Manejo das Vias Aéreas

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Enrico Biscarde – 5º Semestre de Medicina (2020.2) 
Manejo de vias aéreas 
O controle da via aérea representa um desafio em várias especialidades médicas, com destaque para 
anestesiologia, terapia intensiva, medicina de emergência e cirurgia de cabeça e pescoço. 
Para o efetivo controle dessa via, a conduta deverá incluir as seguintes ações: realizar uma avaliação 
clínica pormenorizada que permita identificar antecipadamente adversidades para ventilação sob máscara 
facial ou intubação traqueal, definir o risco de aspiração do conteúdo gástrico e planejar estratégias de 
resgate em caso de falha da abordagem inicial. A oxigenação do paciente é prioridade. 
ANATOMIA FUNCIONAL DA VIA AÉREA: 
O conhecimento da anatomia permitirá o planejamento da melhor técnica a ser utilizada a partir de 
preditores clínicos de via aérea difícil e o posicionamento do paciente. As estruturas anatômicas e as 
principais implicações estão expostas no quadro abaixo. 
 
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Cabe a aplicação e intepretação funcional das características anatômicas, como as distâncias para a 
instalação adequada do tubo traqueal. Como resultado, evita-se a intubação endobrônquica inadvertida e 
a extubação acidental. 
Anatomia Aplicada: 
Faringe: 
A faringe é dividida em nasofaringe, orofaringe e laringofaringe 
• A nasofaringe é constituída pelas vias nasais, aí incluídos septo, conchas nasais e adenoides. 
• A orofaringe consiste na cavidade oral, incluídos os dentes e a língua. 
• A epiglote divide a laringofaringe em laringe (que leva à traqueia) e hipofaringe (que leva ao 
esôfago). 
Laringe: 
A laringe, localizada no nível da 
quarta à sexta vértebra cervical, 
origina-se no ádito da laringe e 
termina na borda inferior da 
cartilagem cricóidea. É constituída 
por nove cartilagens, três ímpares 
(tireóidea, cricóidea e epiglótica) e 
três pares (corniculadas, cuneiformes 
e aritenóideas); ligamentos e 
músculos. 
A cartilagemcricóidea (C5-6), 
localizada logo inferior à 
cartilagemtireóidea, é o único anel 
completo de cartilagem na árvore 
respiratória. 
A membrana cricotireóidea une as 
cartilagens tireóidea e cricóidea e mede 
0,9 × 3,0 cm em adultos. A membrana é 
superficial, fina e não tem vasos 
importantes na linha mediana, o que a 
torna importante local para acesso 
cirúrgico de emergência às vias 
respiratórias (ver cricotiroidotomia, 
adiante). 
Os músculos laríngeos são divididos em 
dois grupos: músculos que abrem e 
fecham a glote (cricoaritenóideo lateral 
[adução], cricoaritenóideo posterior 
[abdução] e aritenóideo transverso) e 
músculos que controlam a tensão dos 
ligamentos vocais (cricotireóideo, vocal e 
tireoaritenóideo). 
 
 
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Inervação: 
➢ Sensorial ➔ O nervo glossofaríngeo (nervo craniano IX) é responsável pela inervação sensorial 
do terço posterior da língua e da orofaringe desde a junção com a nasofaringe, aí incluídas as 
superfícies faríngeas do palato mole, epiglote e fauces, até a junção da faringe com o esôfago. O 
ramo interno do nervo laríngeo superior, um ramo do nervo vago (nervo craniano X), é 
responsável pela inervação sensorial da mucosa desde a epiglote até as pregas vocais, inclusive. 
As fibras sensoriais do nervo laríngeo inferior, um ramo do nervo laríngeo recorrente (também um 
ramo do nervo vago), são responsáveis pela inervação sensorial da mucosa da laringe subglótica 
e da traqueia. 
➢ Motora → O ramo externo do nervo laríngeo superior é responsável pela inervação motora do 
músculo cricotireóideo. A contração desse músculo tensiona as pregas vocais. As fibras motoras 
do nervo laríngeo inferior são responsáveis pela inervação motora de todos os outros músculos 
intrínsecos da laringe. A lesão bilateral dos nervos laríngeos inferiores (p. ex., por lesão dos nervos 
laríngeos recorrentes) pode causar contração sem oposição do músculo cricotireóideo, com 
consequente tensão das pregas vocais e fechamento das vias respiratórias. 
OBS: Danos ao nervo Laríngeo recorrente pode causar paralisias do músculo 
cricoaritenoideo → principal responsável pela abdução das cordas vocais 
Glote: 
A glote é formada pelas pregas vocais, pregas vestibulares e pela rima da glote. 
A rima da glote é a abertura entre as pregas vocais. 
A glote é o ponto mais estreito da via respiratória do adulto (mais de 8 anos de 
idade), enquanto a cartilagem cricóidea é o ponto mais estreito da via 
respiratória do lactente (nascimento até 1 ano de idade). 
 
Vias Respiratórias Inferiores: 
As vias respiratórias inferiores estendem-se da laringe subglótica até os brônquios. 
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A laringe subglótica estende-se das pregas vocais até a borda inferior da cartilagem cricóidea (C6). 
A traqueia é um tubo fibromuscular com 10 a 12 cm de comprimento e diâmetro aproximado de 20 mm 
em adultos. Estende-se da cartilagem cricóidea até a carina. É sustentada por 16 a 20 cartilagens em 
forma de U, com a extremidade aberta voltada posteriormente. A observação da ausência posterior de 
anéis cartilaginosos permite a orientação anteriorposterior durante o exame com fibroscópio da árvore 
traqueobrônquica. 
A traqueia bifurca-se em brônquios principais direito e esquerdo na carina. O brônquio principal direito 
tem cerca de 2,5 cm de comprimento, com um ângulo de bifurcação em torno de 25°. O brônquio principal 
esquerdo tem cerca de 5 cm de comprimento, com um ângulo de bifurcação em torno de 45°. 
Relações anatômicas relacionadas à permeabilidade da via 
aérea: 
A faringe constitui a via comum entre os tratos digestivo 
e respiratório. Sua permeabilidade é comprometida em 
pacientes sedados ou com alterações do nível de 
consciência, acarretando obstrução. A justificativa 
tradicional consiste no deslocamento da língua em 
direção à parede posterior da faringe, em decorrência da 
redução da atividade do músculo genioglosso. Contudo, 
o foco de interesse na atualidade é o segmento 
velofaríngeo. Ele está localizado adjacentemente ao 
palato mole e apresenta predisposição ao colapso. A 
resultante limitação do fluxo aéreo torna-se mais 
significativa em pacientes com desarranjos da fonação, 
apneia obstrutiva do sono e sob anestesia. 
 
