Fibrilação Atrial (FA) e Flutter Atrial

Prévia do material em texto

1 FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) E FLUTTER ATRIAL 
Gizelle Felinto 
FIBRILAÇÃO ATRIAL 
INTRODUÇÃO 
 
➢ Microcircuito de reentrada nos dois átrios 
➢ Arritmia sustentada mais comum da prática clínica, 
ficando atrás somente da taquicardia sinusal 
➢ 1 – 2% da população em geral tem FA 
➢ Prevalência aumenta com a idade → Quanto mais 
envelhecemos, maior a chance de ter 
➢ Aumento da morbidade, risco de AVE, Mortalidade, 
hospitalizações 
➢ Pessoa com FA tem: 
• 2x mais chance de ter ICC 
• 3x mais chance de ter AVC 
• 30% de chance de morte 
 
FISIOPATOLOGIA 
➢ O normal: a principal característica da célula 
cardíaca é o sincício, onde se estimula um ponto sai 
estimulando os demais pontos. 
 
➢ Na fibrilação atrial, há microcircuitos de 
reentrada, os quais estimulam e despolarizem ao 
mesmo tempo vários pontos diferentes dos átrios 
(300 – 500 pontos), fazendo com que o átrio perca 
sua principal característica, que é contrair como 
uma fibra única. Assim ele perde a capacidade de 
contrair como uma célula efetiva e fica apenas 
“tremulando”. O nó AV funciona como um filtro, 
permitindo a passagem apenas de alguns impulsos 
para a contratilidade ventricular, se o nó AV não 
estiver saudável a pessoa pode vir a óbito. 
➢ Tríade de Virchow: Estase sanguínea – Lesão 
Endotelial – hipercoagulabilidade (fatores que 
levam ao desenvolvimento de coágulos) 
• Na FA os átrios não contraem, eles 
“tremulam”, o que aumenta o risco de estase 
sanguínea, formando coágulos que, na maioria 
das vezes, vão para a cabeça (risco de AVC) 
➢ Feedback positivo → quem tem FA tem mais 
tendência a ter mais FA (FA gera FA) 
• Dilatação de átrio, remodelamento das células 
atriais e isso predispõe que se entre em FA 
 
GRUPOS 
 
➢ Idoso, cardiopata estrutural, sintomático e com 
hipertonia adrenérgica 
➢ Jovem, coração estruturalmente normal, 
assintomático e com hipertonia vagal 
ETIOLOGIA 
➢ HAS e DAC → fatores de risco mais prevalentes 
➢ Hipóxia → SAHOS, TEP 
➢ Estenose mitral ou aórtica (Pressão atrial 
aumentada) → doenças valvares que levam ao 
aumento da pressão no átrio esquerdo, fazendo 
com que o átrio dilate/remodele, assim o individuo 
pode apresentar um episodio de arritmia 
➢ Pericardites, cirurgia, IAM 
➢ Álcool 
➢ Fatores de risco clássicos: 
• HAS 
• DM 
• Valvopatia 
• IAM 
• IC 
➢ Fatores de risco potenciais: 
• SAOS 
• Obesidade 
• Hábitos de vida 
• Doenças sistêmicas (DPOC/hipertireoidismo) 
→ hipotireoidismo também pode causar 
• Pós-operatório 
• Exercício intenso 
• Fatores genéticos 
Diagnóstico 
➢ ECG: 
• Taquicardia de QRS estreito 
Persistência FA
Remodelação 
muscular
Dilatação 
 
2 FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) E FLUTTER ATRIAL 
Gizelle Felinto 
• Ausência de onda P → ondas f 
• R-R irregularmente irregular 
• Obs: pode-se ter R-R regular e QRS largo em 
um caso especifico 
 
ECG 
➢ Onda P: Ausência de onda P → ondas f 
• Se não há despolarização atrial efetiva, não há 
onda P no eletro 
• Oscilação da linha de base → ondas f 
➢ Complexos QRS: 
• Nó AV deixa passar alguns estímulos, para a 
contração ventricular, e outros ele não vai 
deixar 
• Não são simétricos (ventrículos não batem 
igual), ficam irregularmente irregulares 
• As distancias entre os QRS são diferentes 
• R-R irregularmente irregular 
➢ A melhor derivação pra se ver é D2, mas é 
possível ver em outras derivações 
➢ Ausência de atividade elétrica atrial organizada → 
ondas F 
➢ Condução AV variável (irregularidade RR) 
➢ QRS estreito: 
• Exceção: paciente já tenha um QRS largo 
devido a outro problema (bloqueio de Ramo 
prévio) 
➢ Com RR regular: 
• FA de alta resposta ventricular (Frequência 
ventricular muito elevada) → taquicardia (RR 
está irregular, mas o paciente está tão 
taquicardico que é imperceptível) 
• FA + BAVT (RR regular com oscilações da 
linha de base) → pois no BAVT quem está 
comandando o QRS são os ventrículos 
(dissociação átrioventricular) 
➢ FA de alta resposta ventricular → FC > 100 bpm 
➢ FA de baixa resposta ventricular → FC < 60 bpm 
➢ Paciente apresenta FA uma FA permanente, de 
repente foi feita monitorização e ele apresenta um 
ritmo lento e regular. Qual o principal diagnóstico? 
• FA com BAVT 
 
