Vulvovaginites

Prévia do material em texto

1 
Última atualização: 06/08/2021 
 
1. Introdução 
 
 afecções do epitélio estratificado vulvo-vaginal cau-
sadas por inflamação, infecção ou desequilíbrio da flora vaginal 
normal. São causas comuns de corrimento vaginal patológico. 
 
2. Fisiopatologia 
 
Os lactobacilos mantêm o pH normal fisiológico, através do 
metabolismo da glicose realizado utilizando o glicogênio no epité-
lio vaginal. A glicose é convertida em ácido lático, tornando o pH 
vaginal normal entre 3,5 e 4,5. Essa acidez também é parte dos 
mecanismos de defesa contra infecções. 
O meio vaginal é composto pelo resíduo vaginal, restos celu-
lares e microrganismos, tanto aeróbios quanto anaeróbios. Dentre 
os microrganismos presentes, incluem patógenos oportunistas 
que, na mulher saudável, não ocasionam doença. 
Alguns fatores podem acabar desequilibrando esse ecossis-
tema: muco cervical, sêmen, antibióticos, duchas vaginais, doen-
ças sexualmente transmissíveis, sangue menstrual, doenças sistê-
micas (diabetes mellitus, por exemplo), gravidez e menopausa. 
 
3. Exames Ginecológicos 
 
• baseia na mudança de 
cor do papel colorimétrico, indicando diferentes valores de pH. 
Coloca uma fita em contato com a parede vaginal lateral, evi-
tando o conteúdo do fundo de saco vaginal ou colo uterino. A 
cor que o papel adquire irá variar de acordo com o pH do con-
teúdo da vagina. 
 
• coloca 1 a 2 gotas de KOH a 10% na 
superfície (espátula ou adesivo) com conteúdo vaginal, e 
sente o odor das aminas quando há alterações que aumen-
tem a flora vaginal anaeróbia (vaginose bacteriana, tricomo-
níase, vaginite aeróbica por microtraumatismos ou ulcera-
ções). Ao entrar em contato com substância básica, há rea-
ção com liberação de aminas voláteis, que possuem odor ca-
racterístico. 
 
• coleta conteúdo da parede va-
ginal usando espátula de madeira ou cotonete. O material en-
tão é disposto em três lâminas de vidro, em esfregão. Uma 
seleção é usada para a coloração de Gram; outra, coloca uma 
gota de soro fisiológico a 0,9% e, na outra, uma gota de KOH 
a 10%. Observa: 
 
 Na lâmina do SF: Trichomonas móveis, clue cells, celula-
ridade e se a flora é bacilar ou cocácea (cocos); 
 Na lâmina do KOH: hifas e blastóporos; 
 Na lâmina do Gram: células de defesa, tipo de flora, Tri-
chomonas fixados, clue cells, hifas e blastóporos. 
 
4. Vaginose Bacteriana 
 
Desordem mais frequente do trato genital inferior em mulhe-
res de idade reprodutiva e a causa mais comum de odor fétido no 
corrimento, responsável por 45% a 50% dos casos de corrimento 
vaginal patológico. Sua patogênese está relacionada ao desequilí-
brio na flora vaginal, com perda de lactobacilos e aumento de bac-
térias com a Gardenerella vaginalis; outras bactérias podem tam-
bém estar em supercrescimento, como a Mycoplasma hominis, 
Ureaplasma urealyticum e Mobiluncus spp. 
Sem lactobacilos, o pH normalmente ácido aumenta e a Gar-
dnerella vaginalis produz aminoácidos, que são quebrados em 
aminas voláteis, aumentando mais o pH e causando o odor desa-
gradável muito referido pelas pacientes. 
Apesar de muitos fatores de risco estarem relacionados à ati-
vidade sexual, a VB não é considerada uma doença sexualmente 
transmissível, e não está indicado o tratamento do parceiro. 
 
– QUADRO CLÍNICO – 
 
Caracterizado por corrimento de odor fétido (que piora após 
o coito e no período menstrual), bolhoso e branco a acinzentado. 
Além disso, não há irritação nem inflamação vulvar ou vaginal. 
 
– DIAGNÓSTICO – 
 
Em 1983, foram criados os critérios de Amsel e colaborado-
res, dos quais devem estar presentes três: 
 
→ Corrimento vaginal homogêneo; 
→ pH > 4,5; 
→ Presença e clue cells no exame citológico a fresco (células epi-
teliais superficiais recobertas por cocos Gram-variáveis); 
→ Whiff teste positivo (odor fétido das animas com adição de 
KOH a 10%). 
 
! Os achados de clue cells e whiff teste positivo são patogno-
mônicos da doença, mesmo em pacientes assintomáticas. 
 
Vários desfechos ginecológicos adversos podem ocorrer em 
decorrência da VB: vaginite, endometrite, doença inflamatória pél-
vica não associada à Neisseria ou Chlamydia e infecções pélvicas 
agudas pós-cirurgias pélvicas. 
 
