Cirrose Hepática

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 Doença crônica do fígado decorrente de destruição e regeneração das células hepáticas, ocasionando, do ponto de 
vista histológico, a presença de fibrose e formação nodular difusas, com consequente desorganização da arquitetura 
lobular e vascular do órgão. 
 Virais 
 Hepatite B 
 Hepatite C 
 Álcool: 
 Ingestão de álcool 40g/d para homem e 20 g/d para mulher 
 Metabólicos: 
 Erros congênitos do metabolismo – galactosemia, tirosinemia, doença de Wilson, hemocromatose, 
deficiência de alfa-1-antripsina, esteato-hepatite não-alcoolica. 
 Induzida por fármacos: 
 Metotrexato, isoniazida, alfametildopa 
 Autoimune: 
 Hepatite ou colangiopatia autoimune 
 Biliares: 
 Cirrose biliar primaria, cirrose biliar secundaria (colangites de repetição) 
 Obstrução do fluxo venoso hepático: 
 Anoxia congestiva: síndrome de BUDDCHIARI, dovenoclusiva, pericardite constritiva 
 Criptogenicas: 5-10% 
 
 Através de algum agente externo, algo que vai fazer uma inflamação crônica do fígado, é deflagrado um efeito de 
fibrose difusa no fígado, então há a tentativa de regenerar, formando os nódulos de regeneração, alterando a 
arquitetura lobular do fígado, mudando também as derivações vasculares, havendo uma capilarização dos 
sinusoides, havendo também uma fibrose perissinusoidal (ao redor desses vasos), podendo ocorrer trombose 
vascular e lesões obliterativas no trato portal e veias hepáticas. Isso tudo leva a uma hipertensão portal. 
 Fibrose hepática e fibrogênese: Com essa inflamação crônica, o fígado fica tentando se regenerar, havendo um 
acumulo de componentes da matriz extracelular, aumentando linfócitos, monócitos, macrófagos e liberação de 
citocinas inflamatórias. Essa liberação de citocinas leva a uma fibrogênese ou fibrólise.
 As principais efetoras da fibrogênese são as células estreladas. Essas células ficam como se fossem ‘’dormindo’’ no 
espaço de Disse, mas quando elas são estimuladas, como por exemplo, por um agressor, produzem enzimas como 
as prometaloproteases, que são responsáveis pela fibrólise, além disso, produzem colágeno, glicoproteínas e 
proteoglicanos, e liberam fatores inibidores (TIMP alfa-2 e macroglobulinas). 
 Então, fatores estimuladores com fatores inibidores começam a estimular fibrólise, fibrose, fibrogênese e reparação, 
gerando uma ‘’briga’’ do fígado tentando se regenerar e sendo agredido (morrendo). Com isso, tem-se um fígado duro 
(rígido) que não funciona normalmente, levando a uma hipertensão portal.
 A veia porta é resposável por pelo menos 80% do sangue que é levado para o fígado.
 Quando há aumento da pressão entre a veia porta e a veia hepática acima de 6mmhg. 
 Ocorre uma Circulação hiperdinâmica 
 Vasodilatação esplâncnica e periférica levando a redução da PA para aumentar oa frequência e o 
débito cardíaco
 
 Quando há uma hipertensão portal, após a vasodilatação, há também uma recanalização da artéria umbilical, pois 
existe a tentativa de diminuir a pressão criando circulações colaterais (criando varizes de esôfago, estômago isso 
significa que a veia que apresenta essa circulação está reperfudindo). 
 Quando se tem um aumento da pressão da porta, estimula-se tudo que está antes da porta, fazendo uma 
vasodilatação dos vasos intraabdominais, quando se faz essa vasodilatação, esse fluxo sanguíneo que está indo pra 
lá, ele volta, onde pode se ter um baço congesto (aumentado de volume - esplenomegalia), podendo acarretar em 
uma plaquetopenia, pois já que o baço está grande ele retém essas plaquetas.
 Circulação hiperdinâmica: 
 
