Anemia Megaloblástica MEDEMPENHO

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Clínica Médica: Hematologia | Turma XXVII | 2021.1 | @medempenho 
Por Monizy Moreira 
AULA 02: Clínica Médica: Hematologia – Dra. Rosivânia 
 
 
 
CLASS. DAS ANEMIAS PELO HEMOGRAMA E RETICULÓCITOS 
 
Anemias carenciais ocorrem em cerca de 70% da população. 
Portanto, deveriam ser tratadas por clínicos gerais. 
DEFINIÇÃO 
 Distúrbios causados por um prejuízo na síntese do DNA, 
afetando tecidos de alto índice mitótico, dentre eles o 
hematopoético; 
 Presença de hemácias grandes (macrócitos) no sangue 
periférico (SP) e precursores gigantes com núcleo imaturo 
(megaloblastos) na medula óssea (MO) com assincronia 
núcleo-citoplasmática (divisão celular lenta em contraste 
com o crescimento citoplasmático). 
ETIOLOGIA 
 Deficiência de Ácido Fólico (Ácido Pteroiglutâminico, 
Vitamina B9); 
 Deficiência de Vitamina B12 (cianocobalamina); 
 Outras causas. 
ÁCIDO FÓLICO 
FISIOLOGIA DO ÁCIDO FÓLICO 
 Fonte dietética: vegetais de folhas verdes, fígado e cereais 
integrais; 
 Termolábil desnatura com o  da temperatura; 
 Necessidade mínima diária: 50-200mcg(g); 
 Reserva corporal: 10-20mg (50% no fígado) em 
aproximadamente 120-180 dias (3-4meses) 
 Absorção: jejuno proximal (poliglutamatos – redução para 
mono ou diglutamato); 
 Plasma – metiltetrahidrofolato (Metil-FH4); 
 Recirculação êntero-hepática. 
DEFICIÊNCIA DO ÁCIDO FÓLICO 
 INGESTA INADEQUADA: alcoolistas, alguns lactentes, 
adolescentes; 
 NECESSIDADE AUMENTADA: gravidez, infância, câncer, 
hemólise, distúrbios cutâneos esfoliativos (psoríase); 
 MÁ ABSORÇÃO: espru tropical, doença celíaca, fármacos 
(anticonvulsivantes, sulfassalazina, etc); 
 METABOLISMO DEFICIENTE: metrotrexato, trimetropim 
(Bactrim), álcool; 
 PERDA AUMENTADA: hemodiálise. 
VITAMINA B12 
FISIOLOGIA DA VITAMINA B12 
 Fonte dietética: produtos de origem animal – carne, fígado, 
leite integral, frutos do mar; 
 Necessidade diária: 2,5g ( necessidade diária); 
 Absorção: íleo terminal; 
 Reserva corpórea: 4mg (50% no fígado) que dura entre 
3-5 anos. 
 
É necessário HCl e Pepsina para haver absorção, pois eles 
clivam o peptídeo P (proteína que conduz no alimento) da 
cobalamina, onde se liga o fator intrínseco que permite o 
enterócito absorva. Logo, doenças que afetam a acidez gástrica, 
 
