Assim, vamos suspender a HCTZ e reavaliá-la em cerca de 30 dias para verificar a necessidade de suspensão de outros anti-hipertensivos.​
A meta sugerida da Hba1c para a funcionalidade da dona Leopoldina é em torno de 8%. Uma sugestão é suspender a insulina e rever a glicoHb em 3 meses. A metformina tem menos chance de causar hipoglicemia e como a dona Leopoldina não é magra, e tem boa função renal, não haveria contraindicação.
O omeprazol está sendo usado para proteger o estômago de outras drogas em uso. Haveria mesmo essa necessidade? Uma boa opção é suspender o omeprazol e reavaliar as queixas dispépticas, que caso sejam persistentes, devem ser pesquisadas.
Abordagem familiar
Para compreender melhor a dinâmica familiar de d. Leopoldina alguns instrumentos podem ser úteis, como o Genograma e o