Diabetes Mellitus: Fisiologia e Classificação

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Diabetes Mellitus
· Fisiologia:
O pâncreas é uma glândula que faz parte do sistema digestório e endócrino. Está localizado na parte superior da cavidade abdominal (no retroperitônio), atrás do estômago. Divide-se em três partes: cabeça, corpo e cauda.
É responsável pela produção do suco pancreático que age no processo digestivo, pois possui enzimas digestivas. 
E também pela produção de hormônios como, por exemplo, insulina, somatostatina e glucagon.
A Insulina é um hormônio secretado pelo pâncreas endócrino após as refeições em resposta aos níveis circulantes de glicose e aminoácidos no sangue. Tem como função metabolizar a glicose (açúcar) para produção de energia. Ela atua como uma "chave", abrindo as "fechaduras" das células do corpo, para que a glicose entre e seja usada para gerar energia.
O pâncreas à sintetiza na forma de uma pró insulina (proteína) que será quebrada liberando Insulina + Peptídeo C. A insulina vai para a corrente sanguínea e agirá nas células que contem receptores adequados as suas membranas. O peptídeo C poderá ser dosado no sangue para ajudar na classificação do DM e na indicação da medicação (Quando o diabético apresenta alta dosagem de Peptídeo C é indicado o tratamento com hipoglicemiante; quando apresenta Baixa dosagem de Peptídeo C é recomendado o tratamento com Insulina).
· O que é o diabetes?
DM é uma doença causada pela produção insuficiente ou má absorção de insulina.
É uma síndrome abrangendo varas patologias que podem aparecer a:
- Curto prazo (candidíase vaginal ou no ouvido – mudança de pH); 
- Médio prazo (dificuldade de cicatrização de feridas; problemas circulatórios) e,
- Longo prazo (cegueira; impotência sexual; insuficiência renal; infarto do miocárdio; amputação de extremidades).
· Classificação do paciente Diabético:
· Pré-diabético:
Sinal de Alerta.
Já imaginou se o corpo humano contasse com um sistema de alarme que dispara quando o risco de desenvolver uma doença aumenta? Indivíduos com pré-diabetes tem risco aumentado de desenvolver DM2 e maior prevalência de doença cardiovascular. 
É primordial a mudança de estilo de vida, com a aplicação de dieta e exercício físico na rotina do paciente.
· Diabete Gestacional
É a forma de DM que aparece durante a gravidez e que pode ou não persistir após o parto. Não exclui a possibilidade de existir DM2 antes da gravidez sem ter sido diagnosticado. Entre seus desdobramentos, estão prejuízos aos rins e hipertensão. 
Durante a gravidez o corpo da gestante passa a produzir uma maior quantidade de insulina, no último trimestre esse processo se intensifica, pois a mulher precisa ingerir uma quantidade maior de carboidrato para que a criança se desenvolva bem. Os fatores placentários (maior liberação de progesterona e estrogênio) aumentam os níveis de glicose no sangue e muitas vezes, o esforço do pâncreas não é suficiente e sobra açúcar na corrente sanguínea.
O diabetes coloca em risco a saúde do bebê, que passa a receber muita glicose por meio da placenta sobrecarregando pâncreas do feto, que mesmo trabalhando a todo vapor não consegue suprir a demanda. As sobras de açúcar viram gordura, e a criança ganha peso além da conta. No parto, quando os médicos cortam o cordão umbilical, o fornecimento de açúcar da mãe para o bebê é interrompido. Como o seu pâncreas produziu muita insulina, há o risco de hipoglicemia. O excesso de hormônio ainda atrapalha a absorção de cálcio, potássio e magnésio. 
O diabetes gestacional também aumenta o risco de parto prematuro e icterícia.
Fatores de risco
 – Gestação em idade mais avançada
– Ganho de peso excessivo na gravidez
– Pressão alta
– Triglicérides alto
– Colesterol alto
– Sobrepeso ou obesidade
– Síndrome dos ovários policísticos
– Histórico familiar de diabetes
– Gravidez de gêmeos
– Diabetes em gestações anteriores
· Diabete Tipo I
É também conhecido como diabetes insulinodependente e diabetes infanto-juvenil. De manifestação, geralmente, precoce na infância ou adolescência, a teoria mais aceita indica como causa a reação autoimune contra as células β das ilhotas de Langherans (pâncreas), como consequência a secreção de Insulina é insuficiente ou ausente.
Os portadores de diabetes tipo 1 necessitam injeções diárias de insulina para manterem a glicose no sangue em valores normais. Há risco de vida se as doses de insulina não são dadas diariamente. O diabetes tipo 1 embora ocorra em qualquer idade é mais comum em crianças, adolescentes ou adultos jovens.
Os cientistas acreditam que o fator ambiental — possivelmente uma infecção viral ou um fator nutricional na infância ou na adolescência — faz com que o sistema imunológico destrua as células do pâncreas que produzem insulina.
Não há cura, ate o momento para a doença; o tratamento consiste em controle da glicemia por toda a vida com aplicações de insulina, visando reduzir os riscos de complicações a longo prazo (neuropatia; retinopatia e doença cardiovascular)
· Diabete Tipo II
Manifestação, geralmente, tardia. Sendo a obesidade um fator agravante para o aparecimento do DM - A insulina tem dificuldade de agir no tecido adiposo, então quando há aumento da glicemia o pâncreas, para conseguir suprir a demanda, precisa secretar uma quantidade maior de insulina. Essa sobre carga, com o tempo, esgota o pâncreas que vai diminuindo a produção de insulina.
Além da redução da secreção de insulina pode ocorrer a diminuição da quantidade de receptores para insulina nas células corpóreas, portanto mesmo tendo insulina disponível na corrente sanguínea ela não consegue se ligar a membrana e passar para o interior da célula carregando a glicose, quando isso ocorre o diabético é denominado de insulinorresistente.
Os pacientes com DM2 não dependem de insulina exógena para sobreviver, mas podem necessitar de insulinoterapia para obter controle metabólico adequado.
· Sinais e Sintomas: 
Tipo I – Poliúria; Polidipsia; perda de peso. Crianças podem desenvolver Tireoidite de Hashimoto e doença celíaca. 
Poliúria – Glicose carrega água, ↑ a frequência de micção.
Polidipsia – ↑ Urina, ↑ Perda de Líquido; ↑ Sede
Desidratação – ↑ Urina, ↑ Perda de Líquido
Perda de peso – No DM1; ↑ utilização de gordura e proteínas (aminoácidos) para obtenção de Energia; Além do ↑ da sede e frequência de micção, ocasionando a perda de peso.
Polifagia – como a glicose não passa para o interior da célula, organismo entende que falta energia e aumenta a sensação de fome. 
Cansaço profundo – o aumento da utilização de aminoácidos leva a um cansaço profundo sem causa aparente.
