APG 5P - Hipotireoidismo e Hipertiroidismo

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Luiza Eduarda – SOI V 
APG - S4P1 
HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO 
Objetivos: 
1. Relembrar anatomia, fisiologia e histologia da tireoide; 
2. Compreender a fisiopatologia do hipertireoidismo e hipotireoidismo; 
3. Entender a etiologia, fatores de risco, epidemiologia, manifestações clínicas do 
hipo e hipertireoidismo; 
4. Estudar as formas de diagnóstico e tratamento do hipo e hipertireoidismo; 
5. Conhecer a relação entre a tireoide, o hipotálamo e a hipófise. 
Fisiologia e Anatomia da Tireoide 
A tireoide é um dos maiores órgãos endócrinos do corpo, pesando cerca de 15 a 20 g. 
Localiza-se na região anterior do pescoço, sobre a cartilagem tireoide. Tem dois lobos 
unidos pelo istmo e, eventualmente, pode estar presente um terceiro lobo, o piramidal. 
É uma glândula extremamente vascularizada, que produz e armazena hormônios em 
grande quantidade, os quais participam da regulação do metabolismo de todas as células 
do organismo. 
Produção dos hormônios tireoidianos 
A tireoide é composta por dois tipos principais de células: foliculares, originadas no 
endoderma da faringe embrionária e produzem T3 (tri-iodotironina) e T4 
(tetraiodotironina ou tiroxina), e parafoliculares (ou células C, por serem células claras 
que se coram muito pouco à microscopia), com origem neuroendócrina e responsáveis 
pela produção de calcitonina, um hormônio importante para a regulação do metabolismo 
do cálcio no organismo. 
As células foliculares são polarizadas, e sua porção basal encontra-se em contato com os 
vasos sanguíneos enquanto a porção apical fica em contato com o coloide. 
A produção dos hormônios tireoidianos passa por quatro etapas: 
➢ Captação do iodo 
➢ Oxidação do iodo 
➢ Organificação 
➢ Acoplamento 
 
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Regulação da função tireoidiana 
O hipotálamo produz hormônio liberador de tireotrofina (TRH), que, via circulação 
porta hipofisária, chega à adeno-hipófise e estimula a secreção de hormônio 
tireoestimulante (TSH) pelos tireotrofos. O TSH é um hormônio glicopeptídio formado 
por duas subunidades: subunidade alfa, responsável pela afinidade ao receptor [esta 
subunidade é comum a outros hormônios hipofisários, como o luteinizante (LH) e o 
folículo-estimulante (FSH)], e subunidade beta, responsável pela especificidade e 
atividade biológica. O TSH age em seu receptor acoplado à proteína G nas células 
foliculares da tireoide, nas quais aumenta a produção de adenosina monofosfato cíclico 
(cAMP) intracelular e estimula todas as etapas de síntese dos hormônios tireoidianos: 
desde a captação do iodo pelo NIS, o transporte pela pendrina, a oxidação pela TPO e 
DUOX, a organificação, a síntese e liberação dos hormônios tireoidianos para o sangue 
e a conversão periférica de T4 para T3 pelas deiodinases. Também é capaz de aumentar 
a vascularização da glândula e promover mitogênese. 
A T3 exerce feedback negativo sobre a produção de TSH e TRH, caracterizando uma 
alça de retroalimentação negativa, mantendo assim o equilíbrio e a homeostase. No 
hipotálamo e na hipófise, existe a deiodinase tipo 2, uma enzima que converte T4 em T3 
localmente, de modo a manter esse feedback negativo. Outros hormônios e situações 
também regulam a função tireoidiana. 
Além da regulação externa pelo TSH, a tireoide também apresenta um mecanismo de 
autorregulação. Na presença de níveis elevados de iodeto, ocorre o bloqueio da captação 
e organificação do iodo, fenômeno conhecido como Wolff-Chaikoff. O mecanismo para 
esse bloqueio ainda não é totalmente definido, mas pode estar relacionado com a 
supressão do gene do NIS e da TPO. O efeito Wolff-Chaikoff é transitório e, após 
alguns dias de excesso de iodo, pode ocorrer escape com retorno à síntese dos 
hormônios tireoidianos. 
Deiodinases 
Existem no organismo humano, três tipos de enzimas deiodinases: 
 Deiodinase tipo 1: 
Presente principalmente no fígado, converte a T4 da circulação sistêmica em T3, sendo 
a grande responsável pelos níveis sistêmicos de T3. Esta enzima é inibida por 
medicamentos, como amiodarona, propranolol, propiltiouracil (PTU), corticoides e 
agentes iodados, restrição calórica, anorexia nervosa, doença hepática, doenças 
sistêmicas graves e deficiência de selênio, e é ativada por medicamentos como 
rifampicina, hidantoína, carbamazepina, fenobarbital e sertralina. 
 Deiodinase tipo 2: 
Presente principalmente no hipotálamo e na hipófise, converte T4 em T3 localmente, 
para que lá possam exercer feedback negativo sobre a produção de TRH e TSH. 
 
