Fibrilação Atrial

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Yahanna Estrela 
Medicina – UFCG 
CARDIOLOGIA 
 
Fibrilação Atrial 
 
INTRODUÇÃO 
 
✓ É um tipo de taquicardia supraventricular; 
✓ Distúrbio do ritmo sustentado mais frequente na 
prática médica; 
✓ Prevalência aumenta com a idade; 
✓ Risco de complicações que afetam a qualidade e a 
expectativa de vida; 
✓ A arritmia por si só não traria grandes problemas, 
mas o risco de fenômenos trombóticos é muito 
preocupante; 
o Na fibrilação atrial, o átrio não contrai, apenas 
fibrila, o que promove estase sanguínea, 
levando à formação de trombos, que podem 
se desgarrar e causar acidente vascular 
isquêmico; 
o Acidente vascular isquêmico traz muitas 
sequelas, com péssimo prognóstico; 
✓ Abordagem terapêutica complexa, pois envolve 
doenças concomitantes; 
o HAS; 
o DM; 
o IC; 
o Valvulopatias; 
✓ Mais comum em homens; 
✓ Incidência <1% em indivíduos com menos de 60 
anos; 
✓ Incidência de 10% em indivíduos com mais de 80 
anos; 
✓ A incidência tem crescido em pacientes na quarta 
e quinta década de vida, provavelmente em 
decorrência dos hábitos de vida. 
 
 
CONDIÇÕES ASSOCIADAS 
 
✓ HAS; 
✓ Doença isquêmica (> 20 % dos que tem FA); 
✓ Insuficiência cardíaca (30% - causa ou efeito?); 
✓ Doença valvar (principalmente a mitral); 
✓ Cardiomiopatias; 
✓ DPOC; TEP; 
✓ Apneia obstrutiva do sono; 
✓ Síndrome metabólica; Obesidade; 
✓ Disfunção tireoidena (principalmente 
hipertireoidismo); 
✓ Diabetes (20%); 
✓ IRC (15%); 
✓ Álcool; 
✓ Pós-operatório de cirurgias cardíacas. 
 
 
MECANISMO ELETROFISIOLÓGICO 
 
✓ O mecanismo fisiopatológico que gera a FA → 
nasce ao redor das veias pulmonares → regiões de 
microre-entradas ao redor das veias pulmonares. 
✓ Pense em uma rotatória. É como se não saísse da 
rotatória, ficasse em looping. 
✓ Qualquer doença que sobrecarregue o AE pode 
causar FA. Portanto, paciente com FA sempre deve 
investigar a causa. 
 
Gatilhos (extrassístoles) para início e 
perpetuação 
↓ 
Múltiplas reentradas 
 
✓ A reentrada é causada por fatores atriais: 
substratos eletrofisiológicos para arritmia 
(geralmente alterações estruturais do átrio – o 
átrio não contrai adequadamente); 
o Distensão atrial; 
o Proliferação de fibroblastos; 
o Aumento do tecido conectivo; 
o Dissociação elétrica entre músculo e tecido de 
condução local; 
o Alterações do período refratário atrial; 
o Alterações hormonais. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
✓ Primeiro diagnóstico: primeiro episódio/primeira 
vez que é detectada; 
o Independe da duração ou gravidade dos 
sintomas; 
 
✓ Paroxística: forma autolimitada; 
o Geralmente dura menos de 48h; 
o Reversão espontânea em 70% dos 
acometidos em 24h; 
o Se persistir mais de 48h, é necessário fazer 
coagulação; 
o Eventos espaçados. 
 
✓ Persistente: duração superior a 7 dias; 
o Casos com duração superior a 1 ano são 
denominados “persistentes de longa 
duração”. 
 