Tipo II – 
Poliúria – Glicose carrega água, ↑ a frequência de micção.
Polidipsia – ↑ Urina, ↑ Perda de Líquido; ↑ Sede
Desidratação – ↑ Urina, ↑ Perda de Líquido
Polifagia – como a glicose não passa para o interior da célula, organismo entende que falta energia e aumenta a sensação de fome. 
Cansaço profundo – o aumento da utilização de aminoácidos leva a um cansaço profundo sem causa aparente.
Complicações Frequentes: 
Glicosúria positiva – Paciente descompensado (glicemia acima do linear renal de absorção da glicose que vai de 160 a 180 mg/dL, em condições normais toda a glicose é reabsorvida), a glicose não sofre reabsorção tubular e é excreta na urina.
Cetoacidose – ↑ perda de glicose na urina, falta glicose no interior da célula para ser convertida em energia, as células passam a obter energia da gordura. O ↑ da lipólise causa ↑ de corpos cetônicos, que por serem ácidos ↓ o PH do sangue. Com o tempo gera insuficiência renal crônica, que por sua vez causa hipertensão.
Pré-disposição a Infecções – ↑ glicose no sangue; ↑ Glicose ligada a proteína; ↑ Proteína Inativa
Diminuição do processo de cicatrização – A hiperglicemia constante e mal controlada altera a função dos leucócitos aumentando o risco de sangramento e prejudicando os processos inflamatórios e de cicatrização
Parestesia (Formigamento de extremidades) – Diabético perde a sensibilidade, principalmente nos pés.
Pé diabético – A glicose elevada no sangue por muito tempo pode levar a perda da sensibilidade e dificuldadena circulação nas extremidades. Com a perda da sensibilidade, o diabético pode não sentir queimaduras, cortes e machucados, facilitando o aparecimento de infecções. Caso se machuque demora mais para cicatrizar, como tem pré-disposição a infecções o local pode infeccionar, se não tratado com muito cuidado; como a circulação nas extremidades esta diminuída, pode gangrenar levando a amputação de membros. 
Retinopatia Diabética – Em contato com o líquido do globo ocular a glicose passa a se transformar em outros açucares, como o sorbitol, ele vai se solidificar transformando-se em cristais que começam a se acumular podendo lesionar os vasos e neurônios da região ocular causando a Cegueira diabética. 
Impotência sexual – ↓ a circulação, o que também diminui a chegada de sangue na região peniana;
Obstrução da artéria peniana, que diminui a concentração de sangue neste local devido a aterosclerose;
Alterações na sensibilidade peniana que diminui o prazer sexual;
Estresse e ansiedade devidos as restrições na alimentação, necessidade de cuidados circulatórios e medo de ficar doente.
· Exames e Índice glicêmico:
A confirmação do diabetes é feita a partir da verificação do resultado de vários exames laboratoriais que avaliam a quantidade de glicose circulante no sangue, são eles:
- Exame de glicemia em jejum: É usado como forma de triagem para diferenciar não diabéticos, pré-diabéticos e diabéticos. O exame de glicemia de jejum serve para fazer o diagnóstico de hipoglicemia ou hiperglicemia. Esse exame serve também para monitorização do tratamento do diabetes, juntamente com o exame de hemoglobina glicada.
Pré-requisitos para fazer o exame:
- Jejum mínimo de 8 horas, sendo permitida apenas a ingestão de água
- Crianças até três anos podem fazer jejum de três horas
- Crianças de três a nove anos podem fazer jejum de quatro a cinco horas apenas
- Se o paciente estiver em tratamento para o diabetes, o jejum de 12 a 8 horas pode não ser necessário. E o exame precisa ser feito antes da próxima dose de insulina.
- Evitar a ingestão de qualquer medicamento durante o período de jejum, pois eles podem interferir no resultado. Para saber se você pode ou não interromper a medicação, converse com seu médico. Caso você não possa, ele levará isso em conta quando for analisar os resultados do exame
- Teste de glicemia capilar: Pode ser feito a qualquer hora do dia, serve para verificar a adequação do modo de vida diabético (dieta; medicação e exercício físico). Para realizar utilizamos um aparelho de glicemia (glicosimetro) que realiza a análise de uma pequena gota de sangue que é retirada da ponta do dedo.
- Doseamento de hemoglobina glicada: A hemoglobina é uma proteína presente nas nossas hemácias, ela é responsável pelo transporte do oxigênio. Quando a glicose penetra na hemácia ela se liga de forma muito forte a hemoglobina, formando a hemoglobina glicosilada. Por ser uma ligação quase que irreversível a Hb-glicada só vai ser destruída quando a hemácia for fagocitada pelos macrófagos.
O período de vida médio de uma Hemácia é de 90 dias; então podemos considerar que os níveis de Hb-glicada no sangue vão representar um filme na vida do diabético em termos de glicemia nos últimos 3 meses. Enquanto a glicemia de Jejum é uma foto instantânea que só nos mostra aquele momento na vida do diabético. Portanto não tem como o diabético “fraudar” o resultado fazendo dieta dias antes do exame.
- Teste oral de tolerância à glicose (TOTG): É feito a partir da análise da concentração de glicose no sangue em jejum e depois da ingestão de um líquido açucarado fornecido pelo laboratório. Assim, o médico pode avaliar como o organismo funciona frente a elevadas concentrações de glicose. 
- É feita uma coleta de sangue do paciente em jejum de pelo menos 8 hrs (Se o resultado der ↓126mg/dL continuar o teste; se der acima fica a critério do laboratório continuar, o ideal seria primeiro conversar com o clinico) 
- Após a coleta o paciente bebe uma solução açucarada (+/- 75g de Dextrosol para adultos e 1,75g/kg para crianças); 
- Após a ingestão são colhidas amostras de seu sangue de acordo com o solicitado.
Forma de testar pré-diabéticos e a melhor forma de detectar o diabetes gestacional.
Feito somente quando não sei se o paciente é diabético, pois recebe uma alta carga de glicose
Em gravidas é solicitado por volta da 24ª a 28ª semana de gravidez, para se diagnosticar e evitar o diabetes gestacional.
- Doseamento de Peptídeo-C: A Insulina é sintetizada pelo pâncreas na forma de uma pró-insulina (proteína inativa) que será posteriormente quebrada liberando Peptídeo C + Insulina.
Quando o paciente apresenta uma quantidade normal ou muito elevada de Peptídeo C no sangue, indica que o paciente é diabético tipo II insulino-resistente; pois o pâncreas está produzindo a pró-insulina porem não há receptores para que a insulina entre na célula.
Quando o paciente apresenta baixa ou nenhuma quantidade de Peptídeo C, podemos concluir que se trata de um paciente com diabete tipo I, pois o pâncreas não está produzindo pró-insulina. 
 
