Hipertireoidismo: Fisiologia e Manifestações

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TBL 3 - HIPERTIREOIDISMO 
DANIELA FRANCO 
FISIOLOGIA DOS HORMÔNIOS DA TIREOIDE 
As células foliculares da glândula tireoide são especializadas 
em sintetizar proteína precursora tireoglobulina, concentrar 
o iodo proveniente da circulação sanguínea 
intracelularmente e expressar um receptor que se liga ao 
tireotrofma (TSH), o qual promove o crescimento dos 
tirócitos e suas funções biossintéticas. 
A síntese de T4 e T3 pela glândula tireoide envolve seis 
etapas principais: 
(1) transporte ativo do iodo através da membrana basal para 
dentro da célula tireóidea (aprisionamento); 
(2) oxidação do iodo e iodização dos resíduos de tirosil na 
tireoglobulina (organificação); 
(3) ligação de pares de moléculas de tirosina na 
tireoglobulina para a formação das iodotireoninas T 3 e T4 
(pareamento); 
(4) pinocitose e proteólise da tireoglobulina com liberação 
das iodotironinas e iodotirosinas livres para a circulação; 
(5) deiodinação das iodotirosinas nas células da tireoide, 
com conservação e reutilização do iodo liberado; 
(6) 5' -deiodinação intratireoidiana do T4 em T 3 
Os hormônios tireoidianos circulam na corrente sanguínea 
ligados a transferrina (pré-albumina) e albumina. 
 
O hipotálamo libera TRH estimula as células tireotróficas na 
adeno-hipófise a produzir o TSH, o qual, por sua vez, 
promove o crescimento da glândula tireoide e a secreção 
hormonal. Além disso, as deiodinases na hipófise e nos 
tecidos periféricos modulam os efeitos dos hormônios da 
tireoide por meio da conversão específica tecidual do T4, em 
T3, uma iodotironina mais ativa. Por fim, os efeitos 
moleculares do T3 nos tecidos individuais são modulados 
pelo receptor específico de T3 com o qual interage; pela 
resposta de ativação ou repressão do gene especifico que 
induz; 
O TRH é armazenado na eminência mediana do hipotálamo 
e então transportado via sistema venoso porta-hipofisário 
pela haste hipofisária até a hipófise anterior, onde controla 
a síntese e a liberação de TSH. 
O TSH controla o crescimento das células da tireoide e a 
produção hormonal. A ligação do TSH ativa AMPc e as vias 
fosfoinositol para a transdução. A causa mais comum de 
distúrbio do receptor de TSH que ocasiona hipertireoidismo 
é a doença de Graves, na qual anticorpos ligam-se e 
estimulam o receptor de TSH. 
TSH: causa alteração morfológica nas células da tireoide 
(acelera a reabsorção de tireoglobulina), crescimento 
celular, metabolismo do iodo (desde um aumento na 
absorção e no transporte do iodo até o aumento da 
iodinação da tireoglobulina e o aumento da secreção dos 
hormônios da tireoide e da tireoglobulina) 
A síntese e a liberação de TSH são inibidas por altos níveis 
séricos de T4 e T3 (hipertireoidismo) e é estimulada por 
baixos níveis dos hormônios da tireoide (hipotireoidismo). 
Além disso, certos hormônios e fármacos inibem a secreção 
de TSH. Tais substâncias incluem a somatostatina, a 
dopamina e os agonistas da dopamina, como a 
bromocriptina, e altas doses de glicocorticoides. 
AÇÃO DOS HORMONIOS DA TIREOIDE 
O T3 aumenta o consumo de O2 e a produção de calor, em 
parte devido à estimulação da Na+ -K+ ATPase em todos os 
tecidos exceto cérebro, baço e testiculos. Isto contribui para 
o aumento da taxa metabólica basal e para o aumento da 
sensibilidade ao calor no hipertireoidismo - e o efeito oposto 
no hipotireoidismo. Os hormônios da tireoide estimulam a 
mitocondriogênese, aumentando a capacidade oxidativa da 
célula. Eles também induzem alterações na composição da 
proteína da membrana interna e dos lipídeos da 
mitocôndria, os quais aumentam o metabolismo oxidativo. 
O T 3 estimula a transcrição do retículo sarcoplasmático Ca 
ATPase, aumentando a taxa de relaxamento miocárdico 
diastólico. 
Os hormônios tireóideos aumentam o número dos 
receptores adrenérgicos no coração e no músculo 
esquelético, no tecido adiposo e nos linfócitos. Eles também 
podem amplificar a ação das catecolaminas no sítio pós-
receptor. Muitas manifestações clínicas da tireotoxicose 
parecem refletir o aumento da sensibilidades às 
catecolaminas. 
HIPERTIREOIDISMO 
Explicar a fisiopatologia do hipertireoidismo e conhecer 
seus principais tipos de apresentação e causas; caracterizar 
clinicamente o hipertireoidismo; 
A tireotoxicose é a síndrome clínica que resulta da exposição 
dos tecidos a altos níveis de hormônios tireóideos 
circulantes. Como resultado, ocorre uma aceleração 
generalizada do processo metabólico. Na maioria das vezes, 
a tireotoxicose é causada por uma hiperatividade da 
glândula tireoide, ou hipertireoidismo. 
Manifestações clínicas: paciente mais agitado, bócio, 
alterações oculares, piscar frequente, taquicardia, 
palpitação, mãos úmidas, tremor, hipermenorreia, 
hiperdefecação (acelera o intestino), paciente emagrece 
(metabolismo acelerado) 
 