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síntese de pepsina e do FI, da vesícula biliar, que libera sais 
biliares que permitem a ligação do FI a cobalamina. 
DUAS REAÇÕES 
 Hemocisteína metionina fosfolipídios com Colina (bainha 
de mielina); 
 Metilmalonil-CoA Succinil-CoA - ciclo de Krebs 
(MEtilmalonil-CoA: neurotóxico, ácidos graxos não 
fisiológicos). 
CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE B12 
 INGESTA INADEQUADA 
 Rara 
 Vegetarianos estritos; 
 MÁ ABSORÇÃO 
 DEFEITO NA LIBERAÇÃO DE COBALAMINA DOS ALIMENTOS: 
acloridria gástrica, gastrectomia parcial, fármacos (IBP); 
 PRODUÇÃO INADEQUDA DE FATOR INTRÍNSECO (FI): anemia 
perniciosa, gastrectomia total, ausência congênita ou 
anormalidade funcional do FI; 
 DISTÚRBIOS DO ÍLEO TERMINAL: espru tropical, doença 
celíaca, Doença de Crohn, ressecção intestinal, Síndrome de 
Imerslund; 
 COMPETIÇÃO PELA COBALAMINA: tênia do peixe 
(Diphylobotrium latum); Síndrome da “alça cega”. 
 OUTROS 
 Óxido nitroso; 
 Deficiência de TCB II. 
 INIBIDORES DA SÍNTESE DE DNA 
 Antagonistas das purinas 6-mercaptopurina, azatioprina; 
 Antagonistas das pirimidinas 5-FU, arabinosídeo-C; 
 Outros hidroxiuréia, aciclovir, AZT. 
 DISTÚRBIOS METABÓLICOS 
 Síndrome de Lesch-Nyhan. 
 MEGALOBASTOSE IDIOPÁTICA 
 Síndrome de Di Guglielmo (LMA M6); 
 Anemia diseritropoética congênita. 
PATOGENIA DA DEFICIÊNCIA DE B12 
 Sem a formação ideal do núcleo, o corpo reconhece como 
uma célula malformada, que são destruídas ainda na medula, 
na sua maioria; 
 Com essa destruição, o grupo heme libera bilirrubina, o que 
explica o aumento da mesma. 
 
 Por muitos tecidos serem afetados, sintomas diversos 
podem ser vistos, como sintomas digestivos, 
neurpsiquiátricos e hematológicos, podendo até mesmo os 
sintomas neuropsiquiátricos aparecerem antes da anemia 
em si; 
 Deficiência de B12 e Ácido fólico afeta todas as células com 
índice mitótico alto. No caso uma das células são as do 
cordões medulares causa parestesia, “choquinhos”, nas 
mãos e nos pés em tipo de bota por afetar o cordão 
posterior (sensitivo) da medula. Posteriormente, a 
sensibilidade profunda é afetada e o paciente relata que não 
sente o “pisar”. Quando afeta o corno lateral, o paciente já 
vai apresentar uma marcha típica, desequilíbrio, dentre 
outros sintomas neurológicos. Ao afetar o corno anterior, o 
paciente vai apresentar déficit motor, fraqueza, diferença 
nos reflexos tendinosos. Nos pacientes mais velhos, os 
sintomas podem ser cognitivos, como perda de memória e 
entre outros. 
METAB./INTERAÇÃO DO FOLATO E CIANOCOBALAMINA 
 
Acúmulo de metionina (defeito com B12 e Ácido fólico) no corpo 
vai acumular ácidos graxos neurotóxicos que degradam a bainha 
de mielina dos neurônios e causam os sintomas neurológicos 
presentes nas anemias megaloblásticas. 
 
 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 
 HEMATOLÓGICAS 
 Anemia (palpitações, astenia, cefaleia, sopros cardíacos); 
 Trombocitopenia (petéquias e equimoses). 
 DIGESTIVAS 
 Diarreia e perda ponderal (má absorção), glossite e quelite 
angular. 
 NEUROPSIQUIÁTRICAS 
 Parestesia de extremidades (degeneração do cordão 
posterior da medula espinhal); 
 Redução da sensibilidade profunda (proprioceptiva e 
vibratória); 
 Desequilíbrio, ataxia, sinal de Romberg; 
 Fraqueza e espasticidade/hipertonia dos MMII, sinal de 
Babinski, hiperreflexia patelar; 
 Déficits cognitivos, demência e psicoses. 
DEFICIÊNCIA DE FOLATO 
 Iguais as da carência de cobalamina*; 
 Defeitos do tubo neural do feto; 
 *Manifestações digestivas mais exuberantes; 
 *Não há sintomas neuro-psiquiátricos. 
OUTROS 
 DFTN (Espinha bífida); 
 Glossite; 
 Queilite angular. 
DIAGNÓSTICO 
HEMOGRAMA 
 Macrocitose no SP VCM>100fL (VCM> 110fL 
probabilidade maior); 
 Trombocitopenia e/ou leucopenia; 
 RDW aumentado; 
 Reticulócitos baixo ou normal. 
ESFREGAÇO DE SP 
 Anisocitose, pecilocitose (macrovalócitos); 
 Neutrófilos hipersegmentação nuclear. 
MIELOGRAMA 
 Megaloblastos 
 