	Exame
	Resultado
	Diagnóstico
	Glicemia (glicose) em jejum
	Menor que 99 mg/dL
	Normal
	
	Entre 100 e 125 mg/dL
	Pré-diabetes
	
	Maior que 126 mg/dL
	Diabetes
	Teste de glicemia capilar
	Menor que 200 mg/dL
	Normal
	
	Maior que 200 mg/dL
	Diabetes
	Hemoglobina Glicada
	Menor que 5,7%
	Normal
	
	Entre 5,7% e 6,4%
	Pré-diabetes
	
	Maior que 6,5%
	Diabetes
	Teste de Tolerância à Glicose (TOTG)
	Menor que 140 mg/dL
	Normal
	
	Entre 140 mg/dL e 199 mg/dL
	Pré-diabetes
	
	Maior que 200 mg/dL
	Diabetes
· Tratamento
O tratamento visa retardar a progressão do DM e maximizar a qualidade de vida. Ao manter os níveis glicêmicos em valores aceitáveis se previne emergências diabéticas e reduz os riscos de complicações. 
Tripé da adesão a vida do diabético: 
	Medicação
	DM 1 – Insulina
DM 2 – Hipoglicemiante e as vezes Insulina
Gestacional – Insulina e/ou Hipoglicemiantes
	Dieta
	Alimentos com menor índice glicêmico (a saciedade é maior e a glicemia demora a subir) ↑ consumo de Fibras.
Restrição de lipídeos (normalmente ao mesmo tempo que apresenta distúrbio no metabolismo dos glicídios, o diabético também apresenta distúrbios no metabolismo dos lipídeos aumentando o risco do desenvolvimento de aterosclerose e infarto do miocárdio.
Refeições fracionadas 
	Exercício Físico
	No DM tipo I deve se tomar cuidado para não produzir alterações hipoglicêmicas; A modalidade; intensidade e duração podem ter diferentes efeitos no controle da glicemia.
A obesidade é um fator de risco, o tecido adiposo dificulta a ação da insulina, fazendo com que o pâncreas tenha que secretar uma quantidade maior de insulina para captar a glicose presente no sangue. Com o passar dos anos a sobrecarga leva o pâncreas a seu esgotamento diminuindo então a secreção de insulina
Insulinoterapia:
Terapia basal: Utiliza uma ou duas injeções diárias de insulina de ação intermediaria ou prolongada.
Terapia de bolo: múltiplas injeções diárias de insulinas de ação rápida, geralmente administradas junto as refeições.
Terapia bifásica: Combina insulinas de diferentes durações em pré-misturas. O objetivo é manter o controle glicêmico, sem oscilações entre hiper e hipoglicemia. Ao se utilizar mistura de insulinas, deve-se aspirar a insulina regular primeiro e a forma NPH posteriormente
Tipos de Insulina:
	Tipo
	Inicio de Ação
	Pico
	Período de ação 
	Insulina
	Nome Comercial
	Ultrarrápida: 
	5 a 15 min
	30 min a 2h
	 4 - 6 h
	Lispro; 
Asparte;
Glulisina
	Humalog;
Novorapid;
Apidra
	Rápida:
	30 a 60 min
	2 - 3 h
	5 - 8 h
	Regular
	Humulin
	Intermediária:
	2 a 4 h
	4 - 10 h
	10 a 18 h
	NPH
	Novolin N
	Prolongada:
	1 a 4 h
	-
	> 18 h
	Glargina,
Detemir;
Degludeca
	Lantus;
Levemir;
Tresiba
	Combinada
	< 15 min
	1 a 4 h
	10 a 16 h
	 NPH 70% + Regular 30%
	Novolin 70/30
As insulinas regular e NPH são as preconizadas pelo Ministério da Saúde para a Atenção Básica. Por ter início de ação em 30 minutos e alcançar o pico em 2 a 4 horas,a insulina regular deve ser administrada 30 minutos antes de cada refeição. Já a NPH inicia sua ação em 2 horas e atinge o pico entre 6 a 10 horas, com o término da ação variando entre 10 a 18 horas.
A insulina é contraindicada nos casos de alergia ao fármaco e de hipoglicemia vigente. Deve ser usada com
precaução em pessoas com resistência à insulina e hipocalemia.
Os principais efeitos adversos sistêmicos são a hipoglicemia, o ganho de peso e reações dermatológicas
sistêmicas enquanto os locais são: dor, formação de nódulos, reações alérgicas cutâneas e lipo-hipertrofia.
O que são as bombas de insulina?
Bombas de insulina são dispositivos eletrônicos pequenos e portáteis que fornecem insulina de ação rápida de forma contínua através de um pequeno tubo e de uma cânula (conhecido como conjunto de infusão) colocada sob a pele.
Infusão de insulina
A insulina rápida é administrada basicamente de duas maneiras. Uma infusão é realizada de forma contínua, por 24 horas, para controlar a glicemia entre as refeições e durante o sono. Essa programação é chamada de insulina basal.
No momento das refeições, devido a elevação da glicemia após consumo especialmente de carboidratos, é necessário administrar dose adicional de insulina, também chamada de bolus alimentar.
Qual dose administrar?
A taxa de infusão basal de insulina varia entre os pacientes e ao longo do dia. A definição de dose será feita pelo médico, baseada na idade, alvo glicêmico, sensibilidade, comportamento da glicemia avaliado pelo monitoramento glicêmico, etc.
A quantidade de insulina nas refeições idealmente será baseada na quantidade de carboidratos contada pelo paciente e na relação insulina-carboidrato orientada pelo médico.
Preciso continuar monitorando a glicemia?
Mesmo com a utilização de uma bomba de insulina, você ainda precisa checar seus níveis de glicose ao longo do dia. Para realizar os ajustes de doses e observar a resposta do paciente é necessário conhecer o comportamento da glicemia.
O que são e quais os insumos necessários?
Os insumos são materiais complementares ao dispositivo eletrônico e necessários para o funcionamento completo das bombas de insulina e para a realização do tratamento adequado. Eles precisam ser trocados de forma regular conforme orientação do fabricante e do médico. Os materiais são: pilhas, cânula, cateter, ampola de insulina, reservatório, lancetas, fitas reativas, glicosímetro, sensor de glicose.
Quem pode usar?
Pessoas de qualquer idade com o diabetes de Tipo 1 podem fazer uso da terapia com a bomba de insulina, desde que tenham indicação pelo médico, tratamento intensivo, treinamento e adaptação com a bomba de insulina.
Atualmente se considera que as indicações para o uso da bomba de infusão de insulina são:
· Dificuldade para normalizar a glicemia, apesar de monitoramento intensivo e controle inadequado da glicemia, com grandes oscilações glicêmicas.
· Ocorrência do fenômeno do alvorecer (dawn phenomenon).
· Pacientes com hipoglicemias noturnas frequentes e intensas.
· Indivíduos propensos à cetose.
· Hipoglicemias assintomáticas.
· Gravidez e/ou mulheres com diabetes que planejam engravidar, sobretudo aquelas que não alcançaram controle metabólico adequado.
· Grandes variações da rotina diária.
· Adolescentes com transtornos alimentares.
· Pacientes com dificuldade para manter esquemas de múltiplas aplicações ao dia.
· Desejo de um estilo de vida mais flexível.
· Atletas profissionais ou que competem.
· Complicações microvasculares e/ ou fatores de risco para complicações macrovasculares.
Vantagens no uso
Se for usada de maneira adequada a bomba pode:
· Reduzir o risco de hipoglicemias e, a longo prazo, pode diminuir o risco de complicações decorrentes do diabetes.
· Melhorar o controle glicêmico e níveis de hemoglobina glicada.
· Melhorar o controle do chamado fenômeno do amanhecer, responsável pela elevação da glicemia entre as 4 e 8 horas da manhã, minimizando o risco de hipoglicemias graves na madrugada.
· Permitir maior flexibilidade de horário das refeições.
	
	
	
	
	
	↓ Resistencia a Insulina
	Biguamidas
	O mecanismo de ação consiste em estimular a função da enzima AMPK, presente nas células de muitos órgãos incluindo fígado, coração, músculo esquelético, tecido adiposo, pâncreas e cérebro, nos quais atua como reguladora energética e é ativada fisiologicamente por práticas de atividade física.
Diminui a resistência à ação da insulina
diminui a produção de glicose hepática (gliconeogênese) e absorção intestinal de glicose aumentando a sensibilidade periférica à insulina e a utilização celular de glicose
	não hipoglicemiante, pois não aumenta os níveis plasmáticos de insulina e sim melhora o controle glicêmico em pacientes com diabetes não-insulino dependente ou diabetes mellitus do tipo II
	Metformina
	
	Tiazolinedionas
	Estimulam os receptores PPAR, que por sua vez estimulam a síntese de proteínas nas celular, principalmente no fígado (regula o metabolismo de carboidratos e lipídeos)
	
	
	
	Glitazona
	
	
	
	
	
	
	
