BIOPULPECTOMIA, NECROPULPECTOMIA E RETRATAMENTO

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BIOPULPECTOMIA, NECROPULPECTOMIA E
RETRATAMENTO
As três condições clínicas básicas: polpa vital (biopulpectomia), quando não
há infecção e o sucesso do tratamento depende da prevenção da infecção;
polpa necrosada (necropulpectomia), quando há infecção intrarradicular
primária e o sucesso depende não só da prevenção, mas também do controle
da infecção existente; retratamento por causa de fracasso anterior, quando
há infecção persistente ou secundária do canal, e o sucesso também depende
da prevenção e do controle da infecção.
TRATAMENTO DE DENTES NÃO
INFECTADOS (BIOPULPECTOMIA)
A biopulpectomia é o tratamento
realizado no dente cuja polpa, ou
nervo, está inflamada ou viva. Neste
procedimento, o profissional
remove a parte danificada do
interior do canal e preenche com
um material específico. O
tratamento endodôntico de dentes
com polpa vital também tem sido
denominado biopulpectomia e tem
indicação primordial nos casos de
pulpite irreversível, sintomática ou
assintomática, ou quando houve
fracasso do tratamento
conservador (capeamento indireto,
capeamento direto ou pulpotomia).
Entretanto, existem situações
clínicas em que a polpa, apesar de
estar clinicamente normal (não
inflamada), necessita ser removida,
principalmente em dentes que
serão submetidos a procedimentos
periodontais, protéticos ou
cirúrgicos, nos quais o tratamento
endodôntico passa a ser indicado
dentro do plano de tratamento
global do paciente. Esta situação é
definida como biopulpectomia
eletiva. Do ponto de vista
periodontal, a biopulpectomia
eletiva está indicada para dentes
portadores de defeitos ósseos
angulares profundos, nos quais
serão realizadas técnicas
periodontais regenerativas (enxerto
ósseo, regeneração tecidual
guiada) ou nos casos em que será
realizada a remoção de uma raiz de
dentes multirradiculares. Do ponto
de vista protético, a biopulpectomia
eletiva é indicada em alguns casos
de dentes que servirão como
pilares protéticos e nos quais os
procedimentos para a obtenção do
paralelismo levarão a uma grande
perda da estrutura dentinária,
podendo, inclusive, resultar em
exposição pulpar. Outra indicação
seria para dentes que necessitam
da colocação de um retentor
intrarradicular. Do ponto de vista
cirúrgico, a biopulpectomia eletiva
é indicada em casos de
procedimento cirúrgico em que a
intervenção envolverá o ápice
radicular, ou suas proximidades, de
um dente com polpa viva. Para
prevenir o desconforto
pós-operatório e futuras
complicações, realiza-se a
biopulpectomia profilática nestes
casos.
Mesmo quando há exposição à
cavidade oral por cárie ou outros
fatores, enquanto permanecer vital
a polpa consegue se defender da
invasão bacteriana por meio da
inflamação. A infecção se restringe
à superfície exposta do tecido, ao
nível da câmara pulpar; mais
profundamente, a polpa radicular e
os tecidos perirradiculares
geralmente não se encontram
infectados, mas normais ou apenas
inflamados.
Após o preparo do dente,
procede-se a antissepsia da
cavidade bucal através de
bochecho com solução
antisséptica, por exemplo, uma
solução de digluconato de
clorexidina a 0,12% por 1 minuto.
Quando da impossibilidade de
isolar o dente, o tratamento é
contraindicado.
Após o preparo da cavidade de
acesso e a remoção da polpa
coronária, deve-se realizar profusa
irrigação da câmara pulpar com
solução de NaOCl na concentração
de 2,5%. Este procedimento não
apenas promove a remoção de
restos pulpares e de coágulos
sanguíneos (limpeza e prevenção
do escurecimento da coroa), mas
também permite combater a
possível infecção presente na polpa
coronária (desinfecção).
Partindo-se do pressuposto de que
a infecção superficial foi combatida
após a remoção da polpa
coronária, o profissional deve ter
em mente que a biopulpectomia é
um procedimento cirúrgico que,
mesmo realizado com os rigores de
uma técnica adequada, vai
produzir inflamação no tecido
adjacente à polpa que foi
extirpada.
