Tratamento de dentes com rizogênese incompleta

Prévia do material em texto

São dentes cujo ápice radicular NÃO apresenta dentina 
apical revestida por cemento, apresentando-se 
radiograficamente, com ápice incompleto, ou seja, o 
desenvolvimento radicular não foi finalizado por algum 
motivo: 
 
Termos... 
 
Erupção... 
✓ São necessários 2 a 5 anos para que os dentes 
posteriores alcancem a crista alveolar após 
completarem suas coroas. 
✓ 10 a 20 meses para que alcancem a oclusão 
depois de atingirem a margem alveolar. 
✓ Geralmente as raízes são completadas alguns 
meses após alcançada a oclusão. 
Características anatômicas... 
ÁPICE INCOMPLETO: 
Cone com base maior voltada para apical. Amplo e 
irregular. 
ÁPICE FORMADO: 
Canal – cone com base maior voltada para a câmara 
pulpar. Forame – constricção apical. 
 
 
 
 
 
 
o Qualquer fator que modifique ou intervém no 
processo de formação dos ápices radiculares, irá 
ter como sequelas, falhas no desenvolvimento 
radicular. Então, quando a polpa sofre necrose 
antes da rizogênese ser completada, a formação 
dentinária cessa e o crescimento radicular é 
interrompido e o canal permanece amplo e com 
o ápice radicular ficando aberto e a raiz 
apresentando-se mais curta. 
o A interrupção do desenvolvimento de raízes 
ocasiona ausência de uma parada apical, além de 
paredes radiculares finas e frágeis, tornando-se 
imperativo que se induza a apicificação (ou seja, 
que o processo de desenvolvimento radicular 
seja retomado) a fim de obter um selamento 
apical adequado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quando intervir... 
 
 
Diagnóstico... 
Ápice imaturo 
Ápice aberto
Ápice incompleto
Forame jovem 
Rizogênese incompleta
Ápice em bacamarte
Trauma (dentes que 
geraram necrose 
pulpar/dentes com 
cárie pulpar)
Doença pulpar
Restaurações 
extensas
Tratamento de dentes com rizogênese imperfeita 
Dentes com rizogênese incompleta 
Formação dos ápices radiculares 
Os desafios principais de realizar tratamentos 
endodônticos de dentes com rizogênese incompleta se 
dá principalmente pela dificuldade durante o preparo 
químico-mecânico e a obturação endodôntica. Como se 
tem paredes muito frágeis e finas, sem espessura de 
dentina normal ou favorável, todos esses processos 
acabam comprometidos, desde a realização da 
odontometria até a instrumentação propriamente dita e 
a obturação em si. Dessa forma, diversas técnicas e 
procedimentos foram testados e sugeridos na literatura 
para que o desenvolvimento radicular retome, aconteça 
ou pelo menos o fechamento do forame apical (ou seja, 
para que se tenha o ganho em espessura e o 
fechamento foraminal). 
A diferença de procedimentos em decorrência do 
estado pulpar evidencia a importância do diagnóstico. 
CONCEITOS 
 
 
Materiais utilizados... 
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO 
 
 
AGREGADO TRIÓXIDO MINERAL ou MTA: 
✓ Propriedades de estimular formação de tecido 
mineralizado; 
✓ Ação antimicrobiana; 
✓ Processo de presa quando em contato com a 
umidade; 
✓ Outra alternativa para criação de barreira apical; 
✓ Vantagem: sessão única (PLUG apical); 
✓ Desvantagem: interromper o desenvolvimento 
radicular, elevando a probabilidade de fratura; 
 
 
 
Possibilidades de tratamento... 
 
 
Pulpotomia 
Remoção total do tecido pulpar coronário vivo ou 
inflamado, mantendo-se a porção radicular. 
INDICAÇÕES 
✓ Dentes com rizogênese incompleta; 
✓ Casos que mostrarem evidências clínicas de 
alterações pulpares que não tenham lesado a 
polpa radicular; 
✓ Não é indicada para casos de necrose; 
ASPECTOS CLÍNICOS FUNDAMENTAIS PARA 
INDICAÇÃO DA PULPOTOMIA 
 
