MARC 03 - SOP (1)

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CICLO MENSTRUAL 
O ciclo menstrual é um processo fisiológico que 
ocorre durante a idade reprodutiva da mulher e 
resulta na extrusão de um óvulo e no preparo do 
endométrio para a implantação embrionária. 
Qualquer alteração no metabolismo, na secreção 
ou excreção dos hormônios ou de seus 
reguladores interfere na regularidade, volume e 
duração do ciclo. 
FISIOLOGIA 
O ciclo ovariano é dividido em duas fases: folicular 
e lútea. 
- FASE FOLICULAR: começa com o início da 
menstruação e termina no dia anterior ao 
aumento do hormônio luteinizante (LH) = 
apresenta uma duração variável, sendo 
responsável pela regularidade (ou irregularidade) 
menstrual. 
- FASE LÚTEA: começa no dia do pico de LH e 
termina no início da próxima menstruação = 
apresenta uma duração fixa de 14 dias. 
O ciclo menstrual tem duração de 28 a 35 dias, 
com aproximadamente 14 a 21 dias na fase 
folicular e 14 dias na fase lútea. 
 
 
SINDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS 
A síndrome do ovário policístico (SOP) é um 
distúrbio endócrino mais comum nas mulheres em 
idade reprodutiva e a causa mais comum de 
infertilidade em mulheres. Frequentemente se 
manifesta durante a adolescência e é 
caracterizada por disfunção ovulatória e 
hiperandrogenismo. Ela se apresenta por: 
 Anovulação crônica; 
 Hiperandrogenismo com diferentes graus 
de manifestações; 
 Ovários micropolicísticos, principalmente 
em sua periferia. 
Além disso, pode haver alterações metabólicas, 
como: 
 Resistencia a insulina + hiperinsulinemia; 
 Alterações lipídicas; 
 Síndrome metabólica. 
FISIOPATOLOGIA 
 
A anovulação em mulheres com SOP é 
caracterizada por secreção inadequada de 
gonadotrofinas (GnRH). Essa secreção 
inadequada de GnRH causa: 
 Hipersecreção do hormônio luteinizante 
(LH); 
 Redução de hormônio folículo estimulante 
(FSH). 
- LH EM EXCESSO: Estimula as células da Teca, que 
têm a capacidade de transformar o colesterol 
circulante em testosterona e androstenediona. 
- FSH REDUZIDO: Não estimula as células granulosas 
a converter os andrógenos em estrogênio. 
Por causa dessas alterações, há um aumento na 
produção de androgênios, predominantemente a 
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testosterona. Esse aumento de androgênios 
impede o desenvolvimento folicular normal, 
causando múltiplos folículos pequenos na periferia 
do ovário. Como ocorre uma anovulação 
crônica, não há a formação de corpo lúteo e, 
consequentemente, não há produção de 
progesterona. Com isso, o endométrio é 
estimulado somente por estrogênio, causando 
quadros de sangramento uterino anormal e de 
hiperplasia de endométrio. 
 
O tipo A e o tipo B se associam a alterações mais 
graves e são mais comuns em pacientes acima do 
peso. O tipo C é intermediário e o tipo D se 
apresenta de forma mais branda. 
RESISTÊNCIA A INSULINA 
O excesso de insulina, chamado de 
hiperinsulinemia, atua na teca ovariana 
estimulando a produção de hormônios 
androgênios e diminui a quantidade da globulina 
de ligação dos hormônios sexuais (SHBG), 
consequentemente aumentando as 
concentrações de andrógenos na circulação, 
sendo assim é possível relacionar a 
hiperinsulinemia e a hiperandrogenemia. 
A SHBG tem a capacidade de se ligar 
principalmente a testosterona e diminuir a 
testosterona livre. O aumento de testosterona livre, 
mais atuante, que é convertida em di-
hidrotestosterona, causa na periferia o hirsutismo. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As principais manifestações clínicas da SOP são: 
 Hiperandrogenismo ( que pode ter 
diferentes graus de manifestações); 
 Anovulação crônica. 
Além disso, o quadro clínico de SOP tem queixas 
com origem em diversos efeitos endócrinos, como: 
Disfunção menstrual: 
 Amenorreia (ausência de menstruação 
durante 3 meses consecutivos); 
 Oligomenorreia (aumento do intervalo 
entre os ciclos e redução do volume) 
 Menometrorragia (Aumento do volume 
menstrual e sangramentos fora do ciclo), 
cursando com anemia. 
A amenorreia e a oligomenorreia são 
consequências do estado de anovulação que 
não forma corpo lúteo e por isso não produz 
progesterona. 
Sinais de Hiperandrogenismo: 
 Hirsutismo; 
 Acne; 
 Pele oleosa; 
 Queda de cabelo; 
 Casos mais graves: sinais de virilização 
(clitomegalia e alopecia androgênica) 
Além disso: 
 Infertilidade; 
 Resistencia a insulina; 
 Acantose nigricans; 
 Intolerância a glicose (DM 2); 
 Dislipidemia. 
 