✓ Permanente: paciente em que se decidiu não 
reverter (decisão médica) ou que a reversão não 
teve sucesso; 
o O paciente pode sim viver com FA 
permanentemente. 
 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E 
ELETROCARDIOGRÁFICO 
 
✓ Alguns pacientes são assintomáticos; 
✓ Palpitações paroxísticas (início e fim súbitos); 
✓ Dispneia; 
✓ Dor torácica; 
✓ Franca insuficiência cardíaca; 
✓ Na Europa, campanha “check your pulse”; 
✓ É importante dar o diagnóstico de FA pois a FA 
aumenta as chances de AVCI, aumenta a IC e 
alterações cognitivas e se relaciona com a 
mortalidade geral; 
✓ Sempre pedir TSH em pacientes com FA e NÃO 
esquecer de investigar apneia do sono. 
 
 
EXAME FÍSICO 
 
✓ Irregularidade e oscilação da amplitude do pulso 
arterial (existe irregularidade do batimento dos 
átrios); 
✓ Irregularidade e variação da intensidade das 
bulhas cardíacas (sem sincronia e padronização da 
sístole e da diástole); 
✓ Ausência de onda a no pulso jugular (difícil 
verificação). 
 
 
ELETROCARDIOGRAMA 
 
✓ Taquicardia irregular (fora do ritmo sinusal); 
✓ Ausência de ondas P regulares e de mesma 
morfologia; 
✓ Irregularidade na linha de base → serrilhado 
(associado à ausência de onda P); 
✓ Intervalos entre os RR irregulares, com QRS 
estreitos (sem bloqueio) ou alargados (com 
bloqueio); 
o Depende se tem bloqueio de ramo associado; 
o Por ser uma TSV, teoricamente, FA deveria ser de 
QRS estreito (o impulso desce pelas vias normais 
de condução), mas depende da presença de 
bloqueio de ramo; 
o Diferente da TV, que deveria sempre ser de QRS 
largo, porque o foco da arritmia está no 
ventrículo. 
 
 
 
 
EXAMES ADICIONAIS 
 
✓ Ecocardiograma transtorácico: 
o Serve para procurar alterações estruturais 
associadas; 
o Avaliação do tamanho dos átrios; 
o Função sistólica do VE; 
o Hipertrofia Ventricular Esquerda; 
o Detectar valvopatias; 
o Doenças do pericárdio; 
o Sensibilidade baixa para ver trombos atriais 
 
✓ Ecocardiograma transesofágico: 
o Serve para procurar alterações estruturais 
associadas; 
o Mais sensível para detecção de trombos em AE 
e apêndice atrial; 
o Utilizado para decidir se há necessidade de uso 
de anticoagulantes antes da cardioversão; 
 
✓ Holter: 
o Avaliar pacientes com FA intermitente (aparece 
e desaparece); 
o Avaliar resposta ventricular em pacientes com 
estratégia de controle de frequência; 
o Protocolo: fazer holter para pesquisar se a causa 
de AVC (por razões desconhecidas) foi FA; 
 
✓ Exames laboratoriais: 
o Função renal, hepática, tireoidiana (associação 
ao hipertireoidismo), provas de coagulação (já 
pensando no tratamento). 
RISCO DE EMBOLIA E DE SANGRAMENTO 
 
✓ Antes de iniciar as medicações, é preciso avaliar o 
risco de embolia e de sangramento; 
o O paciente precisa mesmo de 
anticoagulantes? 
o Qual o risco de sangramento fazendo o 
anticoagulante? 
o Qual o risco do paciente com FA ter um AVC? 
o Qual o risco de embolia com FA? 
✓ ESCORE CHA2DS2-VASc → Risco de embolia; 
✓ ESCORE HAS-BLED → Risco de sangramento. 
 
 
CHA2DS2VASC 
 
 
 
✓ Risco de embolia; 
✓ 0 ponto: não precisa usar anticoagulante; 
✓ Maior ou = 1: precisa usar anticoagulante; 
✓ Se o ponto vem só do sexo, espera-se mais um 
critério para iniciar anticoagulante, portanto, é um 
critério não obrigatório. 
 
