Hepatite

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Milenna Cristina - SOI IV1
APG 16 – “Até que a morte nos separe”
1) Rever a morfofisiologia do fígado
· O fígado é o maior de todos os órgãos do corpo e, funcionalmente, também é o mais versátil.
· Está localizado sob o diafragma e ocupa grande parte do hipocôndrio direito. Uma cápsula fibroelástica resistente, conhecida como cápsula de Glisson, circunda o fígado. E também, localizado entre o sistema digestório e a circulação sistêmica; o sangue venoso derivado dos intestinos circula pelo fígado antes de ser devolvido ao coração.
· Anatomicamente, o fígado é dividido em dois grandes lobos (direito e esquerdo) e dois lobos menores (lobos caudado e quadrado). Com exceção da parte que está localizada na região epigástrica, o fígado está recoberto pelo gradil costal e, em condições normais, não pode ser palpado nos indivíduos saudáveis. 
· O fígado sintetiza gorduras, glicose e proteínas plasmáticas. Outras funções importantes do fígado são desaminação dos aminoácidos, conversão da amônia em ureia e interconversão dos aminoácidos e outros componentes importantes para os processos metabólicos do corpo. 
· O fígado produz cerca de 500 a 600 mℓ de bile amareloesverdeada por dia. A bile funciona como veículo excretor de bilirrubina, colesterol e alguns produtos do metabolismo corporal e contém sais biliares, que são essenciais à digestão das gorduras e à absorção das vitaminas lipossolúveis.
· Além disso, o fígado remove, conjuga e secreta bilirrubina na bile. A icterícia ocorre quando a bilirrubina acumulase no sangue. Isso pode ser causado por destruição excessiva das hemácias, incapacidade de o fígado remover e conjugar bilirrubina, ou obstrução do fluxo de bile.
· O fígado funciona como órgão excretor.
2) Compreender os tipos de classificações da hepatite
O termo hepatite significa inflamação do fígado, que pode ser causada por vírus hepatotrópicos que afetam primariamente as células hepáticas (ou hepatócitos); mecanismos autoimunes; reações aos fármacos e às toxinas; ou outros distúrbios sistêmicos. 
 Os vírus hepatotrópicos conhecidos são os seguintes: vírus da hepatite A (VHA), hepatite B (VHB), vírus δ associado à hepatite B (VHD), vírus da hepatite C (VHC) e vírus da hepatite E (VHE). 
· Embora todos esses vírus causem hepatite aguda, eles diferem quanto ao mecanismo de transmissão e ao período de incubação; ao mecanismo, à gravidade e à cronicidade da lesão hepática; bem como à capacidade de evoluir a um estado de portador. A presença de antígenos virais e seus anticorpos pode ser determinada por exames laboratoriais.
EXTRA ->Entre os vírus que causam doença sistêmica e podem afetar o fígado está o vírus EpsteinBarr (mononucleose infecciosa), que pode causar hepatite branda durante a fase aguda; citomegalovírus (principalmente nos recémnascidos e nos pacientes imunossuprimidos); herpesvírus; e enterovírus.
· Hepatite A
· A hepatite A é geralmente uma doença benigna, autolimitada, com período de incubação de 2-5 semanas.
· É causada pelo HAV um picornavírus pequeno de RNA monofilamentar, desprovido de cápsula. Não causa hepatite crônica e raramente causa hepatite fulminante.
· É contraída principalmente por via orofecal.
Quanto à sua epidemiologia, a distribuição desse vírus é mundial e os surtos epidêmicos resultam da contaminação de reservatórios de água e alimentos, especialmente em condições de aglomeração primária – como escolas, creches e prisões. Não é atoa, a infecção é mais comum em crianças e adolescentes, e 
em regiões tropicais subdesenvolvidas. O HAV não é eliminado em quantidades significativa na saliva, urina ou sêmen.
· A hepatite A não é transmitida por tranfusão de sangue ou derivados plasmático, porque seu período de viremia curto geralmente coincide com a fase de doença clínica, por esta razão, o paciente tem sinais de doença e as doações de sangue são rejeitadas.
· Fisiopatologia 
Com relação à fisiopatologia, o mecanismo de lesão hepática parece estar relacionado não à ação direta do vírus, mas como consequência da resposta imune do hospedeiro contra antígenos expressos nos hepatócitos. 
