Exame fisíco - pele e anexos

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ANATOMIA 
 Tauane Pereira @tausnaenf 
 
 
 
Maior sistema orgânico do corpo; 
Recobre 1,858m2 de superfície no adulto médio; 
Corresponde cerca de 10 a 15% do peso corporal; 
Órgão de revestimento complexo de heterogêneo; 
Varia de espessura: 0,5mm tímpano até 4 a 
6mm. 
- Protege o corpo de estresses ambientais 
(trauma, patógenos, sujeira). 
- Adapta o corpo a influências ambientais (frio e 
calor). 
- Impede a entrada de substâncias nocivas e 
evaporação excessiva de água. 
 
 
- Monitorizar a integridade da pele, bem como 
planejar, implementar e avaliar as intervenções 
para manter o tecido integro. 
- Conhecer o padrão normal de cicatrização para 
reconhecer as intervenções de Enf apropriadas. 
 
 
 
A pele tem duas camadas: Epiderme e a Derme. 
A hipoderme liga a pele com órgãos subjacentes 
– camada subcutânea. 
 
 
A epiderme começa com o extrato germinativo, 
tendo formatos diferentes, até as células perdem 
o núcleo na camada córnea e descamarem. 
 
Não tem vascularização! As atividades metabólicas 
dependem da difusão de líquidos e nutrientes. 
 
- A epiderme é fina, porém resistente, no 
estrato germinativo – Formam-se novas células, 
seu principal ingrediente é uma proteína fibrosa a 
ceratina. Possuí os meianócitos que produzem a 
melanina (tom da pele e pelos); 
- O estrato córneo é a camada mais externa, 
dura e constituída por células ceratinizadas 
mortas; 
- A epiderme é totalmente substituída a cada 4 
semanas (descama cerca de 500gramas de 
pele/ano); 
- É uniformemente fina, exceto na palma das 
mãos e planta dos pés (fricção e carga de peso). 
 
Localizada logo abaixo da epiderme, é formada de 
tecido conjuntivo (colágeno e fibras elásticas), 
confere a resistência à laceração e é a camada 
que dá suporte aos vasos, nervos, gânglios 
linfáticos e folículos pilosos. 
- É sensível e vascularizada, reagindo aos estímulos 
dolorosos, alterações de temperatura e sensação 
de pressão (dor referida na venopunção é em 
decorrência da penetração desta camada). 
- Produz o tônus da pele, possui fibras elásticas e 
colágeno dipostos em seu interior, e uma rede de 
vasos sanguíneos que fornece a nutrição para a 
porção viva da epiderme. → Contém glândulas 
sudoríferas, glândulas sebáceas e folículos pilosos 
(apesar da origem na epiderme). 
 
Tecido subcutâneo ou fáscia superficial: é o tecido 
adiposo, constituído de lóbulos de células gordurosas 
- Armazenam gordura como energia, fornece 
isolamento térmico e amortecimento (proteção). 
- A camada subcutânea frouxa permite maior 
mobilidade sobre as estruturas subjacentes. 
Apêndices cutâneos – (pelos, unhas e glândulas 
tegumentares) 
 
Unhas e pelos – Células que se multiplicam 
constantemente, empurrando as células mais 
velhas para cima, ao acumular queratina, morrem e 
se compactam, originando a unha ou o pelo. 
- Unha são placas duras de queratina nas bordas 
dorsais dos dedos das mãos e dos pés. A lâmina 
ungueal é transparente, tendo finos sulcos 
longitudinais que tendem a se tornar proeminentes 
com a idade. A cor rosada das unhas é proveniente 
do leito ungueal subjacente, formado por células 
epiteliais altamente vascularizadas. 
- Cada pelo está ligado a um pequeno músculo 
eretor, que permite sua movimentação, e a uma ou 
mais glândulas sebáceas, que se encarregam de 
sua lubrificação. 
Glândulas Sudoríparas – têm como principal 
função a regulação da temperatura corporal. Em 
2 tipos: 
- Écrinas – Túbulos contorcidos que desembocam 
na superfície cutânea e produzem uma solução 
salina diluída. Tem distribuição ampla pelo corpo. 
- Apócrinas – Produz uma secreção leitosa e 
espessa e desembocam nos folículos pilosos 
(axilas, região genital, e região inguinal). São 
estimuladas pelos estímulos emocionais sexuais. A 
decomposição do suor apócrino pelas bactérias é 
responsável pelo odor corporal dos adultos. 
Glândulas Sebáceas – produzem uma substância 
lipídica protetora – o sebo, que é secretado 
através dos folículos pilosos. Lubrifica e confere 
oleosidade à pele e aos pelos e forma uma 
emulsão com a água que retarda a perda de 
líquido pela pele. 
- Existem em todos os locais do corpo, exceto na 
palma das mãos e nas plantas dos pés. São mais 
abundantes no couro cabeludo, testa, face e 
queixo. 
 