Laringospasmo e lesões à inervação da via aérea: 
A laringe é dedicada ao mecanismo de constrição e 
relaxamento da VA. Está em continuidade com a traqueia e 
apresenta função de proteção. A constrição da laringe 
resulta em rápido fechamento para prevenir a entrada de 
líquidos e sólidos para a VA inferior. Também possui 
capacidade vibratória durante a passagem do ar expirado 
com produção de som. 
O estímulo do nervo laríngeo superior na topografia 
supraglótica pode induzir fechamento reflexo da glote. 
Outros nervos cranianos como trigêmeo e glossofaríngeo, 
em menor grau, também acarretam esse reflexo 
involuntário. Quando – após a cessação de estímulos – a 
glote permanecer fechada, está caracterizado o fenômeno 
de laringospasmo. Esse estado inicia-se com o estímulo 
repetitivo do nervo laríngeo superior e progride com a 
contração sustentada dos músculos adutores inervados pelo nervo laríngeo recorrente. 
AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA: 
A avaliação da VA compreende a análise conjunta da história clínica e do exame físico, visando antever a 
presença de Via Aérea Difícil. 
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As comorbidades que implicam modificações da anatomia da VA, como trauma cervical ou de face, 
diabetes, acromegalia, tumores, sequelas de queimaduras, trismo, abscessos e alterações congênitas, 
provocam marcante suspeita da presença de VAD. 
Considera-se que a facilidade de controle prévio da VA não é garantia de sucesso no futuro. A história de 
VAD representa o preditor mais confiável de adversidades. A acurácia diagnóstica em predizer uma VAD 
depende diretamente do hábitode avaliação da VA. 
Anamnese: 
A história pregressa de controle difícil das vias respiratórias pode ser o melhor preditor de dificuldade. 
Caso haja prontuários antigos à mão, convém rever a facilidade de intubação e ventilação (capacidade de 
ventilar com máscara, número de tentativas de intubação, tipo de lâmina de laringoscópio usada, emprego 
de estilete ou qualquer outra modificação da técnica). 
Também é preciso dar atenção especial às doenças que acometem as vias respiratórias. Há que pesquisar 
sintomas específicos relacionados com o comprometimento das vias respiratórias, entre eles rouquidão, 
estridor, sibilos, disfagia, dispneia e obstrução das vias respiratórias associada à posição. 
Artrite ou Doença do Disco Cervical: 
A artrite ou doença do disco cervical pode reduzir a mobilidade do pescoço. A instabilidade da coluna 
cervical e a limitação do movimento mandibular são comuns na artrite reumatoide; também pode haver 
acometimento das articulações temporomandibular e cricoaritenóidea. A manipulação cervical agressiva 
nesses pacientes pode provocar subluxação atlantoaxial e lesão medular. O risco de subluxação 
atlantoaxial é maior em pacientes com deformidades graves das mãos e nódulos cutâneos. 
Infecções: 
As infecções do assoalho da boca, glândulas salivares, tonsilas ou faringe podem causar dor, edema e 
trismo, com limitação da abertura da boca. 
Tumores: 
Tumores podem obstruir as vias respiratórias ou causar compressão extrínseca e desvio da traqueia. 
Obesidade: 
A obesidade mórbida está associada à dificuldade de controle das vias respiratórias. Embora a intubação 
difícil não seja a regra, pacientes obesos têm diminuição da capacidade residual funcional e alta incidência 
de apneia obstrutiva. Essa situação acarreta rápida dessaturação após indução da anestesia e alta 
incidência de dificuldade de ventilação com máscara. A obesidade mórbida associada a outros preditores 
de intubação difícil, como alta classe de Mallampati (III e IV) e aumento da circunferência cervical, prevê 
dificuldade de intubação. 
Trauma: 
O trauma pode estar associado a lesões das vias respiratórias, lesão da coluna cervical, fratura da base 
do crânio ou lesão intracraniana. 
Cirurgias, Radiação ou Queimaduras Prévias: 
Cirurgias, radiação ou queimaduras prévias podem causar fibrose, contratura e limitada mobilidade 
tecidual. 
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Acromegalia: 
A acromegalia pode causar hipertrofia mandibular e supercrescimento e aumento da língua e epiglote. A 
abertura da glote pode estar estreitada em virtude do aumento das pregas vocais. 
Esclerodermia: 
A esclerodermia pode causar rigidez cutânea, diminuir o movimento da mandíbula e estreitar a abertura 
oral. 
Trissomia do 21: 
Pacientes com trissomia do 21 podem ter instabilidade atlantoaxial e macroglossia. 
Nanismo: 
O nanismo pode estar associado a instabilidade atlantoaxial e dificuldade de controle das vias respiratórias 
em função da hipoplasia mandibular (micrognatia). 
Outras Anomalias Congênitas: 
Outras anomalias congênitas podem complicar o controle das vias respiratórias, sobretudo em pacientes 
com anormalidades craniofaciais, como a síndrome de Pierre Robin, síndrome de Treacher Collins e 
síndrome de Goldenhar. 
Conceitos de via aérea difícil: 
Um dos obstáculos para se estabelecer preditores confiáveis de VAD é a padronização da definição sobre 
o que é a VAD. Em razão disso, a comparação entre estudos de fatores de risco e complicações torna-se 
complexa. Logo, procedem as seguintes definições em alinhamento com a presente tecnologia: 
Via Aérea Difícil: 
A definida quando um profissional experiente antecipa ou encontra dificuldade em alguma ou em todas 
as ações de VMF, laringoscopia direta (LD) ou indireta, como a videolaringoscopia (VLC), IT, instalação de 
DSG ou acesso cirúrgico. 
Ventilação Sob Máscara Facial Difícil: 
Após manobras de facilitação (posicionamento da cabeça e pescoço, cânulas nasais ou orais, elevação da 
mandíbula, aplicação da VMF com duas mãos e auxílio de outro profissional), ocorrem um ou mais 
problemas, como vedamento facial inapropriado, escape ou resistência ao fluxo de oxigênio (O2). Os sinais 
de ventilação inadequada incluem: 
• Ausência ou inadequação dos movimentos do tórax, ou da ausculta ventilatória. 
• Ruídos sugestivos de obstrução grave. 
• Cianose. 
• Entrada de ar e dilatação do estômago. 
• Queda da saturação de oxigênio. 
• Ausência ou inadequação do dióxido de carbono (CO2) expirado e das medidas espirométricas do 
fluxo expiratório. 
• Hipertensão, taquicardia ou disritmias ligadas à hipóxia ou hipercapnia. 
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Laringoscopia difícil: 
Consiste na exposição da laringe grau 3 ou 4, quantificada pela classificação de Cormack-Lehane 
modificada (figura abaixo), sendo aplicável à LD ou VLC. Deve ser acrescida do número de tentativas e 
uso de manobras auxiliares 
 