Ele atinge o fígado pelo trato intestinal após a ingestão, replica-se em hepatócitos e é disseminado na bile e nas fezes. O vírus em si não parece ser tóxico aos hepatócitos e, por isso, a lesão hepática parece ser resultado de um dano mediado por células T aos hepatócitos infectados.
· O anticorpo IgM anti-HAV é o melhor marcador de diagnóstico da doença; anticorpo IgG persistem mesmo após a convalescença e são a imunidade protetora contra a reinfecção.
· Quadro clínico: febre, náusea, vômito, anorexia, mal estar, artralgia, mialgia, cefaleia, tosse, coriza, fotofobia, icterícia, colúria, hipocolia fecal.
O tipo de apresentação clínica depende da idade, ou seja, a gravidade é maior nas faixas etárias mais altas. Crianças com menos de 6 anos geralmente são assintomáticas e poucas têm icterícia. Nas crianças maiores e nos adultos, a doença geralmente é sintomática e 70% dos pacientes têm icterícia. Os sintomas geralmente duram cerca de 2 meses, mas podem estenderse por mais tempo. 
O VHA não causa hepatite crônica, nem induz a um estado de portador.
· Prevenção: vacina aos 12 e 18 meses de idade- SUS: dose única aos 15 meses
· Hepatite B
· A hepatite B é causada pelo HVB, um vírus de ácido desoxirribonucleico DNA.
· A infecção por esse vírus pode causar hepatite agua e crônica, progressão de hepatite crônica para cirrose, hepatite fulminante com necrose hepática extensiva e estado de portador. Além disso, esse vírus participa da patogênese da hepatite D.
·  É considerada um IST (Infecção Sexualmente Transmissível), principalmente através de relações sexuais sem o uso de preservativo. Ela pode ser transmitida também por meio do compartilhamento de objetos como agulhas e seringas, lâminas de barbear ou de depilar, instrumentos para uso de drogas, materiais de manicure, escovas de dente ou materiais para confecção de tatuagens e colocação de piercings.
· A gestante portadora do vírus B pode transmitir a doença para o bebê durante a gestação, por isso a importância da testagem no pré-natal. (transmissão vertical)
· O HVB é encontrado no sangue nos últimos estágios de um longo período de incubação 4-26 semanas e durante episódios ativos de hepatite aguda e crônica. 
· Ele também está presente em todos os fluidos do corpo, fisiológico ou patológico, com exceção das fezes.
· É vírus resistente e pode suportar temperatura e umidade extremas.
· Fisiopatologia 
Existem três antígenos bem definidos associados ao vírus:
Um antígeno nuclear (HBcAg), que está contido no nucleocapsídio; 
Um transcrito polipeptídico ( HBeAg) mais longo com regiões nuclear e prénuclear; 
Um antígeno de superfície (HBsAg),glicoproteínas que está presente no envelope externo do vírus.
A região prénuclear direciona o polipeptídio HBeAg ao sangue, enquanto o HBcAg permanece nos hepatócitos para regular a composição de novos vírions.
O vírus se replica predominantemente nos hepatócitos, podendo ocorrer sua replicação também nas células-tronco do baço, pâncreas e medula óssea. 
O mecanismo de lesão hepática não está relacionado a um efeito citopático direto do vírus, mas à resposta imune dos hospedeiros. Linfócitos T citotóxicos geram 
apoptose das células hepáticas infectadas, gerando a lesão.
· Os antígenos do VHB estimulam a formação de anticorpos específicos: antiHBs, antiHBc e antiHBe. Esses antígenos (o HBcAg não circula livremente no sangue) e seus anticorpos funcionam como marcadores sorológicos para acompanhar a evolução da doença
· Marcadores 
1. HBsAG: é o primeiro a aparecer após contato com o vírus.
Anti-HBsAg: aparece quando HBsAg começa a desaparecer.
2. HBeAg, HBV-DNA: mostram replicação ativa do vírus; persistência de HBeAg é indicador de replicação continuada e provável progressão para hepatite crônica; se os níves de Anti-HBeAg aumentam, indicam que o paciente conseguiu controlar a replicação viral.
3. Anti-HBcAg IgM: aparece antes do aparecimento de sintomas, ao longo de meses é substituído por IgGque pode ser marcador de Hepatite B crônica.