 
Termorreceptores – as sensações de calor e 
frio resultam da estimulação de diferentes 
receptores que se encontram desigualmente 
distribuídos na pele. Os receptores do frio 
(corpúsculos de Krause) encontram-se em maior 
número que os receptores do calor (corpúsculos 
de Ruffini). 
 
 
A pele é um local fértil para o crescimento 
bacteriano devido ao seu calor e sua umidade. A 
pele apresenta em torno de 
10.000microrganismos/cm3 
Microbiota Transitória – adquirida após contato 
direto ou indireto com outras pessoas ou 
superfícies próximas; Mais associadas à infecções 
hospitalares; São mais facilmente removidas; Gram- 
negativos e estafilococos; Localizam-se nas 
camadas superficiais (epiderme). 
Microbiota Residente – É composta por 
microrganismo que vivem e se multiplicam na pele, 
podendo ser viáveis por longo período e estão nas 
camadas mais profundas da epiderme; São mais 
resistentes à remoção; Podem ser inativas por 
antissépticos; Gram-positivos (E. epidermidis). 
 
Proteção – Barreira mecânica, minimiza lesões. 
Previne a Penetração – Invasão de 
microorganismos e a perda de água e eletrólitos. 
Termorregulação – A pele permite a dissipação de 
calor (pelos vasos sanguíneos dilatados, evaporação 
da transpiração) e retenção de calor pelos vasos 
sanguíneos contraídos e o armazenamento de calor 
pelo isolamento subcutâneo. 
Percepção – A pele é uma vasta superfície 
sensitiva que contém órgãos neurossensoriais finas 
para o tato, dor, temperatura e pressão. 
Absorção e Excreção – A pele excreta com 
restrições alguns detritos metabólicos, produtos 
colaterais da decomposição celular, como minerais, 
açucares, aminoácidos, colesterol, ácido úrico e 
uréia. 
Síntese – A pele é a superfície na qual a luz UV 
converte o colesterol em vitamina D. 
Recuperação de Feridas – A pele é responsável 
pela substituição das células em feridas superficiais. 
MICROBIOTA DA PELE 
RECEPTORES DA PELE 
 
 
Premissa básica para o exame físico: 
- Iluminação adequada; 
- Desenvolvimento das partes examinadas; 
- Conhecimento de suas características normais; 
- Manter o recinto aquecido; 
- Pergunte sobre regiões dolorosas. 
 
Coletar dados quanto a: 
- Coloração; 
- Continuidade ou integridade; 
- Umidade; 
- Temperatura; 
- Elasticidade; 
- Textura; 
- Mobilidade; 
- Turgor; 
- Sensibilidade; 
- Lesões elementares; 
- Ulcerações/ lesões. 
 