Classificação Cormack-Lehane: 
A classificação de Cormack e Lehane é utilizada para descrever o grau de visualização glótica sob 
laringoscopia direta 
 
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• Grau I: Glote bem visível; 
• Grau II: Apenas parte posterior da glote visível; 
• Grau III: Somente a epiglote pode ser visualizada, nenhuma porção da glote é visível; 
• Grau IV: Nem a epiglote, nem a glote podem ser visualizadas 
Intubação traqueal difícil: 
O julgamento quanto à IT deve ser independente do grau de visualização da laringe. É definida pela 
presença de um ou todos estes critérios: 
• Múltiplas tentativas ou necessidade de mais de um profissional. 
• Uso de dispositivo introdutor para facilitar a IT (p. ex., bougie). 
• Falha do plano inicial para IT, com consequente mudança de dispositivo. 
 
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Bougie: 
Um bougie ou um introdutor é usado quando há uma visão laringoscópica ruim e dificuldade em passar 
um tubo traqueal. Eles são moldados com uma curva próxima da ponta distal, o que facilita a colocação 
na via aérea. Um tubo endotraqueal pode ser avançado sobre o bougie ou o introdutor na via aérea. 
Ele possui a ponta arredondada e macia, em um formato alongado. 
O uso deste dispositivo acarreta uma inserção menos traumática, pois apresenta uma passagem mais fácil 
pela traqueia. 
 
Video Laringoscópio: 
Os videolaringoscópios podem ajudar a obter uma visão da laringe, fornecendo visualização indireta da 
abertura glótica sem o alinhamento dos eixos oral, faríngeo e traqueal e possibilitam a intubação traqueal 
em pacientes com condições (abertura limitada da boca, incapacidade de flexionar a pescoço) que possam 
tornar a laringoscopia tradicional difícil ou impossível. Há também uma visão ligeiramente melhorada da 
laringe porque a câmera está localizada mais distalmente na lâmina, proporcionando um campo visual 
mais amplo. 
As vantagens dos videolaringoscópios em comparação com a laringoscopia direta em bebês e crianças 
incluem (1) capacidade de visualização da abertura da glote e cordas vocais sem alinhamento dos eixos 
oral, faríngeo e laríngeo; (2) capacidade melhorada de 
visualização da abertura da glote e cordas vocais em 
pacientes com extensão limitada do pescoço, mandíbulas 
hipoplásicas ou via aérea anterior; e (3) capacidade de 
explicação, uma vez que o aluno e o professor podem 
visualizar o monitor ao mesmo tempo. As desvantagens 
incluem o requisito de abertura adequada da boca e a 
necessidade potencial de aumentar o tempo de intubação. 
A videolaringoscopia fornece algumas vantagens sobre a 
laringoscopia direta no paciente traumatizado. Ela oferece 
maior consciência situacional do grupo e o potencial para a 
força reduzida necessária para a visualização adequada da 
glote e é parte de muitas estratégias, melhorando a 
visualização na primeira tentativa. Em um contexto de 
aprendizagem,também permite uma supervisão melhor e 
uma orientação para os novatos. 
 
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Broncofibroscopia: 
A intubação traqueal através de broncofibroscópia ótica não requer movimento do pescoço do paciente e 
pode ser realizada com o paciente desperto, antes da indução da anestesia geral, permitindo a avaliação 
da função neurológica do paciente após a intubação traqueal e posicionamento cirúrgico. 
Indicações: 
• VAD prevista; 
• Instabilidade em coluna cervical; 
• Lesão em VA superior por trauma; 
• Pode ser realizada com o paciente desperto e anestesia tópica 
Desvantagens: 
• Tempo necessário para configurar aparelho e preparar a VA; 
• Necessidade de treinamento; 
• Situações que dificultem a passagem ou visualização do aparelho (edema/sangue) 
Emprego de dispositivo supraglótico difícil: 
A dificuldade ou falha na oxigenação e ventilação resultante da complexidade no acesso à boca ou à 
hipofaringe, vedamento ou expansão pulmonar 
Via aérea cirúrgica transtraqueal difícil: 
A adversidade consiste em múltiplas tentativas ou tempo excessivo para estabelecer a VA cirúrgica aberta 
ou percutânea guiada por agulha 
Falência da via aérea: 
A consiste em notícia de alerta máximo para solicitação de auxílio e mudança de conduta, como resultado 
de: 
• Falha da IT com insucesso de três tentativas com qualquer técnica. 
• Falha da oxigenação – não intubo, não oxigeno (NINO): ocorre quando, em vista da falha de IT, 
não é possível oxigenar o paciente com VMF ou DSG. 
Extubação difícil: 
A retirada do TT é malsucedida sempre que houver necessidade de reintubação não antecipada 
Exame físico da via aérea: 
O exame físico da VA deve ser efetuado visando identificar se os dois principais objetivos no CVA podem 
ser atingidos: oxigenação e IT. Somente a combinação de múltiplos itens permite elevar o valor preditivo 
positivo de uma VAD antecipada. Logo, a avaliação de apenas um parâmetro, devido à baixa acurácia, 
não garante a visualização adequada da glote ou a segurança da VMF. 
Os testes à beira do leito não foram originalmente detalhados quanto ao modo de execução. A partir de 
então, buscou-se estabelecer as condições ótimas dos testes, em particular o de Mallampati. Com isso, 
Lewis e colaboradores realizaram estudo com 24 combinações de exames clínicos sob diferentes modos 
de aplicação. As recomendações para execução dos exames compreendem sua realização em posição 
sentada, com a cabeça completamente estendida, protrusão lingual com fonação e mensuração da 
distância tireomentoniana a partir da face interna do mento. Essa posição acarreta redução da classe do 
teste de Mallampati, com sensibilidade inalterada e aumento da especificidade e valor preditivo positivo. 
Outras recomendações compreendem o exame em posição supina associada à fonação. 
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As informações do exame físico devem servir como fundamento para entender as adversidades daquele 
paciente, e principalmente como critério de seleção do dispositivo mais adequado para o caso. Tal fato 
impõe um encadeamento cognitivo, que resulta em redução de surpresas para o CVA. 
A criação de escores visa integralizar os elementos da avaliação da VA, dispostos nos Quadros abaixo. 
 