O hirsutismo é comumente classificado de acordo 
com o sistema Ferriman-Gallwey, que quantifica a 
extensão do crescimento do cabelo nas áreas 
mais sensíveis aos andrógenos. 
 
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É atribuída uma pontuação de 0 a 4 para cada 
área, para caracterizar o hisutismo em focal ou 
generalizado. 
COMO DIAGNOSTICAR 
O critério diagnóstico mais utilizado é o de 
Rotterdam. A SOP é considerada um diagnóstico 
de exclusão, em que atualmente se confirma o 
diagnóstico quando há a presença de no mínimo 
2 critérios diagnósticos, dos 3 critérios de 
Rotterdam: 
- OLIGOMENORREIA: ausência de menstruação por 
90 dias ou mais, ou a ocorrência de menos de 9 
ciclos menstruais em 1 ano 
- HIPERANDROGENISMO CLINICO E/OU LABORATORIAL: O 
hiperandrogenismo laboratorial ocorre quando há 
elevação de pelo menos um androgênio, que 
pode ser testosterona total, androstenediona e/ou 
sulfato de desidroepiandrosterona sérica (SDHEA). 
- US PÉLVICA: demonstrando mais de 20 folículos 
antrais de tamanho entre 2 e 9 mm, em pelo 
menos um dos ovários ou volume ovariano de 
maior ou igual à 10 cm3. 
O hiperandrogenismo pode ser clinico ou 
laboratorial. O hiperandrogenismo laboratorial 
ocorre quando há elevação de pelo menos um 
androgênio, que pode ser: 
 testosterona total; 
 androstenediona; 
 sulfato de desidroepiandrosterona sérica 
(SDHEA). 
Como exames complementares adicionais 
podemos solicitar LH e FSH, que normalmente virá 
com a relação aumentada, maior que 2. 
Importante também solicitar BHCG para exclusão 
de gravidez em pacientes com amenorreia. 
SOP NA ADOLESCENCIA 
Para adolescentes, os critérios são mais 
específicos: 
 A morfologia ovariana não é considerada; 
 Hiperandrogenismo implica 
necessariamente a presença de hirsutismo. 
*NOTA: A ultrassonografia não é de muita ajuda, 
pois os ovários das adolescentes, geralmente, têm 
dimensões e volume maiores que os das mulheres 
adultas, sendo muitas vezes multifoliculares, 
principalmente quando há imaturidade do eixo, 
induzindo diagnóstico errôneo de SOP durante a 
adolescência. 
Ainda assim, quando se recebe o diagnóstico na 
adolescência, ele deve ser revisto após 8 anos da 
menarca. 
O grande desafio no diagnóstico da SOP durante 
a adolescência é o diferencial com a imaturidade 
do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano. 
Distúrbios psíquicos também podem levar a 
distúrbios ovulatórios, como anorexia nervosa, 
bulimia e síndrome depressiva. O diagnóstico só 
será firmado após a exclusão de outras 
patologias: disfunção da tireóide, 
hiperprolactinemia, tumor ovariano ou da 
suprarrenal, defeitos de síntese da suprarrenal, 
síndrome de Cushing. 
DISGNÓSTICO DE RESISTÊNCIA INSULÍNICA 
O estado glicêmico da mulher com SOP deve ser 
avaliado na primeira consulta e reavaliado após 3 
anos. Os exames mais comuns solicitados são: 
 Insulina de jejum; 
 Glicemia de jejum; 
 TOTG – consiste na administração de 75 g 
de glicose e, a seguir, faz-se a 
determinação de glicemia e insulina nos 
tempos 0, 30 minutos, 1 e 2 horas; 
 Teste de tolerância à glicose simplificado 
(com 75 g de glicose), no qual se fazem as 
dosagens apenas nos tempos 0 e 2 horas; 
 Hemoglobina glicada. 
O diagnóstico de diabetes mellitus é considerado 
quando a glicemia de jejum for maior do que 126 
mg/dL ou o TOTG após 2 horas da de glicose for 
superior a 200 mg/dL. 
SINAL CLÍNICO: acantose nigricans é o principal sinal 
que mostra a existência de RI. 
DIAGNÓSTICO DE DISLIPIDEMIA 
A dislipidemia por ser identificadapela 
determinação sérica de colesterol total e 
triglicerídeos. 
COLESTEROL TOTAL >190 MG/DL 
HDL <40 MG/DL 
LDL >130 MG/DL 
TRIGLICERÍDIOS >150 (EM JEJUM) 
>175 (SEM JEJUM) 
 