 
Melanina – pigmento acastanhado (melanócitos), é 
determinada geneticamente e aumenta pela 
exposição à luz do sol. 
Caroteno – pigmento amarelado presente em 
certos vegetais, que tende a se acumular nas 
células da camada córnea e partes gordurosas da 
derme; 
Oxi-hemoglobina – não é um pigmento da pele, é o 
pigmento presente nas hemácias ligado ao 
oxigênio. O sangue oxigenado que flui pela derme 
dá à pele seus tons rosados. 
Desoxi-hemoglobina – quando o sangue passa no 
leito capilar, parte da oxi-hemoglobina perde o 
oxigênio para os tecidos e se transforma em 
desoxi-hemoglobina (pigmento escuro e um pouco 
Azulado – cianose). 
Observe o tom da pele – pois pode variar de róseo 
até uma pele nitidamente escura, ou do castanho 
claro ao escuro e pode ter tons de amarelo 
(variação genética). A pigmentação pode ser mais 
escura em regiões expostas ao sol (braços, rosto). 
 
 
Palidez – atenuação ou desaparecimento da cor 
rósea da pele. (Avaliação do fluxo sanguíneo) 
– Generalizada (observada em toda pele; diminuição 
das hemácias; vasocontrição geral). 
– Localizada (isquemia como causa principal). 
Vermelhidão ou eritema – coloração vermelha da 
pele, indica aumento da quantidade de sangue na 
rede vascular cutânea. 
– Generalizada (pacientes febris; policetemias;expostos ao sol; doença escariatina). 
– Localizada 
Cianose – cor azulada da pele, que se manifesta 
quando a hemoglobina reduzida alcança no sangue 
valores superiores a 5g/100ml. 
– Generalizada (Insaturação arterial; diminuição da 
tensão O2; hipoventilação pulmonar). 
– Localizada (significa sempre obstrução de uma 
artéria que irriga uma região). 
COLORAÇÃO DA PELE: 
TURGOR E MOBILIDADE DA PELE: 
SENSIBILIDADE DA PELE: 
Icterícia – coloração amarelada da pele (e olhos), 
mucosas visíveis e escleróticas. Indica acúmulo de 
bilirrubina no sangue (valor maior que 
2mg/100ml). 
(hepatite infecciosa; lesões obstrutivas das vias 
biliares (litíase biliar); hemólise/reações 
transfusionais; icterícia fisiológica do recém 
nascido). 
 Cianótico
 Ictérico 
 
 
Normalmente a pele possui certo grau de umidade 
Pesquise desidratação nas mucosas! 
- A sudorese abundante pode ser resultante de 
taxa metabólica aumentada – exercícios físicos 
intensos, ansiedade, dor e ou aumento da 
temperatura corporal. 
 
 
Característica da superfície cutânea e a 
sensação das partes profundas; 
Deslizar as polpas digitais sobre a superfície 
cutânea, e determinar-se: 
1 - Lisa ou enrugada/áspera 
2 - Fina ou espessa 
3 - Endurecida ou macia 
Idosos: enrugada e frágil/fina (diminuição do 
colágeno, gordura subcutânea e glândulas 
sudoríparas). 
 
- São avaliados simultaneamente, e a manobra da 
avaliação é: Pinça-se uma prega cutânea com o 
polegar e o indicador, fazendo a seguir uma certa 
tração, ao fim da qual solta-se a pele. 
 
Mobilidade – corresponde a uma elevação fácil da 
pele e a sua capacidade de se movimentar sobre 
os planos profundos subjacentes; 
Turgor – é a sua capacidade de retornar 
prontamente ao lugar original ao ser liberada em 
poucos segs (elasticidade da pele). 
ACHADOS: 
Normal – ao soltar a prega se desfaz rapidamente 
Baixa Mobilidade – na presença de edema, 
esclerodermia. 
Maior Turgor – desidratação, grandes perdas de 
peso e na presença de edema. 
 
Manobra: Avalia-se o sensibilidade tátil usando-se a 
fricção leve com uma mecha de algodão; 
sensibilidade térmica utiliza-se dois tubos de ensaio, 
um com água quente e outro com água fria. 
Sensibilidade Dolorosa – (hipoalgesia ou analgesia e 
o aumento da sensibilidade dolorosa – hiperestesia). 
Sensibilidade Tátil – (fricção com algodão). 
Sensibilidade Térmica – (água quente e fria). 
TEXTURA DA PELE: 
UMIDADE DA PELE: 
 
 
Teste de Sensibilidade – Estesiômetro; 
Monofilamentos de nylon especial; Código de cores 
indica a força necessária para envergar o 
monofilamento. 
ACHADOS: sensibilidade normal; sensibilidade 
diminuída; sensibilidade aumentada. 
 