– TRATAMENTO – 
 
Alguns esquemas de tratamento foram propostos para a VB 
em mulheres não-grávidas: 
 
PRINCIPAIS ESCOLHAS 
Metronidazol VO 2x ao dia, por 7 dias 
Metronidazol gel a 0,75% 1x ao dia, por 5 dias 
Clindamicina creme a 2% Antes de deitar, por 7 dias 
OUTRAS ALTERNATIVAS 
Tinidazol VO Diariamente, 3 dias 
Clindamicina VO 7 dias 
 
5. Candidíase Vulvovaginal 
 
A Candida albicans faz parte da flora oral, retal e vaginal de 
forma comensal e, durante a vida reprodutiva, 10% a 20% das mu-
lheres são colonizadas de forma assintomática. 
A maioria das candidíases vulvovaginais são classificadas 
como não-complicadas. As formas não-complicadas incluem 
aquelas com todos os seguintes critérios: esporádica ou infre-
quente; leve a moderada; cujo provável agente é a Candida albi-
cans e em pacientes não-imunocomprometidas. 
A candidíase complicada inclui qualquer uma das seguintes 
características: infecção recorrente por cândida (4 ou mais surtos 
em um ano); infecção grave; candidíase não-albicans; diabetes 
não controlado; imunossupressão; debilidade ou gravidez. 
 
– QUADRO CLÍNICO – 
 
Inclui: prurido; ardência; corrimento geralmente grumoso, 
inodoro, com aspecto de queijo “cottage” e aderente à parede va-
ginal; dispareunia de introito vaginal; disúria externa. 
Os sinais característicos são: eritema e fissura vulvares, cor-
rimento grumoso com placas aderidas à parede vaginal, de cor 
branca, edema vulvar, escoriações e lesões satélites. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
Última atualização: 06/08/2021 
– DIAGNÓSTICO – 
 
À citologia a fresco, o pH vaginal é normal (ácido) < 4,5; e o 
exame microscópico da leucorreia, após aplicação de solução sa-
lina ou KOH a 10%, mostra a levedura ou hifas. Essa citologia deve 
ser realizada antes de prescrever o tratamento empírico. Caso ve-
nha negativa, colhe-se a cultura. 
 
– TRATAMENTO – 
 
O tratamento da candidíase não complicada pode ser feito 
através de vários esquemas, levando em consideração particula-
ridades e preferências da paciente. Para as formas não-complica-
das, os azóis costumam ser muito eficazes: 
 
VIA ORAL 
Fluconazol dose única 
Itraconazol 12/12h por 1 dia 
Cetoconazol 12/12h por 5 dias 
Nistatina oral 
CREME E ÓVULOS VAGINAIS 
Butoconazol dose única 
Clotrimazol 3 esquemas – 3, 7 e 14 dias 
Miconazol 4 esquemas 
Tioconazol dose única 
Isoconazol dose única ou 7 dias 
Fenticonazol, terconazol ou 
nistatina 
14 dias 
 
Quando a candidíase é complicada, não se trata com doses e 
esquemas curtos como na candidíase não-complicada. Usa um 
esquema vaginal de 7 dias ou múltiplas doses de fluconazol. 
Nas CVV recorrentes, em sua maioria causadas pela C. albi-
cans, após controle dos fatores subjacentes (diabetes, doenças 
autoimunes, antibióticos, etc.) faz indução de terapia azólica por 
14 dias (tópica ou oral), seguida de regime supressivo de 6 meses 
de fluconazol semanal, durante seis meses. 
Em CVV causadas por outras espécies de cândida, a nistatina 
é a primeira escolha; pode usar também óvulos de anfotericina via 
vaginal. Na Candida glabarata, vale aplicar ácido bórico tópico 
em cápsulos gelatinosas por 14 dias. 
 
! O tratamento da CVV não muda em pacientes HIV-positivas. 
 
6. Tricomoníase 
 
Considerada a doença sexualmente transmissível não-viral 
mais comum no mundo. Constitui importante fonte de morbidade 
reprodutiva e facilitadora da infecção pelo HIV. 
Mais comumente diagnosticada em mulheres, pois a maioria 
das infecções em homem é assintomática, e a coinfecção com 
Neisseria gonorrhoeae é comum, bem como outros patógenos. A 
transmissão vertical durante o parto é possível. 
 
– QUADRO CLÍNICO – 
 
A manifestação clínica é constituída por corrimento,por vezes 
abundante, de fluido a espesso, amarelado ou esverdeado e com 
odor fétido. A vagina, uretra, ectocérvice e bexiga podem ser afe-
tadas. Disúria, dispareunia, prurido vulvar e dor podem também 
estar presentes. 
 