Outros autores consideram o risco de VMF impossível na presença de dois ou mais destes preditores 
independentes em ordem decrescente de importância: alterações cervicais por irradiação, gênero 
masculino, história de apneia obstrutiva do sono, teste de Mallampati classe III ou IV e presença de barba. 
Achados Específicos: 
• Incapacidade de abrir a boca; 
• Diminuição da mobilidade da coluna cervical; 
• Mandíbula muito pequena (micrognatia); 
• Língua grande (macroglossia); 
• Incisivos proeminentes; 
• Pescoço curto e musculoso 
Lesões: 
As lesões da face, pescoço ou tórax têm de ser avaliadas para apreciar sua contribuição no 
comprometimento das vias respiratórias. 
Exame da Cabeça e Pescoço: 
Não existe um preditor de dificuldade de controle das vias respiratórias ao exame físico que 
seja melhor que os outros; portanto, é necessário fazer um exame detalhado. A presença de vários 
preditores de dificuldade com as vias respiratórias aumenta a especificidade do exame. 
Nariz: 
A permeabilidade das narinas ou a presença de desvio de septo devem ser identificadas pela oclusão de 
uma narina por vez com avaliação da facilidade de ventilação pela outra narina. Isso é importante 
principalmente em caso de necessidade de intubação nasotraqueal. 
Boca: 
Identificar macroglossia e distúrbios que reduzam a abertura da boca (p. ex., cicatriz ou contratura facial 
e doença da articulação temporomandibular). 
Os problemas de dentição podem aumentar o risco de lesão ou avulsão de dentes durante a 
manipulação das vias respiratórias. É preciso identificar dentes frouxos antes da operação e protegê-los 
ou removê-los antes do início da manipulação das vias respiratórias. 
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Pescoço: 
DISTÂNCIA TIREOMENTONIANA: 
Se a distância tireomentoniana (distância da borda inferior da mandíbula até a incisura tireóidea, com o 
pescoço em extensão total) for menor que 6 cm (largura de três a quatro dedos), pode ser difícil ver a 
glote. É preciso avaliar a mobilidade das estruturas laríngeas e a traqueia deve ser palpável na linha 
mediana acima da incisura jugular do esterno. Deve-se procurar cicatrizes de cirurgia prévia do pescoço, 
tireoide aumentada, outras massas paratraqueais e tecidos endurecidos sugestivos de radioterapia. 
MOBILIDADE DA COLUNA CERVICAL: 
Os pacientes devem conseguir encostar o queixo no tórax e estender o pescoço posteriormente. A 
rotação lateral não deve causar dor nem parestesia. 
TRAQUEOSTOMIA PRÉVIA: 
A presença de estoma de traqueostomia cicatrizado ou permeável pode indicar estenose subglótica ou4. 
a. b. c. d. complicações prévias no manejo das vias respiratórias. É preciso ter à mão cânulas traqueais 
(CT) de menor diâmetro para esses pacientes. 
Classificação Mallampati: 
A classificação de Mallampati para prever a dificuldade de intubação baseia-se na constatação de que a 
visualização da glote é prejudicada quando a base da língua é desproporcionalmente grande. A avaliação 
é feita com o paciente sentado ereto, cabeça em posição neutra, abertura máxima da boca e protrusão 
máxima da língua sem emitir som. A classificação modificada compreende as quatro categorias a seguir. 
 
Classe I: 
Identificar se os pilares das fauces, o palato mole e a úvula são visíveis. 
Classe II: 
Identificar se os pilares das fauces e o palato mole são visíveis, mas a úvula é encoberta pela base da 
língua. 
Classe III: 
Só o palato mole é visível. Há previsão de intubação difícil. 
Classe IV: 
O palato mole não é visível. Há previsão de intubação difícil. 
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Exames Especiais: 
Na maioria dos pacientes, a anamnese e o exame físico meticulosos são suficientes para avaliar as vias 
respiratórias. As técnicas auxiliares são: 
Laringoscopia Direta: 
A laringoscopia (direta, indireta ou com fibra óptica) oferece informações sobre a hipofaringe, o ádito da 
laringe e a função das pregas vocais. Pode ser realizada no paciente consciente sob anestesia tópica ou 
bloqueio de nervo. 
Exames de Imagens: 
As imagens do tórax ou da coluna cervical podem mostrar desvio ou estreitamento da traqueia e 
deformidades ósseas no pescoço. As imagens da coluna cervical são especialmente importantes em casos 
de trauma e devem ser realizadas no caso de lesão acima da clavícula ou politraumatismo grave. Em 
pacientes com alteração do estado mental ou lesões por distração, a radiografia cervical normal não exclui 
lesão ligamentar importante. É recomendável tomar precauções relativas à coluna cervical durante a 
intubação e realizar tomografia computadorizada (TC) ou RM, dependendodos protocolos locais. As 
imagens cervicais laterais podem ser úteis em pacientes sintomáticos com artrite reumatoide ou síndrome 
de Down para avaliar a subluxação atlantoaxial. 
Tomografia Simples ou TC de Traqueia: 
A Tomografias simples ou TC da traqueia delimitam massas obstrutivas nas vias respiratórias. 
 