3 FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) E FLUTTER ATRIAL 
Gizelle Felinto 
- Taquicardia 
- QRS largo 
- Paciente que já tinha um bloqueio de ramo esquerdo 
- Paciente com BRE, se ele desenvolve FA, seu QRS 
continua largo 
 
CLASSIFICAÇÃO 
➢ FA episódio único → paciente que desenvolveu 
apenas um episódio de FA 
➢ FA sozinha → paciente que possui apenas FA, sem 
cardiopatia estrutural 
➢ FA silenciosa → paciente não tem sintomatologia, 
é feito o estudo eletrofisiológico e ela apresenta FA 
➢ FA em relação ao tempo: 
• FA paroxística → em menos de 48h, mas 
pode reverte em até 7 dias 
• FA persistente (curta ou longa duração) → 
dura mais de 7 dias. Se durar mais de 1 ano é 
de longa duração 
• FA permanente → paciente tem o átrio 
grande, e assim sabe-se que não vai reverter. 
Então, é uma FA que não será revertida, pois o 
paciente não vai segurar em ritmo sinusal 
➢ FA valvar → Estenose Mitral moderada ou 
grave ou prótese mecânica (se tem FA e estenose 
aórtica, não é considerada FA valvar) 
QUADRO CLÍNICO 
➢ Pode ser assintomática ou sintomática → pode 
ocorrer inclusive no mesmo paciente ser 
sintomático e assintomático 
➢ Sintomático: 
• Sintomas de arritmia estável → 
palpitações, dispneia 
• Sintomas de arritmia instável →(CHIA) 
pode-se apresentar com 1 ou mais desses 
sintomas 
▪ C – Consciência alterada 
▪ H – Hipotensão 
▪ I - ICC 
▪ A – Angina 
➢ Até 90% dos episódios não são percebidos pelo 
paciente 
➢ FA piora a doença de base → na FA se perde 25% 
do débito cardíaco (perda da contração ventricular 
efetiva). Para quem não tem cardiopatia estrutural, 
essa perca é tolerável. Porém, quando o paciente 
tem ICC, por exemplo, a perca desses 25% faz 
falta, descompensando a ICC com o 
desenvolvimento dessa FA 
➢ AVC: contrações não efetivas → estase sanguínea 
→ formação de coágulo → embolização (na 
maioria das vezes vai para o cérebro) 
AVALIAÇÃO CLINICA 
➢ Fatores precipitantes → esforço, emoção, álcool 
➢ Doenças associadas → DM, HAS, DAC... 
➢ Sintomas → palpitações, dispneia, tontura, 
sincope, piora da disfunção ventricular ou 
fenômenos embólicos 
➢ Exame do aparelho cardiovascular: 
• Batimento cardíaco irregular → nem todo 
batimento vai ser capaz de gerar uma onda de 
pulso. Assim, geralmente o pulso que se palpa 
é menor que a frequência que a gente ausculta 
(Déficit de pulso) 
• Variação da fonese da B1 → o som a 
primeira bulha vai mudando 
• Pulso irregular (FC > Frequência de pulso) 
• Não vai ter B4, pois pra ter é necessário ter 
uma contração atrial efetiva 
EXAMES COMPLEMENTARES 
➢ ECG → serve para o diagnóstico. Mas se pega um 
paciente que não está em crise (EX: FA paroxística, 
que fica entrando e saindo da crise), o ECG vai 
servir para indicar a presença de alguma doença 
de base, como a presença de sobrecarga atrial, que 
se pode até pensar em ICC 
• Avaliar presença de cardiopatia estrutural 
• Importante ver o intervalo QT → alguns 
antiarrítmicos tem como efeito colateral 
prolongar o intervalo QT 
➢ Laboratório → hemograma, função dos 
eletrólitos, função tireoidiana (para ver se tem algo 
perpetuando essa arritmia) 
➢ ECO com doppler → presença de cardiopatia 
estrutural ou não 
• Tamanho dos átrios → paciente que tem um 
átrio pequeno, tem mais chance de ficar em 
 
4 FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) E FLUTTER ATRIAL 
Gizelle Felinto 
ritmo sinusal do que pacientes que tem 
grandes átrios (> 5cm) 
➢ Holter 24h/holter de 7 dias/looper → a 
depender da frequência dos sintomas do paciente 
TRATAMENTO AMBULATORIAL 
➢ Manejo antitrombótico → vou anticoagular ou não? 
➢ Como controlar essa arritmia? 
 