APICIGÊNESE
(polpa normal ou alterações 
reversíveis)
•Processo fisiológico 
(natural) de formação 
radicular, visando a 
manutenção da vitalidade e 
tratamento concervador.
•Vitalidade? Manutenção da 
vitalidade e tratamento 
conservador permitindo um 
processo fisiológico de 
formação radicular.
APICIFICAÇÃO
(alterações pulpares 
irreversíveis e necrose)
•São procedimentos que 
induzem a deposição de 
tecido mineralizado (tecido 
duro) que visam finalizar o 
fechamento apical, tendo 
um ganho de espessura e 
eventualmente um ganho 
em comprimento. 
• Tem como objetivo 
promover um ambiente 
favorável p/a o fechamento 
apical pela deposição de 
tecido duro
Propriedades de estimular a formação de tecido mineralizado
Taxas de sucesso em torno de 95%
Trocas frequentes de hidróxido de cálcio para que 
o processo de desenvolvimento radicular seja 
retomado 
Várias sessões/tratamento longo
Permanência do HC nos canais radiculares podem 
causar efeitos negativos nas propriedades 
mecânicas.
Após 28 dias de uso da medicação intracanal já é 
possível observar alterações na resistência à fratura.
Redução em torno de 43% da resistência à fratura após 77 
dias de uso da medicação com HC
Pulpotomia
Apicificação propriamente 
dita (dentes com necrose 
total do conteúdo pulpar)
Regeneração pulpar
1 
 
 
 
PASSO A PASSO PARA REALIZAÇÃO 
Pode ser realizada em uma ou duas sessões 
SESSÃO PROCEDIMENTOS 
1ª Anestesia + Remoção do tecido cariado + Isolamento 
absoluto + Antissepsia do campo operatório (álcool 
iodado 3% ou gel de clorexidina 2%) + Abertura 
coronária + Curetagem do tecido pulpar (colher de 
dentina bem afiada) + irrigação (soro fisiológico) 
 
 
 
Obs: Evitar o uso do hipoclorito de sódio, pois ele pode 
comprometer o tecido remanescente. 
 
Condicionamento do tecido: OTOSPORIN 
• Aplicação de corticosteróide + antibiótico; 
• Ação anti-inflamatória e pequena ação 
antimicrobiana; 
• Técnica mediata – 2 a 7 dias; 
• Técnica imediata – 10 a 15 minutos; 
• Utiliza-se uma bolinha 
de algodão estéril 
embebida no otosporin; 
• Selamento com uma 
pequena camada de 
coltosol + CIV; 
 
Se realizada a técnica imediata: 
• Remoção do algodão com otosporin; 
• Colocação da pasta de hidróxido de cálcio; 
• Colocação do cimento de hidróxido de cálcio 
(serve para manutenção da pasta em 
posição); 
• Selamento coronário definitivo; 
 
 
 
VANTAGENS DA REALIZAÇÃO DA PULPOTOMIA 
✓ Biológica: permite a complementação da 
rizogênese em dentes jovens (retomar a 
apicigênese). 
✓ Técnica: tratamento mais rápido e mais fácil 
(feita em uma ou duas sessões). 
✓ Econômica: tratamento mais barato. 
 
QUANDO NÃO REALIZAR A PULPOTOMIA? 
✓ Reabsorções inflamatórias internas; 
✓ Reabsorções inflamatórias externas; 
✓ Necessidade de uso de retentor intrarradicular; 
✓ Necrose pulpar; 
✓ Presença de aumento de volume (tumefação); 
 
 
Apicificação 
O reparo está na dependência do combate à infecção, 
ou seja, se eu não tenho controle da infecção, eu não 
consigo instraurar o processo de reparo. 
DEFINIÇÃO: 
É um método de induzir o fechamento apical e o 
contínuo desenvolvimento radicular de um dente 
incompletamente formado e com polpa dente não vital. 
Obs: Diferente da pulpotomia, que só utilizou o soro 
fisiológico, na apicificação será utilizado hipoclorito de 
sódio a 2,5%. 
CARACTERÍSTICAS: 
✓ Indução de barreira apical; 
✓ Canal amplo; 
✓ Predes finas e friáveis; 
✓ Menor comprimento da raiz; 
SEQUÊNCIA TÉCNICA: 
2 
Uso de NaOCl 2,5% (cuidado de uso para não extravassar) 
Aferir pelo método radiográfico o comprimento de trabalho do 
dente (CT 1mm aquém do ápice radiográfico) mesmo que este não 
esteja completamente formado
Uso de medicação intracanal
Controle clínico radiográfico: 1, 3 e 6 meses (uso de 
posicionadores)
Eventualmente uso de tampão apical com MTA 
 
