Semiologia da coordenação

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SEMIOLOGIA DA 
COORDENAÇÃO 
ANATOMIA: 
O cerebelo é organizado em diferentes regiões anatômicas com funções 
específicas. O vérmis inferior e os lobos floculonodulares controlam o 
equilíbrio e os movimentos oculares através de interações com a circuitaria 
do sistema vestibular. 
O equilíbrio é um produto da modulação da atividade dos músculos axiais, 
da qual participam outras regiões do vérmis. Os hemisférios cerebelares 
coordenam músculos apendiculares distais. Grandes áreas na porção mais 
lateral dos hemisférios cerebelares se ocupam do planejamento motor. 
Portanto, a coordenação é dividida em axial (tronco) e apendicular 
(membros). 
COORDENAÇÃO AXIAL: 
POSTURA (EQUILÍBRIO ESTÁTICO): 
Avalia-se o indivíduo: 
• Sentado: algumas pessoas possuem uma incoordenação tão 
grande, que elas não conseguem ficar paradas, mesmo sentadas. 
• Ortostase (paciente em pé): para ver se há alguma instabilidade; se 
o paciente oscila, se necessita de algum apoio (bengala, muleta ou 
andador). 
• Base (distância entre os pés do indivíduo): avaliar se está muito 
alargada. 
• Tandem (paciente parado com pé ante pé - um na frente do outro): 
avaliar se o paciente consegue realizar isso ou se tem alguma 
incoordenação. 
• Olhos fechados: avaliar se paciente apresenta queda ou 
instabilidade ao ocluir os olhos. 
• Pull test: com o examinador próximo a uma parede e paciente de 
costas, é solicitado para o indivíduo se posicionar de uma forma que 
ele fique bem estável e o examinador irá puxá-lo. Se o paciente der 
2 passos para trás, no máximo, e depois se estabilizar, significa que 
está normal; se o paciente de mais que dois passos ou cair, significa 
que está alterado (Pull test positivo). 
MARCHA (EQUILÍBRIO DINÂMICO): 
Avalia-se: 
• Largura da base: distância entre um pé e outro no caminhar. 
• Balanço passivo: movimento dos braços ao longo de uma 
caminhada. Ex.: quando estou andando e meu pé direito vai a 
frente, o braço que também vai é o esquerdo, para acompanhar 
essa marcha. Assim, no balando passivo avalia-se se o movimento 
de um braço e do outro está simétrico. 
• Tronco e quadril: avaliar se tem movimento excessivo. 
• Olhos fechados: ocluir os olhos. 
• Tandem: pé ante pé. 
• Ponta dos pés e calcanhares: caminhar na pontas dos pés ou 
calcanhar para avaliar um grupamento de músculos específicos. 
A avaliação da marcha é realizada com o paciente descalço e sem roupa 
abaixo do joelho. 
MARCHAS PATOLÓGICAS CLÁSSICAS: 
 