 
HASBLED 
 
 
✓ Considera-se hipertensão arterial descontrolada 
se PAS 160 mmHg; alteração renal se insuficiência 
renal crônica (IRC) dialitica, transplante renal ou Cr 
22,6 mg/dL; alteração hepática se doença hepática 
crônica como cirrose, elevação de bilirrubinas 
acima de duas vezes o normal, transaminase 
glutamica axalacética (TGO) ou transaminase 
glutamica pirúvica (TGP) acima de três vezes o 
normal; labilidade de INR se valor instável, alto ou 
com pouco tempo em níveis terapêuticos (< 60%); 
exemplos de drogas que interferem na varfarina: 
antiplaquetários, anti-inflamatórios não 
esteroides (AINE); 
✓ Maior que 3 pontos: alto risco de sangramento. 
 
AVALIAÇÃO RÁPIDA PARA 
ANTICOAGULANTES 
 
 
 
✓ OAC: anticoagulante; 
✓ ASA: AAS. 
 
 
TRATAMENTO 
 
✓ O primeiro pilar do tratamento da FA é a 
prevenção de fenômenos tromboembólicos; 
✓ A perda da contração atrial gera estase sanguínea; 
✓ As principais razões epidemiológicas da 
importância dessa prevenção: 
o Quando a causa da FA não é um problema 
valvar: 90% dos trombos estão no apêndice 
atrial (lembrar da baixa sensibilidade do ECG 
transtorácico); 
o Valvar: 50% dos trombos estão dentro do 
corpo no átrio; 
o 1 em cada 5 AVC acontecem por FA; 
o Mortalidade 2 vezes maior do que AVC que 
acontece em ritmo sinusal, portanto o AVC é 
mais grave com FA; 
o Déficit cognitivo em pacientes com FA: 
eventos embólicos assintomáticos; 
o FA paroxística tem o mesmo risco de AVC: as 
chances de AVC não diminuem por ser FA 
paroxística e não permanente; 
o FA não valvar: aumenta o risco de AVC em 5x; 
o FA na estenose mitral aumenta o risco de AVC 
em 20x. 
 
 
REGIME ANTITROMBÓTICO 
 
✓ Heparina não fracionada e heparina de baixo peso 
molecular: 
o Geralmente, intra-hospitalar, pois é injetável; 
o Heparina de baixo pesomolecular não exige 
TTPA; 
 
✓ Varfarina (Marevan®): 
o Controle rigoroso da coagulação através de 
TTPA com INR; 
o O TTPA é o exame, e o INR é o controle a ser 
comparado; 
o TTPA é medido em segundos; 
o Varfarina alarga o TTPA; 
o Suscetível a interações medicamentosas – 
vinagre, fígado bovino (desvantagem); 
 
✓ Novos anticoagulantes: 
o Não há necessidade de controle de TTPA 
(vantagem sobre varfarina); 
o É a melhor opção de uso, porém, tem custo 
mais elevado; 
o Riscos mais previsíveis; 
o Inibidores diretos de trombina: dabigatrana 
(Pradaxa®); 
o Inibidores do fator Xa: Rivaroxabana 
(Xarelto®), apixabana (Eliquis®), edoxabana 
(Lixiana®). 
 
✓ Antiagregantes plaquetários: 
o AAS e clopidogrel; 
o A proteção que oferecem contra AVC em 
vigência de FA é baixa; 
o Podem ser indicados quando há risco de 
sangramento sob o uso de anticoagulantes; 
o Pode ser considerado, mas não 
necessariamente usado → indicado quando o 
anticoagulante for inadequado por opção do 
paciente ou incerteza do médico quanto à 
segurança. 
 
 
 
CONTROLE DA FC 
 
✓ É o segundo pilar do tratamento; 
✓ É feito com drogas que bloqueiam o nó AV; 
✓ A reversão ao ritmo sinusal pode ser feita de forma 
química ou elétrica (choque); 
✓ Deve-se lembrar que a FC elevada aumenta os 
sintomas, descompensação, taquicardiomiopatia; 
o Taquicardiomiopatia – pacientes que ficam 
com FC elevada por anos deteriora a função 
cardíaca, levando a doenças, como IC; 
✓ RACE II: FC em repouso <80bpm X FC <110bpm 
(sem benefício); 
✓ Drogas utilizadas: 
o Bloqueador de canal de cálcio: Diltiazem, 
verapamil; 
o B-bloqueador; 
o Digitálicos; 
o Amiodarona. 
 