DIAGNÓSTICO DE SINDROME METABÓLICA 
Em pacientes com síndrome metabólica, são 
necessárias as avaliações das enzimas hepáticas, 
da ultrassonografia de abdome superior e 
avaliação cardiológica. 
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Para diagnosticar SM, sugerem-se os critérios de 
ATP-III (Adult Treatment Panel III): 
É PRECISO TER 3 DOS 5 CRITÉRIOS: 
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL >88 EM MULHERES 
HDL <50 MG/DL 
TRIGLICERÍDIOS >150 MG/DL 
PAS >135 / 85 OU USO DE 
ANTIHIPERTENSIVOS 
GLICEMIA >100 MG/DL 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
- HIPERPROLACTINEMIA: Dosagem de prolactina – se 
elevada, repetir em nova amostra. 
- DISFUNÇÕES TIREOIDIANAS: Dosagem de TSH – se 
alterada, repetir juntamente com T4 livre. 
- TUMOR OVARIANO PRODUTOR DE ANDROGÊNIO: 
Dosagem de testosterona total ou livre. 
- HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA: Dosagem de 17-
alfahidroxiprogesterona (170HP) na fase folicular 
do ciclo. 
-TUMOR ADRENAL: Dosagem de 
deidroepiandrosterona sulfatada (DHEA-S) 
TRATAMENTO 
O tratamento da SOP é baseado na correção das 
principais disfunções que acometem a paciente, 
como: irregularidade menstrual, infertilidade, 
hirsutismo e resistência insulínica. 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO: 
Atividade física anaeróbicas e aeróbicas., de 40 
min/dia, 3x na semana; 
Redução calórica e adequação da dieta – em 
geral, a redução de 5% a 10% do peso corporal 
pode melhorar o padrão menstrual, reduzir a RI e 
atenuar os efeitos do hiperandrogenismo cutâneo 
Acompanhamento psicológico de suporte para 
redução do estresse, bem como de 
ansiedade/depressão nas mulheres com baixa 
autoestima e sem autocontrole. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: 
MULHERES QUE DESEJAM ENGRAVIDAR 
A metformina é o medicamento de escolha para 
a disfunção menstrual, auxiliando no retorno 
ovulatório em 30-50% em pacientes que seguem 
as orientações não farmacológicas. 
 Inicialmente: metformina 500mg, VO, 1x ao 
dia, tomar a noite, após o jantar; 
 Posteriormente: ir aumentando as doses 
até 1000 ou 1500mg/ dia 
*NOTA: A hiperinsulinemia aumenta a produção de 
androgênios nos ovários e também diminui a 
produção hepática das proteínas carreadoras 
dos hormônios sexuais (SHBG). A metformina 
diminui o SHBG, diminuindo assim os níveis 
circulantes de testosterona livre. 
METFORMINA: Não é a melhor medicação para 
indução da ovulação. 
Pode ser usada em mulheres com intolerância a 
glicose. 
Muitos dos efeitos da metformina você pode 
conseguir através da perda de peso, atividades 
físicas regulares e controle da dieta. 
MULHERES QUE NÃO DESEJAM ENGRAVIDAR: 
Para mulheres sem o desejo reprodutivo, os 
contraceptivos orais combinados (COCs) são de 
primeira escolha. A primeira e segunda escolhas 
são: 
 Drospirenona 3mg + etinilestradiol 0,03mg, 
VO, tomar por 21 dias e fazer uma pausa 
por 7 dias., repetir ciclo continuamente; 
 Acetato de ciproterona 2 mg + 
etinilestradiol 0,035 mg, VO, tomar por 21 
dias e fazer uma pausa por 7 dias., repetir 
ciclo continuamente. 
Em mulheres com contraindicações para COSs, 
utiliza-se PROGESTÁGENOS*: 
*hormônios sintéticos que mimetizam o efeito da 
progesterona. 
PROGESTÁGENO CÍCLICO: 
 AMP 5-10 mg – 10 a 14 dias a cada 2 meses; 
 Progesterona micronizada 200 mcg - 10 a 
14 dias a cada 2 meses. 
PROGESTÁGENO ORAL CONTÍNUO: 
 Desogestrel 0,75 mg (Cerazette); 
 Norestirenona 0,35 mg; 
DIU HORMONAL (MYRENA): 
 Levonorgestrel. 
*pode piorar a acne 
*DIU DE COBRE: Não agrava alterações endócrinas 
e metabólicas existentes em mulheres com SOP e 
não piora o perfil lipídico. Além de possibilitar que 
o médico possa associar drogas sensibilizadoras 
da insulina, com segurança. 
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Desvantagem: Usado apenas como método 
contraceptivo. Não trata a irregularidade do fluxo 
e nem disfunções endócrinas. 
TRATAMENTO DO HIPERANDROGENISMO: 
A primeira linha são os COCs, associados a 
antiandrogênico: 
 Acetato de ciproterona 50-100mg/dia, VO, 
tomar 10 comp juntamente com os 10 
primeiros comp do COC (efeito 
teratogênico, associado a feminização de 
fetos masculinos); 
 Espironolactona 50-200mg/dia, VO, 
continuamente (classe C de risco 
teratogênico). 
*ESPIRONOLACTONA: Interfere na produção 
adrenal e ovariana de androgênios, liga-se aos 
receptores intracelulares dos andrógenos e inibe 
a enzima 5α-redutase. 
TRATAMENTO PARA ENGRAVIDAR: 
Perda ponderal deve ocorrer antes do início da 
terapia de indução ovariana, sendo mais efetivo 
que o uso prévio de anticoncepcionais. 
Terapia de indução ovariana: 
 Citrato de Clomifeno – primeira linha para 
mulheres com IMC < 30. Pode ser 
associado a Metformina; 
 Letrozol – inibidor da aromatase, uso off 
label e para mulheres obesas. 
REFERÊNCIAS: 
FERNANDES, Lidiane Aparecida; LAZZAROTTO, 
Julia. SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS E 
RESISTÊNCIA À INSULINA: UMA REVISÃO. Revista 
Renovare, v. 2, 2020. 
ARIE, Wilson Maça Yuki et al. Síndrome do ovário 
policístico e metformina: revisão baseada em 
evidências. Femina, 2009. 
Publicação oficial da Federação Brasileira das 
Associações de Ginecologia e Obstetrícia Volume 
47, Número 9, 2019 
 