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• Marcha Senil: 
Aumento da flexão dos cotovelos, cintura e quadril; diminuição do balanço 
dos braços, levantamento dos pés e comprimento dos passos. Nesse tipo de 
marcha, não há alteração neurológica, assim, ela ocorre com a idade 
avançada. 
• Marcha Talonante: 
Doenças que afetam as fibras grossas dos nervos periféricos e os funículos 
posteriores da medula produzem déficit proprioceptivo, determinando 
perda da consciência posicional dos membros, deixando o paciente 
totalmente dependente do sistema visual para coordenação e marcha. 
Geralmente, o paciente se apresenta com base alargada, com piora 
acentuada no escuro ou com os olhos fechados. Os passos são altos, com 
arremesso do pé para diante, que bate com força no solo para um maior 
feedback proprioceptivo e o olhar fixo no chão, a fim de compensar com 
a visão. Por vezes, o som produzido pela batida do calcanhar no solo é tão 
alto que se pode fazer o diagnóstico à distância sem ver o paciente. 
Portanto, são características dessa marcha: 
• Batida forte do pé no chão (para se localizar no espaço); 
• Piora da marcha com os olhos fechados; 
• Sinal de Romberg positivo: paciente parado, com olhos fechados, 
cai para qualquer lado. 
• Essa marcha ocorre quando há uma lesão no nervo periférico, que 
conduz as fibras mais mielinizadas (mais grossas), por isso, é possível 
relacionar essa marcha com a sífilis, pois ela "ataca" essas fibras. 
Obs: essas fibras são responsáveis pela propriocepção, por isso que o 
paciente cai quando oclui os olhos, pois isso está afetado. 
• Marcha Ebriosa: 
Causada por disfunção dos centros cerebelares responsáveis pela 
coordenação dos movimentos, lembra a marcha de um indivíduo bêbado, 
com passadas desajeitadas, erráticas, irregulares, instáveis, com 
comprimentos variáveis, base ampla, gerando um caminhar cambaleante, 
podendo o paciente oscilar para qualquer dos lados, para frente ou para 
trás. É uma marcha imprevisível, decorrente da dismetria existente e com 
grande tendência à queda, impossibilitando o paciente a andar em linha 
reta com um pé na frente do outro (marcha em tandem), apresentando 
lateralização dos pés fora da linha demarcada, a fim de impedir a queda. 
Portanto, são características dessa marcha: 
• Desajeitada e instável; 
• Base larga; 
• Dificuldade em realizar tandem; 
• Parece marcha de um indivíduo bêbado; 
• Ocorre devido a transtornos cerebelares, como uma atrofia 
cerebelar. 
• Marcha Vestibular: 
O paciente com vestibulopatia é sempre um desafio ao neurologista, pois o 
grande diagnóstico diferencial é uma lesão cerebelar unilateral que 
compartilha os mesmos achados de marcha. Ao tentar andar em linha reta 
ou em fila indiana, o paciente desvia-se para o lado da lesão. O achado 
clássico é a marcha em estrela (prova de Babinski-Weil) ou desvio em 
compasso. Ao solicitar que o paciente, de olhos fechados, ande 5 passos 
para frente e 5 passos para trás, verifica-se desvio ipsolateral à lesão ao 
caminhar para frente, e contralateral ao caminhar para trás, 
“desenhando”, dessa forma, uma estrela no solo. 
Portanto, são características dessa marcha: 
• Lesão do sistema vestibular, logo pode apresentar vertigem; 
• Lateropulsão, ex: se o lado direito está acometido, o esquerdo 
prevalece e empurra para a direita; 
• Marcha em estrela. 
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• Marcha Apráxica/Dispráxica: 
Dispraxia de marcha consiste em perder a capacidade de caminhar 
corretamente na ausência de um distúrbio sensorial, fraqueza ou 
incoordenação. Apresenta dificuldade em iniciar a sequência automática 
dos movimentos próprios do andar. É característica da hidrocefalia de 
pressão normal (síndrome de Hakim Adams) e das afecções que envolvem 
o lobo frontal, como tumores frontais e doença de Pick. O paciente 
caminha como se os pés estivessem colados ao chão (marcha magnética), 
com grande dificuldade de tirá-los do solo, base estreita e tendência à 
queda. Membros rígidos e com mobilidade reduzida em resposta ao 
contato (Paratonia – fenômeno de Gengenhalten) são algo comum. 
Portanto, são características dessa marcha: 
• Passos muito pequenos; 
• Dificuldade para iniciar a marcha; 
• Pés agarrados ao chão; 
• Esse tipo de marcha é bem comum na hidrocefalia de pressão 
normal (HPN), possuindo apraxia da marcha + incontinência 
urinária + demência como uma tríade clássica. 
• Marcha Ceifante: 
Ocorre por lesão no trato piramidal, no qual o indivíduo 
apresenta uma hemiparesia clínica do lado acometido. Além 
disso, pode realizar um movimento de circundução, no qual ele 
faz um “C” na lateral, pois não consegue flexionar as pernas. O 
braço estará fletido e aduzido, com a perna em extensão e 
flexão plantar (postura de Wernicke-Mann). 
• Marcha em Tesoura: 