 
CONTROLE DO RITMO 
 
✓ Terceiro pilar do tratamento; 
✓ O controle do ritmo/reversão é realizado através 
de reversão química (medicamento antiarrítmico) 
ou elétrica (cardioversão elétrica sincronizada); 
✓ A reversão ao ritmo sinusal deve ser feita em: 
o FA aguda; 
o FA < 12 meses + sem contraindicação; 
o FA > 12 meses (maior tempo, mais difícil de 
reverter); 
o Falha no controle da FC; 
o Sintomas recorrentes e graves; 
 
✓ Contraindicação de reversão (não adianta tentar 
reverter em alguns desses casos, pois o insucesso 
posterior é quase que garantido): 
o Duração > 1 ano; 
o Insucesso terapêutico prévio; 
o Intoxicação digitálica; 
o Hipocalemia; 
o Átrio esquerdo > 55 mm (átrio muito grande); 
o Trombo atrial; 
 
✓ Reversão química (mais efetiva quando FA 
aguda); 
o Quinidina VO; 
▪ Controle rigoroso – muitos efeitos pró-
arrítmicos 
 
o Propafenona VO/IV; 
▪ Mais eficaz; 
 
o Procainamida IV; 
 
o Amiodarona (ancoron®); 
▪ Menos eficaz, principalmente em FA 
crônica; 
▪ Efeito tardio. 
 
✓ Cardioversão química; 
o Uso de antiarrítmicos associados (para 
impedir que a arritmia volte); 
▪ Aumenta o limiar; 
▪ Risco de recidiva diminuído; 
▪ Droga de manutenção 48h anotes 
(Amiodarona por 7 dias); 
 
o Internação + anestesia geral (sedação + 
analgesia); 
▪ Sequência de choque: 200 J – 300 J – 360 
J; 
▪ Começa com 200. Não reverteu? 300. 
Ainda não reverteu? 360; 
 
o 2 protocolos para decidir se reverte ou não na 
dúvida e há trombo (a reversão pode fazer o 
trombo embolizar e provocar AVC); 
▪ Fazer 3 semanas de anticoagulante, 
mantendo o paciente em arritmia e 
posteriormente realizar a cardioversão; 
ou 
▪ Fazer ecocardiograma transesofágico; 
caso não sejam visualizados trombos, 
pode-se fazer a cardioversão imediata 
(sem a necessidade de 3 semanas de 
ACO); 
 
o No pós dos dois protocolos: fazer ACO 30 dias 
após a cardioversão ou mais se alto risco de 
recidiva; 
o Após ser feita a reversão o paciente pode, sim, 
voltar a ter arritmia; 
o Para evitar isso, deve-se fazer antiarrítmico 
(segundo o algoritmo a seguir): 
 
 
 
o Sem doença estrutural no coração: 
propafenona; 
o Com doença estrutural no coração: 
amiodarona; 
o Esse algoritmo também serve para as drogas 
associadas à cardioversão (propafenona x 
amiodarona). 
 
 
ABLAÇÃO POR CATETER 
 
✓ Feito pelo arritmologista; 
✓ O mecanismo de reentrada começa pela 
desembocadura das veias pulmonares – queima a 
desembocadura; 
✓ Isso reverte arritmias e mantém o paciente em 
ritmo sinusal; 
✓ Candidato ideal para ablação: 
o Sintomas + FA paroxística refratária; 
o Paciente intolerante a pelo menos um 
antiarrítmico; 
▪ Amiodarona: possui muitos efeitos 
colaterais; está carregado de iodo – 
problemas de tireoide, problemas na 
retina, fibrose pulmonar. 
 