ANTICOAGULAÇÃO 
 
➢ FA valvar (EM moderada/grave ou prótesemecânica) → ANTICOAGULAR 
➢ Demais Etiologias → AVALIAR RISCO (ter AVC) 
• FA com miocardiopatia hipertrófica 
• FA commiocárdio não compactado 
➢ FA não valvar → AVALIAÇÃO DO RISCO: 
• CHADS 2 (HOJE EM DIA NÃO SE USA MAIS): 
presença de 
▪ IC → 1 ponto 
▪ HAS → 1 ponto 
▪ idade maior ou igual a 75 anos → 1 ponto 
▪ DM → 1 ponto 
▪ História de AVC → 2 pontos 
• CHADS VASC (É O QUE SE USA HOJE EM DIA): 
presença de 
▪ IC → 1 
▪ HAS → 1 
▪ Idade > 65 anos → 1 
▪ Idade ≥ 75 anos → 2 
▪ DM → 1 
▪ História de AVC → 2 
▪ Doença vascular → 1 
▪ Sexo feminino → 1 
 
➢ Depois de calcular o CHADS VASC: 
• HASBLED (Anticoagulação x Sangramento) 
→ Avalia o risco de a pessoa ter um 
sangramento maior 
▪ HASBLED > 3 = alto risco de 
sangramento 
▪ Não contraindica anticoagulação, faz 
com que se avalia melhor a situação para 
controlar os fatores de risco 
▪ Se tiver HASBLED alto e CHADS VASC alto, 
pode-se anticoagular, porém é 
necessário maior atenção (controle da 
PA, suspender remédio que favorece 
sangramento...) 
 
- Mulher com CHADSVASC 2 e Homem com 
CHADSVASC 1 → avaliar se anticoagula: ir para o 
HASBLED 
➢ MANEJO ANTITROMBÓTICO: 
• VARFARINA X Novos Anticoagulantes: 
▪ Varfarina inibe os fatores de coagulação 
relacionados à vitamina K (inibe fatores 
II, VII, IX e X) 
▪ Novos anticoagulantes são mais 
específicos: 
✓ DABIGATRANA → inibidor direto da 
trombina 
✓ RIVAROXABAN → fator Xa 
✓ APIXABAN → fator Xa 
✓ EDOXABAN → fator Xa 
• Indica-se o uso dos novos anticoagulantes 
• Se o paciente tiver FA VALVAR deve-se usar 
a VARFARINA! 
• FA não valvar → avaliar o risco (CHADSVASC 
e/ou HASBLED) 
• Contraindicações dos Novos 
anticoagulantes: 
▪ Paciente com HIV que usa inibidor da 
protease ou fenitoína 
• Quando Varfarina é melhor? 
▪ Quando o paciente não tiver condições 
financeiras (Baixo custo) 
▪ Quando o paciente apresenta INR na faixa 
terapêutica (INR entre 2 – 3, mas se for 
prótese mecânica INR entre 2,5 – 3,5) 
A partir de 2 pontos = ANTICOAGULAR 
 
5 FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) E FLUTTER ATRIAL 
Gizelle Felinto 
▪ Pode usar na insuficiência renal, desde 
que se use doses menores 
▪ FA valvar 
• Hemorragia Cerebral → preferível um dos 
novos anticoagulantes (DOACs), pois a 
Varfarina é pior 
CONTROLE DE RITMO x CONTROLE DA FC 
➢ Por que manter o ritmo sinusal? 
• Para aliviar os sintomas 
• Para melhorar a capacidade de exercício e 
quadro congestivo 
• Porque a FA é uma arritmia recorrente → 
feedback positivo 
• Porque quanto mais tempo em FA, menor a 
chance de manter o ritmo sinusal 
• Importante nos pacientes portadores de 
insuficiência cardíaca (25% de DC perdidos) 
• Taquicardiomiopatia 
➢ Quando manter o ritmo sinusal? 
• Pacientes sintomáticos 
• Tolerantes aos antiarrítmicos 
• Boa chance de manter o ritmo sinusal no 
seguimento 
• Jovens 
• Sem doença cardíaca 
• Duração curta da FA 
• Sem aumento do átrio esquerdo 
• Outras situações clinicamente relevantes 
(ICC) 
• Atenção individualizada 
➢ Afastar Fatores Desencadeantes: 
• Cessar tabagismo / álcool 
• Obesidade/ SAOS 
• Isquemia miocárdica 
• Doenças cardíacas cirúrgicas 
• Doenças sistêmicas 
 