 
 
 
 
 
PTS 
DIAGNÓSTICO: 
SINDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS 
METAS TERAPÊUTICAS: 
CURTO PRAZO: 
Redução do peso: 
Orientar sobre alimentação adequada, com 
frutas e legumes e menos gordura. 
Prática de exercício físico, pelo menos 3x na 
semana. 
Encaminhar ao psicólogo, devido ao estresse e 
baixa autoestima. 
Encaminhar ao dermatologista, para tratar 
acne. 
Prescrever COCs associados a 
antiandrogênicos: 
 Drospirenona 3mg + etinilestradiol 
0,03mg, VO, tomar por 21 dias e fazer 
uma pausa por 7 dias., repetir ciclo 
continuamente; 
 Espironolactona 50-200mg/dia, VO, 
continuamente. 
Solicitação de exames: 
 Hemograma, lipidograma, BetaHCG; 
 Glicemia em jejum, TOTG, hemoglobina 
glicada; 
 Gonadotrofinas, Prolactina, FSH; o TSH, T4 
livre, testosterona total. 
MÉDIO PRAZO: 
Avaliar os exames solicitados e fazer o 
tratamento de acordo com os resultados; 
Manutenção das orientações dadas no curto 
prazo; 
Verificar IMC e analisar a possibilidade do uso da 
Metformina; 
Conversar com a paciente a respeito do uso do 
DIU; 
Manter o acompanhamento psicológico; 
LONGO PRAZO: 
Avaliar a adesão a terapêutica, e se está 
surtindo efeito, cessando a irregularidade 
menstrual e o hiperandrogenismo; 
Manter acompanhamento psicológico; 
Perguntar sobre efeitos colaterais dos 
contraceptivos. 
REAVALIAÇÃO: 
Reavaliar a adesão ao tratamento e 
necessidade de manutenção ou troca de 
medicações e complicações da SOP. 
 
 
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