 ERITROBLASTOS X MEGALOBASTOS 
 
 NEUTRÓFILO HIPERSEGMENTADO 
 
ERITROPOESE INEFICAZ 
 Aumento da bilirrubina indireta; 
 DHL    muito superior aos níveis de HDL na hemólise 
e em atividade necro-inflamatória; 
 Índice de reticulótcitos ; 
NÍVEIS DE FOLATO 
 Valor Normal (VN) 2,5-20ng/ml; 
 <2 muito provável. 
NÍVEIS DE COBALAMINA 
 VN 200-900pg/mol; 
 <200 confirma. 
NÍVEIS DE HOMOCISTEÍNA 
 
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 VN 5-14nmol/L; 
 >50nmol/L 
NÍVEIS DE ÁCIDO METILMALÔNICO 
 VN 70-270nmol/L; 
 3.500-2.000.000 nmol/L 
OBS! Excluviso da deficiência de vitamina B12l. 
TRATAMENTO 
DEFICIÊNCIA DE COBALAMINA* 
 Não há estudos que comprovem a B12 de VO sendo eficaz(rubrargil 500, hematiase B12, Shot-O-B12; 
 Tratamento pautado em injeções IM; 
 CIANOCOBALAMINA/HIDROXICOBALAMINA (Citoneurim 
ou Cronobê): 1000-5000mg/dia IM 7 dias com meta de 
15.000-30.000 U de B12 1x/semana 1x/mês; 
 Depois, faz-se a dosagem para ver se o esquema mensal 
está sendo eficaz. 
OBS! Anemia perniciosa/outra causa irreversível toda 
vida. 
DEFICIÊNCIA DE FOLATO 
 Ácido Fólico VO: 1-5mg/dia, durante 4-6 meses*; 
OBS! Inicia a administração de Ácido Fólico um dia depois da 
reposição de B12, caso esteja feito o inverso pode causar a 
mielinólise pontina, que agrava o estado neurológico, 
melhorando o estado hematológico; 
OBS 2! Indivíduos com destruição sanguínea crônica como 
nas anemias hemolíticas hereditárias e na hemodiálise, a 
reposição é feita para o resto da vida por haver um 
funcionamento muito elevado na medula. 
PROVA TERAPÊUTICA 
 Não há condição de fazer todas as provas laboratoriais. É 
tipo utilizar atb de forma empírica. Nesse caso, faz a 
reposição de B12 e, no dia seguinte, de folatos. Com 20 dias 
refaz o hemograma para avaliar os parâmetros 
hematológicos; 
 Se o paciente está com pancitopenia ou anemia, com 
7 dias ele já tem uma melhora expressiva, se não a 
melhora completa do quadro; 
 A reversão dos quadros neurológicos são um pouco 
mais complicados, podendo ser visto em torno de 3 
- 6 meses, porém se já tiver sido afetada a parte 
motora (corno anterior), dificilmente o quadro 
neurológico é revertido. 
 Do clínico geral espera-se fazer a prova terapêutica, quando 
não há melhora já cabe o tratamento ao hematologista, é 
quando faz a coleta na medula (mielograma), pois as causa 
realmente hematológicas de macrocitose são as falências 
medulares (aplasia medular -> anemia aplástica; 
mielodisplasias, metaplasias agnogênicas) que precisam 
fazer mielograma ou biópsia de medula óssea. Ou seja, as 
anemias megaloblásticas por carência de B12 e Ácido fólico 
são tratadas pelo clínico. 
OBS! Os pacientes veganos ou vegetarianos precisam fazer a 
reposição das vitaminas de forma contínua por causa do estilo 
de vida adotado, já que a principal fonte dessas vitaminas é a 
carne vermelha.