TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA

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TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA
Dentes permanentes com rizogênese incompleta
Definição: Dentes que não apresentam a raiz completamente formada
A formação radicular decorre de estímulos provindos da bainha epitelial de Hertwig sobre odontoblastos viáveis de um dente com rizogênese incompleta.
Tratamento endodôntico em dentes permanentes com rizogênese incompleta
Busca-se:
· o completo desenvolvimento radicular em casos de polpa viva 
· o fechamento do forame apical por tecido duro calcificado em polpa necrosada
Fatores Etiológicos:
· Trauma ou fratura coronária com envolvimento pulpar
· Cárie dentária
· Restaurações inadequadas
“A perda prematura de dentes pode afetar , psicologicamente, o paciente, além de acarretar graves alterações no plano estético e no fonético, bem como prejudicar o desenvolvimento do arco dentário.”
Dentes permanentes com rizogênese incompleta
Características anatômicas
Canal radicular com forma de tronco de cone, com base maior voltada para apical com o forame de diâmetro amplo.
Contraindicações de tratamento endodôntico imediato
O forame aberto não proporciona o anteparo anatômico, sendo difícil manter a obturação dentro dos limites do canal.
Ao se realizar o tratamento endodôntico com rizogênese incompleta é fundamental que se tenha o conhecimento da área onde se irá intervir.
Conhecimento da área de onde se irá intervir
DIFICULDADES PARA O TRATAMENTO ENDODÔNTICO
· amplitude
· paredes delgadas
· formato
· falta de batente apical
Os dentes permanentes com Rizogênese Incompleta apresentam condições peculiares para a terapêutica endodôntica. Quais são?
· paredes finas e frágeis; 
· diâmetro do forame apical (abertura apical) muitas vezes maior que a do canal radicular; 
· diâmetro anatômico do forame apical geralmente maior que o da imagem radiográfica devido à morfologia elíptica vestíbulo-lingual
Quais são as condições citadas que dificultam o preparo químico mecânico causando limitações e problemas durante o tratamento endodôntico?
· redução da capacidade de limpeza ; 
· ineficiência no controle da infecção endodôntica; 
· impossibilidade de se realizar a escultura do canal radicular prévia à obturação - incapacidade de se estabelecer o batente apical
(devido a anatomia apical incompletamente formada)
Tratamento endodôntico em dentes permanentes com rizogênese incompleta
O consenso na literatura de que o tratamento endodôntico mais indicado para os dentes jovens com rizogênese incompleta é estimular o fechamento apical. 
Até pouco tempo tinha-se a ideia de que o fechamento apical poderia ser alcançado somente por duas vias: 
1) tratamento conservador (manutenção da vitalidade pulpar)
2) tratamento endodôntico radical mediato (utilizando medicação intracanal)
A formação radicular decorre de estímulos provindos da bainha epitelial de Hertwig sobre odontoblastos viáveis de um dente com rizogênese incompleta .
				
 Agressões a esse tecido pulpar em desenvolvimento ocasionam interrupção da formação radicular e consequente condição anatômica desfavorável para a funcionalidade normal e para o tratamento endodôntico convencional. 
A complementação ou o fechamento do forame apical estão relacionados com os seguintes fatores:
· Estágio de desenvolvimento da raiz do dente;
· Condições da polpa dentária 
· Condições dos tecidos perirradiculares;
· Substância auxiliar de irrigação empregada
· Presença de microrganismos no canal radicular
Técnicas que permitam condições para a correta obturação, valendo-se de um batente apical 
Pulpotomia
Apicigênese
Aspectos macroscópicos da polpa viável : 
· tecido pulpar com consistência (corpo); 
· tecido pulpar róseo avermelhado; 
· tecido pulpar com resistência ao corte; 
· hemorragia suave (cessa em poucos minutos a partir da sua exposição ou remoção); 
· sangue de coloração vermelho vivo brilhante ou rutilante. 
Sinais e sintomas clínicos favoráveis: 
· ausência de dor espontânea; 
· resposta positiva ao teste de sensibilidade pulpar, 
· ausência de hiperalgesia ao teste de sensibilidade pulpar, 
· remição de dor imediata à remoção do estímulo utilizado no teste de sensibilidade pulpar, demonstrando apenas uma polpa pouco inflamada 
Aspectos radiográficos favoráveis : 
· ausência de rarefação óssea apical; 
· ausência de reabsorção interna; 
· integridade da lâmina dura
· Proservação pelo período mínimo de dois (2) anos com avaliações clínicas e radiográficas
Sucesso do Tratamento: 
· desenvolvimento normal das paredes radiculares apicais; 
· fechamento normal do ápice radicular. 