	
	↑ Secreção Insulina
	Sufionilureias
	Aumentam a secreção de insulina por mimetizar o processo fisiológico interrompido devido ao DM2.
Ligam-se aos receptores presentes nas células beta do pâncreas, promovendo o fechamento dos canais de Potássio ATP dependente (K-ATP), consequentemente, aumentam o influxo de cálcio causando despolarização da membrana resultando em liberação de insulina.
	Possuem ação prolongada de insulina durante todo o dia, sendo normalmente administrados de uma a duas vezes ao dia
	Glibenclamida, com dose útil de 2,5 a 20 mg/dia.
utilizadas em 1 a 2 x/dia
Glimepirida na dose de 1 a 8 mg/dia.
dose única. 
Gliclazida (dose de 40 a 320 mg/dia)
utilizadas em 1 a 2 x/dia
Gliclazida MR (30 a 120 mg/dia).
dose única. 
Clorpropamida (dose de 125 a 500 mg/dia), praticamente em desuso nos dias atuais.
utilizadas em 1 a 2 x/dia
	
	Glinidas
	ligam-se a receptores específicos no SUR1 e têm como característica principal uma capacidade de ligação mais rápida e com dissociação também mais rápida. 
	
Como vantagem em relação às sulfoniluréias estão sua ação mais rápida, e, portanto, menor possibilidade de induzir hipoglicemia. Como principal desvantagem há a necessidade de várias tomadas ao dia, prejudicando a aderência do paciente ao tratamento.
Por não sofrer interações com alimentos, sua administração é recomendada antes das refeições. Não tem interação com outros medicamentos que sofrem metabolização no CYP 450
	Nateglinida 
Repaglinida
	
	
	
	
	
	↓ absorção intestinal de glicose
	Arcabose
	Inibe a alfa-glicosidase na borda em escova do intestino, retardando a abs dos carboidratos (glicose) no intestino delgado,
	
	
	
	
	
	
	
	Insulinoterapia
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Incretinomiméticos
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil Peptidase 4)
	
	A inibição da enzima DPP-4 leva ao aumento dos níveis circulantes dos hormônios incretinas, controlando a glicemia, aumentado secreção de insulina pelas células β-pancreáticas, reduzindo a liberação de glucagon, aumentando a captação de glicose nos músculos, reduzindo a produção de glicose pelo fígado, entre muitos outros efeitos benéficos para os pacientes com DM2.
	
	
	
	
	
	
	