CONTROLE DO RITMO 
 
Paciente jovem, com átrio pequeno ou que tenha 
muito sintoma → Controlar o ritmo 
➢ Controle do Ritmo: 
• Antiarrítmicos 
• Cardioversão (CVE) 
• Ablação 
➢ Como manter o ritmo sinusal? 
• Antiarrítmicos: 
▪ GRUPO 1: Bloqueadores dos canais de 
Sódio 
✓ PROPAFENONA → Quando não tem 
cardiopatia estrutural 
Obs: Antes de Propafenona, usar 
BCC não diidropiridínico ou BB para 
que a FA não seja convertida em um 
Flutter de alta resposta. 
 
▪ GRUPO 2: Betabloqueador 
▪ GRUPO 3: Bloqueadores dos canais de 
potássio → para cardiopatia estrutural 
✓ AMIODARONA → ICC 
- É mais eficaz que os outros 
antiarrítmicos 
- Tem muitos efeitos colaterais: 
hipotireoidismo, hipertireoidismo, 
hepatotoxidade, problema de 
pulmão 
✓ SOTALOL → DAC 
▪ GRUPO 4: Bloqueadores dos canais de 
Cálcio 
▪ Ausência de cardiopatia estrutural → 
PROPAFENONA 
▪ Com cardiopatia estrutural (ICC) → 
AMIODARONA 
▪ DAC → SOTALOL 
• Não anti-arrítmicos 
▪ Anti-hipertesivos 
▪ Estatinas 
▪ Outros 
• Tratamento não-farmacológico → 
Modificação de estilo de vida 
➢ Terapia Invasiva: 
• Ablação por cateter: 
▪ Isolamento do óstio das veias 
pulmonares 
▪ Redução dos gatilhos 
▪ Redução do tônus vagal 
▪ Ablação do foco de taquicardias atriais 
mantenedoras de FA 
▪ Após fazer a ablação → NÃO SUSPENDER 
ANTICOAGULAÇÃO 
▪ Com Cardiopatia estrutural: 
✓ Com ICC: 
AMIODARONA → Procedimento mais invasivo (se for 
refratária) 
✓ Sem ICC: 
SOTALOL → Ablação ou Amiodarona (se não resolver) 
▪ Sem Cardiopatia estrutural: 
 
6 FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) E FLUTTER ATRIAL 
Gizelle Felinto 
✓ FA paroxística → dependendo da 
escolha do paciente, pode ir direto 
para a ablação 
✓ FA persistente: PROPAFENONA ou 
SOTALOL. Se o tratamento falhar ou 
se for escolha direta do paciente 
→ Ablação 
 
CONTROLE DA FREQUÊNCIA 
 
Paciente com átrio esquerdo muito grande, com 
cardiopatia estrutural e idoso → só controlar a 
Frequência 
 
➢ Por que controlar a Frequência Cardíaca? 
• Para avaliar os sintomas: 
✓ Para melhorar a capacidade do 
exercício e quadro congestivo 
✓ Evitar desenvolvimento de 
taquicardiomiopatia 
• Porque o controle do ritmo não mostrou 
superioridade ao controle da frequência no 
manejo da FA 
➢ COMO CONTROLAR A FREQUÊNCIA CARDÍACA: 
• BETABLOQUEADORES: 
▪ Reduzem a condução pelo nó AV e 
sistema his purkinjie 
▪ Úteis → tônus adrenérgico aumentado, 
IC, isquemia 
▪ Contraindicação: ASMA 
• BCC não Diidropiridinicos 
▪ VERAPAMIL e DILTIAZEN 
▪ Reduzem a condução pelo nó AV 
▪ Evitar nas disfunções sistólicas do VE 
▪ Contraindicação: ICC 
• Digoxina (o ideal é não passar da dose de 
0,125mg) 
▪ Cuidado! → Idosos e Renais 
• Antiarritimicos de classe III: 
▪ AMIODARONA 
✓ Ex: paciente asmático com ICC (são 
contraindicados BB e BCC) 
▪ 2ª linha de tratamento 
➢ QUAL A MELHOR ESTRATÉGIA PARA CONTROLE 
DA FC: 
• TANTO FAZ! Mas em alguns casos, pode-se 
avaliar 
• Controle estrito → FC < 80 bpm (repouso) e 
FC < 110 bpm (exercício) 
✓ Pessoa tem muitos sintomas com a 
FC de 110 → pra ela é melhor ter um 
controle mais estrito 
• Controle Leniente → FC < 110 bpm 
✓ Pessoa com FC de 110, mas tem 
poucos sintomas → deixa a FC em 
repouso menor que 110 
FIBRILAÇÃO ATRIAL AGUDA 
➢ Estabilidade ou instabilidade? 
➢ Estabilidade: 
• Quanto tempo tem de sintomas? 
▪ > 48h (deu tempo de formar coágulo 
dentro do coração) → Não reverter 
logo de cara 
✓ 2 opções: 
1. ECO transesofágico → se 
não tiver trombo, dá 
HEPARINA e reverte, 
mantendo anticoagulação 
depois por 3 – 4 semanas 
2. Anticoagula o paciente 3 – 4 
semanas, reverte e mantem 
anticoagulação por 4 semanas 
(se o CHADS VASC for baixo) 
ou por tempo indefinido (se o 
CHADS VASC for alto) 
▪ < 48h → pode-se reverter de cara 
 