– DIAGNÓSTICO – 
 
Ao exame ginecológico, há vulvite discreta, hiperemia difusa 
da vagina, secreção amarelada ou esverdeada abundante e colo 
com aspecto de framboesa ou morango. Pode haver, além da leu-
correia, hemorragias subepiteliais ou “manchas vermelhas” na 
vagina e no colo uterino. Ao teste de Schiller, o colo adquire as-
pecto de “pele de tigre”. Ao exame citológico a fresco, o pH vaginal 
é geralmente superior a 5 e o teste de KOH costuma ser positivo. 
O diagnóstico pode ser obtido pelo próprio exame citológico a 
fresco, com visualização de protozoários em exame microscópico 
do conteúdo vaginal (sensibilidade é baixa). A cultura tem sensi-
bilidade muito maior, mas se torna impraticável devido à necessi-
dade de um meio especial (meio Diamante). O teste rápido para 
tricomonas, disponível para uso em consultório e com resultado 
rápido, é uma opção. 
Pode ainda ser observado no Papanicolau, caso positivo, su-
gere exame microscópico antes de iniciar o tratamento. 
 
– TRATAMENTO – 
 
Uso de antibióticos de acordo com a orientação médica, 
podendo ser 2 vezes ao dia por 5 a 7 dias ou dose única. Os remé-
dios mais utilizados são: tinidazol e metronidazol, por via oral. 
 
! Por se tratar de uma DST, deve haver tratamento simultâneo 
de parceiros sexuais.
 
SINAIS E SINTOMAS NORMAL VAGINOSE BACTERIANA (VB) CANDIDÍASE 
VULVOVAGINAL 
TRICOMONÍASE 
Queixa Nenhuma Odor fétido associado ao coito 
ou menstruação 
Prurido, ardor, 
corrimento 
Corrimento espumoso com 
odor, disúria, prurido 
Características do 
corrimento 
Claro, fluido, es-
branquiçado 
Esbranquiçado ou cinzento, flu-
ido, escasso, aderente às pare-
des vaginais 
Esbranquiçado, 
espesso com gru-
mos 
Verde-amarelado, espu-
moso, aderente, abundante 
Teste das aminas Negativo Positivo (odor de “peixe podre”) Negativo Pode ser positivo ou negativo 
pH vaginal 3,8-4,2 > 4,5 > 4,5 > 4,5 
Microscopia Células epiteliais, 
lactobacilos 
Clue cells, raros lactobacilos / 
leucócitos, morfotipos de Gar-
dnerella / Mobiluncus 
Brotos, hifas, 
pseu-hifas (forma 
invasiva) 
Tricomonas móveis (solução 
salina) 
 
7. Formas Menos Comuns 
 
• o quadro clínico pode imitar o da 
candidíase, levando a paciente a tratamentos repetidos com 
anti-fúngicos sem sucesso. 
A flora de lactobacilos está exacerbada e, ao exame mi-
croscópico, há citólise. Não há terapia com evidência consis-
tente para essa patologia, mas costuma tratar com alcalini-
zação vaginal, usando creme vaginal com tampão borato e 
duchas vaginais de água com bicarbonato de sódio. 
Suas manifestações incluem corrimento branco, prurido 
vulvo-vaginal, dispareunia, disúria e ardência perineal. Esses 
sintomas se intensificam na fase lútea do ciclo menstrual. 
Os principais sinais são: corrimento branco homogêneo, 
pH vaginal entre 3,5 e 4,5, teste de aminas negativo, 
hiperpopulação de lactobacilos na microbiologia e, à citolo-
gia: citólise de células intermediárias ricas em glicogênio, leu-
cócitos raros. Parâmetros para diagnóstico: 
 
→ Flora tipo I (bacilar) intensa; 
→ Escore de Nugent 0 a 3; 
→ Células descamativas numerosas; 
→ Leucócitos ausentes ou em grande quantidade (0 a 1 por 
campo); 
→ Lise celular intensa, com núcleos desnudos e muito ma-
terial celular no esfregaço. 
 
• vaginite própria da paciente hipoes-
trogênica, gerando dispareunia pela atrofia. Manifestações 
incluem: prurido vulvo-vaginal, dispareunia, queimação ou 
ardor vaginal, disúria, ITU ou incontinência urinária e urgência 
 
3 
Última atualização: 06/08/2021 
urinária. A atrofia e o aumento do pH vaginal predispõem a 
vagina a traumatismos e infecções. O tratamento consiste em 
terapia estrogênica, sistêmica ou vagina. 
 
• geralmente ocorre com infecção bac-
teriana secundária, apresentando descarga purulenta. Deve 
ser tratada após exame microbiológico. 
 
• pode mimetizar a tricomoníase e 
assemelha à colpite atrófica inicial, devido ao hipoestroge-
nismo. Sintomas incluem desconforto urinário, prurido e se-
cura vaginais, leucorreia e dispaneunia. O pH geralmente está 
alcalino e há poucos bacilos na microbiologia, aumento de cé-
lulas basais e parabasais, e diminuição de células superficiais. 
É tratada com clindamicina ou acidificação com vitamina C 
vaginal. 
 
• causada por agentes químicos e o 
tratamento é a suspensão destes. Causa ardor, prurido e eri-
tema. 
 
• pode ser causada por uma gama de 
substâncias que desencadeiem uma reação alérgica, por 
meio da hipersensibilização. Ardor vaginal, prurido e eritema 
fazem parte do quadro. 
Anti-histamínicos costumam ajudar a dessensibilizar a 
paciente e melhorar os sintomas, podendo associar corticoi-
des orais ou sistêmicos.