Avaliação 1
1- Mulher, 55 anos, recorreu às consultas de acupuntura devido à presença de enxaquecas. As enxaquecas existiram em grande parte da vida da paciente (desde os 15 anos) e debilitavam bastante a sua vida ao longo do mês. Em média surgiam 2 a 3 vezes ao mês com duração de 2 a 3 dias. Ainda assim, utilizou fármacos para enxaqueca durante quase 40 anos. Considerando a farmacoterapia da enxaqueca, assinale a alternativa correta:
a) Os fármacos antiparkinsonianos são fármacos de escolha para enxaqueca.
b) Não existe farmacoterapia para enxaqueca, pois os fármacos ainda estão em fase de desenvolvimento. Portanto, somente a acupuntura é eficaz.
c) Fármacos beta-bloqueadores não são recomendados para enxaqueca.
d) Fármacos beta-bloqueadores, antiserotoninérgicos,bloqueadores de canais para cálcio, antidepressivos e anticonvulsivantes constituem opções para tratamento preventivo da enxaqueca.
2- Os corticóides são largamente usados em casos de processos inflamatórios geralmente crônicos, como na asma. Em relação aos corticóides, marque a alternativa correta:
a) O uso crônico de glicocorticóides pode causar osteoporose porque aumentam a atividade dos osteoclastos e reduzem a atividade dos osteoblastos.
b) A utilização crônica de glicocorticóides pode levar a um quadro de hipoglicemia por acelerar a degradação da glicose.
c) Os corticóides podem causar hipotensão.
d) Os efeitos antiinflamatórios dos corticóides são decorrentes da inibição da enzima cicloxigenase (COX).
3- Os ISRSs, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina são o resultado de pesquisa racional para encontrar medicamentos tão eficazes quanto os antidepressivos tricíclicos (ADTs), mas com poucos problemas de tolerabilidade e segurança. Os ISRSs inibem de forma potente e seletiva a recaptura de serotonina, resultando em potencialização da neurotransmissão serotoninérgica. Embora compartilhem o principal mecanismo de ação, os ISRSs são estruturalmente distintos com marcadas diferenças no perfil farmacodinâmico e farmacocinético (Adaptado de: MORENO, Ricardo Alberto; MORENO, Doris Hupfeld; SOARES, Márcia Britto de Macedo. Psicofarmacologia de antidepressivos. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, 2009). Comparando os ISRSs com os ADTs, com relação ao perfil de efeitos colaterais, pode-se concluir que:
a) Os ADTs causam anorgasmia, diferente dos ISRSs que ocasionam ganho de peso, hipotensão postural e sedação.
b) Os ISRSs causam anorgasmia, enquanto os ADTs ocasionam sedação (devido ao bloqueio do receptor histamínico), hipotensão postural (devido ao bloqueio do receptor alfa-adrenérgico), e constipação intestinal e retenção urinária (devido ao bloqueio de receptor muscarínico).
c) Os ADTs e ISRSs apresentam os mesmos efeitos colaterais, exceto priapismo (devido ao bloqueio do receptor 5HT2A) ocasionado pelos ISRSs.
d) Os ISRSs por serem menos seletivos apresentam maior quantidade de efeitos colaterais como: hipotensão ortostática, sedação, ganho de peso e outros devido ao bloqueio do receptor muscarínico.
4- No atual cenário da luta contra a tuberculose, um dos aspectos mais desafiadores é o abandono do tratamento, pois repercute no aumento dos índices de mortalidade, incidência e multidrogarresistência. Considera-se caso de abandono, a pessoa "[...] que após iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de comparecer a unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos, após a data aprazada para seu retorno". Os fatores relacionados a esse evento são múltiplos. De modo geral, as causas do abandono estão associadas ao doente, a modalidade do tratamento empregado e a operacionalização dos serviços de saúde (Adaptado de: SA, Lenilde Duarte de et al. Tratamento da tuberculose em unidades de saúde da família: histórias de abandono. Texto contexto - enferm., Florianópolis, v. 16, n. 4, dez. 2007). Neste contexto, o tratamento farmacológico é considerado de precípua importância. Na tabela abaixo, observa-se o padrão de resistência diante da utilização de antimicrobianos. Com isto, pode-se concluir que:
Fonte: DALCOLMO, Margareth Pretti; ANDRADE, Mônica Kramer de Noronha; PICON, Pedro Dornelles. Tuberculose multirresistente no Brasil: histórico e medidas de controle. Rev. Saúde Pública, São Paulo, 2009. 
a) A associação medicamentosa entre rifampicina e isoniazida garante menor taxa de resistência bacteriana, colaborando à melhora da tuberculose.
b) A utilização do fármaco isoniazida, como monoterapia, demonstra eficácia terapêutica, pois os índices de resistência bacteriana produzida são aceitáveis.
c) A multirresistência aumenta quando há associação medicamentosa entre: rifampicina, isoniazida e estreptomicina, se comparada com a associação entre os fármacos: rifampicina e isoniazida.
d) A utilização do fármaco etambutol demonstra menor taxa de resistência bacteriana, justificando assim a utilização e melhor resposta terapêutica.