 
Temperatura Central x Periférica 
Semiotécnica – palpação com o dorso da 
mão/termômetro; Comparar regiões; Pele 
aquecida sugere circulação normal. 
ACHADOS SEMIOLÓGICOS – normotermia; 
hipotermina; hipertemia. 
 
 
São as modificações do tecido cutâneo 
determinadas por processos inflamatórios, 
degenerativos, circulatórios, neoplásicos, por 
distúrbios do metabolismo ou por defeitos de 
formação. 
Manobra: inspeção e a palpação. O uso de uma 
lupa capaz de ampliar a superfície da pele e as 
próprias lesões. 
Primarias – manifestação espontânea inicial de 
processo patológico (ex: picada de inseto). 
Secundárias – formação tardia ou trauma à lesão 
primaria (ex: lesão por pressão). 
- Cor; Elevação: plana ou elevada; Padrão ou 
formato; Tamanho cm; Localização e distribuição 
no corpo; Exsudato. 
 
 
 
Mácula – É uma alteração 
da coloração da pele, sem 
relevo, visíveis, podendo até 
ser palpáveis; quando curam 
não deixam cicatriz por ser superficiais. Podem ser 
acrômica, hipo ou hipercrômicas. Como exemplos de 
lesões hiocrômicas há o nevus hipocrômico, lesões 
residuais da psoríase e a hanseníase. Lesões 
hipercrômicas poder ser representadas pela sífilis, 
melasma e também decorrentes de efeitos de 
medicamentos. 
 
LESÕES ELEMENTARES DA PELE: 
TEMPERATURA DA PELE: 
LESÕES ELEMENTARES 
LESÕES PRIMÁRIAS: 
Manchas – São máculas com mais de 1 cm; 
Mancha mangólica; Cloasma gravídico, 
medicamentoso; Vitiligo. 
Eritema – Rubor cutâneo (pele vermelha) que 
aparecem em placas de tamanho variados. 
Desaparece sob digito pressão. 
Causa: reações de sensibilidade a focos de 
infecção, a determinados medicamentos, aos 
efeitos do sol e calor. 
Exantema – Eritema disseminado. 
Causa: decurso de enfermidades exantemáticas, 
como a varicela. 
Petéquias – Púrpura: mancha de coloração que 
varia do vermelho para o violeta, não desaparece 
por digitopressão. 
Causas: reações a medicamentos e distúrbios de 
coagulação. 
Hematoma: Coleção de sangue na pele ou tecido 
subcutâneo, de tamanho elevado ou não, iniciando 
com cor vermelha, depois arroxeada e verde- 
amarelada. 
Causa: trauma. 
 
 
Pápula – são lesões 
palpáveis, sólidas e 
elevadas. São 
circunscritas, com menos 
de 1 cm de diâmetro, secundária a espessamento 
superficial da epiderme (liquen plano, verrugas 
simples, molusco). 
 
 
Vesícula – cavidade 
elevada contendo liquido 
livre até 1 cm, quando 
rompidas liberam lpiquido 
seroso claro (herpes simples, dermatite de 
contato, fase inicial varicela). 
 
Pústula – líquido turvo (pus) 
na cavidade, é circunscrita 
e elevada. (impetigo, acne). 
 
 
 
 
 
 
 
Edema – é o acumulo de 
líquido nos espaços 
intercelulares. 
Avaliar quanto a: 
Localização; 
Intensidade 1+/4+; 
Consistência; Temperatura da pele; Cor. 
 