· ausência de sinais e sintomas, 
· integridade da lâmina dura, 
· presença de barreira dentinária (geralmente não detectável no período de 30 a 40 dias), 
· ausência de lesão apical, 
· ausência de calcificação do canal radicular, 
· ausência de reabsorção interna, 
· o teste de sensibilidade pulpar não é confiável para indicar ou não o sucesso da terapêutica, pois pode ocorrer resposta falso negativa devido à profundidade do remanescente pulpar 
A Pulpotomia pode evoluir para condições adversas : 
· calcificação do canal radicular; 
· reabsorções patológicas inflamatórias internas
Pulpotomia: 
· radiografia de diagnóstico; 
· Anestesia
· o isolamento do campo operatório absoluto 
· Manutenção da cadeia asséptica
· remoção do tecido cariado com curetas e brocas esféricas laminadas de grande diâmetro em baixa rotação esterilizadas; 
· remoção do teto da câmara pulpar com pontas diamantadas em alta rotação esterilizadas; 
· remoção do tecido pulpar coronário com cureta (colher de dentina) de grande porte, afiada e estéril 
· Lavagem com soro fisiológico estéril
· colocação de mecha de algodão estéril embebido em Otosporin (Glaxo-Wellcome) por 5 minutos
· Colocação de hidróxido de cálcio - pasta de hidróxido de cálcio PA veiculada em água destilada, soro fisiológico ou propileno glicol 400 
· Colocação de cimento à base de hidróxido de cálcio 
· Selamento coronário com cimento de ionômero de vidro; 
Apicificação
· Abertura coronária criteriosa que permita acesso retilíneo direto ao(s) canal(is) radicular(es)
· microcirurgia endodôntica - comprimento de trabalho com recuo de 2 milímetros aquém do ápice radiográfico ???
· instrumentação com limas endodônticas, 
· irrigação/inundação/aspiração abundantes com clorexidina gel a 2% e soro fisiológico
· secagem do canal 
· aplicação de medicação intracanal contendo hidróxido de cálcio ou MTA
· selamento coronário provisório com Resina 
Tratamento endodôntico em dentes permanentes com rizogênese incompleta
Várias técnicas, orientações e medicamentos têm sido propostos com relação ao tratamento endodôntico dos dentes com rizogênese incompleta.
Porém, alguns trabalhos, tanto radiográficos como histológicos, têm mostrado que os medicamentos não são necessários para estimular o forame apical.
Revascularização pulpar 
Outra opção terapêutica proposta tem sido a Revascularização pulpar com o objetivo de permitir o completo desenvolvimento radicular em dentes com polpa necrosada com ou sem lesão perirradicular.
A revascularização é definida como a invaginação de células periodontais indiferenciadas da região apical de dentes de pacientes jovens com ápice aberto.
O processo de revascularização pulpar é mais favorável em ambiente livre de bactérias (Turkistani & Hanno, 2011), assim é necessário que o sistema de canais radiculares seja devidamente limpo e desinfectado (Nagata JY 2013). Para isso se utiliza a descontaminação passiva com o uso de Hipoclorito de sódio e/ou Clorexidina gel 2%.
Os casos de revascularização pulpar geralmente são realizados em duas sessões. Na primeira ocorre a limpeza do sistema de canais radiculares por meio de irrigação abundante com alguma substância química auxiliar, seguido da inserção de medicação intracanal (hidroxido de calcio, Hidroxido de calcio + Clorexidina a 2%, ou pasta tripla-antibiótica) que permanece por aproximadamente 3 semanas. Na segunda sessão, sangramento é induzido para o interior do canal radicular (muitas vezes utilizando as fibrasColla Cote) , o qual é selado com Agregado Trióxido Mineral (MTA) e compostos resinosos. 
· Importante dizer que dentes com rizogênese incompleta , onde o segmento apical ainda não está formado, podem ocorrer a revascularização e a reinervação do feixe vásculonervoso. Nesses casos, a revascularização ocorre entre 24 e 48 horas após o traumatismo dentário, mantendo-se a polpa viva por um fenômeno conhecido em histologia por Embebição plasmática. A reinervação pode ocorrer após 40 dias na velocidade de 0,5mm por dia. 
MATERIAL UTILIZADO PARA O TRATAMENTO DE DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA
· Hidróxido de Cálcio
· Agregado Trióxido Mineral (MTA)
· Associação de três antibióticos (ciprofloxacina + metronidazol + minociclina) - Pasta Tripla-antibiótica
· Clorexidina Gel 2% ou/e Hipoclorito de sódio (substâncias antibacterianas)
· Fibra Colla cote (Zimmer Dental, Carlsbad, CA)
Alguns estudiosos, embora admitindo que a apicificação seja um fenômeno natural, advogam técnicas que incluem o uso de diversas substâncias com o objetivo de se obter a complementação ou o fechamento do ápice radicular. Porém, o hidróxido de cálcio, puro ou associado a outras substâncias, têm sido o material de escolha e de maior suporte científico usado no tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta. Desse interesse resultaram estudos clínicos (Frank, 1966; Heithersay, 1971; Torabinejad e Chivian, 1999) , bem como histológicos (Holland et al, 1971 Holland etal, 1977) que contribuíram para o melhor conhecimento de sua atuação.