Provas de Função Pulmonar: 
As provas de função pulmonar e as alças fluxo-volume ajudam a determinar o grau e o local de obstrução 
das vias respiratórias 
Gasometria Arterial: 
As gasometrias arteriais de referência indicam as consequências funcionais de anormalidades das vias 
respiratórias e alertam o médico sobre pacientes com hipoxemia ou hipercarbia crônica. 
Via aérea básica versus avançada: 
Uma VA avaliada como fácil pode se transformar em uma VAD frente a profissionais inexperientes em 
situações inóspitas, como o atendimento pré-hospitalar. Em contrapartida, a restrição da abertura bucal 
associada à irradiação cervical pode representar a rotina de um anestesiologista habituado à IT com 
paciente sob sedação consciente. Em outras palavras, para cada um desses profissionais há uma definição 
prática e pessoal de VAD, de modo que a predição segura de problemas no CVA é impossível com os 
métodos disponíveis atualmente. De fato, o maior significado clínico de risco resulta da associação de 
preditores do exame físico (PHASE checklist) seguida por “fatores de complexidade” (HELP checklist). A 
partir de então, é possível a distinção entre VA básica e VA avançada – vista no quadro abaixo. 
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DISPOSITIVOS PARA MANEJO DA VIA AÉREA: 
Tubo Orofaríngeo (Cânula Orofaríngea): 
O tubo orofaríngeo é inserido na boca por trás da língua. A técnica preferida é deprimir a língua com um 
abaixador e, então, inserir o tubo posteriormente à língua, o que poderia bloquear - ao invés de liberar - 
a via aérea. Esse dispositivo não pode ser usado em doentes conscientes pois induziria o reflexo de vômito, 
vômitos e aspiração. Doentes que aceitam o tubo orofaríngeo muito provavelmente necessitarão de 
intubação. 
Uma técnica alternativa é a inserção do tubo orofaríngeo com concavidade voltada para cima em direção 
cranial até o palato mole. Após tocar o palato mole, roda-se o dispositivo 180° e desliza-se o tubo por trás 
da língua. Esse método alternativo não pode ser utilizado em crianças, pois a rotação do dispositivo pode 
lesionar a boca e a faringe. 
Este dispositivo garante que a VA esteja pérvia, evitando de forma 
mecânica o desabamento da parte posterior da língua. 
Para identificar o tamanho da cânula deve-se posicionar a COF próxima à 
face do paciente e realizar a medida da distância entre a comissura labial 
e o lóbulo inferior da orelha do mesmo lado. É ideal o tamanho que 
alcançar tais extremidades. 
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Tubo Nasofaríngeo (Cânula Nasofaríngea): 
O tubo nasofaríngeo é introduzido em uma das narinas e empurrado com cuidado em direção à orofaringe 
posterior. Ele deve ser previamente bem lubrificado e, então, deve ser introduzido na narina que não 
esteja aparentemente obstruída. Se durante a introdução do tubo nasofaríngeo for encontrada alguma 
obstrução, interrompa o procedimento e tente a outra narina. Esse procedimento não deve ser 
tentado em doentes com suspeita ou possível lesão de placa cribiforme. 
 
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Este dispositivo garante que a VA esteja pérvia, evitando de forma mecânica o desabamento da parte 
posterior da língua. 
Máscara Facial: 
A máscara facial é utilizada para realizar pré-oxigenação e ventilação sob pressão positiva (VPP). Além 
disso, é preciso se atentar para o tamanho adequado, além de dar preferência para máscaras de materiais 
maleáveis e transparentes. 
 