✓ Classe I de recomendação: ablação é útil em 
indivíduos sintomáticos, com FA paroxística 
refratária ou quando o paciente é intolerante a 
pelo menos um antiarrítmico da classe I ou III, 
quando a estratégia de controle de ritmo é 
desejada. 
✓ Classe IIa de recomendação: ablação é razoável 
para alguns indivíduos sintomáticos, com FA 
persistente refratária ou quando o paciente é 
intolerante a pelo menos um antiarrítmico classe I 
ou III. 
✓ Classe IIa de recomendação: em indivíduos 
sintomáticos, com FA paroxística recorrente, 
ablação é razoável como estratégia inicial para 
controle de ritmo antes da terapia farmacológica, 
após se pesar os prós e contras. 
✓ Classe IIb de recomendação: ablação pode ser 
considerada em indivíduos sintomáticos, com FA 
persistente de longa permanência (> 12 meses) 
refratária ou quando o paciente é intolerante a 
pelo menos um antiarrítmico da classe I ou III, 
quando a estratégia de controle de ritmo é 
desejada. 
✓ Classe IIb de recomendação: ablação pode ser 
considerada antes de antiarrítmico para pacientes 
sintomáticos, com FA persistente, quando uma 
estratégia de controle de ritmo é desejada. 
✓ Classe III de recomendação: ablação é 
contraindicada para pacientes que não podem 
usar anticoagulante oral durante ou após o 
procedimento. 
✓ Classe III de recomendação: ablação é 
contraindicada como estratégia para se retirar 
anticoagulação. 
 
 
ABORDAGEM NA SALA DE EMERGÊNCIA 
 
✓ Sinais de instabilidade na sala de emergência: dor 
torácica, dispneia, síncope, hipotensão e redução 
do nível de consciência; 
✓ O paciente está instável pela FA? 
o SIM! 
▪ Precisa de reversão imediata através de 
cardioversão; 
• MOVE: Monitorização e acesso 
venoso; 
• Informar ao paciente; 
• Sedar o paciente; 
• Ter material de IOT em mãos; 
• Sincronizar o aparelho: 200-300-360 
• Para controle de ritmo: amiodarona 
(complemento para garantir que não 
volte à arritmia); 
• Se houver trombo, não há muito o 
que se fazer nesse caso, já que não 
fazer cardioversão pode implicar 
morte; 
• Fazer anticoagulante: heparina não 
fracionada ou heparina de baixo peso 
molecular se INS <2,0.; 
• Não é tão comum de aparecimento . 
 
o NÃO (alguns pacientes, mesmo tendo FA, 
podem descompensar por outros motivos; 
prestar atenção na FC: FC alta, mas não tão 
alta, geralmente não indica instabilidade por 
FA); 
▪ Tratar a causa; 
▪ Controle da FC com amiodarona; 
• Perigo: a amiodarona pode reverter a 
arritmia; caso haja trombo, ele pode 
embolizar; 
• Lembrar que a amiodarona também 
tem efeito de reverter; 
• Amiodarona é usada segundo 
protocolo do INCOR; porém, o 
professor prefere fazer outro 
medicamento para controle de FC, a 
depender das condições do paciente 
• Fazer anticoagulante: heparina não 
fracionada ou heparina de baixo peso 
molecular se INS >2,0; 
• Proteção contra o perigo da 
amiodarona 
 
✓ Quando o paciente está estável, faz-se o 
atendimento voltado pata o controle da FC (a FC 
elevada é o que incomoda); 
o Metoprolol 5 mg IV em 5 min (máx15 mg); 
o Diltiazem 0,25 mg/kg IV; 
o Verapamil 5-10 mg IV; 
o Lanatosídeo-C 0,4 mg IV em 10 min. 
 
