Infecção do Trato Urinário

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PBL 4 – Uma dor de Coca Cola
Objetivos:
1. Conhecer as principais causas de dor abdominal que levam as crianças à emergência;
2. Analisar a fisiopatologia dos principais agentes etiológicos (cistite, pielonefrite, bacteriúria);
3. Conhecer os fatores predisponentes a faixa etária (cistite e pielonefrite);
4. Citar os exames, diagnóstico diferencial e tratamento.
1-Conhecer as principais causas de dor abdominal que levam as crianças à emergência:
	A dor abdominal crônica (DAC) ou recorrente (DAR) é uma queixa frequente em crianças e adolescentes e gera muita ansiedade e preocupação aos pacientes e seus familiares. Pode apresentar de forma contínua ou intermitente, quando acontecem períodos cíclicos de dor e acalmia. Mais tarde foi implementado o termo dor abdominal funcional (DAF) sendo classificada com os critérios de Roma III que leva em consideração um conjunto de sinais: 
1. Dispepsia funcional: dor ou desconforto recorrente no abdome superior; sem alívio com defecação ou mudança na frequência de evacuações ou forma das fezes e não há sinais de processo inflamatório.
2. Síndrome do intestino irritável: desconforto abdominal ou dor associada com melhora com a defecação; início associado com mudança na frequência das fezes ou com alteração na forma e consistência das fezes e ausência de sinais de processo inflamatório.
3. Dor abdominal funcional na infância: Dor abdominal episódica ou contínua; ausência de critérios para outros distúrbios gastrointestinais funcionais; ausência de evidencias de processo inflamatório, anatômico, metabólico ou neoplásico.
4. Síndrome da dor abdominal funcional na infância: somam-se aos critérios de dor abdominal funcional a perda de atividades diárias e sintomas somáticos adicionais como cefaleia; dores nos membros ou dificuldade de dormir. 
5. Enxaqueca abdominal: episódios paroxísticos de dor periumbilical de forte intensidade com duração de uma hora ou mais; dor intercalada por períodos assintomáticos de semanas a meses; dor que interfere nas atividades diárias; dor associada a dois ou mais dos sintomas de anorexia, náuseas, vômitos, dor de cabeça, fotofobia ou palidez; ausência de processo inflamatório. 
Várias causas orgânicas estão relacionadas à dor abdominal. Em muitos casos, a fisiopatologia é relacionada a processos infecciosos, inflamatórios ou distensão/obstrução de vísceras ocas. Doenças parasitarias e constipação também devem ser consideradas. 
A DAF é multifatorial e não está completamente esclarecida. Alterações na função neurofisiológica no nível do intestino, vias eferentes e aferentes espinais, sistema nervoso autônomo e cérebro estão envolvidas na patogênese da DAF. Seu mecanismo seria decorrente da hipersensibilidade visceral (diminuição do limiar de dor) e alodinia (percepção de dor por estímulos que normalmente não causam dor) e/ou alterações na motilidade do trato gastrointestinal por acometimento paroxístico do eixo SNC-tubo digestivo. 
Acredita-se que fatores como predisposição genética, estímulos neonatais dolorosos, disfunção dos mastócitos intestinais e da liberação de serotonina, disbiose, infecções gastrointestinais e transtornos psicológicos também estariam envolvidos. 
As causas orgânicas de dor abdominal podem ser gastrointestinais ou extraintestinais:
 
2-Analisar a fisiopatologia dos principais agentes etiológicos (cistite, pielonefrite, bacteriúria):
Insuficiência Renal Aguda (IRA): Os rins subitamente param de funcionar de modo total ou quase total, mas podem, em período futuro, recuperar o funcionamento quase normal.	
Síndrome nefrótica:
	Na síndrome nefrótica ocorre uma excreção de proteína na urina (proteinúria) devido ao aumento na Permeabilidade Glomerular. Ou seja, qualquer doença que aumente a permeabilidade glomerular pode causar a síndrome nefrótica, como, por exemplo, glomerulonefrite (reação imune anormal que acomete os glomérulos graças a uma infecção anterior); amiloidose (resulta do depósito de substância proteinoide anormal nas paredes dos vasos sanguíneos e compromete seriamente a membrana basal dos glomérulos).
Infecção urinária (ITU):
Compreende a fixação e a multiplicação bacteriana no trato urinário, ela pode ser localizada ou acometer todo o trato urinário. Chama-se baixa quando o acometimento é na bexiga e pielonefrite quando ocorre no parênquima renal. A ITU é uma das doenças mais comuns na pediatria. 