Pacientes com paraparesia espástica adquirida ou genética, bem como 
crianças com diparesia congênita (síndrome de Little) apresentam esse 
padrão de marcha que se caracteriza por espasticidade importante dos 
adutores das coxas, provocando adução exagerada dos 
membros inferiores, de modo que os joelhos podem-se 
cruzar a cada passo. Além disso, o paciente caminha 
arrastando os pés no solo, com base estreita e passos 
curtos (como se tivessem grudados no chão). Por vezes, o 
paciente pode apresentar inversão exagerada dos pés e 
encurtamento do tendão aquileu, o que provoca pés 
equinos com marcha na ponta dos pés, principalmentecrianças (marcha digitígrada). 
Portanto, são características dessa marcha: 
• Lesão em trato piramidal bilateral; 
• Paresia bilateral. 
• Marcha Parkinsoniana: 
As síndromes parkinsonianas caracterizam-se por rigidez e bradicinesia, e a 
marcha é um dos grandes aliados no diagnóstico destes pacientes. O 
paciente assume uma postura encurvada, com a cabeça e pescoço 
anteriorizados e os joelhos flexionados. Os membros superiores apresentam 
leve flexão nos cotovelos e redução da oscilação. O paciente caminha 
com passos curtos (petit pas) lentamente e com os pés arrastando. A virada 
oferece grande dificuldade de execução, e o paciente 
vira o corpo “em bloco”. Tais pacientes podem apresentar 
hesitação ao iniciar a marcha, com dificuldade de dar o 
primeiro passo, muitas vezes traduzido por uma patinação 
sem sair do lugar. Por vezes, apresentam uma aceleração 
da marcha, com passos curtos e tendência a inclinar-se 
cada vez mais para frente, como se estivessem 
perseguindo seu centro de gravidade, denominada 
festinação. Em fases mais avançadas, os pacientes 
podem apresentar o fenômeno de freezing, com 
interrupção súbita da marcha e incapacidades 
temporária e involuntária de movimento. Tais pacientes, 
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apresentam os reflexos posturais diminuídos, com grande tendência à 
queda. 
Portanto, são características dessa marcha: 
• Tronco encurvado; 
• Joelhos fletidos; 
• Balanço passivo dos braços reduzido; 
• Passos curtos; 
• Festinação: ensaio de querer começar a marcha; 
• Freezing: momento em que o paciente fica “congelado”, não sabe 
por onde começar. 
• Marcha Escarvante: 
Pacientes com fraqueza dos dorsiflexores do pé e dos artelhos apresentam 
pé caído, proporcionado geralmente por radiculopatia L5 ou lesão do 
nervo fibular profundo. Ao caminhar, tais pacientes levantam 
acentuadamente a coxa e estendem a perna, arremessando o pé para 
frente, a fim de que os artelhos não arrastem no solo. Ao pisar, ocorre um 
som característico pela batida inicial dos artelhos e depois do calcanhar no 
solo. Tais pacientes são incapazes de andar apoiados sobre os calcanhares. 
Deve-se tomar cuidado, pois nem todo paciente com marcha escarvante 
tem radiculopatia L5 ou lesão de nervo fibular. Alguns pacientes com 
miopatias distais ou miopatias de longa data apresentam retração de 
tendão aquileu, o que gera flexão plantar mantida dos pés. 
Portanto, são características dessa marcha: 
• Pé caído; 
• Não consegue realizar a dorsiflexao do pé; 
• Ergue a perna mais alto que o normal, porque o pé fica arrastando 
no chão; 
• Incapaz de andar no calcanhar, andar descalço; 
• Ao solicitar para o paciente andar na ponta dos pés, ele tem uma 
dificuldade do lado que está afetado, e isso pode ocorrer devido a 
um acometimento do nervo fibular (nervo que inerva a musculatura 
dorsal do pé - m. Tibial anterior), nervo ciático (composto pelo n. 
Tibial e fibular - paciente apresentará clínica de dor irradiando para 
lombar) ou radiculopatia L5 (local de onde sai o n. ciático). 
• Marcha Anserina/Miopática: 
Esta marcha é típica das miopatias envolvendo a 
musculatura proximal do quadril, caracterizada por uma 
oscilação exagerada do quadril, base ampla e rotação 
acentuada da pelve. Em casos mais graves, verifica-se 
hiperlordose por fraqueza dos flexores do quadril e ombros 
posteriorizados, lembrando a marcha da gestante. Quando 
há fraqueza importante dos abdutores do quadril, como o 
glúteo médio, ocorre queda anormal da pelve do lado do 
membro em oscilação, chamado sinal de Trendelenburg. 
Estes pacientes têm grande dificuldade de subir escadas e, 
quando conseguem, apoiam-se em demasia no corrimão. É 
importante lembrar que algumas miopatias com retração 
tendínea, envolvendo o aquileu, podem apresentar uma 
variante de marcha caracterizada por apoio na porção 
anterior dos pés (“tip toe gait”). 
Portanto, são características dessa marcha: 
• Lordose acentuada; 
• Oscilação pélvica exagerada: balança de um lado pra o outro; 
• Sinal de Trendelemburg: balanço; 
• Sinal de Gowers: paciente escala em si mesmo para conseguir 
levantar. 
• Presente nas miopatias: lesões musculares, como exemplo, temos a 
distrofia muscular de Duchenne. 
 