 
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 Deiodinase tipo 3: 
Inativa a T4 em T3 reverso – rT3 (que é um hormônio inativo) e T2 sistemicamente. 
Também expressa na placenta, protegendo o feto dos excessos de hormônios 
tireoidianos maternos. 
Transporte dos hormônios tireoidianos 
Na circulação sistêmica, os hormônios tireoidianos se ligam em grande parte às suas 
proteínas transportadoras, que podem ser a globulina ligadora de tiroxina (TBG – 
principal proteína de ligação e de transporte dos hormônios tireoidianos), a transtirretina 
(pré-albumina), a albumina e algumas lipoproteínas. A maior parte dos hormônios fica 
ligada a proteínas (> 99,5%), e a menor parte fica livre na circulação. Apenas 0,5% de 
T3 e 0,03% de T4 ficam na circulação sob a forma livre, que é a fração ativa destes 
hormônios. 
Algumas situações podem cursar com aumento das proteínas transportadoras 
(principalmente da TBG) e, com isso, aumentar os valores de T3 e T4 totais, mas sem 
interferir nos níveis séricos das frações livres, que são as biologicamente ativas. 
Aumento de TBG resulta em maiores níveis de T3 e T4 totais, com falsa redução das 
suas frações livres caso sejam dosadas por métodos indiretos, como é feito 
habitualmente na prática clínica. 
Já a queda da TBG promove a redução dos hormônios totais e o aumento das frações 
livres, se dosadas por métodos indiretos. Mudanças nos níveis séricos de albumina ou 
de transtirretina não causam alterações nas concentrações séricas de T3 e T4, por serem 
numericamente bem menos importantes que a TBG no transporte desses hormônios. 
 
Hipotireoidismo 
Definição 
Síndrome clínica decorrente de redução da concentração ou de ação dos hormônios 
tireoidianos em nosso corpo, resultando em queda do metabolismo e prejuízo das 
atividades biológicas que dependem do estímulo dos hormônios tireoidianos para 
acontecerem. 
Etiologia 
➢ Hipotireoidismo primário (95% dos casos) 
Doença no tecido tireoidiano, o qual deixa de ser capaz de produzir os hormônios 
triiodotironina (T3) e tiroxina (T4) em quantidades suficientes. Pode ser causado pela 
destruição da tireoide por autoanticorpos presentes na tireoidite de Hashimoto (causa 
mais frequente atualmente), em consequência do uso de radioiodo para tratamento de 
hipertireoidismo (segunda causa mais frequente na atualidade), por radioterapia 
cervical, por medicamentos tóxicos para a tireoide (como o interferon-alfa), lítio ou 
medicamentos ricos em iodo (como amiodarona ou contrastes iodados, que podem 
causar o efeito Wolff-Chaikoff e, com isso, reduzir a síntese hormonal pela tireoide), 
por defeitos enzimáticos congênitos que atrapalhem a síntese e liberação de hormônios 
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tireoidianos (quadro conhecido como hipotireoidismo congênito), pela deficiência de 
iodo na dieta, entre outras etiologias. 
Caracteriza-se laboratorialmente pela: elevação do hormônio tireoestimulante (TSH) e 
redução dos hormônios T3 e T4 (totais e livres). 
➢ Hipotireoidismo secundário 
Causado por doença hipofisária, que compromete a síntese de TSH, de modo que não se 
consegue obter o estímulo necessário sobre a tireoide para a formação dos hormônios 
T3 e T4 nas quantidades suficientes. 
Pode vir acompanhado de disfunção de outros eixos hipofisários [geralmente sucede o 
aparecimento de deficiência de hormônio do crescimento (GH), hormônio luteinizante 
(LH) e hormônio folículo-estimulante(FSH)]. 
Caracteriza-se laboratorialmente pela queda de T3 e T4 (totais e livres), com TSH baixo 
ou inapropriadamente normal. 
➢ Hipotireoidismo terciário 
Causado pela inabilidade do hipotálamo em secretar o hormônio liberador de 
tireotrofina (TRH) em quantidades suficientes para uma adequada estimulação da 
hipófise em produzir o TSH. É a causa mais rara de hipotireoidismo, e geralmente está 
associado a uma doença hipotalâmica, seja tumoral, infecciosa ou inflamatória. 
Caracteriza-se laboratorialmente pelo mesmo perfil do hipotireoidismo secundário 
(queda de T3 e T4 totais e livres com TSH baixo ou inapropriadamente normal), sendo 
muitas vezes difícil de fazer o diagnóstico diferencial entre essas duas entidades, já que 
a dosagem de TRH não é feita na prática clínica. Na prática, ambos devem ser 
chamados conjuntamente de hipotireoidismo central, e o diagnóstico diferencial entre 
essas duas etiologias não tem tanta importância, já que o prognóstico, o tratamento e o 
seguimento serão praticamente os mesmos. 
 