Diagnóstico sindrômico: avalia o eixo hipotálamo-hipófise-
tireoide. Quando o problema central em hipófise e 
hipotálamo o TSH fica alto e T3 e T4 altos, quando é na 
tireoide o TSH fica baixo ou normal e T3 e T4 ficam altos 
(tireoide muito estimulada, por anticorpos por ex). No 
hipertireoidismo clínico (T3 e T4 altos) e subclínico (T3 e T4 
normal) 
Podemos diferenciar hipertireoidismo e tireotóxicos sem 
hipertireoidismo (quando a pessoa ingere o hormônio não é 
a tireoide que está produzindo), faz exame de cintilografia 
que da iodo marcado por radiação se a tireoide funciona 
demais capta muito iodo e aparece, sem hipertireoidismo a 
tireoide não quer ido então fica menos marcado. 
DOENÇA DE GRAVES 
É o bócio tóxico difuso. É autoimune (autoanticorpos 
estimula receptor de hormônio tireoestimulante TRAb). O 
sexo feminino é acometido aproximadamente cinco vezes 
mais do que o sexo masculino. A doença pode ocorrer em 
qualquer idade, com pico de sua incidência na faixa etária 
entre os 20 e os 40 anos. 
OBS: Bócio Atóxico não produz hormônio; o toxico sim 
produz 
PATOGÊNESE: os linfócitos T tornam-se sensibilizados aos 
antígenos no interior da glândula tireoide e estimulam os 
linfócitos B a sintetizar anticorpos contra esses antígenos. 
Tal anticorpo é direcionado contra o receptor de TSH na 
membrana da célula da Tireoide, estimulando o 
crescimento e a função da glândula tireoide. O anticorpo é 
denomínado anticorpo estimula dor da tireoide (TSAb). A 
presença deste anticorpo circulante é positivamente 
correlacionada com doença em atividade. Existe uma 
predisposição genética subjacente, porém não está claro o 
fator desencadeante inicial do hipertireoidismo. 
Alguns fatores que podem provocar a resposta imune da 
doença de Graves são (I) gestação, período pós-parto; (2) 
excesso de iodo; (3) interferon-alfa, talvez devido à 
modificação da resposta imune; (4) infecções virais ou 
bacterianas; e (5) estresse psicológico. 
A patogênese da oftalmopatia pode envolver linfócitos 
citotóxicos (Células killer) e anticorpos citotóxicos 
sensibilizados a um anígeno comum, como o receptor de TSH 
que é encontrado nos fibroblastos orbitais, músculo orbital 
e tecido tireóide. As citocínas destes linfócitos sensibilizados 
podem ocasionar a ativação e a 
proliferação dos fibroblastos orbitais e 
dos pré-adipócitos, resultando em 
quantidades crescentes de gordura 
retro-orbital e de glicosaminoglicanos, 
assim como edema dos músculos 
oculares; isto resulta em proptose 
(protrusão) dos globos oculares. O tabagismo é um fator de 
risco para desenvolver. 
CLÍNICA: Em mais jovens, as manifestações mais comuns 
incluem palpitações, nervosismo, fadigabilidade, 
hipercinesia, polievacuações, sudorese excessiva, 
intolerância ao calor e preferência pelo frio. Com frequência 
há perda acentuada de peso sem perda de apetite. O 
aumento da tireoide, sinais oculares de tireotoxicose e 
taquicardia leve. Em crianças, ocorre um rápido crescimento 
com aceleração da maturação óssea. Mais de 60 anos de 
idade, predominam as manifestações cardiovasculares e 
miopáticas;as queixas mais comuns são palpitações, 
dispneia aos esforços, tremores, nervosismo e perda de peso 
A dermatopatia tireoidiana (em casca de laranja) consiste 
em um espessamento da pele, particularmente sobre a 
região inferior da tibial, devido ao acúmuJo de 
glicosaminoglicanos. Em geral está 
associada a uma oftalmopatia 
significativa e com títulos séricos 
bastante altos de TSAb. A pele 
encontra-se acentuadamente 
espessada, com uma superfície 
cutânea em casca de laranja, a qual 
não pode ser apreendida pelo 
pinçamento dos dedos. 
Acropatia: dedos em 
baquetas. E unhas 
quebradiças. 
 