 Há uma resistência intra-hepática com um maior fluxo, gerando uma hipertensão portal.
 Então acontece uma tentativa de fazer uma circulação colateral portossitêmica, há uma vasodilatação 
arterial periférica (NO E CITOCINAS são liberados) em uma tentativa de reduzir a resistência vascular 
periférica e consequentemente uma redução da PA.
 Quando há vasodilatação é como se caísse a pressão, na hora de perfundir o rim, percebe-se que 
está indo pouco fluxo, ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona e sistema nervoso 
simpático, retendo, consequentemente, sódio e agua, ocasionando a ascite (extravasamento de 
liquido pelo peritônio) nos pacientes cirróticos, aumentando a volemia e o débito cardíaco. 
 
 Se isso continuar, ocorre uma vasoconstrição renal levando a uma Sindrome Hepato Renal.
 Fase inicial:
 Assintomático 
 Fase avançada:
 Ascite 
 Distúrbios de coagulação 
 Hiperestrogenismo/hipoandrogenismo (eritema palmar, telangectasias - Aranhas vasculares, 
ginecomastia, rarefação de pelos e atrofia testicular) 
 Hemorragia digestiva 
 Encefalopatia 
 Icterícia
 
 
 
 Bilirrubina 
 INR
 Creatinina 
 MELD=0,957+log (Creatinina mg/dl) + 0,378 x log (bilirrubinas mg/dl) + 1,120 x 10 g (INR) + 0,643 > = 15
 O principal diagnóstico é a biópsia hepática (anatomopatológico) – seria padrão ouro, mas há risco de 
complicação. 
 Alterações no exame físico 
 Fígado nodular
 Esplenomegalia
 Sinais periféricos de insuficiência hepática 
 Alterações no exame de imagem 
 Alteração da ecogenicidade
 Sinais de hipertensão portal
 Biomarcadores diretos
 Metaloproteases 
 Biomarcadores indiretos (bilirrubinas, AST, ALT, bilirrubinas, proteínas, plaquetas).
 Escores: 
 APRI (AST/plaquetas) 
 FIB 4 (AST/ALT/plaquetas) 
 Elastograma: 
 Fibroscan 
 ARFI (acoustic radiation force impulse)
 Erradicar o agente causal 
 
 Reversível? Estágios muito iniciais 
 Irreversível 
 Grande retração do órgão 
 Hipertensão portal
 Metabolismo de hidrato de carbono, lipídios, proteínas, vitaminas e minerais 
 Hipermetabolismo: desnutrição (multifatorial) 
 30-40 kcal/kg de peso ideal 
 1,2 a 1,5g/kg de peso ideal de proteínas (principalmente vegetais e lácteas)
 Na encefalopatia hepática, diminuir proporção de proteína animal, mas manter vegetal
 Restrição de sódio 2g/dia 
 Restrição hídrica, se Na < 120 mEq\L
 Hemorragia digestiva 
 Ascite 
 Peritonite bacteriana espontânea 
 Encefalopatia hepática 
 Síndrome hepatorrenal 
 Síndrome hepatopulmonar
 Acúmulo de liquido na cavidade peritoneal 
 Frequente complicação da cirrose (60% dos cirróticos vão desenvolver ascite) 
 Cirrose – principal causa (80%) 
 Marcador de má prognóstico: 
 1 ano (85% vai evoluir pra óbito)
 2 anos (44% já evoluiu pra óbito)
 Indicação de transplante hepático:
 