Epidemiologia 
Atualmente estima-se que a prevalência de hipotireoidismo subclínico (TSH elevado 
com T4 livre normal estável por algumas semanas, em pacientes fora de tratamento para 
hipotireoidismo, sem doença aguda ou crítica e com funções hipofisária e hipotalâmica 
normais) seja de aproximadamente 4 a 8% da população, e que a prevalência de 
hipotireoidismo clínico (TSH elevado com T4 livre baixa) seja de aproximadamente 
0,3% da população. O risco é bem maior em mulheres (5 a 10 vezes maior do que em 
homens) e aumenta com a idade. 
 
Fatores de risco 
➢ Sexo feminino (risco 5 a 10 vezes maior do que o sexo masculino); 
➢ Idade > 60 anos; 
➢ História familiar de doença tireoidiana; 
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➢ Presença de alguma outra doença autoimune; 
➢ Presença de anticorpos contra o tecido tireoidiano, como antitireoperoxidase 
(antiTPO) e antitireoglobulina (anti-Tg). Cerca de 10% da população pode ter 
autoanticorpos tireoidianos e função tireoidiana normal, mas a presença 
principalmente de anti-TPO aumenta o risco de evolução para 
hipotireoidismo; 
➢ Passado pessoal de tireoidite, principalmente se houver tireoidite pós-parto; 
➢ Doenças granulomatosas e infiltrativas, como hemocromatose, sarcoidose ou 
amiloidose; 
➢ História de radioterapia cervical; 
➢ Tratamento prévio para hipertireoidismo (com tionamidas, radioiodo ou 
tireoidectomia); 
➢ Presença de bócio; 
➢ Presença de nódulos de tireoide; 
➢ Uso de fármacos como amiodarona, interferon-alfa, lítio e tionamidas; 
➢ Hepatite C; 
➢ Síndrome de Down e síndrome de Turner; 
➢ Deficiência ou excesso de iodo na dieta. 
Quadro Clínico 
 
 
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Diagnóstico 
 
Tratamento 
Administração de Levotiroxina (L-T4), dose única diária em jejum. 
 
Hipertireoidismo 
Definição: 
Tireotoxicose é o estado clínico decorrente do excesso de hormônios tireoidianos 
circulantes sistemicamente, seja qual for a origem desses hormônios (ingestão de 
hormônio externo, produção de hormônio por algum tumor, produção excessiva de 
hormônio pela glândula tireoidiana, liberação de hormônio pré-formado pela glândula 
tireoidiana que tenha sofrido algum dano celular – autoimune, infeccioso, químico ou 
mecânico – com ruptura dos folículos, com coloide pré-formado). 
Já o hipertireoidismo é o estado de tireotoxicose quando a origem do excesso de 
hormônio tireoidiano é a própria glândula tireoide que está sintetizando e liberando 
sistemicamente quantidades aumentadas de hormônio. 
Epidemiologia 
➢ A prevalência de hipertireoidismo nos EUA é de 1,2% da população; 
➢ 0,7% hipertireoidismo subclínico 
➢ 0,5% hipertireoidismo clínico 
Sua principal etiologia é a doença de Graves, seguida do bócio multinodular tóxico 
(BMNT) e do adenoma tóxico. 
Etiologia 
Além da ingestão exógena de hormônio tireoidiano, incidental ou proposital, há outras 
etiologias para a tireotoxicose. 
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➢ Doença de Graves 
Doença autoimune, causada pela presença de autoanticorpos estimuladores do 
receptor de hormônio tireoestimulante (TRAb estimulante), que estimulam a 
glândula tireoide a aumentar sua produção hormonal. 
Geralmente ocorre em mulheres jovens, na presença de autoimunidade. É a principal 
causa de hipertireoidismo. Até 30% dos pacientes podem ter remissão espontânea do 
quadro, mesmo na ausência de tratamento. Pode ter relação genética. 
Pede o TRAb se o paciente tiver T3 E T4 aumentados. 
Oftalmopatia: olhos aumentados; Dermopatia; Acropatia: aumento dos dedos e unhas 
arredondadas. 
 