➢ Instabilidade → CARDIOVERSÃO ELÉTRICA 
SINCRONIZADA 
• Consciência alterada → síncope 
• Hipotensão 
• ICC 
• Angina 
 
 
7 FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) E FLUTTER ATRIAL 
Gizelle Felinto 
 
PROGNÓSTICO 
➢ Aumenta chance de AVC, ICC e de morte 
➢ AVC causado por FA sem uso de anticoagulante → 
24% de chance de morte 
➢ O uso do anticoagulante reduz pra 6% a 
mortalidade por AVC 
➢ Uso de anticoagulante na FA → diminui risco de 
AVC e, consequentemente, de mortalidade 
➢ Aumento de mortalidade 
➢ AVC isquêmico e hemorrágico 
➢ Alterações cognitivas 
➢ Insuficiência cardíaca (22 a 42% dos pacientes) 
➢ Preditor de óbito se associada a insuficiência 
renal, câncer e DPOC 
 
FLUTTER ATRIAL 
 
➢ Ritmo atrial muito rápido (240-300 bpm), regular e 
organizado (ondas F) 
- Frequência atrial pode ser mais lenta na presença 
de antiarrítmicos 
- Podem coexistir com a fibrilação atrial 
➢ 25 – 30% dos pacientes temflutter e FA 
➢ Normalmente o grau de bloqueio é 2:1 → a cada 2 
impulsos do átrio, 1 passa para o ventrículo e o 
outro é bloqueado 
➢ Ausência de onda P → presença de ondas F 
➢ RR pode ser regular ou irregular, depende do grau 
de bloqueio atrioventricular → se o bloqueio for 
constantemente 2:1 o ritmo é regular, se tiver 
bloqueio atrioventricular variável o ritmo vai ser 
irregular 
➢ Macrocircuitos de reentrada principalmente a 
nível de átrio direito 
ETIOLOGIA 
➢ Mesmo fatores que os da FA 
➢ Coexistência com FA é muito frequente 
QUADRO CLÍNICO 
➢ Pode ser muito sintomático (palpitações, dispneia) 
➢ Principalmente se condução AV elevada 
TROMBOEMBOLISMO 
➢ Risco semelhante a FA 
➢ Manejo semelhante 
➢ Flutter valvar → anticoagular com VAEFARINA 
➢ Flutter não valvar → calcular CHADS VASC 
• 3 pontos na mulher ou 2 pontos no homem → 
anticoagula 
• 2 pontos na mulher ou 1 ponto no homem → a 
tendência também é anticoagular 
• 1 ponto na mulher e 0 pontos no homem → 
não anticoagula 
TRATAMENTO 
➢ Não responde tão ao tratamento medicamentoso 
bem quando a FA 
➢ Responde melhor à CARDIOVERSÃO do que a FA → 
geralmente, no flutter, a carga de CVE é muito 
menor no flutter (50 J) 
➢ FARMACOLÓGICO: 
• Drogas que atuam no nó AV (reduzem a taxa 
de condução) 
• Betabloqueadores 
• Bloqueadores dos canais de cálcio 
• Antiarrítmicos 
• Mesmas drogas da FA 
• Cuidado → PROPAFENONA (redução da 
frequência do flutter pode “facilitar” a 
condução AV) 
➢ INTERVENCIONISTA: 
• Ablação 
• Taxa de sucesso > 90%