 
 Por causa da hipertensão portal (estreitamento dos vasos que drenam para veia porta)
 Há uma liberação de substancias vasodilatadoras arteriolares em região esplâncnica (que é como se o 
liquido ficasse no abdome)
 Consequentemente há uma redução do volume arterial que circula efetivamente, estimulando assim, a 
ativação de sistemas vasoconstritores (SRAA e SNS), levando a uma retenção de sódio e agua, gerando 
ascite e edema.
 Diagnóstico de ascite: 
 Historia clinica 
 Exame físico:
 Macicez móvel (1,5L) 
 Semicírculo de skoda/sinal de piparote (5L) 
 Exames aboratorais (sangue, líquido ascitico) 
 USG abdome (pequenos volumes)
 Análise do líquido ascítico: 
 Paracentese (Drenagem do líquido ascítico) 
 A paracentese diagnóstica é feita em todos os casos, já a paracentese de alivio é feita quando o paciente 
tiver ofegante e cansado.
 Proteína total
 Glicose (quando for igual a do resto do corpo é porque a ascite foi ocasionada da cirrose)
 LDH
 Albumina sérica e do líquido ascítico 
 GASA (Gradiente albumina sérica menos da ascite– Comparo a albumina do sangue com a da ascite) 
>=1,1g/dl - Tem que saber se é secundaria a hipertensão porta. 
 Investigação de células neoplásicas 
 ADA (Adenosina deaminase - Enzima aumentada quando se tem tuberculose no liquido peritonial) 
 Amilase (O paciente pode ter pancreatite) 
 Cultura (qual bacteria do líquido ascitico) e leucometria (Se há peritonite ou não).
 
 Dieta hipossódica (2g sal/dia) 
 Restrição de agua (1l/dia) somente se NA
 Diuréticos (espironolactona/furosemida)Inibe a aldosterona 
 Diurético de alça 
 Uso de diuréticos – é esperado que o paciente: 
 Perda de 300 – 500 g/dia nos pacientes sem edema
 Perda de 800 – 1000g/dia nos pacientes com edema
 Paracentese de alivio: 
 Sem resposta aos diuréticos 
 Repor albumina se > 5 litros – 6 a 8g/L 
 Fazer no lado esquerdo porque tem menos chance de perfurar o intestino.
 TIPS (SHUNT portossistêmico intra-hepático por via transjugular) – diminuição da pressão da veia porta para 
veia hepática (diminui o caminho do fluxo sanguíneo)
 Transplante hepático
 
 Complicação infecciosa de 8 a 30% dos cirróticos com doença avançada 
 Infecção do liquido ascítico na ausência de qualquer foco primário 
 Via de infecção: 
 Hematogênica: translocação bacteriana (das bactérias intestinais) indo para os linfonodos mesentéricos e 
depois para a corrente sanguínea e depois no liquido ascítico, devido células de defesas com funções 
ruins. 
 Manifestações clínicas da PBE: 
 Febre 
 Dor abdominal/irritação peritoneal 
 Náuseas/vômitos/diarreia
 Encefalopatia hepática/alteração da função renal 
 50% - assintomáticos
 Diagnóstico da PBE: 
 Contagem de polimorfonucleares > ou = a 250/mm³ 
 Cultura:
 Positiva 
 Negativa (60% dos casos)
 Bacterascite: polimorfonuclares < 250/mm³, mas tem ascite com cultura positiva (se o paciente for sintomático 
– tratar; se o paciente for assintomático – esperar 48h e avaliar novamente).
 Tratamento da PBE: 
 Inicio rápido, pois o paciente pode evoluir com sepse e insuficiência renal.
 Principal flora: bactérias gram negativas (do intestino) 
 Repunção em 48h para ver se o antibiótico escolhido está fazendo efeito, pois tem que ter reduzido 25% do 
total de PMN.
 1/3 dos pacientes podem ter falha circulatória -> Fazer albumina no primeiro e no terceiro dia para que o 
paciente não tenha falha circulatória ou uma piora da função renal
 Cefalosporina de terceira geração/quinolonas 
 Profilaxia da PBE: 
 Primária: 
 Cirrose e sangramento no TGI 
 Cirrose com proteína total do liquido ascítico < 1g/dl
 Secundária: 
 Cirrose com recuperação de um episódio prévio de PBE
 Conjunto de alterações neuropsiquiátricas – que vai da alteração do sono ao coma (Glasgow <8) 
 