Indicações: 
• Pré-oxigenação (desnitrogenação) do paciente antes da intubação traqueal; 
• Assistência ou controle da ventilação como parte da reanimação inicial antes de inserir uma CT; 
• Administração de anestesia inalatória a pacientes que não correm risco de regurgitação do 
conteúdo gástrico. 
Técnica: 
A técnica requer colocação de máscara facial e manutenção de via respiratória permeável. 
Máscara: 
A máscara deve ajustar-se bem ao redor da ponte do nariz, das bochechas e da boca. As máscaras de 
plástico transparente permitem a observação dos lábios (cor) e da boca (secreções ou vômito). 
Colocação da máscara → O anestesiologista segura a máscara com a mão esquerda, o dedo mínimo 
no ângulo da mandíbula, o terceiro e o quarto dedos ao longo da mandíbula e o dedo indicador e o polegar 
sobre a máscara. A mão direita fica livre para controlar a bolsa reservatório. Pode ser preciso usar as duas 
mãos para manter a boa vedação da máscara, com a necessidade de um assistente para controlar a bolsa. 
Podem ser usadas presilhas na cabeça para manter a vedação da máscara. É preciso manter as pressões 
inspiratórias máximas abaixo de 20 cm H2O para minimizar a insuflação gástrica → Limiar de pressão 
do EEI. 
Pacientes Edêntulos: 
Pacientes sem dentes podem dificultar a vedação adequada da máscara facial em razão da diminuição da 
distância entre a mandíbula e a maxila. Muitas vezes, a cânula oral corrige esse problema, e as bochechas 
podem ser comprimidas contra a máscara para reduzir vazamentos. Podem ser necessárias duas mãos 
para fazer isso. Outra opção é manter a prótese dentária na boca durante a ventilação com máscara. 
Obstrução das Vias Respiratórias: 
A obstrução das vias respiratórias durante ventilação espontânea pode ser reconhecida pelo movimento 
de “balanço” do tórax e do abdome, além de estridor se a obstrução for parcial. As excursões respiratórias 
na bolsa reservatória estão diminuídas ou ausentes. As pressões máximas nas vias respiratórias aumentam 
quando há tentativa de ventilação com pressão positiva. 
Enrico Biscarde – 5º Semestre de Medicina (2020.2) 
Permeabilidade das Vias Respiratórias: 
A permeabilidade das vias respiratórias pode ser restaurada da seguinte forma: 
• Extensão do pescoço. 
• Anteriorização da mandíbula, colocando os dedos sob os ângulos da mandíbula e empurrando 
para a frente. 
• Rotação lateral da cabeça. 
• Inserção de cânula oral. A cânula pode não ser bem tolerada se o reflexo do vômito estiver 
conservado. As complicações do uso de cânulas orais são vômito, laringospasmo e trauma 
dentário. O tamanho errado da cânula pode agravar a obstrução. A cânula curta demais pode 
comprimir a língua; longa demais, pode comprimir a epiglote. 
• A cânula nasal ajuda a manter a permeabilidade das vias respiratórias superiores em paciente 
com obstrução mínima a moderada e é razoavelmente tolerada por pacientes em vigília ou 
sedados. As cânulas nasais podem causar epistaxe e devem ser evitadas em pacientes com 
coagulopatia. 
Dificuldade de Ventilação com Máscara: 
A dificuldade da ventilação com máscara pode ser prevista em pacientes obesos, edêntulos, que têm pelos 
faciais, artrite cervical ou história de apneia obstrutiva do sono. É preciso ter à mão cânulas orais e nasais 
apropriadas, além de máscaras laríngeas (ML). 
Complicações: 
A máscara pode comprimir e lesar os tecidos moles ao redor da boca, mandíbula, olhos ou nariz. Pode 
haver perda da via respiratória causada por laringospasmo ou vômito. A ventilação por máscara não 
protege contra aspiração do conteúdo gástrico. O laringospasmo, a contração tônica dos músculos 
laríngeos e faríngeos, causa obstrução das vias respiratórias que pode ser aliviada por anteriorização da 
mandíbula e aplicação de pressão positiva constante nas vias respiratórias. Se isso falhar, pode ser preciso 
administrar uma pequena dose de succinilcolina (20 mg IV ou intramuscular no adulto). 
Dispositivos Supraglóticos: 
O emprego dos DSGs acarretou uma mudança de paradigma no CVA, com ênfase na ventilação e 
oxigenação do paciente. Esses dispositivossão utilizados com sucesso tanto como abordagem primária, 
quanto no resgate no intra ou extra-hospitalar. Sob o aspecto prático, são equivalentes as denominações 
supraglótico ou extraglótico. 
Os dispositivos extraglóticos e supraglóticos são úteis no controle de doentes que necessitam de 
abordagem avançada da via aérea, mas nos quais a tentativa de intubação foi malsucedida, ou naqueles 
em que se sabe que dificilmente a intubação será conseguida. Entre esses dispositivos pode-se citar a 
máscara laríngea, o tubo esofágico multilúmen e o tubo laríngeo. Outros equipamentos supraglóticos para 
o doente traumatizado são atualmente temas de estudo. 
Máscara Laríngea: 
A ML clássica e suas muitas variações (ILA, Ambu, Soft seal, I Gel) são dispositivos reutilizáveis de controle 
das vias respiratórias, que podem ser alternativas à ventilação com máscara e à intubação traqueal em 
pacientes apropriados. A ML também tem papel importante nas vias respiratórias difíceis. Quando inserida 
adequadamente, a extremidade apoia-se sobre o esfíncter esofágico superior, as laterais do balonete sobre 
as fossas piriformes e a borda superior do balonete sobre a base da língua. Essa posição permite ventilação 
eficaz com insuflação mínima do estômago. 
Enrico Biscarde – 5º Semestre de Medicina (2020.2) 
 
Vantagens: 
• Fácil colocação 
• Poucas Alterações hemodinâmicas 
• Menos tosse e laringoespasmo 
• Não precisa de Bloqueadores neuromusculares 
• Manter competência laríngea e função mucociliar 
Indicações: 
• Como alternativa à ventilação com máscara ou intubação traqueal para controle das vias 
respiratórias. A ML não substitui a intubação traqueal nos casos em que esta é indicada. 
• No manejo de dificuldades conhecidas ou inesperadas com as vias respiratórias. 
• No manejo das vias respiratórias durante a reanimação de um paciente inconsciente. 
Contraindicações: 
• Pacientes sob risco de aspiração do conteúdo gástrico (o uso em emergência é uma exceção). 
• Pacientes com diminuição da complacência respiratória, porque a baixa pressão de vedação do 
balonete da ML permite vazamento quando a pressão inspiratória é alta e pode haver insuflação 
gástrica. É preciso manter pressões inspiratórias máximas abaixo de 20 cm H2O para minimizar 
os vazamentos sob o balonete e a insuflação gástrica. 
• Pacientes com previsão ou necessidade de ventilação mecânica prolongada. 
• Pacientes com reflexos das vias respiratórias superiores preservados, pois a inserção pode 
provocar laringospasmo. 
Uso: 
• As ML estão disponíveis em vários tamanhos para adultos e crianças. O uso do tamanho 
apropriado maximiza a probabilidade de ajuste apropriado do balonete. A Figura abaixo apresenta 
as manobras para inserção apropriada da ML. 
• Esvaziar e lubrificar corretamente o balonete. Deve-se evitar a aplicação de lubrificante na 
superfície interna ML, pois, se este escorrer para a laringe, pode precipitar laringospasmo. 
• Seguir os requisitos habituais de pré-oxigenação e monitoramento. 
• Obter nível adequado de anestesia e inibição dos reflexos das vias respiratórias superiores. 
• Pôr a cabeça do paciente em posição apropriada. A posição olfatória (sniffing position) (leve flexão 
da coluna cervical inferior com extensão de C1-2) usada para otimizar a intubação traqueal 
geralmente também é a melhor posição para inserção da ML. 
• Inserir a ML. Pode-se usar um bloqueador de mordida macio para impedir que o paciente morda 
o tubo da ML. 
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• Insuflar o balonete. Em geral, pode-se ver a expansão oval suave dos tecidos acima da cartilagem 
tireóidea, com insuflação adequada da ML em posição apropriada. 
• Manter ventilação adequada. 
• Conectar ao circuito anestésico. Pode-se fixar a ML com esparadrapo, se necessário. 
• Retirada daML. A ML geralmente é bem tolerada pelo paciente que está despertando da anestesia 
geral, desde que o balonete não esteja insuflado demais (pressão inferior a 60 cm H2O). A ML 
pode ser retirada esvaziando-se o balonete depois que o paciente despertar da anestesia geral e 
recuperar os reflexos das vias respiratórias superiores. 
• A ML é uma via respiratória adequada em alguns pacientes submetidos a procedimentos em 
decúbito ventral. Quando essa técnica é escolhida, os próprios pacientes podem se posicionar na 
mesa de cirurgia antes da indução. Depois da indução da anestesia, a ML pode ser inserida com 
a cabeça do paciente girada para um lado e apoiada sobre uma almofada ou cobertores dobrados. 
 