5- Os inibidores das colinesterases (I-ChE) são os principais fármacos para o tratamento específico da doença de Alzheimer. O uso se baseia no pressuposto déficit colinérgico que ocorre na doença, e visa o aumento da disponibilidade sináptica de acetilcolina, através da inibição das principais enzimas catalíticas, a acetil e a butirilcolinesterase. Têm efeito sintomático discreto sobre a cognição, algumas vezes beneficiando também certas alterações não-cognitivas da demência. Assinale a alternativa correta, acerca da farmacoterapia com anticolinesterásicos à doença de Alzheimer:
a) A inibição da enzima acetilcolinesterase tem duração intermediária para o inibidor pseudo-irreversível (ou lentamente reversível) rivastigmina.
b) Tacrina, galantamina e donepezil são inibidores irreversíveis da acetilcolinesterase.
c) O fármaco memantina atua com inibidor reversível da colinesterase.
d) A dose de rivastigmina inicial é 15 mg, administrada por via oral três vezes ao dia.
6- A proibição da venda dos fármacos dietilpropiona, femproporex, mazindol e sibutramina entrou em vigor em dezembro de 2011. Este tema é considerado de precípua importância, já que a ideia do 'emagrecer rápido' permeia a sociedade, com a colaboração do próprio prescritor. A tabela abaixo demonstra a perda de peso após 2 e 3 meses de tratamento com a associação de sibutramina e orlistat. A respeito da farmacoterapia para obesidade e diante do gráfico exposto, pode-se afirmar que:
Fonte: HALPERN, Alfredo et al . Experiência clínica com o uso conjunto de sibutramina e orlistat em pacientes obesos. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 44, n. 1, fev. 2000.
a) Sibutramina potencializou o efeito do fármaco orlistat, diminuindo a absorção de colesterol e ácidos graxos, evidenciando nítida diminuição do peso ponderal em pacientes obesos.
b) Sibutramina atua inibindo a recaptura de serotonina e acetilcolina, enquanto orlistat melhora a captação de glicose pelos tecidos e músculos. Ambos colaboraram para uma insignificativa redução de peso.
c) A utilização de medicamentos para emagrecer não é um problema de saúde pública, uma vez que a utilização dos mesmos colabora na redução de índices de obesidade. De modo complementar, a associação entre os fármacos sibutramina e orlistat é vantajosa em regimes de emagrecimento.
d) Orlistat atua inibindo a lipase pancreática, impedindo a degradação da gordura dietética em ácidos graxos e gliceróis. Já sibutramina, atua inibindo a recaptura de serotonina e noradrenalina em locais do hipotálamo. No gráfico podemos notar que a associação entre ambos foi eficaz promovendo a diminuição do peso ponderal em pacientes obesos.
7- Paciente desenvolveu quadro esquizofrênico aos 19 anos, quando tinha IMC de 19 e apresentava caracteres sexuais secundários sem alterações. Sua esquizofrenia mostrou-se de difícil controle, e aos 28 anos foi encaminhada para o Instituto de Psiquiatria por tal motivo. Quando chegou ao Instituto de Psiquiatria, a paciente já apresentava obesidade mórbida e hiperprolactinemia. O aumento da prolactina causara mamas excessivamente crescidas (gerando, inclusive, problema osteoarticular) e amenorréia há três anos. Apesar de encontrar-se em um centro de excelência não foi possível melhorar nenhuma destas variáveis nos últimos seis anos.
(Fonte: Projeto de Esquizofrenia (Projesq) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - IPq-HC-FMUSP)
A partir do relato de caso exposto acima, somado com seu conhecimento sobre fármacos antipsicóticos, assinale a alternativa correta:
a) O aumento dos níveis de prolactina ocorre devido à ativação dos receptores dopaminérgicos na região nigroestriada, além do aumento de peso e melhora dos sintomas negativos da esquizofrenia.
b) A hiperprolactinemia ocorreu devido ao bloqueio de receptor dopaminérgicona via tuberoinfundibular. Já o aumento de peso está relacionado com a propriedade anti-histamínica dos fármacos antipsicóticos.
c) Os neurolépticos clássicos não ocasionam galactorreia, tampouco reações extra-piramidais. Evidentemente, o aumento dos níveis de prolactina é pronunciado quando o paciente faz uso de antipsicóticos atípicos.
d) O bloqueio dos receptores dopaminérgicos na via mesolímbica causa diminuição dos níveis de prolactina, além de melhorar os sintomas negativos da doença esquizofrenia.
8- A indicação do corticosteróide na terapêutica da dor foi um dos marcos dentro da medicina. O glicocorticóide é assim denominado pelos seus conhecidos efeitos sobre o metabolismo dos carboidratos; porém, este hormônio possui outras ações além desta que é a mais lembrada. Atualmente, outros fármacos também são utilizados, especialmente por propriedade sedativa vinculada ao mecanismo de ação. A respeito da farmacoterapia para dor, assinale a alternativa correta:
a) Os antidepressivos tricíclicos são usados para dor associada à fibromialgia, pois possuem propriedade sedativa, devido ao antagonismo de receptor de histamina.