 
Nódulo – lesões 
sólidas, saliente, 
sempre palpável. 
Varia de 1 a 3cm 
Ex: xantoma 
formado por 
células d gordura 
 
 
 
 
 
 
 
carcinoma. 
Tumor- formação 
sólida, elevada ou 
não, de tamanho 
superior a 3cm. 
Ex: lipoma, 
 
 
 
 
LESÕES ELEMENTARES 
LESÕES SECUNDÁRIAS: 
 
Em 2016, o Natianal Ulcer Advisory Panel anunciou 
a mudança na terminologia Úlcera por Pressão 
para Lesão por Pressão e a atualização da 
nomenclatura dos estágios do sistema de 
classificação. 
Mudança para uma descrição mais precisa. 
Além dessa mudança, na nova proposta, os 
algarismos arábicos passam a sem empregados 
na nomenclatura dos estágios ao invés dos 
romanos. 
O termo ‘suspeita’ foi removido da categoria. 
Outras definições foram adicionadas: Lesão por 
Pressão Relacionada a Dispositivo Médico, e Lesão 
por Pressão em Membrana Mucosa. 
- Lesão por Pressão, é um dano localizado na pele 
e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente 
sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao 
uso de dispositivo médico ou a outro artefato. A 
lesão pode se apresentar em pele integra ou 
como resultado da pressão intensa e/ou 
prolongada em combinação com o cisalhamento. A 
tolerância do tecido mole à pressão e ao 
cisalhamento pode também ser afetada pelo 
microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e 
pela sua condição. 
- Isso ocorre quando a pessoa é confinada ao leito 
ou imobilizada. A imobilização diminui o 
fornecimento de sangue oxigenado e de 
nutrientes para a pele, e reduz a drenagem 
venosa que remove resíduos metabólicos locais. 
Isso resulta em isquemia e morte celular. Os sítios 
comuns para úlceras por pressão são as regiões 
posteriores (calcanhares, ísquio, sacro, cotovelos, 
escápulas, vértebras) ou as laterais (tornozelos, 
joelhos, quadris, costelas, ombros). 
 FATORES DE RISCO DA LESÃO POR PRESSÃO: 
- mobilidade prejudicada, pele fina e frágil 
decorrente do envelhecimento, diminuição da 
percepção sensorial (impossibilitando, assim, a 
resposta à dor que acompanha a pressão 
prolongada); 
- comprometimento do nível de consciência (que 
resulta na impossibilidade de resposta); 
- umidade resultante de incontinência urinária ou 
fecal; 
- transpiração excessiva ou drenagem de feridas; 
- força de cisalhamento, pressão, fricção; 
- desnutrição, infecções. 
- tabagismo; hipertermia; medicamentos de 
sedação; cirurgias com mais de 2h; paralisia; 
câncer; diabetes; doença neurológica; lesão medular; 
ortopédicos etc. 
É muito mais fácil conheceros fatores de risco e 
prevenir as lesões por pressão do que tratar as 
lesões existentes. Entretanto, quando ocorrem, as 
lesões por pressão são avaliadas por estágios, 
dependendo da profundidade da lesão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LPP tissular profunda 
 
 
- É preenchida pelo enfermeiro (avaliação clínica – responsabilidade) 
 
GRAU DE RISCO – o escore varia de 6 a 23 pontos 
6 a 9 – risco muito alto 
10 a 12 – risco alto 
13 a 14 – risco moderado 
15 a 18 – baixo risco 
19 a 23 – sem risco 
 
Lugares com maior incidência de LLP 
 
 
 
1º GRAU: 
Camada atingida: Epiderme 
Clínica: hiperemia; úmida; ardor; edema. 
2º GRAU: 
Superficial ou profunda 
Camada atingida: Epiderme e derme 
Clínica: formação de flictenas; úmida; dor. 
3º GRAU 
Camada atingida: Epiderme, derme e tecido 
subcutâneo/muscular/ósseo 
Clínica: aspecto esbranquiçado ou marmóreo, 
rigidez, vasos sanguíneos trombosados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Leves – atingem menos de 10% do corpo. 
Médias – atingem de 10% a 20% do corpo. 
Graves – atingem mais de 20% do corpo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CHECKLIST: PELE, CABELO E UNHAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ADULTOS CRIANÇAS 
Cabeça 9% 18% 
Tronco 18% cada lado 18% cada lado 
MMSS 9% cada lado 9% cada lado 
MMII 9% cada 13,5% cada 
Genitália 1% 1%