IMPORTANTE -.> A presença do DNA viral (DNA do VHB) no soro é o indicador mais confiável de hepatite B. Esse DNA viral está presente no período présintomático e por um período curto durante a doença aguda.
· Prevenção: vacina ao nascer, 2 meses e 6 MESES. Também existe uma imunoglobulina contra hepatite B (IGHB). 34 Preparada a partir do plasma fornecido por pacientes com concentrações altas de antiHBs, a IGHB é usada como medida coadjuvante à vacina de hepatite B para imunoprofilaxia pósexposição de forma a evitar infecção pelo VHB em populações de alto risco.
· Hepatite C
· O HCV é um vírus de RNA de fita simples que pertence à família Flaviviridae que inclui o vírus da febre amarela e da encefalite de St. Louis.
· O HCV é subclassificado em seis genótipos, baseados na sequência genética. Além disso, devido à pouca fidelidade da replicação do RNA, uma pessoa infectada pode carregar muitos variantes de HCV, chamados de quasispecies. As relações entre essas variantes e a progressão da doença estão sendo investigadas, mas parece que grande multiplicidade de variantes está associada a pior prognóstico. Essa variabilidade também dificulta as tentativas de desenvolver uma vacina contra o HCV.
· O período de incubação para a hepatite C varia de 2-26 semanas, com média entre 6-12 semanas.
· Fisiopatologia
Quanto à sua fisiopatologia, vírus se replica intensamente no fígado e os linfócitos citotóxicos têm papel essencial na resposta imune, assim como na lesão hepática. 
Esses linfócitos geram diretamente os hepatócitos por apoptose, semelhantemente ao que ocorre na hepatite B. A resposta imune, no entanto, é menos intensa, raramente resultando em hepatite fulminante.
· A maioria das crianças e dos adultos que adquirem a infecção geralmente é assintomática. Icterícia não é comum e apenas 10% dos adultos sintomáticos têm icterícia. Em geral, esses sinais e sintomas estendemse por 2 a 12 semanas.
· Em todo o mundo, o VHC é a causa mais comum de hepatite crônica, cirrose e câncer hepatocelular.
· O RNA do HCV pode começar a ser detectado no sangue, no intervalo de dias a oito semanas, a depender do inóculo inicial. As elevações de aminotransferases séricas ocorrem em 2-12 semanas. Apesar de os anticorpos neutralizantes anti-HCV se desenvolverem no intervalo de semanas a poucos meses, eles não conferem imunidade eficiente. 
· Respostas imunes fortes, envolvendo células CD4+ e CD8+ , estão associadas a infecções autolimitadas pelo HCV, mas não se sabe por que apenas uma minoria de pessoas é capaz de se curar da infecção.
· Microscopicamente, a hepatite C crônica apresenta todas as características típicas da hepatite crônica descritas anteriormente, mas também apresenta algumas características particulares: (1) alteração gordurosa, resultado tanto do metabolismo de lipídios alterado nos hepatócitos infectados como da resistência à insulina e da tão famosa síndrome metabólica (descrita adiante); (2) infiltrados linfoides nos tratos portais, algumas vezes formando verdadeiros folículos linfoides; e (3) a lesão de ducto biliar, que pode estar relacionada com a infecção direta de colangiócitos pelo vírus.
· Hepatite D
· O vírus da hepatite D pertence à família Deltaviridae, sendo o único vírus RNA do gênero.Também chamado de vírus da hepatite delta. O VHD não é um vírus completo, porque depende da ajuda do VHB para replicarse. Esse vírus pode causar hepatite aguda ou crônica. 
· No Brasil, a prevalência é elevada na região amazônica, ficando em torno de 1,7% da população estudada, mas praticamente nula no resto do país. 
· Sua transmissão é, principalmente, pela via parenteral e sexual. Grupos de risco incluem usuários de drogas intravenosas, pessoas com contato sexual comportadores e portadores crônicos do VHB com hemofilia, em situação carcerária ou cocomportamento sexual de risco.
· A infecção depende da coinfecção pelo VHB, especificamente da presença do HBsAg.
· A hepatite D aguda tem duas apresentações: coinfecção primária, que ocorre simultaneamente com a hepatite B aguda; e superinfecção, na qual a hepatite D é superposta à infecção crônica pelo vírus da hepatite B.