➢ BMNT (bócio multinodular tóxico) 
Surgimento de novos nódulos e/ou crescimento de nódulos preexistentes em glândulas 
tireoides após longos períodos em áreas carentes em iodo. Com o passar do tempo, 
geralmente esses nódulos progressivamente adquirem certa autonomia e começam a 
produzir hormônio tireoidiano em excesso. Acontece principalmente em indivíduos 
mais idosos, sendo a principal causa de hipertireoidismo nessa população de mais idade. 
➢ Adenoma tóxico ou Doença de Plummer 
Causado por uma mutação somática ativadora em algum gene regulador da atividade 
das células foliculares, determinando um aumento de sua função e de sua produção 
hormonal independentemente do estímulo do hormônio tireoestimulante (TSH). 
➢ Tireoidite subaguda indolor 
Causada pela inflamação da glândula tireoide com liberação de hormônio pré-formado 
que estava estocado nos folículos tireoidianos. Corresponde a 10% dos casos de 
tireotoxicose. A inflamação tireoidiana pode ter origem medicamentosa (uso de lítio, 
interferon-alfa, amiodarona – em 5 a 10% dos pacientes tratados com esses fármacos), 
autoimune (autoanticorpos positivos), no período pós-parto ou idiopática. Geralmente 
causa hipertireoidismo leve e transitório na primeira fase, que, na maioria das vezes, não 
precisa de tratamento. Se o paciente estiver muito sintomático, pode ser tratado com 
betabloqueador. Tionamidas não funcionam nas tireotoxicoses por tireoidite, pois a 
síntese hormonal é baixa; o problema é a liberação de hormônio pré-formado que estava 
estocado na glândula. 
➢ Tireoidite subaguda dolorosa de DeQuervain 
Causada por infecção de via respiratória superior atual ou recente. O antígeno viral ativa 
um antígeno leucocitário humano (HLA) que ativa linfócitos que passam a atacar o 
tecido tireoidiano. Cursa com tireoide dolorosa (dor que pode se irradiar para os dentes 
e ouvidos), endurecida, inflamada, febre, mal-estar e aumento de provas inflamatórias – 
velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR). É a principal causa 
de tireoide dolorosa. Causa dano às células foliculares, com ruptura e liberação de 
hormônio tireoidiano pré-formado na circulação. O diagnóstico de tireoidite subaguda 
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dolorosa é clínico. A ultrassonografia (USG) mostra aumento difuso da tireoide e 
glândula hipoecogênica (pela grande quantidade de células inflamatórias), com reduzida 
vascularização. A cintilografia de tireoide é fria, e a cintilografia com gálio, quente. 
O tratamento é feito com anti-inflamatórios, prednisona 40 mg/dia durante 4 a 8 
semanas, e betabloqueador, se houver sinais e sintomas de tireotoxicose na primeira fase 
da tireoidite. 
➢ Secreção ectópica de hormônio tireoidiano 
Struma ovarii e os tumores produtores de hormônio tireoidiano. 
 
Quadro Clínico 
O quadro clínico da tireotoxicose é decorrente da ação do hormônio ativo [triiodotironina (T3)] 
sobre seus receptores nucleares, estimulando a transcrição gênica de alguns genes e inibindo a 
transcrição gênica de outros. Basicamente, a T3 age em todas as células do organismo, e por 
isso suas ações são bastante sistêmicas. 
As principais características são: 
➢ Aumento da taxa metabólica basal, podendo causar perda de peso; 
➢ Aumento da fome, podendo provocar ganho de peso; 
➢ Redução dos níveis de colesterol; 
➢ Perda de massa magra(muscular e óssea), podendo causar osteoporose; 
➢ Maior sensibilidade às catecolaminas, causando aumento da frequência cardíaca, 
taquiarritmias, palpitações, fibrilação atrial e aumento de pressão sistólica, por 
aumento na força de contração do miocárdio; 
➢ Redução da resistência vascular periférica induzida pela T3, causando redução da 
pressão diastólica e aumento da pressão de pulso; 
➢ Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) de alto débito pela taquicardia e pelo aumento 
da volemia e pré-carga, com redução do tempo diastólico, edema de membros 
inferiores, fadiga, dispneia e consequências da ICC, como colapso cardiovascular ou 
até morte; 
➢ Aumento de eventos tromboembólicos; 
➢ Aumento da sudorese, pele pegajosa, hiperidrose e intolerância ao calor; 
➢ Tremor de extremidades; 
➢ Fraqueza muscular proximal e hiper-reflexia; 
➢ Dermopatia infiltrativa (mixedema pré-tibial); 
➢ Alterações psiquiátricas e neuropsiquiátricas, ansiedade, agitação, irritabilidade e 
labilidade emocional; 
➢ Hiperdefecação; 
➢ Hipermenorragia ou irregularidade menstrual; 
➢ Oftalmopatia de Graves. 
 