 Ocasionadas por distúrbios metabólicos – doença hepática aguda e crônica 
 Potencialmente reversível – disfunção hepática e Shunts portossistêmicos (pois vai ser pulada a metabolização 
hepática) 
 Abordagem atual inclui 3 tipos de encefalopatia: 
 EH aguda da insuficiência hepática fulminante 
 EH por Shunts portossistêmicos 
 EH de cirróticos: 
1. Episódica – 1 episodio em 6 meses 
2. Persistente – > 1 episodio em 6 meses 
3. Mínima – não melhora 
 
 Classificação – frequência: 
1. Episódica -> Raros, menos de 2 eventos anuais 
2. Recorrente -> Intervalos menores de 6 meses 
3. Persistente -> Alterações comportamentais contínuas 
 
 Classificação de Manifestações Clínicas: 
 
 
 Flapping: Paciente estica membro supeior realizando dorsiflexão do punho, quando faço uma hiperextensão 
do punho – o paciente começa a bater a mão (Como se fosse um bater de asas). 
 
 Fisiopatogenia EH: 
 Aumento de substâncias nitrogenadas de origem intestinal-> Amônia 
 Ativação excessiva dos receptores gabaérgicos (GABA) com consequente aumento da inibição do SNC. 
 
 Fatores precipitantes EH: 
 Hemorragia digestiva (Sangue no TGI e intestino – a metabolização desse sangue vai gerar amônia). 
 Constipação 
 Infecções 
 Insuficiência renal (parte da amônia é metabolizada e eliminada pelos ruins) 
 Drogas psicotrópicas 
 Distúrbios hidroeletrolíticos 
 TIPS (Toda a amônia que era pra ser metabolizada vai direto para o SNC- devido o encurtamento do 
caminho). 
 Amônia (principal): 
o Ate 90% excretada pelo metabolismo de primeira passagem 
o Interfere com a função cerebral -> síntese de dopamina, norepinefrina e serotonina 
o Edema cerebral 
o Inibe potencais pós-sinápticos 
 
 Excluir outros diagnósticos que não EH: 
 Wernicke-Korsakoff 
 Lesões intracranianas 
 Abstinência alcoolica 
 Delirium 
 Hipoglicemia 
 Uremia/acidose -> Insuficiencia renal que contribui para Encefalopatia 
 
 Tratamento para EH: 
 Corrigir fatores precipitantes (HDA, constipação, infecção, distúrbio hidroeletrolítico) 
 Restrição proteica (controversa) 
 Limpeza intestinal: (Laxativos) 
o Lactulose – dose que promova 2-3 evacuações pastosas 
o Lactitol – menos efeitos colaterais 
o Cuidado: hipernatremia/distensão abdominal/desidratação 
 Antibioticoterapia: 
o Não absorvíveis 
o Neomicina/metronidazol/rifaximina 
 
 
 
o Ornitina L-aspartato – Metaboliza a amônia em ureiae glutamina. 
 Transplante hepático 
 
 
 
 
 Perda da função renal progressiva 
 Estágio final da cirrose 
 Disfunção circulatória decorrente da vasodilatação esplâncnica -> Rim começa a reter sódio e água pelo SRAA 
levando a uma vasoconstrição renal. 
 Funcional -> não há marcador diagnostico (excluir outras causas -> Glomerulopatia, choque e etc.) 
 
 Classificação: 
 SHR tipo 1 (IR grave e rapidamente progressiva) 
 SHR tipo 2 (diminuição moderada e constante da função renal) 
 
 Diagnóstico: 
 Aumento da Cr 0,3mg/dl em 48 horas ou de 50% em relação ao valor basal 
 
 
 Tratamento SHR: 
 Primeiro faço teste de albumina (1g por kg por 48hs – pra ver se tem componente de hipoperfusão – se não 
melhorar a função renal com essa albumina – que é um colóide que aumenta a perfusão- há a síndrome 
hepatorrenal. Se melhorar, não é hepatorrenal.) 
 Terlipressina em associação com albumina (Redução da vasodilatação esplâncnica) 
 Transplante hepático