Efeitos Adversos: 
O efeito adverso mais comum é a dor de garganta, com incidência estimada de 10%, que, na maioria das 
vezes, está associada à hiperinsuflação do balonete da ML. O principal efeito adverso é a aspiração, cuja 
incidência estimada é semelhante à incidência na anestesia com máscara facial ou endotraqueal. 
Tubos Traqueais: 
Os TT foram projetados para a inserção oral e nasal. Os diferentes modelos apresentam em comum a 
conexão proximal de 15 mm, balonetes de alto volume e baixa pressão, extremidade em forma de bisel e 
orifício lateral direito chamado de “olho” de Murphy, voltado para evitar atelectasia do lobo superior direito. 
O tamanho do tubo corresponde ao diâmetro interno em milímetros, enquanto o diâmetro externo varia 
de acordo com o modelo e fabricante. Vários critérios, como gênero, procedimento cirúrgico e alterações 
da VA, irão influenciar a escolha do tamanho do TT. Traumas na laringe, na mucosa traqueal e dor após 
anestesia geral estão associados a TT de grande diâmetro. Em contraste, os TTs de pequeno calibre 
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predispõem ao fluxo aéreo turbilhonar, aumentam o trabalho respiratório durante ventilação espontânea 
ou assistida e dificultam a passagem do fibroscópio (FB). De modo geral, TTs de 7 a 7,5 mm são 
empregados em mulheres, e os de 7,5 a 8 mm, em homens, por via oral, para fins de anestesia geral. 
O balonete deve ser inflado com o menor volume, de modo que impeça o escape de ar durante a 
ventilação, e pressão inferior a 25 cmH2O. Como consequência, recomenda-se a mensuração da pressão 
do balonete por meio de manômetros específicos. Valores de pressão elevados podem acarretar lesão da 
mucosa traqueal, lesão do nervo laríngeo recorrente com disfunção das pregais vocais e odinofagia. Em 
casos de uso de óxido nitroso, a pressão pode elevar-se progressivamente devido à sua capacidade de 
difusibilidade. 
Indicações Para Tubo Orotraqueal: 
• Necessidade de fornecer uma via aérea patente; 
• Proteção de VA (prevenir aspiração de conteúdo gástrico); 
• Facilitar ventilação com pressão positiva; 
• Posição cirúrgica não-supina; 
• Sítio cirúrgico envolvendo VAS; 
• Manutenção de VAS difícil com máscara; 
• Insuficiência respiratória aguda não compensada; 
Indicações Para Tubo Nasotraqueal: 
• Impossibilidade de posicionar o paciente em decúbito dorsal. 
• Paciente consciente. 
• Impossibilidade de visualização de estruturas anatômicas durante a laringoscopia. 
• Trismo 
Tubo Laríngeo: 
O tubo laríngeo (TL) é um dispositivo de via aérea extraglótico com capacidade similar à ML no que tange 
ao fornecimento de uma ventilação adequada ao doente. O TL não é uma via aérea definitiva e, portanto, 
é necessário planejar sua substituição por uma via aérea definitiva. Assim como a ML, o TL é colocado 
sem visualização direta da glote e não demanda manipulação significativa da cabeça e do pescoço do 
doente para sua inserção. 
 
 
 
 
 
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OXIGÊNIO SUPLEMENTAR: 
Pré-oxigenação e oxigenação apneica: 
A dessaturação é definida como o intervalo de tempo entre o início da apneia até que a saturação periférica 
de O2 atinja valores iguais ou menores que 90%. Em adultos saudáveis respirando ar ambiente, o tempo 
para dessaturação está entre 1 e 2 minutos. Esse intervalo pode chegar a 8minutos quando precedido 
por pré-oxigenação (pré-O2). 
O processo de pré-O2 é utilizado para substituir o ar ambiente rico em nitrogênio nos alvéolos com 
oxigênio, para absorção durante períodos de apneia induzida. Em pacientes saudáveis, isso pode ser 
conseguido por 3 a 5 minutos de respiração espontânea ou oito respirações de capacidade vital de uma 
máscara ajustada sem reinalação e oferta de O2 a 100%. 
A desnitrogenação também pode ser atingida com fluxo de O2 a 100% pelo sistema ventilatório, com 
completo vedamento da máscara facial (MF), até atingir a fração expirada de O2 (ETO2) entre 0,87 e 0,9. 
Isso acarreta elevação da reserva de O2, retardo da dessaturação e permite maior tempo para a LD, IT 
e, sobretudo, resgate na falha do CVA. 
Em pacientes gravemente doentes, a eficácia e a estratégia da pré-O2 não estão definidas de modo claro. 
OBS: Em pacientes com COVID-19 devemos: 
• Manter o paciente sentado para facilitar a pre-oxigenação; 
• Preferir pré-oxigenação com unidade “máscara - trach care - filtro HEPA ou HME F – 
válvula – bolsa – reservatório (figura 2)” (utilizar o fluxo de oxigênio < 15 L/min 
volume suficiente de forma titulada para manter a bolsa inflada durante a respiração) 
com cuidado para evitar vazamentos ou utilizar máscara com reservatório não-
reinalante com fluxo de 6L a 10 L/min de forma a manter o reservatório inflado 
durante a respiração. 
 
 
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Sistemas de entrega de oxigênio: 
Os sistemas de entrega de oxigênio podem ser divididos em baixo ou alto fluxo. 
 
CONTROLE DA VIA AÉREA COM INTUBAÇÃO DA 
TRAQUEIA: 
Intubação orotraqueal e nasotraqueal por laringoscopia 
direta: 
O acesso oral representa a forma mais difundida de intubação por LD. Por meio de um laringoscópio 
convencional, visualizam-se diretamente as pregas vocais para passagem do TT. Consiste basicamente na 
obtenção de uma linha de visão direta desde a cavidade oral até a laringe. O deslocamento da língua e da 
epiglote é indispensável para o sucesso da LD. A possibilidade de sucesso declina de maneira progressiva 
a cada tentativa de IT. 
 