· O RNA do HDV e o antígeno do HDV (HDV Ag) são detectáveis no sangue e no fígado logo antes e nos primeiros dias de uma doença aguda assintomática. O anticorpo IgM anti-HDV é o mais confiável indicador de exposição recente ao HDV e está presente em altas concentrações apenas transitoriamente no período imediatamente após a infecção.
· A coinfecção aguda por HDV e HBV é mais bem indicada pela detecção da IgM tanto contra o HDVAg como contra o HBcAg (denotando uma nova infecção com HBV). Com a hepatite crônica delta surgindo a partir da superinfecção por HDV, o HBsAg está presente no soro, e os anticorpos anti-HDV (IgM e IgG) persistem em baixos títulos por meses ou mais.
· Hepatite E
· O HEV é um herpesvírus não envelopado, com RNA de fita simples. Um antígeno específico, o HEVAg, pode ser identificado no citoplasma dos hepatócitos durante a infecção ativa.
· A hepatite por HEV é uma infecção transmitida entericamente, disseminada por água contaminada, ocorrendo principalmente nos primeiros anos da infância.O aspecto diferenciador do VHE é a taxa de mortalidade alta.
O HEV é endêmico na Índia, onde a doença é causada por contaminação fecal da água potável. Epidemias foram descritas na Ásia, na África subsaariana e no México. Infecções esporádicas parecem ser raras; elas têm sido vistas principalmente em viajantes e contribuem para mais de 50% dos casos de hepatite viral aguda esporádica na Índia. 
· Na maioria dos casos, a doença é autolimitada; o HEV não está associado a doença hepática crônica ou viremia persistente. 
· Uma característica marcante da infecção é a alta mortalidade entre mulheres grávidas, cerca de 20%. O período de incubação médio após a exposição é de seis semanas (intervalo entre 2-8 semanas).
· Os vírus podem ser detectados nas fezes, e os anticorpos IgG e IgM anti-HEV são detectáveis no soro.
· Hepatite Crônica
· A definição de hepatite crônica é uma reação inflamatória persistente do fígado com duração maior que 3 a 6 meses. A doença caracterizase por elevações persistentes dos níveis séricos das aminotransferase e por alterações histológicas típicas na biopsia do fígado. 
· As manifestações clínicas da hepatite viral crônica são muito variáveis e não preveem o prognóstico. As queixas mais frequentes são fadiga, malestar, perda do apetite e episódios ocasionais de icterícia. As elevações dos níveis séricos das aminotransferase dependem do grau de atividade da doença.
· Em todo o mundo, hepatite viral crônica é a causa principal de doença hepática crônica, cirrose e câncer hepatocelular e, hoje em dia, é a razão principal dos transplantes de fígado realizados nos adultos. 
· Entre os vírus hepatotrópicos, apenas três causam comprovadamente hepatite crônica – VHB, VHC e VHD.
· A hepatite C crônica é responsável pela maioria dos casos de hepatite viral crônica. A infecção pelo VHC torna-se crônica em 60 a 85% dos casos. 
· Autoimune
· Hepatite autoimune é um tipo grave de hepatite crônica de causa desconhecida, que está associada à hepatite de interface, autoanticorpos circulantes e hipergamaglobulinemia. 
· Embora essa doença geralmente seja encontrada nas mulheres jovens, pode ocorrer nos dois sexos e em qualquer faixa etária. 
· Estudos clínicos e laboratoriais levaram à hipótese de que a hepatite autoimune seja uma doença multifatorial, na qual fatores genéticos e ambientais desempenham papéis importantes. A maior parte do conhecimento sobre a genética dessa doença provém dos genes dos antígenos leucocitários humanos (HLA) encontrados no complexo de histocompatibilidade principal (MHC), que está localizado no braço curto do cromossomos. 
· .Os fatores ambientais supostamente capazes de causar hepatite autoimune não estão definidos, mas incluem vírus e compostos químicos. 
· Existem dois tipos diferentes de hepatite autoimune. 
- A hepatite autoimune tipo I – forma maiscomum da doença – caracterizase por níveis altos de autoanticorpos antimúsculo liso e antinucleares. Aproximadamente 78% dos casos ocorrem nas mulheres e 38% têm outras doenças autoimunes associadas. A suscetibilidade à hepatite autoimune tipo I está associada principalmente ao gene HLADRB1. 