Feito o corte e a remoção da polpa,
o preparo químico-mecânico do
canal radicular deve ser realizado,
de preferência, na mesma sessão
operatória. A presença de
remanescentes teciduais por
períodos de tempo mais longos no
interior do sistema de canais
radiculares, sem qualquer
medicação, pode predispor à dor
pós-operatória e à infecção
secundária do canal.
O fato de que na biopulpectomia a
polpa radicular encontra-se
inflamada, mas não infectada,
permite a conclusão do tratamento
em sessão única, não havendo a
necessidade de empregar um
medicamento entre as consultas
para auxiliar na desinfecção do
sistema de canais radiculares, só
em alguns casos que sim, como por
exemplo uma calcificação.
Na impossibilidade de completar o
tratamento em sessão única, após
a biopulpectomia e o preparo
químico-mecânico do sistema de
canais radiculares, a ausência de
uma medicação intracanal pode
acarretar o retardo do processo de
reparo por causa da persistência
de um processo inflamatório na
região perirradicular. Portanto,
faz-se necessário o emprego de
uma substância que, além de ser
biocompatível com os tecidos vivos
remanescentes, controle a
intensidade do processo
inflamatório decorrente do trauma
cirúrgico decorrente da excisão da
polpa e do preparo
químico-mecânico e previna a
infecção do canal durante o
período entre as consultas. Deve-se
optar por uma associação
corticosteroide-antibiótico, quando
o canal não foi totalmente
instrumentado, e por uma pasta de
hidróxido de cálcio, quando o
preparo estiver concluído. Uma vez
que, nos casos de biopulpectomia,
não há infecção do canal, podese
optar pelo emprego de veículos
inertes para o hidróxido de cálcio,
como a água destilada, o soro
fisiológico, a solução anestésica, o
óleo de oliva ou a glicerina.
TRATAMENTO DE DENTES
INFECTADOS
(NECROPULPECTOMIA E
RETRATAMENTO)
Enquanto a polpa dental se
mantiver vital, inflamada ou não, a
infecção do sistema de canais
radiculares não se estabelece por
causa da capacidade de defesa do
tecido pulpar. Todavia, se a polpa
tornar-se necrosada,
independentemente da causa, uma
infecção irá se instalar no sistema
de canais radiculares mais cedo ou
mais tarde, uma vez que a
capacidade de defesa tecidual foi
perdida em decorrência da necrose.
O risco de infecção do canal
também é grande quando a polpa
foi removida para tratamento,
principalmente quando o canal
encontra-se vazio por algum motivo
ou inadequadamente preenchido
(obturado). Contudo, salienta-se
que mesmo alguns casos de canais
bem obturados podem abrigar uma
infecção que usualmente é a causa
da manutenção de uma lesão
perirradicular que leva à
necessidade de retratamento. Além
da importância de se prevenir a
introdução de novos
microrganismos no interior do
sistema de canais radiculares,
deve-se eliminar a infecção
endodôntica ou reduzi-la
significativamente para que o
tratamento (ou retratamento) logre
êxito. Assim, uma vez que as lesões
perirradiculares têm etiologia
infecciosa, prevenir e tratar a
infecção endodôntica é a principal
tarefa do profissional que pratica a
Endodontia, seja consciente ou
inconscientemente, direta ou
indiretamente.
Para efeito de tratamento, deve-se
considerar todo dente que contém
polpa necrosada como infectado,
independentemente da detecção
radiográfica de uma alteração
patológica perirradicular. Em
alguns casos de dentes com polpa
necrosada, sem lesão
perirradicular diagnosticada
radiograficamente, o aparecimento
da lesão é apenas uma questão de
tempo. Em outros, a lesão pode
estar mesmo presente, mas ainda
não ter acarretado em destruição
óssea suficiente para que seja
discernida radiograficamente. 20 A
tomografia computadorizada de
feixe cônico (ou cone-beam) tem
sido de grande valia no diagnóstico
de lesões que não aparecem na
radiografia. Assim, o tratamento de
dentes com polpa necrosada, sem
lesão perirradicular aparente,
deverá ser o mesmo dos dentes em
que a lesão é visível na radiografia.
Este tratamento deverá ser voltado
primordialmente para a
erradicação da infecção
intrarradicular.