b) Anticonvulsivantes são recomendados para pacientes com anemia, pois também são benéficos à produção de hemáceas.
c) Flunarizina não deve ser usado para enxaqueca, pois conduz à vasoconstrição, agravando os sintomas.
d) Os analgésicos opióides devem ser empregados como primeira opção para prevenção da enxaqueca.
9- Na farmacoterapia da depressão alguns grupos farmacológicos e fármacos são empregados para outras patologias, com base biológica semelhante a depressão. Com relação a esta temática, é correto afirmar que: 
a) Inibidores seletivos da recaptura de serotonina (ISRSs) podem ser utilizados para bulimia nervosa, distúrbio do pânico, distúrbio obsessivo compulsivo e fobia social.
b) Não há tratamento para bulimia nervosa.
c) Para distúrbio do pânico e fobia social são utilizados somente fármacos ansiolíticos.
d) Os ISRSs causam exacerbação e excitabilidade neuronal, agravando sintomas de distúrbio do pânico e fobia social.
10- Na insuficiência renal crônica (IRC), o sistema para manutenção de balanço do fósforo é rompido pela perda de néfrons. Conforme o ritmo de filtração glomerular (RFG) de fósforo cai, há uma adaptação renal caracterizada por um declínio na reabsorção tubular de fósforo, causando fosfatúria aumentada nos néfrons residuais. Além de certo ponto (RFG<25ml/min), a elevação nos níveis de hormônio da paratireóide não consegue aumentar mais a fosfatúria, e ocorre hiperfosfatemia. Portanto, alterações no funcionamento renal, causam desequilíbrios hidroeletrolíticos, no pH e endócrinos. Na insuficiência renal crônica (IRC), evidencia-se a necessidade de ajustes farmacoterápicos, com o propósito de garantir o equilíbrio; mesmo se o paciente for submetido ao transplante renal. A partir do exposto, assinale a alternativa incorreta:
a) Uma consequência da IRC é a hiperfosfatemia, resultando no aumento de paratormônio e consequente aumento de cálcio livre na corrente sanguínea e a IRC pode levar o paciente a um quadro de anemia profunda crônica.
b) O hormônio da paratireóide ativa osteoclasto, levando à osteodistrofia renal.
c) A vitamina D é metabolizada no fígado e rins, dando origem a um metabólito tóxico. Por esta razão, deve-se administrar um antagonista de vitamina D para diminuir a absorção de cálcio e consequentemente ocasionar uma hipofosfatemia e a IRC pode levar a uma melhora do quadro de anemia profunda crônica.
d) A farmacoterapia para IRC, para garantir um equilíbrio endócrino, consiste na administração de carbonato de cálcio e um análogo do metabólito ativo da vitamina D. Na IRC há comprometimento da liberação de eritropoetina.
Avaliação 2
1- Com relação a farmacoterapia da otite média aguda (OMA), é correto afirmar que: 
a) Amoxicilina é o fármaco de primeira escolha para o tratamento da OMA, devendo ser utilizado por um período de dez dias, considerando nova avaliação entre o sétimo e o décimo dia de tratamento.
b) Penicilinas são fármacos de escolha para crianças com manifestação alérgica.
c) Cefalosporinas associadas com macrolídeos representam tratamento de primeira escolha, por 10 dias.
d) Amoxicilina em dose maior (80 a 90 mg/kg/dia), pensando em pneumococos resistentes, representa a primeira escolha para OMA em crianças e idosos.
2- Em relação ao tratamento da asma, é correto afirmar que:
a) Amoxicilina é o fármaco de primeira escolha para o tratamento da OMA, devendo ser utilizado por um período de dez dias, considerando nova avaliação entre o sétimo e o décimo dia de tratamento.
b) Penicilinas são fármacos de escolha para crianças com manifestação alérgica.
c) Cefalosporinas associadas com macrolídeos representam tratamento de primeira escolha, por 10 dias.
d) Amoxicilina em dose maior (80 a 90 mg/kg/dia), pensando em pneumococos resistentes, representa a primeira escolha para OMA em crianças e idosos.
3- Em relação a pneumonia, é correto afirmar que:
a) É causada principalmente pelo agente etiológico Streptococcus pneumoniae.
b) A farmacoterapia deve-se estabelecer segundo o agente etiológico responsável pela doença.
c) O tratamento com amoxicilina 1g (via oral) durante 7-10 dias é recomendado como tratamento ambulatorial.
d) Todas as alternativas estão corretas.
4- A tonsilite é demonstrada por uma inflamação associada à infecção nas tonsilas palatinas (também denominadas amígdalas), podendo ter diversas origens. Vinculada à infecção, pode ser causada por streptococos ou de origem viral. A farmacoterapia para tonsilite é definida com fármacos:
a) Antivirais, como exemplo: aciclovir e ganciclovir.
b) Antifúngicos, como exemplo: fluconazol e itraconazol em dose única.
c) Antimicrobianos, como penicilinas por 10 dias, por exemplo: amoxicilina na dose 500 mg de 8 em 8 horas, ou esta associada com ácido clavulânico.
d) Antimicrobianos, como as quinolonas, por exemplo: gatifloxacino e ciprofloxacino por 20 dias.