✓ Considerar se será feita reversão ao ritmo sinusal; 
o > 48 horas; 
▪ Não pode reverter, porque há chances de 
haver trombo; 
▪ Se não souber/não tiver certeza, não faça 
cardioversão; 
▪ Duas opções: mandar o paciente para 
casa depois de ter resolvido a FC, com 
retorno em 3 semanas após uso de 
anticoagulantes ou fazer ecocardiograma 
transesofágico;▪ Se optar por fazer o ecocardiograma 
transesofágico: 
• Sem trombo: reversão; 
• Com trombo: anticoagulante por 3 
semanas com INR semanal; 
• Após, faz a cardioversão elétrica ou 
química e usa anticoagulante por 4 
semanas; 
▪ Em resumo: não cardioverter se > 48h, a 
não ser que anticoagule 3 semanas antes 
ou um ECO TE prove que não há trombo. 
 
o < 48 horas; 
▪ Tendo certeza, pode-se reverter 
(provavelmente não há formação de 
trombo); 
▪ Fazer heparina não fracionada em bolus; 
▪ Cardioversão elétrica ou cardioversão 
química; 
▪ Fazer amiodarona 150 mg IV em 10 min 
ou propafenona 400-600 mg VO 30 min 
antes (coração normal; maior eficácia); 
▪ Fazer anticoagulante por 4 semanas pós-
cardioversão. 
 
 
ABORDAGEM NO CONSULTÓRIO 
 
 
 
 
 
FLUTTER ATRIAL 
 
✓ Em vez de microrreentrada (FA), são mecanismos 
de macrorreentradas nos átrios; 
✓ Frequência atrial: 250-350 bpm; 
✓ A FC depende do grau de bloqueio do nó AV; 
✓ Taquicardia regular de QRS estreito (o problema 
vem de cima); 
o QRS largo se houver bloqueio de ramo; 
o Pode ser irregular – quando o bloqueio do nó 
AV é variável (ora bloqueia mais, ora bloqueia 
menos); 
 
✓ Tipos: 
o Flutter típico – negativo nas derivações 
inferiores; 
o Flutter atípico – positivo nas derivações 
inferiores; 
 
✓ Ondas em “dentes de serra” sem linha de base 
aparente; 
o Diferente da linha em serrilhado; 
 
✓ Mesmo manuseio da FA; 
o Diferença: geralmente exige menos carga que 
FA (50 J) 
 
 
Flutter tipo I – típico 
 
Flutter tipo II – atípico 
 
 
TRATAMENTO DO FLUTTER ATRIAL 
ABORDAGEM NA SALA DE URGÊNCIA 
 
✓ Instável: 
o Cardioversão elétrica sincronizada (50 J); 
 
✓ Estável: 
o Controle da FC; 
o ACO de acordo com CHAD2DS2VASC; 
o Drogas para reversão: amiodarona; 
▪ Responde muito mal à quimioversão; 
o Drogas para manutenção do ritmo: 
amiodarona, sotalol e propafenona. 
 
 
EXEMPLO DE PRESCRIÇÃO FIBRILAÇÃO 
ATRIAL AGUDA NA EMERGÊNCIA 
 
Paciente do sexo masculino, 40 anos, 
aproximadamente 80 kg, hipertenso, tabagista, 
diabético, sem outras comorbidades, dá entrada 
no pronto-socorro com queixa de palpitações 
taquicárdicas arrítmicas, com início há 
aproximadamente 10 horas. Fez check-up 
recentemente e não apresentava nenhuma 
cardiopatia. Ao exame físico, pressão arterial de 
140 x 80 mmHg, FC de 131 bpm, pulso irregular 
sem sopros. ECG: fibrilação atrial, FC: 135 bpm, 
QRS estreito. Como havia fibrilação atrial inicial 
sem fatores desencadeantes, optou-se por 
tentativa de controle de ritmo e anticoagulação 
crônica. 
 
Jejum. 
1. Monitorização eletrocardiográfica e de 
pressão arterial não invasiva. 
2. Enoxaparina 80 mg SC (1 mg/kg, de 
12/12h). 
3. Propranolol 40 mg, VO, após item 3. 
4. Propafenona 600 mg, VO, 30 minutos após 
item 4. 
5. Dabigatrana 150 mg 12/12h ou 
Rivaroxaban 20 mg 1x ao dia ou varfarina 5 
mg via oral 1x ao dia com ajuste do INR em 
5-7 dias (somente para varfarina com alvo 
terapêutico do INR entre 2 e 3), pois 
CHADS2 = 2.