TÉCNICA MEDIATA: 
SESSÃO PROCEDIMENTO 
1ª Antissepsia da cavidade oral 
2ª Isolamento absoluto + Abertura coronária (ao final 
dessa etapa, fazer novamente a antissepsia do campo 
operatório) 
3ª Neutralização imediata com NaOCl (intercalar com 
soro fisiológico - fluxo/refluxo – eliminação de 
microorganismos) + Exploração inicial com limas 
Hedstrom – estabelecer limite de trabalho aquém do 
ápice. Fazer radiografia, já que não será utilizado 
localizador 
4ª Pulpectomia – 2 a 3 mm aquém do ápice radiográfico 
5ª PQM com limasHedstrom e tipo K (instrumentação 
inicial) + Colocação de Hidróxido de Cálcio 
6ª Troca de Medicação Intracanal após 7 dias 
7ª Selamento coronário provisório (ex: bolinha de 
algodão estéril, coltosol, CIV) 
8ª Completada a formação apical, procede-se a 
obturação endodôntica geralmente pela condensação 
lateral ou técnicas termoplastificadoras. 
Obs: O fechamento demora em média 7 a 8 meses. 
Obs: Técnica Mediata: não necessariamente a cada vinda 
do paciente será realizada a troca da medicação 
intracanal presente. Por exemplo, se utiliza-se clorexidina 
gel (viscoso) e o canal estiver bem preenchido, não há 
necessidade troca. Será realizado apenas os 
procedimentos clínicos e radiográficos. Em contrapartida, 
se observado falhas e bolhas e medicação solubilizada, é 
realizada a troca, ou mesmo se o paciente apresenta 
aspecto de infecção (tumefação, dor espontânea – abrir, 
irrigar, instrumentar e colocação de uma nova 
medicação). 
 
TÉCNICA IMEDIATA (tampão apical): 
É realizada em um ou duas sessões/ 
É indicada apenas para os casos em que o segmento 
apical apresenta-se com as paredes paralelas ou 
ligeiramente convergentes. 
 
1. Imediatamente após o preparo do canal radicular 
ou após o uso de um curativo intracanal com a 
pasta de hidróxido de cálcio (mínimo 3 dias), 
realiza-se a seleção do cone de guta-percha; 
2. Realiza-se o tampão apical utilizando a pasta à 
base de hidróxido de cálcio ou o MTA ou Plug 
apical com MTA serve como uma barreira 
mecânica para que o cone de guta-percha não 
ultrapasse e, logo após é realizada a obturação 
e acompanhamento. O tampão apical não é 
removido, pois ele estimula o fechamento apical. 
 
 
Regeneração pulpar 
 
 
 
o Reposição de polpa danificada, incluindo 
formação de nova dentina e novas células do 
complexo dentinopulpar, ou seja, não só o 
processo de apicigênese seria retomado, mas 
uma nova formação tecidual também será 
conseguida; 
o Continuidade do desenvolvimento radicular; 
o Para que esse processo aconteça, é necessária 
a presença de três fatores: células-
tronco/proliferação e desenvolvimento celular; 
o Controle de infecção do canal radicular. É similar 
à apicificação, então, se não tenho o controle da 
infecção, o processo de reparo não consegue 
se estabelecer; 
 
Obs: Sem a interação desses três fatores, a regeneração 
pulpar não acontece! 
OBJETIVOS: 
✓ Promover o completo desenvolvimento radicular 
com evidências radiográficas de aumento de 
espessura de parede do canal e fechamento do 
forame apical; 
✓ Manutenção do dente; 
3 
Fornece uma abordagem de tratamento alternativa que se 
baseia nos princípios da medicina regenerativa e engenharia 
de tecidos. 
 
✓ Tratar a lesão perirradicular; 
SELEÇÃO DOS CASOS: 
✓ Dente permanente com necrose pulpar e ápice 
radicular aberto – INDICAÇÃO; 
✓ Dentes que não necessitem de retentor 
intrarradicular - INDICAÇÃO; 
✓ Pacientes alérgicos; 
✓ Pacientes/responsáveis colaboradores e 
informados sobre todos os procedimentos; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Existem alguns fatores em comum nos protocolos 
clínicos dos processos de REGENERAÇÃO PULPAR e 
REVASCULARIZAÇÃO PULPAR: 
1. Descontaminação mecânica 
2. Manter medicação intracanal 
3. Sangramento induzido, que serve como matriz 
para que as células-tronco possam colonizar, se 
multiplicar e neoformar um tecido 
 
MEDICAÇÃO INTRACANAL: 
✓ É necessário a máxima eliminação de 
microorganismos para o sucesso do tratamento 
✓ Medicação intracanal mais utilizada: Uso da pasta 
triantibiótica: Ciprofloxacina, Metronizadol e 
Minociclina. 
✓ Alternativa promissora: Clorexidina (de 
preferência na formulação gel) + Hidróxido de 
cálcio = sucesso 
✓ Protocolos utilizados mostram alto índice de 
eficácia o que demonstra que estão adequados 
para o controle da infecção. 
 