 
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COORDENAÇÃO APENDICULAR: 
A avaliação clínica da função cerebelar objetiva detectar principalmente 
dismetria, decomposição do movimento e incoordenação. Além de avaliar 
transtornos do cerebelo. 
ÍNDEX-NARIZ: 
É solicitado ao paciente que estenda o membro superior completamente e 
depois toque a ponta do nariz com a ponta do dedo indicador. 
Os pacientes com ataxia apendicular frequentemente erram o alvo e 
acertam outras partes do rosto. Muitas vezes, há uma pausa antes do 
indicador atingir o alvo, após a qual ele continua lentamente a mover-se 
para completar o ato. 
 
ÍNDEX-ÍNDEX: 
O paciente abduz os braços e os mantém bem afastados, antes de trazer a 
ponta dos seus dedos indicadores em direção à linha média e tentar tocá-
los. A manobra é realizada lenta e depois rapidamente, com os olhos 
abertos e depois fechados. 
Na doença cerebelar unilateral, o dedo do lado normal pode ter que cruzar 
a linha média para alcançar o dedo do lado afetado. Além disso, o dedo 
do lado doente pode acabar situando-se acima ou abaixo do dedo do 
lado normal, como resultado da dismetria. 
Ou seja, o paciente coloca a ponta do dedo no nariz e depois no dedo do 
examinador. O examinador pode mudar o alvo (posição do dedo), isso 
ajuda a sensibilizar. Quanto mais amplo o movimento, ou seja, mais distante 
o dedo do examinador, mais sensível o teste. 
 
DIADOCOCINESIA: 
Realizam-se movimentos alternados, onde a palma da mão e dorso vão 
sobre a coxa, de forma rápida. 
 
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CALCANHAR-JOELHO: 
Este é o equivalente das manobras supracitadas no membro inferior. 
Solicita-se ao paciente que toque o joelho com o calcanhar, deslize-o por 
cima da cristatibial até o hálux e, então, traga-o de volta em direção ao 
joelho. Os achados são análogos aos das provas do membro superior. O 
paciente pode não acertar o joelho e tem dificuldade de manter o 
calcanhar sobre a crista tibial, apresentando desvios. 
 
HÁLUX-ÍNDEX: 
O paciente deve acertar com o hálux o dedo do examinador, assim, avalia-
se se o movimento está linear ou trêmulo. 
 
MANOBRA DE BARANY; 
 
RECHAÇO DE HOLMES; 
 
ESCRITA E ESPIRAL: 
Forma-se a espiral de Arquimedes. A primeira espiral o paciente consegue 
fazer normal, já a segunda percebe-se uma incoordenação, devido ao 
tremor aumentado em relação ao padrão normal, pois é cerebelar. 
 
TÔNUS E REFLEXOS: 
Realiza-se o reflexo pendular, o qual percuta-se a patela (reflexo patelar), 
observando o pé ir e voltar várias vezes, mais do que o normal. 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA: 
1. Semiologia neurológica - UNICAMP - Carlos Roberto Martins Jr, Marcondes 
França Jr, Alberto R. M. Martinez, Ingrid Faber e Anamarli Nucci. 
2. MACHADO, A. Neuroanatomia funcional, 3ª.edição.Atheneu. São Paulo, 
2013.