Outro material empregado no tratamento de dentes com rizogênese incompleta é o agregado de trióxido mineral (MTA). Este material, além de estimular a neoformação dentinária, apresenta atividade antibacteriana satisfatória e promove um selamento adequado, prevenindo a micro infiltração. É biocompatível e não tem potencial carcinogênico. É pouco solúvel e a massa obtida não se dilui quando em presença de líquidos teciduais, sendo essa uma vantagem sobre as pastas de cimento a base de Hidróxido de Cálcio. 
a apicificação induzida por hidróxido de cálcio apresenta algumas limitações como o tempo requerido para a formação de barreira apical, que varia de 6 a 24 meses; sendo a barreira de consistência porosa e não contínua, e, além disso, não induz o término da formação radicular, mas apenas o fechamento apical.
MTA como anteparo apical
Além destas técnicas, outros métodos têm sido descritos, como o tratamento em uma sessão, por meio da colocação de uma barreira apical composta por Agregado Trióxido Mineral (MTA) para agir como um anteparo para a condensação da obturação definitiva.
...havendo o comprometimento parcial ou total da polpa e, consequentemente, a necessidade de um tratamento endodôntico, este deve ser adequado as condições CLÍNICAS.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTOS ADEQUADOS
Dianóstico:
· Exame clínico minucioso com
Inspeção/percussão e palpação além dos testes térmicos e elétricos
	- Os testes térmicos e elétricos muitas vezes não fornecem respostas precisas, pois a camada parietal de nervos (Plexo de Raschkow) não se encontra totalmente desenvolvida e a polpa ainda é pouco inervada.
				Esberard etal, 1993; Soares etal, 1996
· Dados colhidos devem ser CRITERIOSAMENTE analisados.
· Quando existir dúvidas quanto a condição do tecido pulpar
	- É possível estabelecer um período de espera com controle periódico cuidadoso, para obter dados mais conclusivos.
QUAIS OS TRATAMENTOS POSSÍVEIS?
POLPA VITAL		 TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA
POLPA MORTA (NECROSE)		TRATAMENTO ENDODÔNTICO
 Utilizando a Apicificação ou a 
 Revascularização pulpar
É importante ressaltar que o ápice deve ser visto como um tecido dinâmico, capaz de crescer, desenvolver-se e reparar-se. 
POLPA VIVA
· Apicigênese
Pulpotomia
a complementação radicular fisiológica em dentes que apresentam vitalidade pulpar pelo menos na porção apical
· Medicação intra-canal
- Controle de 1 mês, controle de 6 meses
Controle de 12 meses – Pulpectomia – trata/o endo retentor intra-radicular e coroa
POLPA MORTA COM OU SEM LESÃO
· Apicigênese
Tratamento Endodôntico
indução do fechamento do forame apical em dentes com necrose apical com formação de barreira apical
· Medicação intra-canal
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
· Ação antiinflamatória
· Ação antimicrobiana
· Indução de reparo por deposição de tecido mineralizado
· Inibição da reabsorção radicular externa
· 
Apicificação
Protocolo FOP/UNICAMP
Hidróxido de Cálcio ou HC com Clorexidina gel 2%
- Clorexidina gel 2% e soro fisiológico como irrigante
- Oxido de zinco 
· 1ª SESSÃO – Hidróxido de cálcio + Clorexidina gel 2% - 1 mês.
· 2ª SESSÃO – HC + Clorexidina gel 2% + OZE e Proservação.
· Acompanhamento clínico e radiográfico de 3 em 3 meses
Apicificação
· imprevisibilidade do aumento do comprimento radicular do dente;
· incapacidade em reduzir o diâmetro do canal radicular
· Acompanhamento clínico e radiográfico de 3 em 3 meses
REGENERAÇÃO PULPAR
O uso de coágulo sanguíneo tem sido uma grande fonte de fatores de crescimento para ajudar na reparação tecidual.
Criar uma hemorragia para preencher o espaço pulpar tem sido uma rotina no âmbito da REVASCULARIZAÇÃO
REPARO- reparação pulpar deve ser usado para terapias com o objetivo de promover a cura de uma polpa que ainda está viva. Ex. capeamento pulpar direto.
REVASCULARIZAÇÃO –o termo revascularização passa obrigatoriamente, pelo processo de angiogenese (formação de novos vasos sanguíneos).
REGENERAÇÃO ENDODÔNTICA – define-se como todos os procedimentos biológicos projetados para substituir as estruturas pulpares danificadas.