TÉCNICA: 
1ª consulta... 
1ª Isolamento absoluto + Abertura coronária + 
Antissepsia do campo operatório 
2ª Determinação da odontometria 
3ª Irrigação com NaOCl a 1,5% + Soro fisiológico 
4ª Secagem do canal com cones de papel absorventes 
5ª Preenchimento com pasta à base de hidróxido de 
cálcio ou pasta bi ou tri-antibiótica (ciprofloxacino + 
metronidazol + minociclina) 
6ª Selamento coronário provisório (bolinha de algodão 
estéril + coltosol + CIV) 
 
2ª consulta (2 a 4 semanas após) ... 
1ª Exame clínico prévio – avaliar sinais e sintomas 
(tumefação, aumento intra ou extra-oral, presença 
de fístula, caso o paciente apresente, será realizada 
a técnica apicificação propriamente dita, mas caso o 
paciente esteja bem, com controle da infecção, 
realiza o procedimento propriamente dito) 
2ª Isolamento absoluto + Abertura coronária e remoção 
da MIC com EDTA 17% 
3ª Secagem do canal com cones de papel absorventes 
4ª Indução do sangramento girando uma lima #25 ou 
#30 pré-curvada até 2mm além do forame apical (a 
ideia é que esse sangue preencha todo o canal e que 
dentro do processo de reparo, tenha a formação do 
coágulo, que vai servir como matriz para a 
adesão/proliferação/neoformação tecidual de 
células-tronco) 
5ª Coloca-se MTA (3mm) sobre o coágulo (tampão 
cervical) 
6ª Selamento coronário provisório e/ou definitivo 
7ª Avaliação clínica e radiográfica e observação se o 
desenvolvimento radicular foi retomado 
 
 
Exemplos... 
REGENERAÇÃO PULPAR
•Engenharia genética, 
Diferenciação e crescimento 
celular. Fatores de 
crescimento. Estrutura em 3D.
•Formação de novo tecido com 
características e funções 
semelhantes a de um tecido 
pulpar.
REVITALIZAÇÃO/ 
REVASCULARIZAÇÃO PULPAR
•Estimula o crescimento de um 
tecido conjuntivo no espaço 
pulpar.
•O novo tecido pode não 
apresentar características 
semelhantes do tecido pulpar.
REGENERAÇÃO PULPAR 
Quando se tem uma replicação do tecido pulpar 
exatamente igual. Atualmente não existe previsibilidade 
nas técnicas instituídas, então não necessariamente o 
tecido obtido/neoformado é um tecido pulpar, as vezes é 
um tecido conjuntivo mais próximo do tecido 
perirradicular, periodontal e que consegue finalizar o 
desenvolvimento radicular, mas não necessariamente ele 
vai ter características ou responder como tecido pulpar. 
Então, hoje temos a REVASCULARIZAÇÃO PULPAR, e 
não a regeneração pulpar propriamente dita. 
 
 
 
 
 
 
REGENERAÇÃO PULPAR 
 
 
DESAFIOS DA TÉCNICA DE REGENERAÇÃO PULPAR: 
 
 
FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE: 
✓ Paciente jovem; 
✓ Necrose pulpar e ápice radicular aberto; 
✓ Uso de medicação intracanal; 
✓ Criação de scaffold; 
✓ Pouca ou nenhuma instrumentação; 
✓ Adequada restauração coronária; 
 
 
 
VANTAGENS 
•Fácil execução;
•Sem risco de rejeição pelo 
sistema imune;
•Baixo risco de complicações 
para o paciente;
DESVANTAGENS
•Poucos casos reportados; 
maioria associados a dentes 
jovens;
•Novo tecido pode não 
apresentar características de 
tecido pulpar;
•Calcificação total do novo 
tecido;
Não necessariamente o elemento dental responde aos 
testes térmicos e elétricos; 
Eventualmente o comprimento radicular não é atingido, mas 
há ganho de espessura e fechamento radicular.