SINAIS LABORATORIAIS: A combinação de um T4 elevado 
e um TSH suprimido completa o diagnóstico de 
hipertireoidismo. 
 
COMPLICAÇÕES: Crise tireotóxica (tempestade tireóidea) 
consiste na exacerbação aguda de todos os sinais e sintomas 
da tireotoxicose, com frequência apresentando-se na forma 
de uma síndrome que pode representar risco de morte. 
Apresentar-se simplesmente como uma reação febril sem 
causa aparente após uma cirurgia de tireoide em um 
paciente que foi preparado de modo inadequado. 
ADENOMA TÓXICO 
Um adenoma funcionante hipersecretor de T3 e T4 causa 
hipertireoidismo. Estas lesões iniciam na forma de um 
nódulo pequeno e de funcionamento autônomo que 
aumenta lentamente suas dimensões, produzindo 
quantidades excessivas de hormônios da tireoide. Isso 
suprime gradualmente a secreção endógena de TSH, 
resultando em uma redução da função do lobo glandular 
contralateral. 
BÓCIO TÓXICO MULTINODULAR 
Este distúrbio geralmente ocorre em pacientes idosos com 
bócio multinodular eutireóideo de longa duração. O 
paciente apresenta taquicardia, insuficiência cardíaca ou 
arritmia e ocasionalmente perda de peso, nervosismo, 
fraqueza, tremores e sudorese. O exame flsico revela um 
bócio multinodular que pode ser pequeno ou bastante 
grande, podendo até mesmo estender-se para a região 
subesternal. 
TIREOTOXICOSE INDUZIDA POR AMIODARONA 
A amiodarona é um fármaco antiarritmico que contém 
37,3% de iodo por peso. No corpo, é armazenada na gordura, 
no miocárdio, no fígado e no pulmão, possuindo uma meia-
vida de 50 dias. Em alguns pacientes, a tireotoxicose é 
ocasionada pelo excesso de iodo; em outros, é devida a uma 
tireoidite induzida por amiodarona, com inflamação e 
liberação do hormônio armazenado na corrente sanguínea 
em decorrência da inflamação da tireoide. 
TIREOTOXICOSE FACTÍCIA 
Trata-se de um distúrbio psiconeurótico no qual o paciente 
ingere furtivamente quantidades excessivas de T4 ou 
preparações de hormônios tireóideos, normalmente com a 
finalidade de controlar o peso. Os achados de tireotoxicose, 
incluindo perda de peso, nervosismo, palpitações, 
taquicardia e tremores podem estar presentes, porém o 
bócio e os sinais oculares estão ausentes. 
Caracteristicamente, o TSH está suprimido, os níveis séricos 
de T4 e T3 estão elevados, a tireoglobulina sérica é baixa e 
a captação de IR é nula. 
TIREOTROPINOMA 
É raro, um adenoma hipofisário produtor de TSH, diferencial 
com resistência ao hormônio tireoidiano 
TUMORES TROFOBLASTICOS 
Espermatozoide fertiliza um óvulo que não tem núcleo aí vira 
uma mola hidatiforme (benigna ou coriocarcinoma 
(maligna). Os altos níveis de HCG que estimula produzir TSH. 
TRATAMENTO 
Controle de sintomas adrenérgicos (betabloqueadores, 
propranolol ou atenolol) + redução da produção hormonal. 
Tionamidas: reduz produção de hormônios na tireoide 
Radioterapia: iodo radioativo destrói parte da tireoide 
Cirurgia: tira uma parte da tireoide. 
TRATAMENTO: Três bons métodos são disponíveis: (1) 
tratamento com medicação antitireoidiana, (2) cirurgia e (3) 
tratamento com iodo radiativo. A escolha do tratamento 
varia de acordo com a natureza e a gravidade da doença e os 
costumes predominantes. De modo geral, os fármacos 
antitireoidianos consistem em crianças, adolescentes e para 
adultos com doença leve e bócios pequenos. Em todos os 
outros pacientes, o iodo radiativo é o tratamento de escolha. 
A cirurgia pacientes com bócios grandes. 
A. Tratamento com fármacos antitireoidianos: 
(bloqueiam a ação das peroxidases, que organiza toda 
síntese de produção hormonal). Os fármacos 
antitireoidianos metimazol, carbimawl (não tem no 
Brasil) e PTU (propiltiuracil, usado na gestação e crise 
tireotóxica, +hepatotóxico) agem inibindo a iodinação 
mediada por TPO da tireoglobulina para a formação de 
T4 e T3 no interior da glândula tireoide. Adicionalmente, 
cada um desses medicamentos pode apresentar efeitos 
imunossupressivos que podem ser responsáveis pela 
remissão da doença que alguns pacientes apresentam 
após 1 a 2 anos de tratamento. De modo geral, a terapia 
com fármacos antitireoidianos como primeira linha de 
tratamento é mais útil em pacientes jovens com 
glândulas pequenas e doença leve. O fármaco é 
administrado durante 1 a 2 anos. Pode ter de reação 
rash e agrunolocitose (com febre e dor de garganta, se 
tiver uma vez não usa nunca mais). Tratamento de 12 
meses, passou disso pensa em uma segunda opção. Tem 
50% de chance de reincidiva. 
 