Técnicas atualmente em estudos de REGENERAÇÃO PULPAR:
Revascularização por coágulo sanguíneo,
Terapia de células estaminais
Implantação pulpar
Implantação de um scaffold
entre outras
Revascularização por coágulo sanguíneo 
400 mg Metronidazol, 
250 mg CiprofloxacinA e Pasta TRIPLA-ANTIBIÓTICA
50 mg MinocIclinA, 
veículo – propilenoglicol 	
Inicialmente proposta por Rule e Winter (1966) a pasta tri-antibiótica composta por ciprofloxacina, metronidazol e minociclina.
Esta medicação deve ser mantida no interior dos canais radiculares, variando entre 7 a 21 dias ainda em discussão. Hoshino et al. (1966) demonstraram que a pasta tri-antibiótica possui um alto efetivo antimicrobiano em apenas 24h.
cuidado com a concentração de utilização da pasta tri-antibiótica (0,1mg/mL), como a altura que será depositada no interior do canal radicular, na tentativa de minimizar a pigmentação da coroa. Deve ficar abaixo da junção cemento-esmalte.
 
 A desvantagem dessa pasta Tri-antibiótica é a presença da Minociclina que pode pigmentar a coroa em menos de 24h, levando ao escurecimento do dente.
É necessário que o ápice radicular esteja em média com 3 mm de abertura, para que haja suprimento abundante para região apical, além disso quanto maior o tempo da necrose, menor a chance de sucesso
A AAE considera o sucesso clínico da revascularização pulpar quando se alcança 2 objetivos: 
· eliminação dos sintomas e reparo das estruturas periapicais,
· espessamento das paredes dentinárias e formação radicular. 
REVASCULARIZAÇÃO PULPAR
Protocolo FOP/UNICAMP
1ª Sessão 
Radiografia de diagnóstico
Anestesia
Abertura coronária
Isolamento absoluto
Irrigação com 10 mL solução salina estéril abundante
Instrumentação leve e delicada com limas tipo K para a remoção de tecidos necrosados fazendo descontaminação progressiva 
Desinfecção com clorexidina em gel a 2% 10 mL
Determinação do comprimento de trabalho com lima 35 tipo K
Ou apenas o Uso da descontaminação passiva com:
	-20 mL de hipoclorito de sódio a 6% , 3mm do CT – 	Tiossulfato de sódio a 5% para neutralizar o NaOCl
Protocolo FOP/UNICAMP
Continuação - 1ª Sessão 
	-10 mL de solução salina estéril , 3mm do CT
	-10 mL de Clorexidina em gel a 2%, 3mm CT - Tween 80 + 	lecitinade soja como neutralizante
Usar 10 mL de solução salina estéril como irrigação final , 3mm do CT
Secagem do canal com papel absorvente estéril (não pode ter fluído tecidual)
Preenchimento do canal com medicação intracanal com Hiróxido de cálcio + clorexidina em gel a 2% (proporção de 1:1)
Selamento com cotosol e Resina
Medicação deixada por 21 dias
Protocolo FOP/UNICAMP
2ª Sessão 
Anestesia
Isolamento absoluto
Remoção da medicação intracanal com 10 mLsolução salina estéril
Irrigação com 3 mL de EDTA a 17% por 3 min.
Irrigação final com 10 mL de solução salina estéril
Secagem do canal com papel absorvente estéril
Inserção de lima tipo K 2mm além do CT para a indução de formação de sangramento (coágulo sanguíneo) formando um arcabouço (scaffold tridimensional) – transpassar o forame apical
Continuação -2ª Sessão 
Colocação da fibra CollaCote se necessário
Deixar de 10 a1 2mm de canal com coágulo
Colocação de barreira de MTA (consistência fluída) de 3mm no terço cervical
Selamento com cotosol e Resina
Proservação com intervalos de 1, 3, 6, 9, 12 e 16 meses
Não é utilizado instrumentação mecânica para prevenir uma possível fratura das paredes finas do dente.
O uso da associação de hipoclorito e clorexidina se justifica devido à não realização de instrumentação mecânica no protocolo convencional de revascularização pulpar, o que poderia limitar a descontaminação apenas passiva. Além disso, a ação em profundidade da clorexidina nos túbulos dentinários, poderia potencializar a descontaminação em casos de infecções endodônticas de mais longa data. 
Utiliza-se a solução de tiossulfato de sódio para neutralização do hipoclorito bem como a do tween 80 e óleo de lecitina para a clorexidina para a neutralização de ambas as soluções e não ocorrer a formação do composto cloroanelina. Nagata,2014
Necessita-se ainda de mais estudos com apenas uma das soluções antibacterianas.
A não observação de resultados satisfatórios quanto ao desenvolvimento radicular pode ter sido causado pela ação citotóxica das soluções irrigadoras empregadas em contato com as células indiferenciadas responsáveis pelo reparo.