Enrico Biscarde – 5º Semestre de Medicina (2020.2) 
 
A técnica de IT por LD com a lâmina curva (Macintosh) 
está descrita a seguir: 
• Abertura da boca pela “manobra dos incisivos” 
ou “técnica sem contato” 
• Inserção da lâmina do laringoscópio no lado 
direito da boca do paciente, afastando o lábio 
inferior dos incisivos 
• Desvio da língua para a esquerda até a 
visualização da epiglote. 
• Posicionamento da ponta da lâmina na 
valécula. A pressão sobre a valécula causa 
tensão no ligamento hioepiglótico, o que eleva 
a epiglote e expõe as pregas vocais. 
• Tração do laringoscópio para cima e para 
frente (45°). A força deve ser empregada no 
cabo, em direção ao teto ou caudal, com o 
punho fixo e com movimento do ombro e 
braço esquerdos. O movimento em alavanca 
não melhora a visualização da glote e pode 
causar danos ao lábio e aos dentes. 
• Após a visualização das pregas vocais, 
introdução do TT, pelo lado direito da boca, a 
fim de não prejudicar a visão da glote. 
• Nos casos de TT com balonete, insuflação até pressão máxima entre 25 e 30 cmH2O. 
• Confirmação da IT por capnografia/capnometria, inspeção e ausculta pulmonar. 
Manipulação laríngea externa: 
A qualidade da visualização da glote via LD pode ser modificada por algumas manobras, como BURP, 
OELM e Sellick. A manobra de BURP (backward upward rightward pressure) consiste no deslocamento 
manual da laringe em três direções: posteriormente, contra as vértebras cervicais; superiormente, tanto 
quanto possível; e lateralmente, para a direita e, por fim, a compressão da cartilagem cricoide ou tireoide 
em direção posterior. A visão pela LD melhora com redução de 1 ou 2 graus da classificação de Cormack-
Lehane modificada por Cook. 
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RECOMENDAÇÕES PARA INTUBAÇÃO EM 
PACIENTES PORTADORES DE COVID-19: 
Os procedimentos para acesso invasivo das vias aéreas em pacientes portadores de COVID-19 são 
extremamente frequentes, dado o caráter eminentemente respiratório desta grave infecção, 
particularmente suas manifestações de hipoxemia acentuada que promovem a necessidade de intubação 
orotraqueal. 
PROCEDIMENTO: 
Antes de intubar: 
• Paramentação com equipamento de proteção individual (EPI) para aerossolização: máscara N95, 
touca, óculos de proteção, face shield, avental impermeável descartável e luvas de cano longo; 
propes também podem ser recomendados em alguns serviços. 
• Preparar todo material de intubação fora da área de risco de contaminação, incluindo fármacos 
de indução/bloqueio neuromuscular já aspirados em seringas e identificados, tubos endotraqueais 
com cuff testados, videolaringoscópio (e laringoscópio apenas em condição de absoluta ausência 
ou falha do videolaringoscópio), capnógrafo, dispositivo extraglótico (ou maleta de via aérea 
difícil), soro fisiológico, fármacos vasopressores e sedação/analgesia pós intubação montadas em 
bomba de infusão contínua. Assim como deixar preparado o ventilador mecânico com os 
parâmetros iniciais da ventilação, conforme protocolo institucional. 
• Fazer um “briefing” sobre o plano da abordagem, definindo funções e a equipe antes de entrar 
na área contaminada, inclusive definindo posições de cada colaborador ao lado e na cabeceira do 
leito. Deixar claro para a equipe o que se espera de cada de seus membros durante o 
procedimento 
Enrico Biscarde – 5º Semestre de Medicina (2020.2) 
 
Fármacos Utilizados: 
• Quando indicado, Pré-medicação sugerida: 
o Lidocaína 2% sem vasoconstrictor 1,5mg/kg (NÃO USAR LIDOCAÍNA SPRAY 10%); 
o Fentanil 2 a 3 ml (100 a 150mcg); 
• Indução sugerida: 
o Etomidato 0,3 mg/kg ou Cetamina 2mg/kg; 
• Neurobloqueadores sugeridos: 
o Succinilcolina 1-1,5 mg/kg ou rocurônio 1,2 a 1,5 mg/kg (Utilizar o peso real dos pacientes 
para o cálculo dos BNM). 
• Fármacos de suporte e manutenção: 
o Midazolam 5mg/ml; 
o Fentanil 50mcg/ml; 
o Solução NaCl 0,9% ou Ringer Lactato 500ml 
• Para suporte hemodinâmico: 
o Epinefrina 1mg/ml 
o Norepinefrina 8mg/4ml 
 
Durante a IOT: 
• Utilizar a sequência rápida de intubação. 
• Posicionar adequadamente o paciente (sniffing position ou posição olfativa/ramp position). 
• Cabeceira elevada (30 a 45 graus) para ganhar “capacidade residual funcional” nestes pacientes 
sabidamente com pouca reserva respiratória. 
• Evitar ventilação assistida com BVM, pela produção de aerossóis e risco de contaminação do 
ambiente e dos profissionais. 
• Lidocaína na dose de até 1,5 mg/kg pode abolir os reflexos laríngeos e potencializar o efeito 
anestésico de outras drogas, podendo ser utilizada como prémedicação, 3 minutos antes da 
indução. A lidocaína e fentanil são medicações passíveis de uso como parte da otimização pré-
IOT, mas seu uso não é um passo essencial. Múltiplas diretrizes de manejo de via aérea na COVID-
Enrico Biscarde – 5º Semestre de Medicina (2020.2) 
19 deixam claro que o passo farmacológico mais importante para minimizar o risco de 
contaminação é o bloqueio neuromuscular efetivo. 
REFERÊNCIAS: 
1) MANICA, James. Anestesiologia: Princípios e Técnicas. 4ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2018. 
2) Paul G Barash, Manual de Anestesiologia Clínica. 7ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 
3) HANDBOOK OF CLINICAL ANESTHESIA PROCEDURES OF THE MASSACHUSETTS GENERAL 
HOSPITAL, EIGHTEDITION 
4) ATLS 10º Ed.