B. Tratamento com iodo radiativo: Nos EUA, o iodeto 
sódico ml é o tratamento preferido para a maioria dos 
pacientes acima dos 21 anos de idade. O 
hipotireoidismo é uma complicação quase inevitável do 
tratamento com iodo radiativo. O hipotireoidismo em 
geral ocorre nos primeiros 6 a 12 meses após o 
tratamento e consiste no melhor parâmetro de que o 
paciente não apresentará uma recorrência do 
hipertireoidismo. Os niveis séricos de T4 e TSH devem 
ser acompanhados a cada seis a oito semanas e, quando 
ocorre o hipotireoidismo, é insituituida a terapia de 
reposição. A doença ocular de Graves consiste em uma 
contraindicação relativa ao tratamento com iodo 
radiativo; o iodo radiativo pode exacerbar os problemas 
oculares quando são graves. 
 
 
C. Tratamento cirúrgico: A tireoidectomia total ou 
subtotal é o tratamento de escolha para pacientes com 
glândulas muito grandes ou bócios multinodulares, 
para pacientes com nódulo maligno ou suspeito 
concomitante, para pacientes alérgicos ou não 
aderentes com o tratamento medicamentoso, 
pacientes que se recusam ao tratamento com iodo 
radioativo e para gestantes com doença de Graves grave 
que sejam alérgicas ou desenvolvam reações aos 
fármacos antítireoidíanos. No preparo da cirurgia faz 
tionaminas (eutireoideo) e administrar iodeto de 
potássio ou lugol (reduz vascularização). 
OBS: A crise tireotóxica é a exacerbação dos sintomas de 
tireotóxicos + disfunção orgânica (insuficiência cardíaca, 
confusão mental, icterícia, diarreia, vômitos etc). Trata com 
bloqueio da produção e bloqueio da conversão para T3 (O T4 
age menos). Usamos tionamidas, betabloqueadores, 
corticoide e iodeto. 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
a) Endocrinologia básica e clínica de Greenspan – 9 ed. 
David G. Gardner e Dolores Shoback. LANGE. (OBS: 
Tem na Biblioteca) 
b) Sanarfix – aula hipertireoidismo