Diagnóstico 
 Anamnese 
Luiza Eduarda – SOI V 
Avaliar a presença de sintomatologia relacionada à tireotoxicose e à hiperatividade 
adrenérgica e de efeitos compressivos causados por bócios muito volumosos. Verificar 
o tempo de sintomatologia, a história de exposição recente a compostos ricos em iodo e 
gravidez recente. 
 Anamnese familiar 
Avaliar a presença de história familiar de tireoidopatia. 
 Exame físico direcionado 
Avaliar emagrecimento, palpação tireoidiana (tamanho, simetria, consistência, dor, 
mobilidade, nodulações, sopro), frequência respiratória, ritmo e frequência cardíaca, 
pressão arterial, ausculta respiratória, edema de membros inferiores, turgor da pele e 
tremores de extremidades. Avaliar sinais de oftalmopatia de Graves (exoftalmo, 
proptose, retração palpebral, lid lag, lagoftalmo, eritema e edema conjuntival, palpebral 
ou de carúnculas, dor ocular espontânea ou à movimentação). 
 Avaliação bioquímica 
TSH (é o exame mais sensível), tiroxina (T4) livre, T3 total. Algumas situações podem 
mostrar TSH suprimido com T3 elevada e T4 normal (tireotoxicose por T3). O 
hipertireoidismo geralmente cursa com síntese proporcionalmente maior de T3 que a 
habitual, enquanto as tireoidites costumam cursar com liberação muito maior de T4 pré-
formada. Portanto, se disponível, pode-se dosar T3 e T4 totais para avaliar o valor dessa 
relação. Uma relação T3 (ng)/T4(μg) > 20 favorece o diagnóstico de hipertireoidismo, 
enquanto uma relação de T3/T4 < 20 favorece o diagnóstico de tireotoxicose por 
tireoidite. 
 Autoanticorpos | Antitireoperoxidase (TPO), antitireoglobulina (Tg), TRAb 
O TRAb, apesar de ajudar muito no diagnóstico de doença de Graves, pois até 95% das 
pessoas com essa doença apresentam TRAb positivo, e esse é um anticorpo muito 
específico e pouco comum na população geral, não é considerado um exame essencial 
para o diagnóstico dessa doença. Casos muito típicos de hipertireoidismo com bócio 
difuso, acometimento ocular e quadro clínico muito típico de doença de Graves não 
necessitam da dosagem desse autoanticorpo para a sua confirmação. 
Consideram-se como indicações para solicitação de TRAb: gestantes com antecedente 
de doença de Graves (para avaliar risco de tireotoxicose fetal pela passagem 
transplacentária do TRAb), diagnóstico diferencial entre hipertireoidismo gestacional do 
primeiro trimestre ou doença de Graves na gestação, pacientes eutireóideos com 
acometimento ocular sugestivo de oftalmopatia de Graves. 
 Ultrassonografia 
 Cintilogragia 
Tratamento 
Controle de sintomas (betabloqueador) + redução da produção hormonal. 
 - Tionaminas; 
- Radioterapia; 
- Cirurgia (tirar parte 
da tireoide. 
Luiza Eduarda – SOI V 
Referências: 
SALES, PATRÍCIA O ESSENCIAL EM ENDOCRINOLOGIA / PATRÍCIA SALES, ALFREDO HALPERN, CINTIA 
CERCATO. - 1. ED. - RIO DE JANEIRO : ROCA, 2016. 
KASPERAVICIUS, JÉSSICA PASQUALI. PREVALÊNCIA DE HIPOTIREOIDISMO E DE HIPERTIREOIDISMO E 
FATORES ASSOCIADOS. 2020. 
ENDOCRINOLOGIA CLÍNICA / LUCIO VILAR ... [ET AL.] - 6. ED. - RIO DE JANEIRO: GUANABARA KOOGAN, 
2016. IL. ISBN 978-85-277-3032-7