 - A hepatite autoimune tipo II ocorre predominantemente nas crianças de 2 a 14 anos e caracterizase pela presença de anticorpos contra microssomos hepáticos e renais e citosol hepático. 
· Em geral, essa doença está associada a outros distúrbios autoimunes, especialmente diabetes tipo 1, vitiligo e tireoidite.O componente genético desse tipo de hepatite autoimune não está definido com tanta certeza.
· As manifestações clínicas da doença cobrem um espectro amplo, que varia dos casos sem sintomas evidentes até os pacientes com sinais de doença hepática inflamatória ou cirrose. 
· O exame físico pode ser normal, mas também pode haver hepatomegalia, esplenomegalia, icterícia e sinais e sintomas de doença hepática crônica. Nos casos assintomáticos, a hepatite autoimune pode ser descoberta quando são detectados níveis séricos altos das enzimas hepáticas durante a realização de exames de triagem rotineiros.
· Manifestações clínicas
O quadro clínico das hepatites virais agudas é muito variável em sua intensidade e gravidade, podendo ser desde oligossintomáticos a quadros fulminantes requerendo transplante hepático. 
· A hepatite viral aguda pode ter apresentação assintomática ou sintomática, anictérica ou ictérica ou, ainda, como formas colestáticas. 
· Temos, primeiramente, a fase pré-ictérica: os sintomas são inespecíficos tais como mal-estar, astenia, febre, cefaleia, mialgia, diarreia ou obstipação, fadiga, náuseas, anorexia e leve dor em quadrante superior direito do abdome. Pode ainda incluir tosse, rinorreia e artralgia. Esse período pré-ictérico dura geralmente uma semana, podendo estender-se até três semanas. 
Algumas manifestações podem falar a favor de uma etiologia, como artralgia/artrite, 
urticária, glomerulonefrite, doença do soro e exantema sendo mais comuns na hepatite B. Além disso, a doença tende a apresentar-se de forma mais aguda na hepatite A e, mais insidiosa, na hepatite C. 
· Os anticorpos específicos tendem a aparecer nessa face pré-ictérica, os títulos virais são geralmente mais altos e as aminotransferases começam a se elevar. 
· O início de urina com coloração escura marca o início da fase ictérica.
 Nessa fase, a icterícia surge e a náusea e a fadiga se agravam. As fezes podem ficar esbranquiçadas nos casos de icterícia grave e pode haver prurido. Anorexia, disgeusia e perda ponderal podem estar presentes. 
- Ao exame físico, geralmente, há icterícia e dor à palpação de hipocôndrio direito; e a hepatomegalia e esplenomegalia podem estar presentes nos casos mais graves. 
- Exames laboratoriais mostram hiperbilirrubinemia, - à custa de bilirrubina conjugada – e as aminotransferases estão elevadas em mais de dez vezes o limite superior da normalidade (LSN). Nessa fase, os ní-veis virais começam a decair no sangue e no fígado. 
A duração dessa fase pode variar, bem como sua intensidade. Alguns dias até uma semana são geralmente os períodos de duração, podendo estender-se por quatro a oito semanas. 
· Na fase de convalescência, a recuperação geralmente dá os primeiros sinais com o retorno do apetite, normalização sérica de bilirrubinas e aminotransferases e depuração viral. 
A maioria dos pacientes evolui para cura, em particular nas hepatites A e 
E. Porém, 55% a 80% dos casos de hepatite C e 2% a 10% dos adultos com hepatite B irão evoluir para forma crônica – além disso, no caso da hepatite B, 95% dos recém-nascidos e 20% das crianças irão evoluir para forma crônica. 
· O diagnóstico da hepatite viral aguda ocorre a partir do quadro clínico do paciente e da demonstração laboratorial de infecção aguda por vírus da hepatite. Como não existe um sinal patognomônico da doença, cabe ao profissional, diante de um quadro clínico sugestivo, suspeitar da doença e buscar confirmação laboratorial. 
- O diagnóstico laboratorial se baseia na elevação das transaminases – que indica lesão dos hepatócitos – e da bilirrubina; na positividade dos marcadores sorológicos e, em algumas situações, no tempo de protrombina, albumina, fosfatase alcalina, leuco
grama e sumário de urina. 
- O diagnóstico etiológico é feito pela presença dos marcadores virais.