5- No decurso temporal do diabetes mellitus tipo 2 há uma relação direta entre obesidade, aumento da resistência à insulina e, na tentativa fisiológica de compensar a hiperglicemia decorrente da resistência à insulina, há um aumento da secreção de insulina pelas células β-pancreáticas (Fonte: DeFronzo. Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Med Clin North Am., 2004, vol 88, no.4, p.787-835).
No mais complexo cenário, após a hiperatividade crônica das células β-pancreáticas e na ausência de tratamento para a resistência à insulina acontece a exaustão e perda das células β levando à ausência de secreção de insulina. A figura abaixo (Fonte: DeFronzo, 2004) explicita níveis plasmáticos diante de teste de tolerância à glicose oral (OGTT) em quatro grupos: controle (CON); obeso (OB); obeso intolerante à glicose (OB-GLU INTOL); obeso com diabetes e alta secreção de insulina (OB-DIAB HI INS); obeso com diabetes e baixa secreção de insulina (OB-DIAB LO INS).
Diante do exposto, é correto afirmar que:
a) O tratamento com sulfonilureias em paciente que se encontra no estado avançado da doença, segundo explicado no enunciado, é a estratégia terapêutica mais adequada.
b) A administração de sulfonilureias em paciente com hiperinsulinemia e baixa captação de glicose, sem tratamento para a resistência à insulina, pioraria a função das células β acelerando a exaustão destas células.
c) Uma dieta rica em carboidratos é a mais adequada em pacientes nesta condição.
d) Nenhuma alternativa é considerada correta.
6- A depressão é uma crescente enfermidade psiquiátrica, com forte vínculo sustentado por manifestação psicossocial e genética. Portanto, não se pode afirmar que acomete somente uma ou outra classe social. Um fator do mundo moderno desencadeador de sintomas depressivos PE o estresse. Assinale a alternativa correta, com relação à depressão e sua farmacoterapia:
a) A resposta terapêutica demora pelo menos duas semanas. Este aspecto é importante para orientaro paciente, evitando abandono de tratamento e consequências, como a distimia.
b) Com dois dias de tratamento, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), demonstram melhora do quadro depressivo.
c) A base biológica é explicada por aumento de neurotransmissão gabaérgica e diminuição de neurotransmissão glutamatérgica.
d) Não há tratamento específico para depressão, pois não há possibilidade de melhora dos sintomas depressivos.
7- Apesar dos avanços nas medidas de higiene, tratamento da água de esgoto, assim como o aumento da qualidade do processamento dos alimentos, as infeções gastrointestinais, derivadas de parasitas ainda persistem. Em relação às infeções parasitarias e causadas por protozoários, é correto afirmar que:
a) A espécie humana é responsável pela manutenção da cadeia de transmissão das parasitoses intestinais.
b) A contaminação fecal do solo e da água, constitui o principal mecanismo de disseminação dos parasitas.
c) A via de entrada destes agentes pode ser através da pele e/ou da boca.
d) Todas as alternativas estão corretas.
8- Em um paciente diabético, hiperinsulinêmico, cuja função secretória de insulina pelas células β-pancreáticas ainda não se encontra comprometida, é uma estratégia terapêutica adequada:
a) O tratamento exclusivo com sulfonilureias, aproveitando a função secretória das células β do paciente.
b) Associação de metformina com um incretinomimético, aliados à monitorização glicêmica do paciente e a prática regular de atividade física.
c) Tratamento com sulfonilureias associado com atividade física.
d) Tratamento com insulina.
9- A respeito da farmacoterapia da ansiedade, qual das seguintes alternativas não está correta:
a) Zolpidem (5-10mg por via oral, à noite) e zopiclona (3,75-7,5 mg por via oral, à noite) são utilizados para sedação noturna.
b) Os sedativos não-barbitúricos são usados para ansiedade generalizada.
c) Na sedação noturna, os benzodiazepínicos apresentam tempo de meia-vida longo, o que poderia expor o idoso à sedação ao longo do dia.
d) Todas as alternativas estão corretas.
10- Nos Estados Unidos, segundo dados do Instituto Nacional de Saúde (do inglês NIH, National Health Institute) quase 26 milhões de pessoas possuem diabetes (http://diabetes.niddk.nih.gov/ dm/pubs/statistics/#Prevention). Um dos principais responsáveis por este fenômeno é a chamada dieta ocidental, rica em carboidratos e gorduras saturadas, assim como o sedentarismo.
 Em relação a prevenção e ao tratamento da diabetes, é correto afirmar que:
 
 Fonte: Hu FB. Globalization of Diabetes: the role of diet, lifestyle, and genes. Diabetes Care., 2011, vol.34, no. 6, p.1249-1257.
a) O risco de possuir diabetes depende exclusivamente de fatores genéticos.
b) O exercício físico não tem efeitos significativos na prevenção da doença.
c) O acompanhamento do tratamento farmacológico com atividade física e dieta em paciente recentemente diagnosticado com portador de diabetes constitui uma abordagem apropriada do problema.
d) Todas as alternativas anteriores são consideradas corretas.