As manifestações clínicas dependem do grupo etário e da localização da infecção além do estado nutricional, presença de alterações anatômicas, número de infecções anteriores e o intervalo de tempo do ultimo episodio infeccioso. Pode variar de febre isolada ou alterações do habito miccional até pielonefrite aguda, podendo culminar com quadro de urossepse (especialmente em lactentes).
Em recém-nascidos, a urossepse apresenta manifestações inespecíficas como insuficiente ganho de peso, anorexia, vômitos, dificuldade de sucção, irritabilidade, hipoatividade, convulsões, pele acinzentada, icterícia e hipotermia. 
Nos lactentes a febre é o principal sintoma e muitas vezes o único sintoma. Pode haver hiporexia, vômitos, dor abdominal e ganho ponderoestatural insatisfatório. Raramente haverá sintomas relacionados com o trato urinário, como polaciúria, gotejamento urinário, disúria, urina com odor fétido, dor abdominal ou lombar.
Nos pré-escolares e escolares, a febre também é um sinal frequente associado aos sinais e sintomas. Quadros com acometimento do estado geral, adinamia, calafrios, dor abdominal e nos flancos sugere pielonefrite aguda. Sintomas como enurese, urgência urinária, polaciúria, disúria, incontinência e retenção urinaria com urina fétida e turva podem correspondem a um quadro de cistite. 
Em adolescentes, a sintomatologia mais comum compreende disúria, polaciúria e dor à micção, podendo ocorrer urgência urinaria, hematúria e febre. Em meninas pode haver a “síndrome de disúria-frequente” com queimação ao urinar, desconforto suprapúbico e frequência urinaria aumentada. 
Na infecção urinaria haverá bacteriúria, que é a presença de uma ou mais bactérias em gota de urina não centrifugada corada pelo Gram. 
Pielonefrite aguda:
	A Pielonefrite aguda é um tipo de IRA em que ocorre lesão intersticial renal causada por infecção bacteriana. Essa infecção pode decorrer de diferentes tipos de bactérias, mas especialmente pela E. coli originada pela contaminação fecal do trato urinário. Elas chegam aos rins pela corrente sanguínea ou pela ascensão do trato urinário inferior, por meio dos ureteres. A pielonefrite se inicia na medula renal e, assim, usualmente afeta a função da medula mais do que a do córtex, pelo menos nos estágios iniciais. Ao afetar a função da medula, o mecanismo contracorrente fica afetado, logo, pacientes com pielonefrite tem dificuldade em concentrar a urina. Se persistir por longa duração, o dano ao interstício renal pode expandir para dano progressivo dos túbulos renais, glomérulos e outras estruturas podendo ocasionar insuficiência renal crônica.
Cistite:
	Na bexiga, quando ocorre (1) incapacidade de se esvaziar completamente, retendo certo volume de urina residual ou (2) existência de obstrução do fluxo urinário. Ou seja, havendo comprometimento da capacidade de expulsão das bactérias pela bexiga, elas se multiplicam e acabam inflamando a bexiga, condição denominada cistite.
3-Conhecer os fatores predisponentes a faixa etária (cistite e pielonefrite):
4-Citar os exames, diagnóstico diferencial e tratamento:
Diagnóstico: 
	Pode ser clínico com exame físico completo, Giordano positivo, hidronefrose, bexiga palpável após a micção. Analisar o jato urinário, o volume e a força de expulsão. 
	Ainda, pode ser laboratorial com coleta de urina adequada. Analisa-se a presença de piócitos, contagem de unidades formadoras de colônias (UFC) e presença de bactérias. 
		Piúria é a presença de 5 ou mais piócitos por campo microscópico sob grande aumento.
		Bacteriúria é a presença de uma ou mais bactérias na urina. 
	Para se avaliar o funcionamento morfofuncional do trato urinária leva-se em consideraçãoos seguintes exames: 
1. Ultrassonografia (US);
2. Exames radiológicos (uretrocistografia miccional – UCM);
3. Urografia excretora (UE);
4. Ressonância magnética e angiorressonância dos vasos renais;
5. Exames de medicina nuclear;
6. Estudo urodinâmico.
Tratamento: 
	O tratamento envolve a erradicação do agente infeccioso e o estudo morfofuncional do trato urinário.
	Alivia-se os sintomas de dor e febre com analgésicos e antitérmicos em doses usuais. Caso haja disúria intensa, pode-se empregar antiespasmódico. Quanto mais nova a criança, maior a preocupação (risco de sepse).
	No tratamento erradicador inicia-se a antibioticoterapia imediatamente após a coleta da urina. A escolha do antibiótico é baseada na prevalência conhecida dos agentes etiológicos.
Bactéria que mais frequentemente causa infecção urinária é a E. coli, seguida de outras enterobactérias. 
Há raros casos de infecção por Pseudomonas sp.
Há ainda o tratamento profilático.